Болезни крови. Учебнометодическое пособие для студентов высших медицинских учебных заведений
 Скачать 472.5 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию И.В. Маев, В.А. Шестаков,Т.М. Ляхова, Л.М. СаловаДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ Учебно-методическое пособиедля студентов высших медицинских учебных заведений Под редакцией профессора И.В. Маева Москва 2002 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию
И.В. Маев, В.А. Шестаков,Т.М. Ляхова, Л.М. СаловаДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ Учебно-методическое пособиедля студентов высших медицинских учебных заведений Под редакцией профессора И.В. Маева Москва ВУНМЦ МЗ РФ 2002 Авторы: профессор, доктор медицинских наук И.В. Маев; профессор, доктор медицинских наук В.А. Шестаков; доцент, кандидат медицинских наук Т.М. Ляхова; доцент, доктор медицинских наук Л.М. Салова. Диагностика болезней системы крови. Учебно-методическое пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. / Под редакцией профессора И.В. Маева. -М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.- 61 с. Рецензенты: профессор, доктор медицинских наук Ю.К. Токмачев, профессор, доктор медицинских наук А.В. Струтынский В работе рассмотрены вопросы обследования больных с заболеваниями системы крови, описаны основные клинические синдромы, встречающиеся в гематологической клинике, представлены контрольные вопросы и ситуационные задачи по рассмотренным темам. Учебно-методическое пособие по курсу пропедевтики внутренних болезней предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений. © Авторский коллектив, 2002 © ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002 СОДЕРЖАНИЕ 1. РАССПРОС И ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ……….4 КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ И ТЕСТЫ ……………………………16 2. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ …………………………………18 КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ………………………………………..42 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ……………………………………42 БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ………………………………..45 I. СИНДРОМ АНЕМИИ ………………………………………………….45 ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ …………..45 ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ ……………………………48 В12 (ФОЛИЕВО) – ДЕФЕЦИТНАЯ АНЕМИЯ …………………50 II. ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ.53 ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ ……………………..54 ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ …………………………….56 ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ …………………………….57 КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ………………………………………..59 Тема занятия: РАССПРОС И ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ Рекомендуемая литература 1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М., 1997, стр. 209- 220. 2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. – М.,1975, стр. 323-327, 349-351, 415-426. 3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней — М.,1989, стр. 425-444. 4. Материалы лекций по пропедевтике внутренних болезней. Мотивация Расспрос и физические методы исследования имеют большое значение в диагностике заболеваний крови, позволяют поставить предположительный диагноз и целенаправленно разработать план дальнейшего обследования больного. Цель занятия Научиться основным методам обследования больных с заболеваниями крови и использовать полученные данные для постановки диагноза. Практические навыки Уметь: подробно собрать жалобы больного; последовательно и подробно расспросить о развитии данного заболевания; выяснить и оценить сведения о жизни больного; проводить общий осмотр больных с заболеваниями крови; пальпировать лимфатические узлы; проводить пальпацию и перкуссию печени и селезенки. Необходимая предварительная теоретическая подготовка Необходимо знание: анатомии, топографии лимфатических узлов, печени и селезенки (кафедра нормальной анатомии); строения красного костного мозга, лимфатических узлов, селезенки (кафедра гистологии); физиологии органов кроветворения в норме и при патологии (кафедры нормальной и патологической физиологии); умение: использовать основные методы обследования больных: расспрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию (кафедра пропедевтики внутренних болезней). Контрольные вопросы
Схема ориентировочной основы действия Проведите расспрос больного и выявите жалобы больного с заболеванием системы крови Обратите внимание на следующие жалобы: лихорадку, кровоточивость, зуд кожных покровов, жжение языка, извращение вкуса и обоняния, боль в костях, боль в левом и правом подреберье, потерю аппетита и похудание, слабость, легкую утомляемость, головокружение, головную боль, одышку при физической нагрузке, сердцебиение.
Лихорадка может сопровождаться повышенной потливостью (при лейкозах), иногда значительно выраженной («проливные поты»), что характерно для лимфогранулематоза;
Мучительный кожный зуд может быть первым признаком лимфогранулематоза. Зуд кожи наблюдается также при хроническом лимфолейкозе, эритремии. Предполагают, что медиатором зуда при гематологических заболеваниях является гистамин, который выделяется в повышенном количестве клетками, образовавшимися в результате патологии кроветворения. Вторым возможным медиатором зуда могут быть лейкопептидазы, выделяемые из лимфоцитов и гранулоцитов при патологии системы крови; 3. кровоточивость Проявляется в виде геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках (петехии, т.е. точечные кровоизлияния; кровоподтеки) и кровотечений из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, матки, почек. Наблюдается при остром лейкозе, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) и др. Причинами кровоточивости является нарушение свертывающей системы крови и повышение проницаемости капилляров;
Характерны для многих заболеваний системы крови. Выраженное похудание вплоть до кахексии может развиться у больных в конечной стадии хронических лейкозов и у больных с гематосаркомами (лимфогранулематоз, лимфосаркома);
Характерная жалоба для больных с синдромом железодефицитной анемии. Они охотно едят мел, уголь, землю, глину и испытывают удовольствие от вдыхания паров бензина, керосина, эфира и других пахучих веществ с неприятным запахом; 6. жжение кончика языка и его краев Характерная жалоба больных с В12-дефицитной анемией. Причиной жжения является наличие атрофического глоссита. (Глосситом называется воспаление языка. Атрофический глоссит характеризуется уменьшением или полным исчезновением всех видов сосочков слизистой оболочки языка);
