Болезни крови. Учебнометодическое пособие для студентов высших медицинских учебных заведений

• Название: Учебнометодическое пособие для студентов высших медицинских учебных заведений
• Анкор: Болезни крови.doc
• Дата: 28.09.2018
• Размер: 472.5 Kb.
• Имя файла: Болезни крови.doc
• Тип: Учебно-методическое пособие; #25179
• страница: 3 из 6

Проведите исследование органов мочевыделения

• 
  Дизурические явления и гематурия могут выявляться при тромбоцитопенической пурпуре (синоним - болезнь Верльгофа);
  
• 
  увеличение почек при пальпации может наблюдаться при гемобластозах.
  

Проведите исследование нервной системы

• 
  Кожные анестезии и парестезии вследствие дистрофических изменений в нервной системе выявляются при В₁₂ (фолиево) – дефицитной анемии;
  
• 
  спастический парез (ослабление двигательных функций) при В₁₂ – дефицитной анемии вследствие поражения боковых стволов спинного мозга.
  

На основании данных расспроса и физических методов исследования

сделайте заключение о ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ

Контрольные задачи и тесты

1. 
   Койлонихии (блюдцеобразные, или ложкообразные ногти) можно выявить у больных при одном из перечисленных ниже заболеваний:
   

1. 
   При острой постгеморрагической анемии
   
2. 
   При железодефицитной анемии
   
3. 
   При В₁₂ - дефицитной анемии
   
4. 
   При хроническом миелолейкозе
   
5. 
   При хроническом лимфолейкозе
   

2. 
   Повышенная кровоточивость и геморрагические высыпания наблюдаются при одном из перечисленных ниже заболеваний:
   

1. 
   При железодефицитной анемии
   
2. 
   При В₁₂ - дефицитной анемии
   
3. 
   При остром лейкозе
   
4. 
   При хроническом лимфолейкозе
   
5. 
   При острой постгеморрагической анемии
   

3. 
   Сильно увеличенные селезенку и печень можно выявить при одном из перечисленных ниже заболеваний:
   

1. 
   При хроническом миелолейкозе
   
2. 
   При хроническом лимфолейкозе
   
3. 
   При В₁₂ - дефицитной анемии
   
4. 
   При гемолитической анемии
   
5. 
   При остром лейкозе
   

4. 
   Извращение вкуса и обоняния наблюдается у больных при одном из перечисленных ниже заболеваний:
   

1. 
   При гемолитической анемии
   
2. 
   При В₁₂ - дефицитной анемии
   
3. 
   При железодефицитной анемии
   
4. 
   При хроническом лимфолейкозе
   
5. 
   При остром лейкозе
   

5. 
   У больного жалобы на внезапно возникшую сильную боль в горле, повышение температуры тела до 40⁰, резкую слабость, головокружение, кровоточивость десен, петехиальные высыпания на коже. В анализе крови выявлена патология. О каком заболевании можно думать?
   

1. 
   О хроническом лимфолейкозе
   
2. 
   О хроническом миелолейкозе
   
3. 
   О В₁₂ - дефицитной анемии
   
4. 
   Об остром лейкозе
   
5. 
   О гемолитической анемии
   

6. 
   Больная жалуется на утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, извращение вкуса и обоняния, снижение аппетита, затруднение при глотании. Длительное время страдает геморроем. Какое из перечисленных ниже заболеваний системы крови можно заподозрить?
   

1. 
   В₁₂ - дефицитную анемию;
   
2. 
   железодефицитную анемию;
   
3. 
   гемолитическую анемию;
   
4. 
   хронический лимфолейкоз;
   
5. 
   острую постгеморрагическую анемию.
   

Ответы к тестовым заданиям

1. 
   2
   
2. 
   3
   
3. 
   1
   
4. 
   3
   
5. 
   4
   
6. 
   2
   

Тема занятия:
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Рекомендуемая литература
1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М., 1997, стр. 209- 220.

2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней - М.,1975, стр. 323-327, 349-351, 415-426.

