учебник по патфизу. Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина
 Скачать 4.96 Mb.
|
|
Глава 16. КАНЦЕРОГЕНЕЗ Проблема онкогенеза - одна из наиболее серьезных, стоящих перед человечеством. Злокачественные опухоли как причина смерти находятся на втором месте (20% общей смертности) после сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно на земном шаре опухоли выявляются примерно у 6 миллионов человек, а средние показатели заболеваемости в различных странах колеблются в диапазоне 190-300 на 100 000 населения. Характеристика основных понятий Опухоль - это избыточное, продолжающееся после прекращения действия вызвавших его причин, некоординированное с организмом, патологическое разрастание ткани, состоящей из клеток, ставших атипичными в отношении дифференцировки и характера роста и передающих эти свойства своим потомкам. Новообразования или опухоли возникают в результате искажения механизмов, контролирующих клеточный цикл, пролиферацию клеток и/или межклеточные взаимодействия. Для начала опухолевого роста достаточно единственной клетки, потерявшей механизмы контроля своего "поведения" в многоклеточном организме. В этом смысле все клетки опухоли составляют клон и имеют одного предшественника. Опухоль - типовая форма нарушения тканевого роста, возникающая под действием канцерогена. Проявляется патологическим разрастанием структурных элементов ткани. Характеризуется атипизмом роста, обмена веществ, структуры и функции. Важная характеристика любой опухоли - цитологическая и гистологическая дифференцировка, которая позволяет выделить доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли Клетки доброкачественной опухоли морфологически идентичны или похожи на нормальные клетки-предшественники и формируют характерные высоко дифференцированные для данной ткани структуры. Такие опухоли растут медленно, не метастазируют и с клинической и прогностической точек зрения их расценивают как доброкачественные. Злокачественные опухоли Канцеризация (канцерогенез, озлокачествление, малигнизация) - ряд изменений генетического материала клетки, которые окончательно придауют ей фенотипические признаки злокачественной (малигнизированной). Клетки злокачественной опухоли морфологически отличаются (часто до неузнаваемости) от нормальной клетки-предшественника, соседних опухолевых клеток и образуют искаженные тканевые структуры (или вовсе их не образуют) - низкодиференцированные, анапластические. Эти опухоли растут быстро, прорастают в соседние структуры, а отдельные опухолевые клетки формируют близко расположенные или отдаленные точки роста - метастазы. С клинической и прогностической точек зрения такие опухоли расценивают как злокачественные. Фенотип злокачественной клетки характеризуют потеря признаков дифференцированной клетки специализированной ткани, интенсивная клеточная пролиферация и способность к метастазированию. Многие из малигнезированных клеток обладают признаками здоровых дифференцированных клеток специализированной ткани. Например, в цитозоле клеток злокачественных опухолей щитовидной железы находятся коллоидосодержащие фолликулы. Чем больше в фенотипе злокачественных клеток признаков клеточной дифференциации, тем меньше растет и метастазирует злокачественная опухоль (высокодифференцированные опухоли). Одним из механизмов приобретения клеткой фенотипа злокачественной можно считать блокаду клеточной дифференциации на определенном ее этапе (частичная дифференциация злокачественных клеток). В результате частичной дифференциации потенциал злокачественной клетки значительно выше, чем у высокодифференцированных клеток. Клетка начинает интенсивно делиться, образуя клон потенциально злокачественных или уже малигнезированных клеток. Экспрессия генома злокачественной клетки может давать протеины, которых нет в здоровой специализированной ткани того же происхождения. Так, например, гепатоцеллюрная карцинома содержит много альфа-фетопротеина, белка, образуемого эмбриональными гепатоцитами. Злокачественная клетка в повышенном количестве образует и высвобождает цитокины, представляющие собой факторы клеточного роста и злокачественного перерождения клеток. При этом она теряет свою нормальную реакцию на действие других цитокинов и митогенов. Метастазирущие злокачественные клетки интенсивно высвобождают протеазы. Они теряют способность к адгезии при взаимодействии с другими клетками. Они отталкиваются от других клеток благодаря изменению трансмембранного потенциала. В них падает содержание калия и кальция. Некоторые из них приобретают способность к эктопической секреции гормонов, а другие секретируют гормоны, высвобождаемые клетками-предшественницами на пути малегнизации. К первым можно отнести клетки некоторых злокачественных опухолей легких, секретирующие гормон околощитовидных желез, а ко вторым - клетки инсулиномы, злокачественной опухоли поджелудочной железы, секретирующей инсулин. Различают следующие типы злокачественных опухолей.
