Задачи ортопедия. Учебнометодическое пособие для студентов стоматологического факультета, интернов, клинических ординаторов Запорожье 2015
 Скачать 3.91 Mb.
|
|
Второй лабораторный этап: Изготовление индивидуальной ложки. Для создания оптимального замыкающего клапана необходимо максимально четко отобразить нейтральную зону во время функции на модели. В соответствии с современными тенденциями ортопедической стоматологии сделать это можно только при помощи индивидуальной ложки, которая изготавливается по анатомической модели, причем её края при этом могут быть несколько удлинены. Для точного соответствия границ ложки границам протезного поля проводят её припасовку. Это является первым этапом снятия функционального оттиска. Только тщательно проведя все этапы можно рассчитывать на успех протезирования пациента с полной адентией. Требования к индивидуальной ложке: 1. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм; 2. Края ложки должны покрывать полностью протезное ложе, не создавая компрессии отдельных его участков; 3. Границы индивидуальных ложек: С вестибулярной стороны на верхней и нижней челюсти граница ложки не доходит до переходной складки на 2-3 мм, обходя слизистые тяжи и уздечки; Дистальная граница на верхней челюсти перекрывает верхнечелюстные бугры и заходит за линию "А" на 2-3 мм; На нижней челюсти дистальная граница проходит за нижнечелюстными слизистыми буграми и переходит в подъязычную область, перекрывая linea mylohyoidea и обходя уздечку языка, не доходя до нижней линии подъязычного пространства на 2-3 мм. Методы изготовления индивидуальной ложки: 1. Изготовление из самотвердеющей акриловой пластмассы (“Карбопласт”, “Протакрил”); 57 2. “Редонт” на модели предварительно покрытой изоляционным лаком “Изокол”; 3. Метод компрессионного прессования; 4. Метод литьевого прессования; 5. Метод вакуумного прессования; 6. Изготовление из стандартных светоотверждаемых полимеров. 1. Метод изготовления индивидуальной ложки из самотвердеющей акриловой пластмассы на модели (рис. 69,70). Рисунок 69. Схема изготовления индивидуальной ложки из самотвердеющей акриловой пластмассы на модели Рисунок 70. Самотвердеющие пластмассы отечественного производства: 58 2. Метод компрессионного прессования. Формуемый материал помещают в форму и сжимают контрштампом (рис. 71) Рисунок 71. Схема компрессионного прессования индивидуальной ложки Этапы изготовления индивидуальной ложки методом компрессионного прессования (рис. 72). 1.Моделировка индивидуальной ложки на модели из воска. 2.Загипсовка модели в кювету. 3.Выпаривание воска. 4.Замещение восковой композиции пластмассой. 5.Постановка кюветы под пресс, для создания компрессии. Полимеризация пластмассы. 6.Обработка и припасовка готовой индивидуальной ложки на модель. 59 Рисунок 72. Этапы изготовления индивидуальной ложки методом компрессионного прессования Преимущества метода компрессионного прессования: этот метод уменьшает токсический эффект мономера уменьшает образование раковин и пор обеспечивает более качественную поверхность индивидуальной ложки. Недостатки метода компрессионного прессования: Значительные временные затраты (изготовление восковой заготовки, гипсовки ее в кювете, замещение воска пластмассой и полимеризации ее в полимеризаторе) и большой расход материалов. По окончании формования на базисный материал, находящийся в форме, давление не оказывается. Поэтому не представляется возможным уплотнить пластмассу, чтобы уменьшить ее усадку в период полимеризации и исключить возникновение пор. 60 3. Метод литьевого прессования. Этапы изготовления индивидуальной ложки методом литьевого прессования: 1. Гипсование модели с восковой композицией протеза в кювету. Формирование литниковой системы. 2. Удаление воска, изоляция. 3. Приготовление и формование полимер - мономерной композиции. 4.Направленная полимеризация (рис. 73). Охлаждение кюветы, извлечение изделия из кюветы, обработка и полировка. Рисунок 73. Система SR IVOCAP для изготовления индивидуальных ложек Преимущества метода литьевого прессования: сокращение времени изготовления; отсутствие включений и пор; уменьшение усадки материала; 61 система SR IVOCAP полностью исключает наличие свободного мономера. не требует коррекции; увеличивается прочность материала. Недостатки метода литьевого прессования: Большой расход материала; Дороговизна оборудования и расходных материалов. 