учебник по патфизу. Учебник для слушателей и курсантов военномедицинской академии и военномедицинских институтов под редакцией проф. В. Ю. Шанина
 Скачать 4.96 Mb.
|
|
Вторичная артериальная гипертензия Вторичная артериальная гипертензия (табл. 14.4) представляет собой следствие вполне определенных болезней и патологических состояний. При этом этиология и ведущие звенья патогенеза болезней, вызывающих вторичную АГ обычно являются вполне ясными. Таблица 14.4 Частота видов вторичной артериальной гипертензии среди всех случаев АГ у больных
Любое заболевание, повреждающее паренхиму почек, через падение их у экскреторной функции может привести к задержке в организме натрия, воды и ее следствиям: росту объемов внеклеточной жидкости (ОВнЖ), плазмы крови и артериальной гипертензии. Кроме того, болезни почек с патологическими изменениями их паренхимы вызывают артериальную гипертензию, нарушая кровоснабжение клеток юкстагломерулярного аппарата нефронов и тем самым активируя ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм. Злокачественная (тяжелая) артериальная гипертензия, повреждая приводящие артериолы нефронов, снижает скорость клубочковой фильтрации и усиливает высвобождение ренина в плазму крови. В этой связи гипертоническую болезнь и длительную тяжелую вторичную АГ следует рассматривать как заболевание (патологическое состояние), прогрессирование которого до злокачественной артериальной гипертензии приводит к эндогенизации АГ как типового патологического процесса вследствие дисфункций почек. У больных с повреждениями паренхимы почек вследствие тяжелой и (или) злокачественной АГ особенно трудно выявить первоначальную причину артериальной гипертензии. Следует заметить, что тяжелая артериальная гипертензия ускоряет прогрессирование заболеваний и патологических состояний паренхимы почек, в особенности обусловленных сахарным диабетом. По мере падения экскреторной функции почек и связанного с ним роста объема внеклеточной жидкости все более эффективным способами снижения уровня АГ становятся бессолевая диета и назначение диуретиков, влияющих на клетки петли Генле канальцев нефрона. Эти лечебные меры направлены в первую очередь на снижение ОВнЖ, то есть на основное звено патогенеза АГ вследствие заболеваний паренхимы почек. Следует учитывать, что избыточное выделение с мочой натрия в результате действия мочегонных средств может быть причиной преренальной азотемии. У некоторых больных с нефропатиями, вызывающими АГ, АД снижается лишь в результате гемодиализа, то есть искусственного натрийуреза. Кроме задержки в организме натрия и активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, АГ вследствие заболеваний паренхимы почек вызывается действием ренопривного патогенетического механизма. Действие ренопривного механизма развития вторичной АГ - это результат снижения образования почками агентов гуморальной регуляции, снижающих ОПСС и АД и предотвращающих избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма: простагландинов Е1, Е2, А2, фосфолипидного ингибитора ренина, простациклина I2, каллидина, брадикинина. Почечная сосудистая гипертензия представляет собой следствие снижения объемной скорости кровотока во всех почках и микрососудах, по которым кровь поступает к клеткам юкстагломерулярно-го аппарата клубочков нефрона; при этом снижение скорости кровотока представляет собой стимул активации ренин-ангиотензин-алъдостеронового механизма. Снижение перфузионного давления в нефронах как результат сужения сосудов в системе почечной артерии (табл. 14.5) стимулирует высвобождение ренина. Ренин служит катализатором образования ангио-тензина-1 из ангиотензиногена. Ангиотензин-превращающий фермент, локализованный на эндотелиальных клетках, - это энзим, образующий ангиотензин II из ангиотензина I. Мощный эндогенный вазоконстриктор ангиотензин II усиливает задержку почками в организме натрия, прямо влияя на его реабсорбцию в канальцах нефронов и оказывая на нее опосредованное влияние через увеличение секреции альдостерона. Гольдблат в своем классическом опыте после экспериментальной частичной окклюзии лигатурой общей почечной артерии одной почки («А») фиксировал у собак устойчивую артериальную гипертензию и перерождение второй почки («Б»). Таблица 14.5 Причины обструкции-окклюзии почечной артерии и реноваскулярной АГ
