ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.. Учебнометодическое пособие для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
Гипоксическая нефропатия Основными факторами, способствующими развитию заболеваний ОМС у новорожденных детей, являются гипоксия и инфекция как в пренатальном периоде, так и после рождения. Степень гипоксически-ишемического поражения почек определяется тяжестью и длительностью воздействия патологического фактора, а также зрелостью организма новорожденного и наличием у него сопутствующей соматической патологии. Прогноз заболеваний органов мочевой системы зависит от ранней диагностики и своевременности терапевтической коррекции. Гипоксическая нефропатия /ГНП/ устанавливается, в среднем, у трети (32%) новорожденных с нефропатиями. ГНП у новорожденных детей следует рассматривать как заболевание почек невоспалительного характера, являющееся следствием острой интранатальной гипоксии и метаболических нарушений. Поражения почек, преимущественно их тубулярного отдела, при ГНП являются обратимыми в случае купирования повреждающего фактора. В связи с тем, что ГНП развивается у новорожденных на фоне тяжелой соматической патологии, она зачастую просматривается неонатологами и не фиксируется документально. В клинической картине больных с ГНП отмечается умеренный отечный синдром, увеличение почек, урежение мочеиспусканий. В лабораторном плане ГНП характеризуется мочевым синдромом в виде умеренной протеинурии (от следовой до 0,09 г/л), микрогематурии (от 3 до 10 в поле зрения), уратурии. В общем и биохимическом анализах крови – без выраженных изменений. По данным УЗИ почек отмечается гипоэхогенность пирамидок. Энзимурия незначительна: отмечается в 1,2-1,5 раза увеличение в моче ферментов, указывающих на повреждение тубулярного аппарата почек (Y-ГТ, ЩФ, В-ГЛ). Уровень Б-2-МГ в крови и моче находится на верхней границе нормы. На фоне мембраностабилизирующей терапии, при коррекции обменных нарушений, у новорожденных с ГНП отмечается положительная динамика и на момент выписки из стационара при осмотре и результатам лабораторных исследований патологических изменений не выявляется. Таким образом, у детей, перенесших реанимационные мероприятия в неонатальном периоде, ГНП является одной из самых частых нозологических форм патологии ОМС. ГНП - наиболее легкий вариант развития гипоксически-ишемического поражения почек у новорожденных детей, что подтверждается отсутствием в катамнезе развития тяжелого нарушения функции почек у всех детей и достаточно высоким процентом (20%) выздоровления на фоне проведения мембраностабилизирующей и антиоксидантной терапии. Всем детям, перенесшим гипоксическую нефропатию в периоде новорожденности необходимо проводить коррекцию терапии с целью ликвидации последствий гипоксического воздействия на ткань почки. Витамины и антиоксиданты:
Антигипоксическая терапия:
Антисклеротическая терапия:
Острая почечная недостаточность Острая почечная недостаточность /ОПН/ является самым тяжелым проявлением поражения почек у новорожденных детей, развитие которой связано с генерализованной инфекцией, гипоксией, вторичными патогенети ческими механизмами. ОПН определяется, в среднем, у 16 % детей перинатального периода с нефропатиями. Все новорожденные, находящиеся на ИВЛ, угрожаемы по развитию ОПН. Острая почечная недостаточность - неспецифический синдром различной этиологии, развивающийся в связи с внезапным выключением гомеостатических функций почек, в основе которого ле жит гипоксия почечной ткани с последующим преимущественным пов реждением канальцев и развитием интерстициального отека. Термин “ОПН” впервые предложил J.Merill (1951) вместо прежних обозначений “анурия” и “острая уремия”. ОПН – состояние, которое возникает при внезапном, потенциально обратимом снижении скорости клубочковой фильтрации (КФ). Остается спорным, с какого уровня снижение КФ на 50% и более, сохраняющееся по крайней мере в течение 24 часов, свидетельствует о возникновении ОПН. Это сопровождается повышением концентрации креатинина в плазме крови более 0,11 ммоль/л у новорожденных и пропорционально выше у детей более старшего возраста. Дополнительным диагностическим признаком является олигурия - снижение диуреза менее 1 мл/(кг ч.). Однако очевидно, что