3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней - М.,1989, стр. 425-444.

4. Материалы лекций по пропедевтике внутренних болезней.
Мотивация
Исследование крови является одним из важнейших диагностических методов. Система крови чрезвычайно чувствительна к различным физиологическим и особенно патологическим воздействиям на организм. Именно поэтому картина крови является отражением этих воздействий. Гематологические данные анализируются не абстрактно, а в конкретной связи со всей симптоматикой болезни, т.е. учитывается весь клинико-гемато-логический синдром. Общий клинический анализ крови в сочетании с расспросом и физическими методами обследования позволит поставить диагноз, разработать план дальнейшего обследования больного и план лечения.
Цель занятия
Научиться выявлять патологические изменения в общем анализе крови и использовать полученные данные для постановки диагноза.
Практические навыки
Уметь: дифференцировать форменные элементы крови при микроскопии мазка крови; подсчитывать количество форменных элементов крови в счетной камере.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка
Необходимо знание: строения костного мозга и состава крови; (кафедра гистологии); морфологии форменных элементов крови; физиологии системы крови в норме и при патологии (кафедра нормальной и патологической физиологии).

Контрольные вопросы

1. 
   Для какой патологии характерно выявление микроцитоза?
   
2. 
   О какой патологии можно думать при выявлении макроцитоза?
   
3. 
   О какой патологии можно думать при выявлении гиперхромии эритроцита?
   
4. 
   При каких патологических состояниях развивается гипохромия эритроцитов?
   
5. 
   Для какой патологии характерно развитие вторичного эритроцитоза?
   
6. 
   Что такое анизоцитоз и при каких заболеваниях системы крови он встречается?
   
7. 
   Что такое пойкилоцитоз и при каких заболеваниях системы крови он встречается?
   
8. 
   Для какого заболевания системы крови характерно появление телец Жолли и колец Кебо?
   
9. 
   Какой показатель характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином?
   
10. 
    О какой патологии можно думать при увеличении скорости оседания эритроцитов?
    
11. 
    Каково диагностическое значение выявления ретикулоцитоза?
    
12. 
    Что такое "лейкоцитарная формула"?
    
13. 
    Какое диагностическое значение имеет увеличение числа лейкоцитов в периферической крови?
    
14. 
    Перечислите физиологические факторы, приводящие к лейкоцитозу.
    
15. 
    Перечислите патологию, приводящую к развитию лейкоцитоза.
    
16. 
    При каких состояниях может наблюдаться физиологическая лейкопения?
    
17. 
    О каких патологических состояниях можно думать при выявлении лейкопении?
    
18. 
    Каково диагностическое значение нейтрофильного лейкоцитоза?
    
19. 
    Что такое "нейтрофильный сдвиг влево" и когда он наблюдается?
    
20. 
    Каково диагностическое значение "нейтрофильного сдвига вправо"?
    
21. 
    При каких изменениях в организме наблюдается нейтропения?
    
22. 
    При каких состояниях наблюдается эозинофилия и каковы причины ее возникновения?
    
23. 
    Какое диагностическое значение имеет базофилия?
    
24. 
    Какое диагностическое значение имеет моноцитоз?
    
25. 
    Какое значение имеет тромбоцитоз.
    
26. 
    Что такое тромбоцитопеническая пурпура и какие изменения крови наблюдаются при этом?
    
27. 
    Что приводит к повышенной деструкции тромбоцитов?
    
28. 
    При каких патологических состояниях нарушается тромбоцитопоэз?
    

Схема ориентировочной основы действия
В организме здорового взрослого человека содержится около 5 литров крови. Кровь условно можно разделить на две части: форменные элементы крови (в основном, эритроциты) и плазму крови.
ЗАПОМНИТЕ
Соотношение между форменными элементами крови и плазмой называется гематокритом.

Гематокрит определяют, центрифугируя кровь в специальном гематокритном капилляре. Нормальными считаются показатели гематокрита от 35 до 55%.

