Задачи ортопедия. Учебнометодическое пособие для студентов стоматологического факультета, интернов, клинических ординаторов Запорожье 2015
 Скачать 3.91 Mb.
|
|
Естественные зубы, находятся в равновесии с жевательной мускулатурой. Любой зуб занимает именно ту позицию, в которой происходит уравновешивание всех, воздействующих на него усилий. При этом, в мезио- дистальном направлении он надежно опирается на поверхность соседних зубов ( аппроксемальный контакт ), а в вертикальном направлении на поверхность зубов - антагонистов ( окклюзионный контакт ). Однако помимо этого, в идеальной позиции естественные зубы находятся ещё и в состоянии равновесия с мускулатурой языка, губ и щёк. Полные съёмные протезы находятся в равновесии с жевательной мускулатурой. Сжимающие и противодействующие им центробежные усилия, воздействующие на полные съёмные протезы со стороны жевательной мускулатуры губ и щёк и жевательной мускулатуры языка , не только стабилизируют их, но и повышают прочность фиксации в полости рта пациента. После утраты естественных зубов и установки полных съёмных протезов, их базисы вместе с искусственными зубами должны располагаться в абсолютно идентичной позиции, поскольку только в этом случае они будут находиться в состоянии, так называемого, "тонусного ", мышечного равновесия. При использовании концепции "статичной постановки" искусственных зубов, жевательные зубы полных съёмных протезов рекомендуется устанавливать не по центру гребня альвеолярных отростков, а ближе к язычной поверхности челюсти, что позволяет значительно снизить вероятность их опрокидывания в процессе 76 эксплуатации. В тоже время это неизбежно приводит к значительному сужению внутреннего пространства и ограничению подвижности языка. В результате, у пациента возникает ощущение дискомфорта. В отличие от этого, при использовании концепции "биофункциональной постановки" искусственных зубов, жевательные зубы нижней челюсти устанавливаются таким образом, чтобы их ямки располагались на межальвеолярной соединительной линии. В результате, в процессе смыкания челюстей нёбные бугры жевательных зубов верхней челюсти, которые должны располагаться на межальвеолярной соединительной линии, попадают в центральные ямки зубов- антоганистов. Благодаря этому все жевательные усилия равномерно распределяются вдоль продольной оси альвеолярных отростков и передаются на костную структуру, лежащую под протезом. Кроме этого, благодаря формированию "тонусного" мышечного равновесия, жевательная мускулатура языка и щёк надежно удерживает полные съёмные протезы в оптимальной позиции. Постановка жевательных зубов осуществляется с учётом индивидуальных особенностей прикуса и строение черепа пациента с помощью специальной калотты. Установка калотты. Калотту нужно закрепить в соответствующем гнезде держателя и с помощью регулирующих винтов установить её таким образом, чтобы передний край калотты опирался на вершины первых премоляров, а задняя кромка её нижней поверхности располагалась точно напротив верхней трети Trigonum retromolare (рис. 91, 92). Рисунок 91. Установка калотты вид спереди 77 Рисунок 92. Установка калотты вид сбоку Сначала на нижней челюсти устанавливают оба первых премоляра. По отношению к соседним клыкам они должны располагаться таким образом , чтобы между их боковыми кромками , находящимися над точкой аппроксемального контакта , образовалась небольшая выемка характерной дельтовидной формы. Первые моляры нижней челюсти. Вершины мезио- буккального, дисто- буккального и мезио- язычного бугров этих зубов должны соприкасаться с нижней поверхностью калотты. При этом у первых моляров нижней челюсти мезио- буккальные бугры, должны быть немного кароче дисто- буккальных. Со стороны окклюзионной поверхности первые моляры нижней челюсти должны располагаться таким образом, чтобы их продольная фиссура проходила по середине гребня альвеолярных отростков (рис. 93). Рисунок 93. Расположение первых моляров на модели 78 При постановке жевательных зубов необходимо учитывать особенности не только статической, но и динамической окклюзии. В связи с этим, после установки первых моляров нижней челюсти, перед стоматологом и зубным техником стоит очень сложный вопрос, так как неправильная постановка этих зубов, может спровоцировать затруднение движения нижней челюсти вперед. На