значительное и, даже, тяжелое снижение КФ может не сопровождаться олигурией и возможен неолигурический вариант ОПН. Необходимо учитывать, что у новорожденных с врожденными пороками развития почек и даже ренальной агенезией не сразу развивается уремия, поскольку плацента обеспечивает большинство почечных функций сохранения гомеостаза. После рождения ребенка обычно требуется около 3-5 дней, чтобы содержание сывороточного креатинина достигло параметров как при ОПН. С другой стороны, при наличии почечной недостаточности у матери, новорожденные могут иметь повышенный уровень креатинина в крови, который не является следствием почечной недостаточности, а лишь отражает несостоятельность плаценты в регуляции неонатального креатинина. В большинстве случаев ОПН у новорожденных детей протекает по неолигоанурическому типу и при отсутствии должного лабораторного контроля это состояние может пройти недиагностированным. Неолигурическая ОПН, по-видимому, отражает умеренное повреждение почек. Прогноз при неолигурической ОПН обычно лучше, чем при ОПН с олигурией. Основные факторы риска развития ОПН у детей неонатального периода: гипоксия плода и новорожденного, генерализованная инфекция, гиповолемия и тромбоз почечных сосудов. Ишемия - наиболее частая причина ОПН. В результате ишемии почек может развиться некроз и апоптоз. Дополнительными факторами, способствующими развитию некроза почечной ткани, могут быть полипрагмазия, использование нефротоксичных медикаментов и перегрузка белковыми препаратами. ОПН подразделяется на преренальную, обструктивную и собственно почечную недостаточность (ренальную). Преренальная недостаточность развивается как следствие неадекватной системной или ренальной циркуляции. Она может быть вызвана как системной гиповолемией, так и почечной гипоперфузией. Преренальная почечная недостаточность – наиболее частая форма ОПН у новорожденных (более 70%). Она возникает вследствие дегидратации, перинатальной гипоксии, септического шока, некротического энтероколита, потери крови, респираторного дистресс-синдрома. Необходимо учитывать, что у новорожденных почечный кровоток может снижаться под влиянием некоторых ангиотензивных препаратов. В случае гиповолемии, если она корригируется своевременно, почки достаточно быстро реагируют на введение жидкости путем восстановления диуреза и исчезновением азотемии. Обструктивная почечная недостаточность развивается из-за нарушения оттока мочи вследствие пороков развития дистальных отделов мочевой системы, блокады мочевых путей кристаллами солей или мицелием грибка. Нейрогенный мочевой пузырь также может приводить к обструктивной почечной недостаточности. Собственно почечную недостаточность обуславливает непосредственное повреждение паренхимы почек. Ренальная почечная недостаточность у новорожденных обычно наступает при изначально нормальных почках, которые подвергались гипоксическому или ишемическому воздействию в анте- или интранатальном периоде. Степень гипоксически-ишемического воздействия определяет спектр почечного повреждения, который варьирует от небольшой тубулярной дисфункции до острого тубулярного некроза и ренального инфаркта с кортикомедулярным некрозом. Несмотря на многообразие причин, которые ведут к развитию ОПН, все они в той или иной мере оказывают либо ишемическое влия ние на почечную ткань, либо специфическое нефротоксическое влияние на почечную паренхиму Ренальная почечная недостаточность чаще всего развивается вследствие перинатальной асфиксии. Иногда она вызывается пороками развития почек, если повреждения носят двусторонний характер или страдает единственная почка. Наиболее частыми пороками развития являются инфантильный поликистоз почек, ренальная дисплазия, почечная агенезия. Причиной ОПН может быть вирусная инфекция, особенно цитомегаловирус, а также ДВС-синдром, тромбоз почечных вен и почечной артерии. Нефротоксичные препараты, контрастные вещества также вызывают развитие ренальной ОПН в периоде новорожденности. Гистологическая картина почек новорожденного, развившего ренальную ОПН, представлена на рис. 2. При этом определяется пролиферация эндотелия капилляров клубочков и дистрофия эпителия канальцев с явлениями некробиоза.  