Нормальный объем циркулярующей крови называется нормоволемией.

Нормоволемия может быть:

• 
  обыкновенной, когда имеется нормальный объем циркулярующей крови и нормальное соотношение объема форменных элементов крови к объему плазмы крови, т.е. нормальный гематокрит;
  
• 
  полицитемической, когда имеетсянормальный объем циркулярующей крови, но повышенный гематокрит. Полицитемическая нормоволемия встречается после переливания небольших объемов эритроцитарной массы;
  
• 
  олигоцитемическая нормоволемия, когда имеетсянормальный объем циркулярующей крови, но сниженный гематокрит. Встречается вскоре после кровотечения, когда объем цирулирующей крови восполняется за счет поступления в кровяное русло интерстициальной жидкости.
  

Пониженный объем циркулярующей крови называется гиповолемией.

Гиповолемия может быть:

• 
  обыкновенной, когда имеется пониженный объем циркулярующей крови и нормальное соотношение объема форменных элементов крови к объему плазмы крови, т.е. нормальный гематокрит. Обыкновенная гиповолемия наблюдается после острой кровопотери, когда интерстициальная жидкость еще не попала в кровь. Обыкновенная гиповолемия наблюдается также при шоке, когда часть крови не участвует в циркуляции;
  
• 
  полицитемической, когда имеется пониженный объем циркулярующей крови, но относительно повышенный гематокрит. Полицитемическая гиповолемия встречается при обезвоживании (после обильных поносов, рвот, при обширных ожогах), а также при шоке, когда увеличена проницаемость сосудов, и жидкость переходит в межтканевые пространства;
  
• 
  олигоцитемической, когда имеетсяпониженный объем циркулярующей крови и сниженный гематокрит. Встречается вскоре после кровотечения, когда объем цирулирующей крови не может быть полностью восполнен за счет поступления в кровяное русло интерстициальной жидкости и форменных элементов.
  

Повышенный объем циркулярующей крови называется гиперволемией.

Гиперволемия может быть:

• 
  обыкновенной, когда имеется повышенный объем циркулярующей крови и нормальное соотношение объема форменных элементов крови к объему плазмы крови, т.е. нормальный гематокрит. Обыкновенная гиперволемия наблюдается после интенсивных физических и эмоциональных нагрузок, когда объем циркулирующей крови увеличивается за счет поступления в кровяное русло депонированной крови;
  
• 
  полицитемической, когда имеется повышенный объем циркулярующей крови и повышенный гематокрит. Полицитемическая гиперволемия может быть физиологической. Она наблюдается у жителей высокогорья, у которых из-за низкого содержания кислорода усилен эритропоэз. Полицитемическая гиперволемия может быть патологической. Наблюдается при тяжелых заболеваниях легких и сердца;
  
• 
  олигоцитемической, когда имеетсяповышенный объем циркулярующей крови и относительно сниженный гематокрит. Наблюдается в период исчезновения отеков, когда в кровоток активно попадает интерстициальная жидкость. Может наблюдаться после переливания физиологического раствора и кровезаменителей.
  

Эритроциты
У здорового человека содержание эритроцитов в периферической крови колеблется от 4 до 5х10¹²/л. Минимальным (когда человек еще может жить) является количество эритроцитов около 1х10¹²/л. Продолжительность жизни эритроцитов составляет 116±5 дней.

Эритроциты, как и другие форменные элементы крови, образуются из полипотентной стволовой клетки кроветворения. Процесс образования эритроцитов называется эритропоэзом. Эритропоэз может быть нормобластическим и мегалобластическим. Нормальным постэмбриональным типом эритропоэза является нормобластический эритропоэз. Эритроциты в процессе созревания проходят 4-5 митозов. Эритроцит в процессе созревания проходит следующие стадии: стволовая клетка → проэритробласт → базофильный эритробласт → полихроматофильный эритробласт→ ацидофильный эритробласт → ретикулоцит → эритроцит. Мегалобластический эритропоэз является эмбриональным (до 5 месяцев эмбрионального развития). При этом эритропоэзе клетки рано насыщаются гемоглобином, но отстает дифференциация ядра. Процесс созревания выглядит следующим образом: стволовая клетка → проэритробласт → мегалобласт → мегалоцит. Мегалобластический эритропоэз наблюдается при В₁₂ (фолиево) дефицитных анемиях.