Вследствие частичной обструкции общей почечной артерии «А» падает кровоснабжение юкстагломерулярных аппаратов данной почки, что служит стимулом для секреции ренина. Активация ренин-ангиотензиновой системы вызывает артериальную гипертензию. Через некоторое время в паренхиме другой почки возникают изменения, характерные для злокачественной гипертензии. В их основе лежит склероз почечных артериол (артериолонефросклероз) и артериальных почечных сосудов небольшого диаметра. Артериолонефросклероз в почке «Б» вызывают высокие действующие концентрации ангиотензинов и альдостерона. Почка «А» меньше подвержена воздействию такой эндотоксемии, так как в нее из-за окклюзии артерии поступает меньше ангиотензинов и альдостерона. Артериолонефросклероз в «Б» через снижение кровоснабжения юкстагломерулярных аппаратов повышает высвобождение ренина в кровь гранулярными клетками «Б». Почечная сосудистая АГ достигает особо высокого уровня при одновременной максимальной секреции ренина как почкой «А», так и «Б». По мере развития патологического перерождения почки «Б» может возникнуть краткий «светлый» промежуток со снижением АД. Это связано с уменьшением высвобождения в кровь ренина юкстагломерулярными аппаратами «Б» по мере снижения в ней вследствие артериолонефросклероза массы функционально активной почечной паренхимы. В дальнейшем артериальная гипертензия может возникнуть снова, но уже как следствие почечной недостаточности. Почечная сосудистая АГ часто бывает злокачественной, так как в ее развитии одновременно задействованы все возможные из основных механизмов подъема АД:
Феохромоцитома - это опухоль, состоящая из хромаффинных клеток, секретирующих катехоламины. В организме хромаффинные клетки представлены в мозговом веществе надпочечников, в симпатических ганглиях и в органе Цукерхандля, скоплении хромаффинных клеток, лежащем спереди бифуркации аорты. В 90% случаев феохромоцитома локализована в мозговом веществе надпочечников, являясь у 20% больных двусторонней опухолью. Экстраабдоминальные варианты локализации феохромоцитомы выявляют редко, у 1-2% больных. Надпочечни-ковые феохромоцитомы преимущественно секретируют адреналин, тогда когда аналогичные опухоли другой локализации в основном выделяют норадреналин. За возникновение опухоли у 6% больных с феохро-моцитомой ответственна доминирующая аллель гена болезни. В таких случаях феохромоцитома проявляет себя в раннем возрасте артериальной гипертензией и другими симптомами. Примерно у 40% больных с наследственной предрасположенностью к феохромоцитоме возникновение этого новообразования выступает элементом синдрома множественной эндокринной неоплазии второго типа (синдром Сиппла), который, кроме феохромоцитомы, характеризуют злокачественная медуллярная опухоль щитовидной железы, аденома или гиперплазия паращитовидных желез и, у небольшой части больных, синдром Кушинга. В основном постоянные патологические сдвиги у больных с феохромоцитомой связаны с хронически повышенным уровнем концентрации катехоламинов в циркулирующей крови. К ним относят высокое потребление кислорода организмом со снижением массы тела, избыточное потоотделение и периодическое возрастание температуры тела до субфебрильной. Ортостатическая артериальная гипотензия у больных с феохромоцитомой - это результат снижения объема плазмы крови из-за миграции жидкости в интерстициальный жидкостной сектор из сосудистого под влиянием изменения соотношения между пре- и посткапиллярным сопротивлением на системном уровне. Это соотношение меняется вследствие гиперкатехоламинемии. Кроме того, объем плазмы крови снижается из-за избыточного диуреза, который повышает гиперкате-холаминемия. К ортостатической гипотензии у больных с феохромоцитомой предрасполагает падение чувствительности адренорецепторов стенки сосудов сопротивления в результате постоянно повышенного содержания катехоламинов в циркулирующей крови. Постоянно повышенный уровень адренергической стимуляции стенки артерий и резистивных сосудов проявляет себя снижением наполнения пульса и температуры кожных покровов нижних конечностей. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на абдоминальные колики, тошноту и рвоту. Постоянно повышенный уровень возбуждения бета-один-адренорецепторов в сердце как результат хронической гиперкатехоламинемии служит причиной концентрической гипертрофии миокарда. По мере прогрессиро вания гипертрофии падает доставка кислорода по микрососудам к кардиомиоцитам, что может быть причиной стенокардии. Следует заметить, что прежде всего о развитии феохромоцитомы свидетельствуют периодические пароксизмы АГ, которые сопровождаются головными болями, сердцебиениями и страхом смерти. Эти приступы напоминают состояние острого патогенного отрицательного психоэмоционального стресса (паника и т.