Опухолевая трансформация Клетки выходят из-под контроля механизма нормальной гомеостатической регуляции их пролиферации и становятся опухолевыми. Такой процесс обозначается как опухолевая трансформация. Причины:
Условия:
Пути опухолевой экспансии Существуют следующие пути распространения опухолей:
Темп опухолевого роста и прогноз Скорость роста и тип метастазирования - важные факторы, определяющие методы терапии и прогноз заболевания. По темпу роста выделяют:
Одним из методов оценки скорости роста опухоли является метод проточной цитометрии, позволяющий выявить процент клеток в S-фазе клеточного цикла, позволяет оценить темп опухолевого роста. Определение S-фазы особенно полезно для предсказания прогноза рака молочной железы в ранней стадии развития и для оценки необходимости адъювантной терапии больных раком молочной железы, не метастазирующим в регионарные лимфатические узлы. Стадии рака Стадия злокачественного роста - прогностически важное понятие, отражающее степень злокачественности и агрессивности опухоли. Определение стадии новообразования включает оценку его размеров, степень поражения регионарных лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Стадия опухолевого роста определяется для:
Так для рака желудка имеется следующая классификация.
Т0 - признаки первичной опухоли отсутствуют. Тis - (in sity) опухоль в первичном очаге малигнизации (в пределах слизистой оболочки). Т1 - опухоль в пределах слизистой и подслизистой оболочек. Т2 - затронута серозная оболочка. Т3 - опухоль прорастает через серозную оболочку, соседние органы не затронуты. Т4 - опухоль прорастает в соседние органы (прямое распространение).
N0 - метастазы в лимфатических узлах отсутствуют. N1 - только перигастральные лимфатическме узлы не далее 3 см от первичной опухоли. N2 - только регионарные лимфатические узлы дальше 3 см от опухоли, но удаляемые при операции. N3 - вовлечены другие внутрибрюшные лимфатические узлы.
М0 - отдаленные метастазы отсутствуют. М1 - наличие отдаленных метастазов. Определение стадии опухолевого процесса Определение стадии необходимо для выбора адекватного лечения, формулирование прогноза, а также для представления результатов оценки опухолевого роста в стандартизированной форме. Стадия 0 - Тis, N0, M0. Стадия 1 - Т1, N0, М0. Стадия 2 - Т2 или Т3, N0, М0. Стадия 3 - Т1-3, N1 или N2, М0. Стадия 4 - любая Т и любые N при наличии М1. Патогистологическая классификация рТNМ
рТis - преинвазионная карцинома (carcinoma in situ) рТ0 - при гистологическом исследовании признаки первичной опухоли не обнаружены. рТ1, рТ2, рТ3, рТ4 - степени распространения первичной опухоли, установленные во время хирургического вмешательства и гистологического исследования препарата. рТх - степень инвазии опухоли не определяется во время операции и при гистологическом исследовании.
рN0 - инвазия регионарных лимфатических узлов отсутствует. рN1, рN2, рN3 - степени инвазии регионарных лифатических узлов. рNх - степень инвазии не поддается оценке.
рМ0 - отдаленные метастазы отсутствуют. рМ1 - имеются отдаленные метастазы. рМх - отдаленные метастазы не поддаются определению. Дополнительные символы ТNМ G1 - высокая; G2 - средняя; G3 - низкодифференцированная или недифференцированная опухоль; Gх - степень дифференцировки не поддается оценке.
L0 - нет признаков инвазии; L1 - инвазия поверхностных лимфатических сосудов; L2 - инвазия глубоких лимфатических сосудов; Lх - инвазия лимфатических сосудов не установлена.
V0 - вены не содержат опухолевых клеток; V1 - опухолевые клетки обнаружены в близлежащих венах; V2 - опухолевые клетки обнаружены в отдаленных венах; Vх - инвазия вен не поддается оценке.
P1 - опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки; P2 - опухоль инфильтрирует только подслизистую оболочку, но не мышечную оболочку кишки; P3 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку кишки (без поражения серозной оболочки); P4 - опухоль прорастает все оболочки стенки кишки и выходит за ее пределы. Определение стадии опухолевого роста Для точного определения стадии опухолевого процесса предложены следующие критерии:
Опухолевые маркеры Опухолевые маркеры - преимушественно нормальные дифференцировочные антигены (Аг) гликопротеиновой или гликолипидной природы. Опухолеспецефических антигенов в строгом смысле слова не существует. Однако число дифференцированных Аг многократно увеличивается при росте опухоли. Поэтому эти маркеры используют как дополнение к гистологической оценке новообразования, для выделения лиц с высоким риском возникновения злокачественных опухолей, контроля эффективности терапии и прогнозирования их рецидивирования. В тест системах при помощи специфических моноклональных АТ оценивают концентрации циркулирующих онкомаркеров в биологических жидкостях организма и их тканевую экспрессию in situ. При цитологической диагностике особенно в случае опухолей из кроветворных клеток, широко используются дифференцировочные АГ (СD-маркеры), число которых более ста. Выделяют:
|