Эритроцитозом называется увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови.

Эритроцитоз может быть:

1. 
   абсолютным, когда вследствие активизации эритропоэза увеличивается масса циркулирующих эритроцитов;
   
2. 
   относительным, когда вследствие уменьшения объема плазмы происходит сгущение крови (без увеличения эритропоэза).
   

Абсолютный эритроцитоз может быть:

• 
  первичным, вследствие истинной полицитемии (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза-Ослера; характеризуется гиперплазией костного мозга, преимущественно эритроцитарного ростка). Данное заболевание относится к группе доброкачественных миелопролиферативных заболеваний;
  
• 
  вторичным:
  

• 
  на почве гипоксии (гипоксичский эритроцитоз жителей высокогорья; гипоксический эритроцитоз больных с тяжелыми заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы);
  
• 
  опухолевые эритроцитозы (опухоли почек, сосудистые опухоли, опухоли желез внутренней секреции).
  

К гипоксии и развитию вторичного абсолютного эритроцитоза приводят следующие заболевания:

1. 
   заболевания легких: хроническая обструктивная болезнь легких (хронический бронхит, эмфизема легких), рестриктивная вентиляционная недостаточность (пневмокониозы, бактериальные, вирусные, паразитарные поражения);
   
2. 
   заболевания сердца: врожденные - с шунтированием справа налево, тетрада Фалло, высокий дефект межжелудочковой перегородки; стеноз легочной артерии;
   
3. 
   наличие аномального гемоглобина (метгемоглобина после воздействия нитратов, анилина, фосфора).
   

Следующие клинические формы ведут к вторичному эритроцитозу, связанному с повышенной продукцией эритропоэтина:
Эритропоэтин является регуляторным гормоном, вырабатываемым клетками, расположенными в области почечных канальцев. Эти клетки контролируют поступление кислорода к тканям и в ответ на гипоксию начинают вырабатывать эритропоэтин, который стимулирует эритропоэз в костном мозге.

К вторичному эритроцитозу, связанному с повышенной продукцией эритропоэтина, приводят: рак паренхимы почки, гидронефроз, поликистоз почек, рак паренхимы печени.

Повышенной продукцией эритропоэтина объясняют и доброкачественный семейный (наследственный) эритроцитоз.

Вторичный эритроцитоз, связанный с избытком андрогенов в организме, возникает при:
Феохромоцитоме, гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга.
К относительному эритроцитозу приводят:
Потеря жидкости организмом, эмоциональные стрессы, алкоголизм, усиленное.

Дайте оценку картины крови при различных видах анемии

Анемия - это уменьшение количества эритроцитов и концентрации гемогло­бина в единице объема крови, ведущее к нарушению доставки крови к тканям (гипоксии). Гемоглобин состоит из сложной молекулы белка глобина, конъюгированной с красным пигментом – гемом. Одна молекула гемоглобина способна переносить четыре молекулы кислорода. Содержание гемоглобина у женщин составляет в норме 120-140 г/л, у мужчин – 130-160 г/л. При анемиях может меняться величина, форма, окраска эритроцитов и появляться различные включения в них.
Изменение величины эритроцитов
Нормоцит - это нормальный эритроцит, диаметр которого в среднем составляет 7,2 μм.

Анизоцитозом называется наличие эритроцитов разной величины.

Макроцит - это эритроцит, величина которого больше, чем размер нормоцита. Диаметр макроцита более 8,5-9 μм. Макроцитоз (мегалоцитоз) характерен для анемии, связанной с дефицитом витамина В₁₂ и/или фолиевой кислоты. Такая болезнь называется В₁₂-дефицитной анемией, или болезнью Адиссона-Бирмера.