д.) или гипогликемии, которая служит стимулом для предельной симпатической активации. Провоцировать пароксизмы могут физические упражнения, мочеиспускание, дефекация, пик полового сношения, инъекции глюкагона или гистамина, анестезия, действие опиоидов, курение и беременность. Центральный альфа-два-адреномиметик клонидин (клофелин), воздействуя на вазомоторный центр головного мозга, снижает интенсивность симпатической эфферентации на периферию. В результате минутный объем кровообращения становится меньше, но главный эффект клонидина состоит в уменьшении ОПСС и снижении степени тяжести АГ через ослабление адренергической стимуляции сосудистой стенки. У здоровых людей и у больных, гиперкатехоламинемия у которых возникает из-за состояния повышенной тревожности, клонидин снижает концентрацию катехоламинов в циркулирующей крови, в частности вследствие уменьшения симпатической нервной стимуляции мозгового вещества надпочечников. У больных с феохромоцитомой секреция катехоламинов «автономна», то есть не зависит от системных регуляторных влияний. Поэтому после приема клонидина у больного с феохромоцитомой содержание катехоламинов в плазме крови не снижается. Для выполнения «клонидиновой пробы» больному в положении лежа назначают 0,3 мг клонидина внутрь, предварительно взяв пробу крови для определения концентрации в плазме свободных катехоламинов. Если через 3 ч после приема клонидина концентрация свободных катехоламинов в плазме крови меньше, чем 500 пикограмм/мл, то с вероятностью в 97% можно утверждать, что причина АГ не связана с феохромоцитомой. Альдостеронизм! (гипералъдостеронизм) - это патологическое состояние, которое обусловлено повышенной секрецией минералкортикоидов как причиной максимального уровня реабсорбции натрия в канальцах нефрона, роста объема внеклеточной жидкости и артериальной гипертензии. Первичный алъдостеронизм - это не следствие повышенной секреции ренина и роста концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови. Его причина - избыточная и не ограниченная системной регуляцией секреция альдостерона клетками аденомы надпочечников или обладающего свойствами минералкортикоида кортизола всеми надпочечниками при их гипертрофии. Гипертрофия надпочечников приводит к первичному альдостеронизму у больных с синдромом Кушинга (см. главу, посвященную патофизиологии эвдокринопатий). Вторичный альдостеронизм - это всегда конечный результат активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма. В частности вторичный альдостеронизм развивается в ответ на сниженное поступление натрия в организм с пищей для сохранения объема внеклеточной жидкости посредством активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма. Этот механизм активируется, приводя ко вторичному альдостеронизму, и у больных с застойной сердечной недостаточностью. Причины активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма у больных с застойной сердечной недостаточностью - это адренергическая стимуляция паренхимы почек (возбуждение бета-один-адренорецепторов почек), а также спазм приводящих артериол нефрона. Диагноз первичного альдостеронизма подтверждает выявление потерь калия из организма в составе конечной мочи большее, чем 30 ммоль за сутки, без каких-либо ограничений приема натрия с пищей и без избыточного потребления с ней и напитками калия. Если после выявления гипокалиемии концентрация альдостерона в плазме крови превышает уровень в 20 нанограмм/децилитр при низкой активности в ней ренина (меньше 1 нанограмм/мл/ч), то первичный альдостеронизм у больного почти не вызывает сомнений. О первичном альдостеронизме свидетельствует содержание альдостерона в плазме крови, превышающее 6 нанограмм/децилитр, через 4 ч после внутривенной инфузии 2 л изотоничного по отношению ко внеклеточной жидкости кристаллоидного раствора. Радикальным патогенетическим средством терапии первичного альдостеронизма, обусловленного аденомой коры надпочечников, служит ее удаление в ходе хирургического вмешательства. Билатеральная гиперплазия коры надпочечников как причина особенно высокой активности минералкортикоидов в плазме крови служит показанием к назначению антагониста альдостерона спиронолактона и других препаратов данной группы, которые снижают выраженность нарушений водно-солевого обмена вследствие первичного альдостеронизма. Сдвиги водно-солевого обмена, аналогичные вызываемым первичным альдостеронизмом, который приводит к АГ, выявляют у небольшой части больных с низкой концентрацией альдостерона в плазме крови. Эти нарушения обычно связаны с низким уровнем активности в организме фермента 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, энзима, переводящего кортизол, который связывается с рецептором, специфичным