дорсальных участках зубной ряд нижней челюсти должен заканчиваться до условной границы, в которой постепенно увеличивается угол наклона её восходящей ветви (достигает критического значения 22,5°). Постановку этих зубов необходимо проводить в соответствии с теми же признаками что и постановку этих моляров (рис. 94). Рисунок 94. Постановка моляров нижней челюсти Первые моляры верхней челюсти. Положение первых моляров в значительной мере определяет особенности будущего взаимного расположения челюстей и высоту прикуса. Именно поэтому при постановке искусственных жевательных зубов верхней челюсти, в первую очередь, необходимо установить первые моляры. Дистальная поверхность заднего щечного бугра верхнего первого моляра смыкается с мезиальной поверхностью мезиобуккального бугра нижнего второго моляра. Мезиальный небный бугор верхнего первого моляра находится в фиссуре нижнего первого моляра. При этом, наибольшее значение имеет формирование нормального окклюзионного контакта в двух точках. Образование третьего 79 контакта имеет второстепенное значение и не оказывает существенного влияния на качество статической окклюзии (рис. 95). Рисунок 95. Постановка первого моляра верхней челюсти Премоляры верхней челюсти. В сомкнутом состоянии нёбные бугры этих зубов должны располагаться в центральной ямке первых премоляров нижней челюсти. Эти зубы представляют собой единую пару зубов-антагонистов, при этом вершины щёчных жевательных бугров зубов нижней челюсти указывают на мезиальные ямки первых премоляров верхней челюсти. Вторые премоляры верхней челюсти необходимо устанавливать таким образом, чтобы в сомкнутом состоянии нёбные жевательные бугры этих зубов располагались в дистальной ямке вторых премоляров нижней челюсти (рис. 96). Если рассматривать коронковую часть и шейки зубов, то продольные оси первых и вторых премоляров верхней челюсти должны быть немного наклонены в мезиальном направлении. Рисунок 96. Постановка премоляров верхней челюсти 80 Очень важно обеспечить формирование оптимального окклюзионного контакта с зубами-антагонистами. Вторые моляры верхней челюсти. В зависимости от угла наклона восходящей ветви и положения вторых моляров нижней челюсти, можно отказаться от постановки вторых моляров верхней челюсти или установить их таким образом, чтобы они не контактировали с зубами антагонистами. Во всех остальных случаях постановку этих зубов необходимо проводить в соответствии с теми же принципами, что и постановку первых моляров верхней челюсти. На этом процедуру постановки боковой группы зубов можно считать завершенной (рис. 97). Рисунок 97. Постановка боковых зубов Центральные и боковые резцы нижней челюсти. Основной задачей зубного техника является изготовление не "искусственных ", а как можно более незаметных реставраций. Для этого резцы нижней челюсти необходимо установить, чтобы их боковые кромки частично перекрывали друг друга. Благодаря этому они гармонично сочетаются с передними зубами верхней челюсти (рис. 98). 81 Рисунок 98. Постановка центральных и боковых резцов нижней челюсти Моделирование структуры мягких тканей. Моделирование структуры мягких тканей необходимо осуществлять таким образом, чтобы они выглядели как можно более естественно и не требовали проведения дополнительной механической обработки, после отливки полимерного базиса. Кроме того, при моделировании структуры мягких тканей необходимо тщательно следить за тем, чтобы в них не было сквозных отверстий, глубоких борозд, которые представляют собой идеальное место для скопления налёта и образования зубного камня. Шестой лабораторный этап: Изготовление протеза В настоящее время для изготовления полных съёмных протезов можно использовать несколько различных технологий: Литьё; Прессование; Инжекция В данном методическом пособии будет описана инжекционная технология, которая в сочетании с методикой термической полимеризации является основным технологическим процессом системы Ivocap (рис. 99). 