Микроцит - это эритроцит, величина которого меньше, чем размер нормоцита. Диаметр микроцита менее 6 μм. Микроцитоз характерен для железодефицитной анемии.
Изменение формы эритроцитов
Пойкилоцитозом называется состояние, при котором эритроциты теряют нормальную округлую форму и появляются эритроциты овальной, грушевидной и другой формы.

Лептоциты представляют собой плоские клетки (планоциты) с бледной центральной зоной и темно-красной периферией в виде кольца (соответственно расположению гемоглобина). Эритроциты такой формы обнаруживаются при железодефицитной анемии и при талассемиях (результат нескольких различных и наследуемых дефектов образования гемоглобина).

Кодоциты - это плоские клетки с темным пятном в центре (так называемые мишеневидные эритроциты). Они появляются при талассемиях и после спленэктомии.

Дрепаноциты - это серповидные эритроциты, которые появляются при снижении давления кислорода в окружающей среде (высокогорье) или при наличии семейной гемолитической анемии.
Окраска эритроцитов
Зависит от количества содержащегося в них гемоглобина. Нормохромные эритроциты в мазке крови имеют ровную розовую окраску.

Гиперхромия эритроцитов характерна для В₁₂ - дефицитной анемии.

Гипохромия эритроцитов наблюдается при железодефицитной анемии.

Анизохромией называется различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови. Анизохромия может наблюдаться при постгеморрагической анемии, при железодефицитной анемии.
Появление включений в эритроците
Тельца Жолли, кольца Кебо - сохранившиеся остатки ядра при созревании эритроцитов в условиях дефицита витамина В_{1 2}.

Базофильная зернистость эритроцитов является результатом неполного созревания эритроцитов и выявляется при В₁₂ – дефицитной анемии и при отравлении свинцом.
Оцените цветовой показатель крови при различных видах анемии
Цветовой показатель (ЦП) характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином. Это условная величина, выводимая из соотношения количества гемогло­бина и числа эритроцитов. Ее вычисляют, деля утроенное число уровня гемоглобина в крови на три первые цифры числа эритроцитов. В норме эта величина составляет 0,8 – 1,05.
ЗАПОМНИТЕ

• 
  ЦП меньше нормы указывает на недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином и наблюдается при железодефицитной анемии и при острой постгеморрагической анемии (после значительной кровопотери).
  
• 
  Нормальный ЦП наблюдается при острой постгеморрагической анемии (после небольшой кровопотери).
  
• 
  ЦП больше нормы указывает на гиперхромию эритроцита и наблюдается при В₁₂ (фолиево)-дефицитной анемии.
  

Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) наблюдается при:

1. 
   Увеличении содержания фибриногена сыворотки при бактериальных инфекциях, злокачественных опухолях (преимущественно бронхогенном раке), при хронических воспалительных процессах.
   
2. 
   Увеличении содержания гликопротеидов альфа-глобулиновой фракции при острых воспалительных процессах.
   
3. 
   Уменьшении общего числа эритроцитов (анемии);
   

Увеличение СОЭ наблюдается при инфекциях, гнойных и септических процессах, при туберкулезе, системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит), при инфарктах внутренних органов (инфаркт миокарда, легких, почек), при лейкозах и опухолях.
Запомните, что особенно высокая СОЭ наблюдается при:

• 
  раке толстой кишки, раке молочной железы, злокачественной лимфоме;
  
• 
  при распаде опухоли или при метастазировании опухоли;
  
• 
  при миеломной болезни с парапротеинемией;
  
• 
  при системных заболеваниях соединительной ткани.
  

СОЭ также может быть увеличена:

• 
  в предменструальный и менструальный периоды и при беременности (от 3 месяца беременности вплоть до одного месяца после родов);
  
• 
  при увеличении содержания сывороточных липидов (после приема пищи).
  