по отношению к минералкортикоидам, в не обладающий свойствами минералкортикоида кортизон. Глицирризиковая кислота, которую содержит солодковый корень, добавляемый к жевательному табаку, снижает активность 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, что ведет к росту в циркулирующей крови концентрации кортизола, обладающего свойствами минералкортикоида. Дефицит в организме фермента, превращающего кортизол в кортизон, может быть идиопатическим и вызывать АГ, гипокалиемию и метаболический алкалоз. К повышенной активности минералкортикоидов в плазме крови, обусловленной ростом содержания в ней кортизола, могут приводить и другие нарушения обмена кортизола (аномальное восстановление кольца А молекулы гормона), кроме связанных с данными ферментопатиями. Относительно недавно было выявлена наследственная болезнь, основное звено патогенеза которой - избыточное содержание гормонов со свойствами минералкортикоидов в плазме крови, которое снижается после инъекции дексаметазона. У таких больных причиной роста содержания альдостерона в плазме крови, АГ и гипока-лиемии выступает генная мутация, в результате которой ген ключевого фермента синтеза альдостерона альдостерон-синтетазы и ген основного энзима при образовании кортизола 11-бета-гидроксилазы приобретают во многом идентичные свойства, что определяет появление в организме «гена-химеры» альдостерон-синтетазы и 11-бета-гидроксилазы. В фенотипе это проявляется появлением альдостерон-синтетазы, которую обычно содержат клетки поверхностной клубочковой зоны коры надпочечников, в их средней пучковой зоне. Клетки пучковой зоны у больных с данным наследственным заболеванием под влиянием кортикотропина начинают усиленно секретировать не только кортизол, обладающий свойствами минералкортикоида, но и истинный минералкортикоид альдостерон. Поэтому у таких больных повышена минералкортикоидная активность в циркулирующей крови, которую по механизму отрицательной обратной связи через рост содержания глюкокортикоидов в плазме и торможение секреции АКТГ снижает иньекция дексаметазона. К вторичным артериальным гипертензиям относят артериальную гипертензию вследствие беременности. Физиологическим изменением артериального давления во время беременности следует считать его умеренное снижение в течение первых двух триместров с возвращением АД к исходному уровню в ее последний триместр. Следует считать, что у больной развилась АГ вследствие беременности, если систолическое давление у ней поднялось от исходного (до беременности) уровня на 30 мм рт.ст., а диастолическое АД - на 15 мм рт. ст. Если до беременности у больной не было АГ, то развитие артериальной гипертензии вследствие бе ременности следует констатировать при АД выше, чем 140/90 мм рт. ст. Известна прямая достоверная связь между уровнем диастолического АД и частотой гибели плода при АГ вследствие беременности. Преэклампсия - это синдром, который характеризуют АГ вследствие беременности, протеинурия и отеки. Отеки обуславливает падение коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Обычно преэклампсия возникает на двадцатой неделе беременности и чаще всего у молодых первородящих женщин. У таких женщин после первого развития преэклампсии во время беременности ее вероятность при последующих беременностях составляет 25%. Если преэклампсия трансформируется в эклампсию, то у больных возникают судороги и кома. При этом энцефалопатия вследствие АГ может развиться при АД 150/90 мм рт. ст., что указывает на нарушения ауторегуляции объемной скорости мозгового кровотока у беременных больных с преэклампсией. АГ в первый и второй триместры беременности обычно представляет собой эссенциальную первичную АГ или вторичную АГ другого генеза, то есть не связанную с состоянием беременности. Следует заметить, что снижение АД и увеличение скорости клубочковой фильтрации как нормальные изменения функций в первые два триместра беременности у части женщин могут снизить тяжесть хронической АГ и скрыть заболевания паренхимы почек, которые могут проявить себя в качестве причин тяжелой АГ в последний триместр. Предположительно в основе развития АГ, связанной с беременностью, лежит активация ренин-ангиотензинового механизма и снижение на системном уровне образования и высвобождения простагландинов-вазодилятаторов при росте синтеза и секреции на уровне всего организма вазоконстрикторов тромбоксанов; эти нарушения обмена производных арахидоновой кислоты причиной имеют патогенные сдвиги синтеза стероидов в плаценте. Роль дисбаланса образования и высвобождения простагландинов в развитии АГ, связанной с беременностью, подтверждает