82 Рисунок 99. Инжекционная технология системы Ivocap Система IVOCAP. Компенсация химической усадкиполимерного материала на протяжении всего процесса полимеризации, который начинается на дне кюветы и постепенно распространяется вверх. В кювету постоянно инжектируются дополнительные порции горячего материала, который заполняет все образующиеся свободные пространства. Компенсация термической усадкиобеспечивается за счёт использования специального гипса для изготовления рабочих моделей. В рабочем интервале температур (до 98°) величина его объёмного расширения совпадает с величиной термической усадки полимерного материала (рис. 100). Рисунок 100. Восковый базис на модели 83 Преимущества данной технологии: 1) Формирование высокоточных, хорошо присасывающихся базисов протезов; 2) Отсутствие эффекта повышения прикуса; 3) Отсутствие пор, даже в очень толстых слоях полимерного материала; 4) Высокая прочность соединения базиса протеза с искусственными полимерными зубами; 5) Возможность индивидуальной коррекции цвета базиса. Технология процесса: 1) Установка рабочих моделей в кювету (рис. 101). Рисунок 101. Восковые базисы с зубами на моделях установленных в кювете Зафиксированные модели обеих челюстей с соответствующими восковыми литниками для формирования литьевых каналов для подачи полимерного материала (рис. 102). 84 Рисунок 102. Модели обеих челюстей с соответствующими восковыми литниками для формирования литьевых каналов 2) Нанесение изолирующего силиконового слоя (рис. 103). Рисунок 103. Модели обеих челюстей с изоляционным слоем 3) Изготовление гипсовой формы. 4) Кипячение кювет. 5) Выплавление воска. 6) Изоляция. 7) Заполнение смесительной капсулы жидким мономером 85 8) Обе части кюветы вставляются в зажимную арматуру и спрессовываются друг с другом под давлением 3 тонны (рис. 104). Рисунок 104. Пресс для создания давления 9) Термическая полимеризация материала. Проводится в водяной бане, нагретой до 98°. 10)Охлаждение кюветы в ванночке с холодной водой. 11) Разделение верхней и нижней частей кюветы. 12) Извлечение готовых моделей верхней и нижней челюсти из кюветы. 13) Установка двух рабочих моделей вместе с готовыми протезами в артикулятор (рис. 105). Рисунок 105. Готовые протезы на моделях в артикуляторе 86 Коррекция структуры поверхности окклюзии. Сразу после установки рабочих моделей в артикулятор, проводится контроль высоты прикуса. В сомкнутом состоянии окклюзионная (копировальная) бумага прочно удерживается между зубными рядами. При этом на поверхности искусственных зубов чётко обозначается позиция каждой точки окклюзионного контакта (рис. 106, 107). Рисунок 106. Позиция точек окклюзионного контакта нижнего зубного ряда Рисунок 107. Позиция точек окклюзионного контакта верхнего зубного ряда 87 Методика шлифования. Для контроля качества окклюзионных контактов необходимо использовать копировальную бумагу трёх различных цветов: 1. Центральная статическая окклюзия: красная бумага; 2. Латеротрузия: синяя бумага; 3. Медиотрузия: зелёная бумага; Коррекция параметров центральной статической окклюзии: Устранение преждевременного контакта между зубными рядами необходимо проводить не за счёт сошлифовывания бугров, а исключительно за счёт углубления фиссур (рис. 108). Рисунок 108. Методика устранение преждевременного контакта между зубными рядами Коррекция параметров латеротрузии: при латеротрузии преждевременные контакты между зубными рядами, чаще всего, образуются на поверхности передних зубов. Таким образом, необходимо шлифование вершин клыков, кромок центральных резцов верхней и нижней челюсти, которые участвуют в ведении зубных рядов в латеротрузии (рис. 109). 88 Рисунок 109.Коррекция параметров латеротрузии Ни в коем случае нельзя сошлифовывать центральные бугры жевательных зубов, поскольку сошлифование их неизбежно приводит к снижению стабильности центральной окклюзии. Коррекция параметров медиотрузии:если при медиотрузии между зубами верхней и нижней челюсти образуется область преждевременного контакта, то для её устранения необходимо аккуратно сошлифовать соответствующий участок поверхности окклюзии одного зуба нижней челюсти. В результате устранения преждевременного контакта на поверхности зуба нижней челюсти должна отпечататься очень чёткая траектория медиотрузии (рис. 110). Рисунок 110. Коррекция параметров медиотрузии Окончательное шлифование с помощью абразивной пасты:в процессе эксплуатации зубные ряды полных съёмных протезов, должны беспрепятственно скользить по поверхности друг друга и не способствовать ретенции пищи. 89 Финишная механическая обработка и полирование: осуществляется с помощью твердосплавных фрез, наждачной бумаги, силиконовых