Задачи ортопедия. Учебнометодическое пособие для студентов стоматологического факультета, интернов, клинических ординаторов Запорожье 2015
 Скачать 3.91 Mb.
|
|
Обработка протезов. После отделения гипса протез подлежит отделке. Отделка съемного протеза заключается в снятии излишков пластмассы, неровностей, шероховатостей. 39 Карборундовыми камнями, фрезами и фасонными головками при помощи зуботехнической бормашины снимают излишки пластмассы до намеченных границ (рис. 50). Рисунок 50. Отделка съемного протеза Цилиндрическими и конусными фрезами оформляют границы протеза у шеек искусственных зубов. Отделываемый протез держат в руке с опорой и обрабатывают без усилий во избежание перелома базиса и повреждения зубов или кламмеров. Краям протеза придают закругленную форму, сохраняя их толщину и границы (рис. 51). Особую осторожность следует проявлять при отделке мест прилегания к естественным зубам, не нарушая четкого рисунка поверхности каждого зуба. Рисунок 51. Обработка краев протеза 40 Нарушение контакта базиса протеза с оральной стороны поверхностью естественных зубов нарушают его фиксацию, приводят к задержке пищи в этих местах, хроническому воспалению слизистой оболочки и нарушению гигиены полости рта. Очень важно соблюдать правила удержания протеза в руке во время работы, особенно при отделке протеза на нижней челюсти. Рука должна опираться о стол, а второй и третий пальцы кисти подкладывают под обрабатываемую поверхность протеза (рис. 52). Рисунок 52. Моделирование десневых сосочков Поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке полости рта, обрабатывают с большей осторожностью (только видимые излишки пластмассы, чтобы не нарушать ее рельеф, соответствующий микрорельефу слизистой оболочки протезного ложа. Шлифовку протеза производят наждачной бумагой или полотном различной зернистости, начиная с более грубой, и заканчивают самой тонкой. Наждачную бумагу укрепляют в бумагодержателе шлифовального мотора или бормашины. Таким образом шлифуют наружную поверхность и края протеза, добиваясь гладкой поверхности без шероховатостей и царапин. Не шлифуют внутреннюю поверхность протеза и искусственные зубы (рис. 53). 41 Рисунок 53. Шлифовка протеза Полировка протеза необходима для создания гладкой поверхности, что обеспечивает прочность, чистоту протеза, облегчает уход за ним, защищает от химических и физических влияний. Полировку съемных пластмассовых протезов производят на шлифмоторе цилиндрическими и конусными войлочными или фетровыми фильцами, которые насаживают на винтовую нарезку наконечника шлифмотора. В процессе шлифовки и полировки на шлифмоторе протез удерживают большими, указательными и средними пальцами обеих рук. Сначала полируют конусным фильцем участки протеза между зубами, постоянно смачивая протез кашицей из воды и пемзы (рис. 54). Затем полируют цилиндрическим фильцем остальные поверхности протеза, за исключением поверхности, обращенной к слизистой оболочке твердого неба и альвеолярных отростков. Полируют до тех пор, пока наружная поверхность протеза станет совершенно гладкой. Плохо доступные для фильца места полируют жесткой круглой волосяной щеткой, также смачивая протез кашицей из пемзы (рис. 55). Следует постоянно перемещать протез во избежание перегрева отдельных участков и периодически охлаждать водой. 42 Рисунок 54. Полировка протеза конусным фильцем Рисунок 55. Полировка протезов жесткой круглой волосяной щеткой Окончательный зеркальный блеск придают протезу мягкой щеткой и кашицей из мела или зубного порошка с водой (рис. 56). Рисунок 56. Придание блеска протезу 43 В течение всего времени полировки на шлифмоторе, особенно при помощи щетки, надо хорошо удерживать протез и остерегаться, чтобы он краем не касался щетки против ее движения. После полировки протез промывают водой с мылом при помощи щетки. Следует подчеркнуть, что во время отделки, шлифовки и полировки протеза важно внимательно работать, постоянно контролируя толщину базиса на просвет, чтобы избежать его истончения, не задеть камнем кламмер, так как он вскоре отломится, чтобы не снять экваторы искусственных зубов и моделировку базиса протеза, не истончить его края, не укоротить границы. КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ Первое посещение: снятие полных анатомических оттисков с верхней и нижней челюстей для изготовления индивидуальных ложек. Удобно посадить больного (высота кресла, положение головы, освещение), ознакомить больного с манипуляцией, проверить носовое дыхание, наклонить голову вперед после введения ложки с массой в полость рта, подставить под подбородок зубоврачебный лоток. Методика проведения: 1. Подбор стандартной ложки. 