положительный результат предотвращения АГ вследствие беременности с использованием антагониста простагландинов ацетилсалициловой кислоты. Фармакокоррекцию патогенно высокого уровня АД у больных с преэклампсией начинают тогда, когда диастолическое АД становится выше 95 мм рт. ст. У 75% больных госпитализация сама по себе устраняет преэкламсию. В настоящее время доказано, что центральные альфа-два-адрено-миметики могут вызывать эмбриопатию. У некоторых новорожденных, матери которых принимали клонидин для коррекции преэклампсии, сразу после родов возникали судороги, не связанные с гипоксией и родовой травмой. В этой связи не представляется возможным рекомендовать использование клофелина (клонидина) для устранения АГ, вторичной по отношению к беременности. Бета-адреноблокаторы могут вызывать у плода и новорожденного брадикардию и гипогликемию; экспериментальные данные свидетельствуют, что препараты данной группы снижают устойчивость плода по отношению к гипоксии. Поэтому бета-адренолитики нельзя считать средствами выбора для устранения АГ вследствие беременности. Возможно, что действие альфа- и бета-адренолитика лабеталола провоцирует ретроплацентарные кровоизлияния. Известно, что действие ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента может обусловить смерть плода. Поэтому эти препараты нельзя использовать для снижения АД при артериальной гипертензии у беременных. Беременность создает препятствия общему венозному возврату к сердцу, что через уменьшение его преднагрузки несколько снижает уровень минутного объема кровообращения. При этом рост общего периферического сосудистого сопротивления выступает защитной реакцией, направленной на предотвращение снижения АД. Рост ОПСС как защитная реакция патогенно избыточен и приводит к АГ вследствие беременности. Введение нитропруссида-натрия и ганглиоблокаторов больным с АГ вследствие беременности снижает спазм резистивных сосудов. Если дилатация сосудов сопротивления достигает степени, при которой падение ОПСС без увеличения МОК может привести к артериальной гипотензии, то у беременных со сниженной преднагрузкой сердца компенсаторного роста МОК не происходит, и развивается острая артериальная гипотензия. Поэтому нитропруссид-натрия и ганглиоблокаторы нельзя использовать для снижения степени АГ вследствие беременности. Хотя применение эстрогенов для коррекции эндокринопатий, связанных с менопаузой, обычно не ведет к АГ, прием эстрогенов в качестве контрацептивов может вызвать потенциально патогенный подъем артериального давления. Через пять лет от начала приема контрацептивов, содержащих эстрогены, у 5% принимающих их женщин следует ожидать развития незначительной АГ. Иногда прием контрацептивов, содержащих эстрогены, служит причиной вторичной по отношению к АГ нефропатии, в основе которой лежит повреждение приводящих артериол почечных нефронов их крайне интенсивным разрушающим сосуды спазмом. Предположительно причиной АГ вследствие действия эстрогенов в составе контрацептивов следует считать нарушения синтеза и элиминации ангиотензинов. АГ как причина неврологической нестабильности Тяжелая АГ может приводить к периодической ишемии целых областей головного мозга, обуславливать тромбоз и тромбоэмболию мозговых сосудов, интракраниальные, субарахноидальные кровоизлияния и энцефалопатию (гипертензивная энцефалопатия). С другой стороны, сам по себе рост внутричерепного давления через рефлекс Кушинга вызывает тяжелую артериальную гипертензию, брадикардию и гипервентиляцию. Причиной гипертензивной энцефалопатии являются очаговая ишемия головного мозга и его генерализованный отек. На уровне гематоэнцефалического барьера мозг защищен от системной АГ, как от причины ее неврологических осложнений, благодаря спазму мозговых сосудов. Поэтому патогенно избыточная объемная скорость кровотока в артериях головного мозга представляет собой следствие АГ, только тогда, когда диастолическое АД превышает уровень в 120 мм рт. ст. Наиболее велика вероятность неврологических осложнений АГ при остром подъеме артериального давления у больных без АГ в анамнезе. Хроническая АГ повышает эффективность сосудистого механизма защиты мозга от системной артериальной гипертензии, приводя к гипертрофии артериол и тем самым повышая эффективность защитной спастической реакции сосудов сопротивления головного мозга в ответ на подъем системного артериального давления. В этой связи следует исключительно осторожно подходить к использованию вазодилятаторов как средств снижения АД у больных с прогрессирующими неврологическими осложнениями артериальной гипертензии. Дело в том, что