Низкая скорость оседания эритроцитов наблюдается при увеличении содержания эритроцитов (полицитемии), при увеличении вязкости крови, при обезвоживании, гиперальбуминемии, полиглобулии, при гипофибриногениемии (заболевания печени с поражением паренхимы) при желтухе с увеличением содержания желчных кислот и/или желчных пигментов, при приеме лекарственных препаратов на основе салициловой кислоты или хлорида кальция.
Осмотическая резистентность эритроцитов
Показатель определяется путем помещения эритроцитов в гипотонический раствор NaCl разной концентрации. Гемолиз начинается в 0,46% растворе (минимальная граница резистентности) и заканчивается (полный гемолиз) в 0,30% растворе (максимальная граница резистентности). Снижение осмотической резистентности наблюдается при гемолитических, токсических, В₁₂ – дефицитных анемиях и при миелолейкозе. Повышение осмотической резистентности наблюдается при гипохромных железодефицитных анемиях.

Дайте клиническую оценку периферическому ретикулоцитозу
Ретикулоциты - поступающие из костного мозга молодые (созревающие) эритроциты, характеризующиеся наличием в их цитоплазме зернисто-сетчатых структур в виде сетки (ретикулума).

В крови здорового человека содержание ретикулоцитов колеблется от 10 до 100х10⁹ / л и обычно не превышает 10 клеток на 1000 эритроцитов (10‰).

По величине ретикулоцит больше эритроцита. Ретикулоцит после выхода из костного мозга в течение 3 суток превращается в зрелый эритроцит.

Периферический ретикулоцитоз

1. 
   является показателем функционального состояния костного мозга, обусловлен повышенным выходом молодых эритроцитов из костного мозга, свидетельствует о повышенной деятельности костного мозга (усиление физиологической регенерации), имеет положительное значение, когда он возникает только при снижении количества эритроцитов (при анемиях).
   
2. 
   появляется при раздражении отдельных участков костного мозга раковыми метастазами.
   
3. 
   свидетельствует о гипопластическом состоянии костного мозга, когда держится длительно и не сопровождается повышением количества эритроци­тов.
   
4. 
   имеет диагностическое значение, указывая на существование источника раздражения костного мозга, например:
   

• 
  ретикулоцитарная реакция при желтухе указывается на то, что причиной желтухи может быть гемолиз;
  
• 
  при брюшном тифе, язвенной болезни помогает выявить скрытое кровотечение;
  
• 
  ретикулоцитарная реакция наблюдается после острой кровопотери в небольшом объеме;
  
• 
  ретикулоцитарная реакция при лечении анемии является признаком эффективности проводимой терапии гемопоэтическими препаратами — железом, витамином В₁₂, фолиевой кислотой. После начала лечения количество ретикулоцитов в периферической крови увеличивается. Это называется ретикулоцитарным кризом.
  

Назовите цифры содержания лейкоцитов в крови здорового человека
У здорового человека в периферической крови содержится 4-9х10⁹/л лейкоцитов. Физиологически число лейкоцитов минимально утром и увеличивается к вечеру.

Лейкоциты являются элементом крови, быстро реагирующим на различные внешние воздействия и изменения внутри организма.

Процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов называется лейкоцитарной формулой. Наибольший процент (50-70 %) составляют нейтрофильные гранулоциты, среди которых выделяют сегментоядерные нейтрофилы (47-72 %), палочкоядерные (1-6 %).

Гранулоциты живут от 3 до 9 суток. 60 % общего числа нейтрофилов находятся в костном мозге, составляя костномозговой резерв, около 40% - в других тканях и лишь менее 1 % - в периферической крови. Нейтрофильные гранулоциты являются фагоцитами, способными переваривать бактерии и грибы. Кроме того, эти клетки продуцируют белок, связывающий витамин В_12. Именно поэтому при заболеваниях с высоким содержанием нейтрофилов (например, при хроническом миелолейкозе) в сыворотке крови значительно повышено содержание витамина В₁₂.