2. Подготовка эластической оттискной массы для получения анатомического оттиска. 3. Заполнение ложки. 4. Наложение ложки на челюсть. 5. Оформление краев оттиска. 6. Выведение оттиска после затвердения. 7. Оценка, высушивание оттиска. Второе посещение: припасовка индивидуальных ложек на верхнюю и нижнюю челюсти. Снятие функциональных оттисков с использованием проб Гербста. Методика проведения: 44 1. Дезинфекция ложки. 2. Припасовывание индивидуальных ложек с использованием функциональных проб Гербста: а) верхняя челюсть: 1) широкое открывание рта (если при проведении пробы ложка смещается, ее укорачивают с вестибулярной стороны в области проекции моляров, одновременно выявляют линию А и топографию слепых отверстий. Необходимо, чтобы край ложки на твердом небе перекрывал линию А на 1-2мм); 2) засасывание щек (если при проведении пробы ложка смещается, ее укорачивают с вестибулярной стороны в области щечных складок); 3) вытягивание губ (если при проведении пробы ложка смещается, ее укорачивают с вестибулярной стороны во фронтальном отделе) (рис. 57). Рисунок 57. Зоны коррекции индивидуальной ложки для верхней челюсти: а) оранжевый — глотательное движение; б) красный — широкое открывание рта; в) зеленый — втягивание щек; г) синий — вытягивание губ б) нижняя челюсть: 1) глотание (если ложка сбрасывается - укорачивают ее край от места позади бугорка до челюстно-подъязычной линии) и широкое открывание рта (если при 45 проведении пробы ложка сбрасывается, ее укорачивают с вестибулярной стороны в области проекции моляров); 2) засасывание щек (если при проведении пробы ложка смещается, ее укорачивают с вестибулярной стороны в области проекции премоляров); 3) вытягивание губ (если при проведении пробы ложка смещается, ее укорачивают с вестибулярной стороны во фронтальном отделе); 4) провести языком по красной кайме нижней губы и дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте (если ложка поднимается, то сошлифовывают край ее, идущий вдоль челюстно-подъязычной линии); 5) вытянуть язык по направлению к кончику носа (ложка сошлифовывается в области уздечки языка) (рис. 58). Рисунок 58. Зоны коррекции индивидуальной ложки для нижней челюсти: А) красный — открывание рта; б) зеленый — глотательное движение; в) фиолетовый — облизывание верхней губы; г) оранжевый — упор языка в щеки; д) голубой — вытягивание языка по направлению к кончику носа; е) синий — вытягивание губ; 3. Подготовка оттискной массы с учетом податливости и подвижности слизистой оболочки в соответствии с инструкцией. 4. Заполнение ложки. 46 5. Наложение ложки с массой на челюсть и снятие функционального оттиска с учетом податливости и подвижности слизистой оболочки: а) под давлением - компрессионный оттиск; 6) под минимальным давлением декомпрессионный оттиск; в) комбинированный оттиск. 6. Оформление краев функционального оттиска с помощью проб Гербста. 7. После затвердения оттиска выведение из полости рта. 8. Оценка качества снятия функционального оттиска. Третье посещение: определение центрального соотношения челюстей. Удобно размещаем больного (высота кресла, положение головы больного, освещение). Знакомим больного с последующими операциями. Методика проведения: I. Проверить соответствие восковых шаблонов прикусным валикам: 1) границы восковых базисов с прикусными валиками должны соответствовать границам протезов; 2) восковые базисы должны плотно прилегать к моделям; 3) восковой валик должен располагаться строго посередине альвеолярного отростка, ширина во фронтальном участке 0,8-1,0см; в боковом 1-1,5см, высота - во фронтальном участке 1-1,5см, в боковом 0,8-1,0см. II. Определить межальвеолярную высоту анатомо-физиологическим методом: 1) используют бумагу или линейку. На подбородок и у основания перегородки носа наносят произвольные точки; 2) затем в состоянии физиологического покоя измеряют это расстояние и переносят на бумагу или линейку; 3) на линейке или бумаге отнимают 2-3мм - это расстояние называется окклюзионной (межальвеолярной) высотой. III. Припасовать и зафиксировать восковые базисы с прикусными валиками в положении центральной