сосудорасширяющие средства, снижая степень защитного спазма сосудов головного мозга на уровне гематоэнцефалического барьера, могут предрасполагать к неврологическим осложнениям АГ, увеличивая мозговой кровоток и внутричерепное давление. В ауторегуляции объемной скорости мозгового кровотока у больных с АГ происходит сдвиг в сторону спазма мозговых сосудов сопротивления. Поэтому резкое падение артериального давления у больных с прогрессирующими неврологическими осложнениями вследствие АГ не сопровождается адекватным снижением сосудистого сопротивления на уровне гематоэнцефалического барьера и приводит к ишемии головного мозга. Так как быстрое и значительное падение АД у больных с прогрессирующими неврологическими осложнениями вследствие АГ может усилить ишемию головного мозга, лечебная тактика при снижении артериального давления с применением гипотензивных средств аналогична схеме постепенного снижения АД у больных со злокачественной АГ. АГ как причина сердечной недостаточности и некоторые патогенетические принципы фармакотерапии больных с тяжелой АГ и ее осложнениями АГ увеличивает циркуляторную гипоксию кардиомиоцитов через увеличение работы левого желудочка в фазу изгнания и снижение перфузионного давления субэндокардиального слоя миокарда левого желудочка при увеличении его конечно-диастолического давления. Дистрофию и гипоэргоз клеточных элементов сердца вследствие его ишемической болезни и АГ усиливает гипертрофия стенок миокарда левого желудочка в стадии несостоятельности, когда развитие сети микрососудов сердца и его нервных клеточных элементов отстает от роста массы кардиомиоцитов. Одним из факторов гипертрофии кардиомиоцитов у больных гипертонической болезнью следует признать рост экспрессии эндо-телина как фактора клеточного роста кардиомиоцитов эндотелиальными клетками венечных артерий в ответ на гиперкатехоламинемию и возрастание концентрации в крови ангиотензина II. Стимулом для гипертрофии выступает постоянно высокий уровень энерготрат кардиомиоцитами, связанный с хронически повышенной постнагрузкой у больных с установившейся эссенциальной АГ. В такой ситуации патогенетически оправданным является использование средств, снижающих потребность клеток сердца в кислороде и свободной энергии; бета-один-адренолитиков и антагонистов кальция. При этом надо помнить о таких побочных эффектах бета-адреноблокаторов как обострение бронхоспазма и об опасном падении силы сердечных сокращений при использовании некоторых средств из класса блокаторов кальциевых каналов. Тяжелая АГ может быть причиной острой левожелудочковой недостаточности и кардиогенного отека легких. При этом патогенетически обоснованными мерами лечебного воздействия следует считать снижение преднагрузки левого желудочка через действие морфина сульфата и диуретиков и уменьшение его постнагрузки посредством эффекта вазодилятаторов. Успешным средством фармакотерапии по жизненным показаниям может быть внутривенная инфузия нитроглицерина, расширяющего вены (снижение преднагрузки), снижающего постнагрузку сердца (дилатация артерий) и увеличивающего доставку кислорода кардиомиоцитам по венечным артериям посредством снижения степени их спазма. Блокаторы кальциевых каналов также могут быть использованы для терапии острой сердечной слабости вследствие тяжелой АГ. Эти препараты увеличивают фракцию изгнания левого желудочка, вызывая расширение венечных артерий и сосудов сопротивления. В результате потребность кардиомиоцитов в свободной энергии снижается двумя путями:
Нитропруссид натрия - это вазодилятатор, который расширяет как артерии, так и вены, одновременно снижая пред- и постнагрузку. В этой связи его использование при тяжелой АГ и острой левожелудочковой сердечной недостаточности представляется вполне патогенетически обоснованным. Однако при фармакотерапии с использованием непрерывной внутривенной инфузии нитропруссида натрия у больных с тяжелой АГ и ишемической болезнью сердца следует учитывать, что препарат относительно венечных артерий выступает мощным вазодилятатором. При этом нитропруссид натрия мало влияет на сосудистое сопротивление в области фиксированного стеноза пораженных атеросклерозом венечных артерий. В других венечных артериях, в которых нет фиксированного стеноза, препарат вызывает значительное падение сосудистого сопротивления. Такое усиление диспропорции сосудистых сопротивлений между венечными артериями ведет к «обкрадыванию» зоны миокардиальной ишемии, при котором резко падает поступление в нее артериальной крови. Мочегонные средства у больных с тяжелой АГ, ишемической болезнью сердца и острой застойной сердечной