4. Метод вакуумного прессования. Этапы изготовления индивидуальной ложки методом вакуумного прессования (рис. 74). 1. Нанесение карандашом границ индивидуальной ложки на модели. 2. Термопластичный материал фиксируется в рамке и нагревается. 3. Рамка опускается, что автоматически включает вакуумный насос. 4. Разряжение воздуха, которое возникает под мягкой пластиной, приводит к тому, что модель оказывается плотно покрыта пластиной. 5. Вырезание ложки по ранее предусмотренной границе. Рисунок 74. Аппарат для изготовления индивидуальных ложек методом вакуумного пресования 62 Преимущества метода вакуумного прессования: сокращение времени изготовления и обработки; точность прилегания индивидуальной ложки; отсутствие усадки материала; не требует коррекции; отсутствие мономера. Недостатки метода вакуумного прессования: Большой расход материала; Дороговизна оборудования и расходных материалов. 5. Изготовление индивидуальной ложки из стандартных светоотверждаемых полимеров. Этапы изготовления индивидуальной ложки из стандартных светоотверждаемых полимеров: 1. Нанесение карандашом границ индивидуальной ложки на модели. 2. Покрытие модели пластиной из светоотверждаемого материала (рис. 75). 3. Для равномерного распределения давления на все протезное ложе формируется центральные и боковые держатели на будущей индивидуальной ложке. 4. Помещение модели в бокс аппарата. 5. Пластина светоотверждаемого материала обжимается по модели и полимеризуется в боксе под действием ультрафиолетового излучения (рис.76,77). 63 Рисунок 75. Стандартные светоотверждаемые полимеры Supertec (DMG) Рисунок 76. Полимеризатор для светоотверждаемых полимеров Supertec (DMG) Преимущества метода: точность прилегания индивидуальной ложки; отсутствие мономера; не требует обработки; сокращение времени изготовления. Недостатки метода: хрупкость готового изделия. 64 Рисунок 77. Индивидуальные ложки на верхнюю и нижнюю челюсть Третий лабораторный этап: Изготовление рабочих моделей с индивидуальной ложки Готовые, соединенные друг с другом, функциональные оттиски с зафиксированным регистрирующим суставом передаются в зуботехническую лабораторию для дальнейшего использования в процессе изготовления полных съемных протезов (рис. 78,79). Рисунок 78. Функциональные оттиски с зафиксированным регистрирующим суставом (вид снаружи) 65 Рисунок 79. Функциональные оттиски с зафиксированным регистрирующим суставом (вид изнутри) На этом этапе осуществляется изготовление рабочих моделей и их индивидуальная, с использованием лицевой дуги или вспомогательного держателя регистрирующего сустав, установка в артикулятор. Непосредственно перед изготовлением рабочих моделей, соединенные функциональные оттиски, очень аккуратно отделяют друг от друга. В данном случае речь идет об отливке рабочих моделей, на которых впоследствии будут изготавливаться полные съемные протезы. Это означает то, что их структура должна отражать все индивидуальные особенности анатомического строения не только челюстей, но и функциональных краевых участков. При этом, на вестибулярной поверхности оттисков граница этих участков должна располагаться на расстоянии 2-3 мм от их внешнего края. Для выполнения этого условия, сразу после разделения оттисков, положение этой границы необходимо четко обозначить с помощью водостойкого фломастера (рис.80). 66 Рисунок 80. Готовые функциональные оттиски после их разделения обозначения положения внешней границы функциональных краевых участков. Для изготовления рабочих моделей лучше всего использовать гипс 3 класса. Сначала в точном соответствии с рекомендациями производителя и с помощью соответствующих весов и мерного цилиндра необходимо отмерить нужное количество порошка и жидкости, затем тщательно смешать их в вакуумном смесителе и аккуратно залить оба функциональных оттиска. При этом, для того что бы полностью отразить структуру краевых функциональных участков в процессе препарирования рабочих моделей в их вестибулярной области обязательно необходимо сохранить узкую полоску гипса толщиной 2 мм. После заливки оттисков их, также с помощью гипса, необходимо зафиксировать на стандартных цоколях с магнитным основанием (рис. 81). 