окклюзии: 1) уточнение границ восковых базисов; 47 2) формирование губной поверхности и толщины верхнего валика; 3) определение высоты верхнего прикусного валика; 4) формирование протетической плоскости; 5) припасовка нижнего прикусного валика к верхнему (добиваются плотного смыкания валиков в переднезаднем и трансверзальном направлениях); 6) фиксация валиков в положении центральной окклюзии (для установления нижней челюсти в положении центральной окклюзии пациента просят запрокинуть голову, сглотнуть слюну, поднять кончик языка и коснуться им задних отделов твердого неба); 7) нанесение ориентировочных линий: среднюю линию, линию клыков и линию улыбки; 8) после проверки правильности фиксации центрального соотношения челюстей восковые шаблоны извлекаются из полости рта. Четвертое посещение: припасовка восковых базисов с искусственными зубами в полости рта. Голова больного должна находиться на уровне плеча врача. Полость рта больного хорошо освещенная. Методика проведения: 1.Осмотр моделей челюстей: -качество моделей (не было трещин, смазанности контуров протезного ложа, дефектов на поверхности); -уточнение границ протезного ложа на модели. 2. Проверка постановки искусственных зубов в окклюдаторе: обратить внимание на: - цвет, размер, форму зубов, - величину резцового перекрытия (не более чем на 1 - 2мм), - положение зубов по отношению к альвеолярному гребню (зубы нижней челюсти и боковые зубы верхней челюсти должны находиться строго посредине альвеолярного гребня, верхние передние зубы - кнаружи от средней линии), 48 Постановка искусственных зубов правильна только в том случае, если фронтальные зубы будут располагаться кпереди от резцового сосочка на расстоянии 8 мм (рис. 59). Рисунок 59. Положение центральных резцов и клыков по отношению к резцовому сосочку - проверить все окклюзионные контакты боковых зубов, как с вестибулярной, так и с небной стороны. 3. Припасовка восковых базисов с искусственными зубами в полости рта: обратить внимание на: - плотность прилегания восковых базисов к протезному ложу; - правильность определения межальвеолярной высоты и центральной окклюзии; - плотность контактов искусственных зубов; - соблюдение эстетики; - проверить выстояние режущих краев передних зубов из-под верхней губы при разговоре, улыбке; Края резцов и окклюзионная плоскость (ОП) должны быть параллельны зрачковой линии (ЗЛ) и камперовской горизонтали. Края резцов верхней челюсти при произношении звука "Ф" должны касаться красной каймы нижней губы - линии между центральными резцами верхнего и нижнего зубных рядов должны находиться в одной плоскости, совпадая со средней линией лица; 49 - проверить соответствие размера, фасона зубов типу лица. - провести фонетические пробы. Дефект в произношении звуков «б», «п», «м» указывает на завышение вертикальных размеров передних верхних зубов и их чрезмерное выдвижение вперед. Неразличимые звуки «ф» и «в» свидетельствуют о том, что передние верхние зубы слишком коротки или нижние высокие и излишне выдвинуты вперед. По средней линии языка базис протеза должен иметь узкую щель в виде желобка, поэтому при моделировке этой части базиса следует делать ее как можно тоньше, равномернее, не утолщая базис по средней линии. В противном случае больные обычно шепелявят. Если же, наоборот, желобок слишком узкий и глубокий, то появляется свистящий звук. Чрезмерно свистящее звучание фонемы «с» наблюдается также в том случае, когда зубная дуга верхней челюсти сильно сужена. Пятое посещение: наложение и коррекция полных съемных протезов. Удобно размещаем больного (высота кресла, положение головы больного, освещение). Знакомим больного с последующими операциями. Методика проведения: 1. Ввести полные съемные пластиночные протезы в полость рта больного. 2. Определить правильность определения межальвеолярной высоты и центральной окклюзии. 3. Убедиться в соответствии границ протезов границам протезного ложа, отсутствии балансирования протезов. 4. Проверить с помощью артикуляционной бумаги равномерность контактов искусственных зубов в центральной и боковых окклюзиях. 5. Наиболее окрашенные точки на искусственных зубах снять с помощью фрезы. 