недостаточностью следует использовать осторожно, помня о том, что они могут вызвать снижение объема внеклеточной жидкости и плазмы крови. Это опасно уменьшает преднагрузку левого желудочка, который у больных с ишемической болезнью сердца мало податлив вследствие связанной с гипоэргозом высокой концентрации ионизированного кальция в цитозоле клеток рабочего миокарда. Поэтому диуретики, снижая преднагрузку сердца, могут быстро и значительно снизить ударный объем левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Кроме того, назначение диуретиков часто приводит к росту общего периферического сосудистого сопротивления, который предположительно связывают с увеличением вязкости крови при эксикозе и усилением активации ренин-ангиотензинового механизма в ответ на падение объема внеклеточной жидкости. У больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, любой подъем АД в ближайшем послеоперационном периоде выше обычного для них уровня представляет собой состояние, опасное для жизни, так как может привести к несостоятельности сосудистых анастомозов. Для устранения АГ в такой период и у таких больных препаратами выбора считают блокаторы кальциевых каналов, особенно, если они расширяют венечные артерии и снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, не угнетая сократимости сердца. Одновременно, осторожно, дабы не снизить силу сердечных сокращений, применяют и бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений и сократимость сердца как детерминанты потребления сердцем кислорода и его потребности в 02. При расслаивающееся аневризме аорты скорость ее расслоения вследствие АГ находится в прямой связи со средним артериальным давлением и скоростью выброса крови в аорту в фазу изгнания. Бета-адреноблокаторы как средства, снижающие и ту и другую детерминанту скорости расслоения аорты, представляют собой основной элемент фармакотерапии по жизненным показаниям, предотвращающей летальный исход вследствие расслоения аорты в месте ее аневризмы под влиянием АГ. Отрицательное инотропное действие блокаторов кальциевых каналов, снижающее скорость выброса крови в аорту во время систолы, лежит в основе их патогенетически обоснованного применения при расслоении аневризмы аорты у больных с тяжелой АГ. Кроме того, антагонисты кальция снижают среднее АД, расширяя сосуды сопротивления, что также снижает скорость расслоения аорты. Патогенетические принципы лечения гипертонического криза У части больных АГ различного генеза приводит к гипертоническому кризу, который в первую очередь характеризует устойчивый подъем диастолического АД выше 120-130 мм рт. ст. Гипертонический криз следует рассматривать как патологическое состояние, требующее неотложной интенсивной терапии в специализированных отделениях, если он приводит к острым или прогрессирующим энцефалопатии, инфаркту головного мозга или кровоизлиянию в него, ишемии или инфаркту миокарда, расслоению аневризмы аорты, к острой левожелудочковой сердечной недостаточности с кардиогенным отеком легких, к острой почечной недостаточности, эклампсии и микроангиопатической гемолитической анемии. Чаще всего гипертонический криз представляет собой результат прогрессирования эссенциальной АГ, но может быть обострением почечной сосудистой гипертензии, АГ, связанной с заболеванием паренхимы почек, роста ОПСС вследствие склеродермы и заболеваний соединительной ткани, поражающих стенку сосудов, побочного эффекта адреномиметиков и трициклических антидепрессантов. Часто гиперто нический криз развивается у больных, переставших принимать антигипертензивные средства. Иногда он является элементом системной реакции на токсическое действие наркотиков у наркоманов. Кроме того, гипертонический криз выступает следствием высвобождения на сегментарном уровне симпатической части автономной нервной системы из под иерархически высших влияний у больных с травмами спинного мозга. У небольшой части больных причина гипертонического криза - феохромоцитома. Основное звено морфопатогенеза гипертонического криза - это фибриноидный некроз стенок сосудов сопротивления как результат разрушающего их патогенно интенсивного спазма. Основным патогенетическим принципом неотложной фармакотерапии больных в состоянии гипертонического криза выступает ее ориентированность на основное звено артериальной гипертензии. Так, при гипертоническом кризе, обусловленном артериальной гипертензией вследствие патологических изменений паренхимы почек, успех могут принести мочегонные, действующие на петлю канальцев нефрона. При проведении интенсивной терапии гипертонического криза следует по жизненным показаниям