Рис. 2. Гистологическая картина почек новорожденного ребенка, погибшего в результате развития острой почечной недостаточности (пролиферация эндотелия капилляров клубочков и дистрофия эпителия канальцев с явлениями некробиоза). Окраска гематоксилин-эозином. х300. Необходима ранняя диагностика ОПН у новорожденных детей. При развитии гиповолемии (преренальная почечная недостаточность) при ранней диагностике, своевременном начале лечения, вве дением адекватного количества жидкости и коррекцией метаболичес ких нарушений, почки новорожденного ребенка достаточно быстро ре агируют восстановлением диуреза и исчезновением азотемии. Раннее выявление новорожденных с обструкцией мочевых путей и своевременное вмешательство может устранить обструкцию и улучшить прогноз. Однако, как преренальная, так и обструктивная ОПН, если продолжается долго, может привести к собственно по чечной недостаточности (ренальной). У новорожденных с ренальной ОПН необходимо предотвратить задержку жидкости и электролитов и рано начать проведение диализа, что позволяет уменьшить тяжесть заболевания и снизить уровень смертности в данной группе. Различные индексы помогают дифференцировать преренальную от ренальной ОПН, однако не один из них не имеет терапевтического преимущества, а также диагностической достоверности по сравнению с нагрузкой жидкостью и ответом диуреза. Наиболее полезным мочевым индексом является индекс почечной недостаточности (ИПН), который вычисляется по формуле: ИПН = UNa/Ucr : Pcr, где UNa – концентрация натрия в моче; Ucr – концентрация креатинина в моче; Pcr – концентрация креатинина в плазме. При значении ИПН менее 3 олигурия является преренальной, более или равном 3 – ренальной. Хотя этот индекс достаточно чувствителен при ренальной ОПН, он не имеет диагностической ценности для недоношенных младенцев, возраст которых при рождении менее 31 недели гестации. Очень важно тщательно выяснить семейный и акушерский анамнез. Угрожаемыми по развитию ОПН являются дети из семей с пороками развития почек, новорожденные, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию. У новорожденных из группы риска по развитию ОПН должен мониторироваться ежедневный уровень креатинина. ОПН может быть заподозрена, когда креатинин поднимается на 0,02 ммоль/л и более в день, не снижается с течением времени ниже материнского уровня или уровень сывороточного креатинина более 0,11 ммоль/л. При таких изменениях уровня сывороточного креатинина и при выведении мочи более 1 мл/кг/час диагностируется неолигурическая ОПН. У новорожденных с ОПН гиперкалиемия и метаболический ацидоз могут отсутствовать. Лечебные мероприятия при олигурии необходимо начинать с введения катетера для выявления обструкции нижних мочевых путей, диагностики рефлюкса, сбора мочи для анализов и мониторирования мочи. При отсутствии внутрипочечной обструкции и врожденного порока сердца как причина олигурии должна быть заподозрена преренальная ОПН и начато введение жидкости. Необходимо ввести достаточное количество (до 20 мл/кг массы) изотонического раствора для того, чтобы нормализовать внутрисосудистый объем. В случае продолжения олигурии, должен быть назначен фуросемид (2 мг/кг). Если диурез менее 1 мл/кг/час и азотемия, несмотря на консервативную терапию, сохраняются в течение 24 часов, следует заподозрить собственно ренальную недостаточность и ограничить введение жидкости. УЗИ почек может быть начальной стадией исследовательских процедур у новорожденных, у которых заподозрена как собственно, так и обструктивная ОПН. При ренальной ОПН необходимо раннее проведение перитонеального диализа, который менее травматичен для новорожденных, чем гемодиализ. Почечная недостаточность, требующая диализа, в период новорожденности констатируется в 0,2 случаев на 1000 рожденных живыми. Дополнительными критериями диагностики ОПН у новорожденных являются определение энзимурии и уровня Б-2-МГ. Значительная ферментурия и увеличение уровня Б-2-МГ в сыворотке крови и моче у новорожденных с ОПН указывают на повреждение как гломерул, так и канальцев: ХЭ повышена в 7,6 раз (клубочек), ЛДГ-в 29,4 раза, ЩФ - в 10 раз (проксимальные канальцы), лизосомальные ферменты увеличены в 6,5 раз (дистальные канальцы). В крови уровень Б-2-МГ превышен почти в 3 раза, в моче - в 9,4 раза. Новорожденные с тяжелыми