67 Рисунок 81. Готовые функциональные модели после их окончательной фиксации на стандартных цоколях с магнитным основанием Установка рабочих моделей в арикулятор с использованием вспомогательного держателя, регистрирующего сустав: Держатель регистрирующего сустав представляет собой вспомогательное лабораторное приспособление, с помощью которого можно зафиксировать в артикуляторе без использования трансфертной дуги, функциональные модели верхней и нижней челюсти. Для установки нижней части артикулятора, необходимо состыковать нижнюю часть артикулятора с соответствующим переходным устройством держателя и надежно соединить их друг с другом с помощью фиксирующего винта. Модель верхней челюсти устанавливается в арикулятор с учетом индивидуальных особенностей строения черепа пациента. На заключительном этапе, на поверхности основания модели верхней челюсти наносят достаточное количество тщательно смешанного артикуляторного гипса и аккуратно опускают верхнюю часть артикулятора и надежно фиксируют. Четвертый лабораторный этап: Изготовление прикусных шаблонов с окклюзионными валиками. 68 1. Базисные пластины прикусных шаблонов должны изготавливаться из пластмассы. 2. Над пламенем горелки разогревают пластинку воска только с одной стороны, не нагретой стороной, укладывают её на гипсовую модель и осторожно, чтобы не придавить, обжимают модель. Разогретым шпателем срезают излишки воска по границе базиса протеза отмеченная химическим карандашом. 3. Исполнение кромок прикусных шаблонов должно производиться с учетом функциональных кромок. Связки (тяжи и уздечки) и места прикрепления мышц должны оставаться свободными. 4. Восковые валики должны быть на срединной линии альвеолярного гребня и иметь дистальный скос. Исключение: на верхней челюсти в области фронтальной группы зубов восковой валик из эстетических соображений выдвигается вперед и должен поддерживать губу соответственно постановке передних зубов. 5. На верхней челюсти валик должен иметь форму эллипсоидную, на нижней – параболическую. Прикусные валики должны быть монолитны с базисом протеза. Базис на нижней челюсти должен быть утолщенным. 6. Относительно лабиального и буккального расположения восковые валики должны соответствовать будущему протезу. Ширина восковых валиков должна составлять в области премоляров 6 мм и в области моляров 8 мм.. 7. Высота верхнего валика должна составлять 20-22 мм от самого глубокого места переходной складки рядом с уздечкой губы до верхней границы воскового валика. В дистальном участке высота получается путем расплавления прикусного валика с помощью римформера - инструмента для коррекции высоты восковых валиков с учетом сагиттальной и трансверзальной кривой. 8. Высота нижнего прикусного валика должна составлять 18-20 мм от нижней точки переходной складки рядом с уздечкой губы до верхнего ограничения 69 прикусного валика. Дистальная высота должна соответствовать верхней трети ретромолярного треугольника (Trigonum retromolare). 9. Общая высота прикусных шаблонов не должна превышать 40 мм. 10. После изготовления прикусных валиков необходимо вставить проволоку в базис для его укрепления. Базис с прикусными валиками передается врачу для определения центральной окклюзии и определения высоты прикуса. Окончательное формирование прикусных валиков производится врачом во рту пациента. Пятый лабораторный этап: Перенос моделей с функциональной кромкой в артикулятор. Установка моделей в артикуляторе производится относительно окклюзионной плоскости (рис. 82). Рисунок 82. Расположение окклюзионной плоскости Если отсутствуют данные по высоте окклюзионной плоскости, ее можно вычислить в среднем путем замера расстояния от самой глубокой точки переходной складки на верхней и нижней челюсти и делением пополам этого размера. Четкое определение линии постановки зубов производится через определение линий альвеолярных отростков и переносом их на внешний край модели спереди и сзади (рис. 83). Они образуют внешнее ограничение поля 70 статики. Кроме того на модель переносица следующие параметры, которые врач указал на прикусном шаблоне (восковом валике): срединная линия, линия клыка (рис. 84). Рисунок 83. Определение линии постановки зубов производится через определение линий альвеолярных отростков и переносом их на внешний край модели спереди и сзади Рисунок 84. Анатомические ориентиры на прикусных валиках Если наклон интеральвеолярной линии к жевательной плоскости составляет более 80º ,значит