6. Эту манипуляцию повторить несколько раз. 7. Убедиться в соблюдении эстетики: -проверить выстояние режущих краев передних зубов из под верхней губы при разговоре, улыбке; 50 -линии между центральными резцами верхнего и нижнего зубных рядов должны находиться в одной плоскости, совпадая со средней линией лица, - проверить соответствие размера, фасона зубов типу лица. 8. Перед зеркалом научить больного путям введения и выведения протезов в полость рта. 9. Попросить больного одеть и снять протез. Оценить правильность действий больного. 10. Дать рекомендации больному (полоскание, гигиена полости рта, повторный прием) (рис 60). Рисунок 60. Обучение гигиене полости рта при наличии ортопедических конструкций ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ Первый лабораторный этап: Изготовление анатомических моделей. 51 После завершения первого клинического этапа, дезинфицированные первичные и предварительный регистрирующий оттиски, осуществляется отливка анатомических моделей обеих челюстей (рис. 61). Рисунок 61. Отливка моделей Затем производится совмещение анатомических моделей с регистрирующим оттиском в ходе, которой техник убеждается в том, что они свободно совмещаются с соответствием отпечатков верней и нижней челюсти. Если это не так, то те участки регистрирующего оттиска, на которых происходит преждевременный контакт с поверхностью анатомических моделей, необходимо аккуратно обрезать до окончательного устранения всех выявленных дефектов. Индивидуальная установка моделей в артикуляторе: Сначала с помощью трансферной дуги в артикуляторе устанавливается регистрирующий оттиск. Затем анатомическую модель верхней челюсти необходимо совместить с соответствующим отпечатком регистрирующим оттиском, надежная фиксация в оптимальном положении с помощью артикуляторного гипса или моделировочного воска. Аналогичным образом в артикуляторе фиксируется модель нижней челюсти (рис. 62). После этого техник 52 приступает к первичному анализу индивидуальных особенностей их взаимного расположения. Рисунок 62. Фиксация моделей в артикуляторе С помощью химического карандаша техник наносит линию «А» ( переход от неподвижных к подвижным тканям слизистой оболочки), на поверхность анатомических моделей верхней и нижней челюсти. Затем на поверхности моделей обозначают положение внешних кромок оттискных ложек. На вестибулярной поверхности обеих челюстей внешние кромки ложек должны плавно огибать уздечки губ и щек, что позволяет сохранить свободное пространство, необходимое для нормального функционирования. Осуществляется препарирование линии «А» на поверхности модели верхней челюсти. При этом дорсальная (внешняя) кромка, области препарирования должна располагаться на расстоянии 1 мм от обозначенной химическим карандашом, оптимальной позиции линии «А», а ее ширина должна составлять примерно 3-5 мм. (рис. 63). 53 Рисунок 63. Препарирование линии «А» на поверхности модели верхней челюсти После этого те участки поверхности, которые располагаются непосредственно над нижней границей ложки, необходимо покрыть воском, поскольку это значительно облегчает последующую установку базисной пластины функционального шаблона на анатомической модели (рис. 64). Рисунок 64. Покрытие воском модели На нижней челюсти особое значение имеет положение linea mylohyoidea, которая представляет собой верхнюю границу подвижных тканей дна полости рта. В каудальном направлении внутренняя кромка базисной пластины не должна 54 выходить за пределы этой линии, поскольку в этом случае протез нижней челюсти будет постоянно сдвигаться вверх или сдавливать прилегающие мягкие ткани. Кроме этого для обеспечения стабильности протеза нижней челюсти очень важно, чтобы базисная пластина полностью охватывала ее дорсальные костные участки, поэтому на подготовительном этапе на поверхности анатомической модели нижней челюсти, необходимо четко обозначить границы trigonum retromolare (рис. 65,66). Рисунок 65. Часть модели нижней челюсти с обозначенными границами trigonum retromolare Рисунок 66. Модель нижней челюсти с обозначенными границами trigonum retromolare 55 Изоляция ситуационных моделей осуществляется с помощью специальной разделительной жидкости на альгинатной основе (рис. 67,68). Рисунок 67. Модель верхней челюсти подготовленной для изготовления индивидуальной ложки Рисунок 68. Модель нижней челюсти подготовленной для изготовления индивидуальной ложки После высыхания изолирующей пленки на поверхности моделей верхней и нижней челюсти, устанавливаются соответствующие базисные пластины из полимерного материала химического отверждения для изготовления индивидуальных ложек. 56 |