полировочных валиков, специальных щёток, пемзы, тканевых дисков, и универсальной полировочной пасты. На этом этапе ещё раз необходимо проверить наличие шероховатых участков, острых кромок. Все поверхности полных съёмных протезов, должны иметь абсолютно ровную и гладкую поверхность, что полностью соответствует современным гигиеническим требованиям (рис. 111). Рисунок 111. Вид готовых полных съемных протезов 90 ТЕСТЫ Тесты к разделу частичные съемные протезы 1. Съемный пластиночный протез с удерживающими кламмерами передает жевательное давление на: 1) естественные зубы; 2) жевательные мышцы; 3) слизистую оболочку полости рта; 4) слизистую оболочку и естественные зубы. 2. Требования к восковым базисам с окклюзионными валиками: 1) изготовление из моделировочного воска; 2) плотное прилегание к протезному ложу; 3) соответствие границам базиса протеза; 4) окклюзионный валик выше и шире естественных зубов; 5) окклюзионный валик ниже и уже естественных зубов. 3. Этап проверки конструкции пластиночного протеза начинают с: 1) определения высоты нижнего отдела лица; 2) введения протеза в полость рта; 3) введения в полость рта восковых базисов с зубами и кламмерами; 4) оценки качества изготовления конструкции на гипсовой модели в окклюдаторе. 4. Проверка конструкции съемного пластиночного протеза включает контроль: 1) качества изготовления гипсовых моделей и элементов протеза; 2) плотности прилегания и устойчивости воскового базиса в полости рта; 3) постановки искусственных зубов; 4) качества фиксирующих элементов; 5) смыкания зубов в центральной окклюзии. 5. Критериями качества съемных пластиночных протезов являются: 1) плотное прилегание базиса к тканям протезного ложа; 2) высокая степень полировки наружной поверхности базиса протеза; 3) высокая степень полировки внутренней поверхности базиса протеза; 91 4) постановка зубов по центру альвеолярного гребня. 6. Определите оптимальное расположение кламмерной линии на верхней челюсти: A. точечное B. Диагональное C. вестибуло-оральное D. сагиттальное E. поперечное 7. Определите виды кламмерных линий: A. вертикальная, диагональная, поперечная B. боковая, передняя, сагитгальная C. сагиттальная, вертикальная, боковая D. поперечная, диагональная, сагиттальная E. диагональная, дистальная, медиальная 8. Определите состав удерживающего кламмера: A. окклюзионной накладки, ответвления B. ответвления, тела, окклюзионной накладки C. плеча, тела, отростка D. плеча, отростка E. отростка, окклюзионной накладки 9. Дайте оценку, в чём отличие артикуляторов типа Arcon от артикуляторов типа Non – Arcon: A. различные формы лицевой дуги и место расположения кондилярной части относительно рамы артикулятора B. различные формы кондилярных частей и место расположения кондилярной части относительно резцовой линии C. различные методы загипсовки и место расположения кондилярной части относительно переносного столика D. различные формы кондилярных частей и место расположения кондилярной части относительно рамы артикулятора 92 E. различные формы окклюдатора и место расположения дуговой части относительно рамы артикулятора 10. Обоснуйте типы артикуляторов: A. Все ответы верно B. простые шарнирные артикуляторы C. полностью регулируемые или универсальные D. среднеанатомические или линейно-плоскостные E. полурегулируемые 11. Дайте оценку понятию. Угол Бенета это: A. Угол трансверзального резцового пути относительно сагитального двустороннего выдвижения суставных головок B. Угол между резцовой линией и суставными головками в положении центральной окклюзии C. Угол дистального суставного пути D. Угол вертикального суставного пути относительно компенсационной кривой E. Угол трансверзального суставного пути 12. Определите где должен располагаться отросток удерживающего кламмера: A. между экватором и окклюзионной поверхностью B. между экватором и десной C. на вестибулярной поверхности зуба D. в области ската альвеолярного гребня с оральной стороны E. по центру альвеолярного гребня в базисе под искусственными зубами 13. Проанализируйте. Съемный пластиночный протез с удерживающими кламмерами передает большую часть жевательного давления на: A. жевательные мышцы B. слизистую оболочку полости рта C. слизистую оболочку, естественные зубы и мышцы D. естественные зубы E. слизистую оболочку и естественные зубы 93 |