нужно делать постановку зубов для нормального прикуса, а если менее 80º - перекрестный прикус. Модельный анализ беззубой верхней и нижней челюсти: 71 Дополнительную информацию о размерах зубов можно получить с помощью «модельного анализа», который можно проводить непосредственно в полости рта пациента или на рабочей модели беззубой верхней челюсти (рис. 85). С точки зрения правильности постановки передней и боковой группы зубов наибольшее значение имеют такие параметры, как форма , положение и размеры Papilla и Inzisiva, обеих больших нёбных складок, Raphe Median - плоскости ( середина лица ), середины гребня альвеолярных отростков челюсти , Tubercullum retromolare и Trigonum retromolare, поэтому , непосредственно перед постановкой искусственных зубов, их обязательно необходимо нанести на поверхность рабочих моделей верхней и нижней челюсти. Согласно эмпирическим данным, средняя величина расстояния от вестибулярной поверхности центральных резцов верхней челюсти до центра papilla inzisiva составляет примерно 7-8 мм, а от дистального края обеих больших центральных небных складок до Tuberculi небной поверхности клыков - не более 1-2 мм, соответственно. Рисунок 85. Схема «модельного анализа» 72 Для выбора и анализа формы искусственных зубов на поверхности модели верхней челюсти необходимо обозначить границы области papilla inzisiva и обеих больших центральных небных складок (рис. 86). Затем проводят предварительную постановку передних центральных зубов верхней челюсти (рис. 87). Рисунок 86. Границы области papilla inzisiva и обеих больших центральных небных складок Рисунок 87. Предварительная постановка передних центральных зубов верхней челюсти Правильность модельного анализа подтверждается результатами аналогичного анализа верхней челюсти с полным зубным рядом и на соответствующей гипсовой модели (рис. 88). 73 Рисунок 88. Анализ верхней челюсти с полным зубным рядом и на соответствующей гипсовой модели Постановка искусственных передних зубов Центральные резцы верхней челюсти Процесс постановки искусственных зубов начинается с центральных резцов верхней челюсти. Непосредственно перед этим на рабочей модели верхней челюсти необходимо изготовить стабильную базисную пластину и вырезать в ней достаточно широкое сквозное отверстие, в котором должны быть отчётливо видны внешние контуры Papilla inzisiva и обеих больших нёбных складок. Со стороны режущего края, центральные резцы должны быть расположены таким образом, чтобы расстояние от их вестибулярной поверхности до центра Papilla inzisiva составляло приблизительно 8мм. (рис. 89). Рисунок 89. Постановка центральных резцов верхней челюсти 74 При этом, кромка их режущего края должна располагаться на 1-2мм ниже плоскости окклюзии, а угол наклона продольной оси по отношению к вертикальной плоскости должен составлять приблизительно 10° . Клыки верхней челюсти Если рассматривать клыки верхней челюсти со стороны режущего края, то они должны быть установлены таким образом, чтобы расстояние между вершиной небольшого бугорка, расположенного на их нёбной поверхности, и дистальным концом соответствующей большой нёбной складки составляло примерно 1мм (рис. 90). Рисунок 90. Постановка клыков верхней челюсти На вестибулярной поверхности должны быть видны их шейки, при этом, они должны быть наклонены в сторону вестибулярной поверхности челюсти. Вершины клыков должны располагаться на 1 мм ниже плоскости окклюзии. Боковые резцы верхней челюсти Кромка режущего края боковых резцов верхней челюсти должна располагаться немного выше чем в центральных резцах, для формирования характерной (ступенчатой) формы линии режущего края передних зубов. На виде сбоку боковые резцы имеют угол наклона их продольной оси по отношению к вертикальной плоскости до 15°. Клыки нижней челюсти 75 По общепринятой концепции постановки искусственных зубов, на следующем этапе осуществляется постановка клыков нижней челюсти. Клыки должны быть расположены таким образом, чтобы их вершины чётко указывали на точку контакта между боковыми резцами и клыками верхней челюсти. Это связанно с тем, что в основу разработки постановки искусственных зубов была положена точечная (фисурно - бугорковая) концепция окклюзии. На виде спереди клыки нижней челюсти должны располагаться вертикально, при этом их шейки могут быть наклонены вперёд на 5°. |