врожденными пороками и ОПН имеют наихудший прогноз для развития ХПН - 77%. Работами морфологов показано, что после ОПН полного структурного восстановления почки не происходит и всегда имеются очажки склеротических изменений. Неолигурическая ОПН имеет значительно лучший прогноз: полное восстановление функции почек отмечается более, чем у половины больных, у остальных – развитие интерстициального нефрита. У 40% новорожденных, перенесших олигурическую ОПН, остается сниженным клиренс креатинина. Своевременное лечение диализом значительно улучшают прогноз и снижают смертность. Показаниями к проведению у новорожденных детей перитонеального диализа является тяжесть состояния ребенка: симптомы интоксикации, анурия более 1 суток, нарастающая азотемия, отсутствие ответа на инфузионную и дегидратационную терапию. Гиперкалиемия и метаболический ацидоз могут отсутствовать. В случае врожденной аномалии развития ОМС, прогноз значительно ухудшается. Терапия должна быть направлена на борьбу с шоком, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, восстановление диуреза, воздействие на этиологический фактор. Если олигурия и азотемия продолжают нарастать в течение суток, несмотря на введение водной нагрузки и сосудорасширяющих препаратов, то можно заподозрить развитие ОПН ренального генеза, что требует проведения перитонеального диализа. Интерстициальный нефрит Интерстициальный нефрит /ИН/ является наиболее частой формой поражения почек при гипоксии, особен но на фоне синдрома дыхательных расстройств, так как гипоксия вызывает нарушение ренального кровообращения, повышение проницаемости сосудов и развитие интерстициального отека. Для детей с ИН характерен отягощенный семейный и акушерский анамнез, вовлечение в патологический процесс ЦНС, дыхательной системы, почек, причем степень поражения последних более выражена по сравнению с гипоксической нефропатией. Заболевание у новорожденных развивается как реакция почек на гипоксическое и токсическое воздействие на фоне дисплазии почечной ткани, метаболических нарушений, а также в результате лекарственных, белковых, вирусных повреждений. Интерстициальный нефрит – это острое или хроническое абактериальное неспецифическое воспаление межуточной ткани почек, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной стромы. Клинические проявления ИН у новорожденных не имеют специфических симптомов, у некоторых больных, в основном, недоношенных и незрелых, могут быть признаки почечной недостаточностью острого периода (ПНОП). В клинико-лабораторном плане ИН характеризуется отечным синдромом, повышением мочевины и креатинина в крови на фоне полиурии или адекватного диуреза, анемией, эозинофилией, смешанным мочевым синдромом в виде умеренной протеинурии (до 1г/л), микроэритроцитурии и абактериальной лейкоцитурии, преимущественно лимфоцитарного характера, гипостенурией, гиперкальциемией, гиперфосфатемией, гиперхолетеринемией и гипокалиемией. Протеинурия, развивающаяся в результате перинатальной гипоксии, имеет, преимущественно, тубулярный генез. Отмечается значительная энзимурия, преимущественно повышение В-ГЛ и АС-А (лизосомальных ферментов). Уровень Б-2-МГ в крови увеличен незначительно (в 1,17 раз), в моче - в 4,7 раза. По данным УЗИ для детей, развивших ИН, характерно диффузное повышение эхогенности паренхимы почеки отек сосочков. Интерстициальный нефрит у новорожденных является часто недиагностированным, так как его клинические признаки нередко теряются на фоне тяжелого общего состояния ребенка. ИН чаще острое состояние, однако у ряда детей раннего возраста в случае поздней диагностики и неадекватного лечения, заболевание проиобретает затяжное течение со снижением массы функционирующих канальцев и появлением очагов некроза, склероза, и развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). В генезе хронического интерстициального нефрита большую роль играют не только токсические, но и иммунные факторы. Клинические проявления ИН у новорожденных не имеют специфических симптомов; у некоторых больных, в основном недоношенных и незрелых детей могут быть признаки почечной недостаточности острого периода (ПНОП). В лечении ИН используется мембраностабилизирующая терапия, антиоксиданты, антиагреганты и антисклеротические препараты. |