добиваться быстрого, в течение минут, и значительного снижения артериального давления, та как в течение этих минут АГ может стать причиной необратимых некробиотических изменений головного мозга, сердца, или нарушить целостность аорты при ее аневризме. Такую артериальную гипертензию определяют как АГ, требующую «неотложного» устранения в ближайшие минуты после ее выявления. АГ, требующую «неотложного» устранения, следует отличать от АГ как показания к «немедленной» терапии. Дело в том, что при необратимых нарушениях периферического кровообращения, которые в основном характеризуют злокачественную АГ, быстрое и значительное снижение АД всегда приводит к циркуляторной гипоксии клеток, особенно в почке и головном мозге. Ее причина - это невозможность без артериальной гипертензии доставки кислорода в клетки тканей с фиксирование высоким уровнем сосудистого сопротивления, рост которого обуславливают нарушения периферического кровообращения вследствие злокачественной АГ. Поэтому часто у больных с АГ, требующей неотложной терапии, для предотвращения терминального состояния значительно и быстро снижают АД, понимая, что тем самым могут обострить гипоксию клеток вследствие нарушений периферического кровообращения, связанных со злокачественной артериальной гипертензией. К артериальной гипертензии, требующей неотложной терапии, относятся:
АГ как показание к немедленной интенсивной терапии, снижение АД при которой в ближайшие минуты после выявления тяжелой артериальной гипертензии не является необходимым условием предотвращения терминального состояния, характеризуют:
Больных с АГ, требующей неотложной терапии, помещают в отделение интенсивной терапии, где им для непрерывной острой регистрации АД производят катетеризацию артерии. Обычно для устранения АГ, требующей неотложной терапии, парентерально вводят альфа- и бета-адренолитик лабеталол или антагонист кальция никардипин. Использование этих средств для устранения гипертонического криза в настоящее время предпочитают непрерывному внутривенному введению нитропруссида натрия, которое еще недавно считали средством выбора. Постоянную внутривенную инфузию нитропруссида для устранения гипертонического криза начинают со скоростью 0,5 мг/кг/мин, производя непрерывные слежение за уровнем АД и корректировку дозы гипотензивного средства. Нитропруссид натрия как миотропное средство, непосредственно влияющее на степень сокращения гладкомышечных элементов сосудистой стенки, не влияет на звенья патогенеза АГ, которая обострилась до гипертонического криза. Поэтому после прекращения его инфузии следует ожидать тяжелой и злокачественной АГ. С другой стороны, непрерывная или периодическая инфузия препарата может производиться не более 3-5 дней, так как ведет к кумуляции токсичных продуктов биотрансформации вазодилятатора, цианида и тиоцианата, которая особенно быстро возникает при почечной недостаточности. Лабеталол в настоящее время - это единственное средство, обладающее одновременно свойствами бета- и альфа-адренолитика. При использовании препарата в небольших дозах его бета-адренолитическое действие превышает свойства лабеталола как альфа-адреноблокатора в три раза. Увеличение дозы ведет к усилению альфа-адренолитического эффекта. Когда по мере увеличения дозы альфа-адренолитическое действие лабеталола достигает максимума, бета-адренолитическое действие лекарственного средства выше свойств препарата как альфа-адреноблокатора в шесть раз. При проведении интенсивной терапии больных в состоянии гипертонического криза диастолическое АД рекомендуют удерживать в диапазоне 100-120 мм рт. ст., что позволяет предотвратить терминальное состояние вследствие тяжелой АГ и исключить выраженные нарушения транспорта кислорода и энергопластических субстратов к клеткам на периферии. При выявлении клинических признаков ишемии мозга и (или) сердца, возникновение которой подтверждают данные специальных исследований, следует помнить, что у больных с хронической тяжелой АГ ее может обусловить снижение диастолического АД до уровня меньшего, чем 90 мм рт. ст. В таких случаях целью терапии может быть подъем диастолического артериального давления в диапазон 100-120 мм рт. ст. У большей части больных в состоянии гипертонического криза, он представляет собой крайнюю стадию прогрессирования гипертонической болезни, звеном патогенеза которой выступает снижение объема внеклеточной жидкости и плазмы крови. Поэтому у пациентов с гипертоническим кризом как осложнением эссенциальной АГ опасно начинать ИТ с введения или назначения диуретиков, действие которых может привести к опасной гиповолемии. |