Является следствием развития некротически-язвенной ангины и наблюдается при лейкозах;
Характерна для больных с синдромом железодефицитной анемии. Возникновение дисфагии объясняется как распространением атрофического процесса из желудка на слизистую оболочку пищевода, так и возможностью развития в проксимальном отделе пищевода нежных соединительно-тканных мембран и перемычек;
(Тошнота, отрыжка, боль и тяжесть в подложечной области, поносы, запоры и другие жалобы) связаны с развитием атрофических процессов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и наблюдаются у больных с железодефицитной или В12 (фолиево) - дефицитной анемией. Похожие жалобы могут наблюдаться и у больных с хроническим лимфолейкозом, но в этом случае они обусловлены лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки кишечника;
Связана с усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией и наблюдается при острых лейкозах, хроническом миелолейкозе, эритремии;
Обусловлена вовлечением в патологический процесс селезенки и наблюдается при заболеваниях системы крови: остром и хроническом лейкозах, В12 – дефицитной и гемолитических анемиях, тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа). Увеличение селезенки вызывает ощущение тяжести и распирания в левом подреберье, объясняется значительным, но постепенным растяжением ее капсулы и связочного аппарата, характерно особенно для хронического миелолейкоза. Следует помнить, что большинство патологических процессов в селезенке протекает без болевых ощущений. При других заболеваниях - во время приступа малярии, при возвратном тифе, при инфаркте селезенки – боль связана с быстрым увеличением селезенки и растяжением ее капсулы и носит острый характер. Для периспленита (перехода воспалительного процесса на брюшину, покрывающую селезенку) характерна мучительная, интенсивная боль, усиливающаяся при дыхании, кашле, перемене положения больного. Очень интенсивная боль возникает при разрыве селезенки; 12. боль в правом подреберье Обусловлена вовлечением в патологический процесс печени и наблюдается при заболеваниях системы крови. Боль может быть связана с миелоидной или лимфоидной метаплазией и пролиферацией у больных с хроническими лейкозами, что приводит к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы (фиброзной оболочки печени). В результате появляется тяжесть или тупая боль в правом подреберье. Боль может возникать при гемолитических анемиях. При гемолизе, вследствие повышенного распада эритроцитов, наблюдается выраженная билирубинемия повышенное выделение печенью желчных пигментов. В результате в желчном пузыре и протоках образуются пигментные камни, что может вызывать боль в правом подреберье по типу печёночной колики; 13. общие жалобы На слабость, легкую утомляемость, головокружение, головную боль, одышку при физической нагрузке, на сердцебиение. Перечисленные жалобы могут беспокоить больных и при анемиях, и при лейкозах. Такие жалобы могут быть обусловлены:
Проведите расспрос больного и уточните историю развития настоящего заболевания Обратите внимание:
Выясните, проводилось ли ранее исследование крови и каковы были его результаты. Уточните, где и чем ранее лечился больной, использовались ли препараты железа, витамин В12, какие-либо другие медикаментозные препараты и какова была их эффективность. Соберите данные об истории жизни больного Обратите внимание:
Проведите общий осмотр больного Общее состояние больного: при заболеваниях системы крови оно может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Крайне тяжелое состояние наблюдается в терминальных стадиях некоторых заболеваний системы крови (чаще при лейкозах). Состояние сознания: при заболеваниях системы крови оно может быть ясным. При более тяжелом течении заболеваний больной может находиться в ступоре, сопоре, коме. Отсутствие сознания наблюдается при крайне тяжелом общем состоянии больного. Телосложение, вес, рост: при некоторых заболеваниях крови отмечается снижение веса, похудание. Температура тела: температура повышается при анемиях, лейкозах. Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек
При железодефицитной анемии (различного происхождения) влажность кожи, вследствие трофических нарушений, снижается. Наблюдается сухость и шелушение кожи.
При геморрагических диатезах появляются пятна различных размеров, величины и формы: от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и самых крупных (кровоподтеки). Геморрагические пятна при надавливании на них не исчезают и не бледнеют. Вначале геморрагические высыпания имеют красный цвет, затем цвет меняется на вишнево-синий, зеленый, желтый. Затем они постепенно исчезают. Осмотр придатков кожи При железодефицитной анемии, вследствие нарушения трофики, волосы становятся ломкими, секутся, рано седеют и выпадают. Ногти истончаются, теряют блеск, появляется их поперечная исчерченность (запомните, это ранний признак дефицита железа), ломкость. При более тяжелом течении железодефицитной анемии ногти становятся вогнутыми – ложкообразными или блюдцеобразными (так называемые койлонихии). Подкожная клетчатка Недостаточность ее развития характерна для многих заболеваний крови, особенно для хронических лейкозов. Избыточность ее развития наблюдается при В12 -дефицитной анемии. Лимфатические узлы Иногда можно обнаружить увеличение лимфатических узлов уже при осмотре. Чаще они выявляются на шее, в подключичной, подмышечной, паховой областях, реже - в других местах. Увеличение лимфатических узлов может наблюдаться при гемобластозах (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома) туберкулезе, метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы. При пальпации лимфоузлов желательно соблюдать определенную последовательность: вначале пальпируются затылочные и околоушные, затем подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. При этом оценивают величину узлов, консистенцию, болезненность, форму, подвижность, спаянность друг с другом и с окружающими тканями; при лимфолейкозе наблюдается множественное поражение лимфатических узлов. ЗАПОМНИТЕ Лимфатические узлы при лимфолейкозе имеют эластически-тестоватую консистенцию, создается впечатление отечности вокруг них. Узлы безболезненны, не спаяны между собой и с кожей; при большинстве других заболеваний (гематосаркомах - лимфосаркоме, лимфогрануломатозе; при туберкулезном лимфадените) лимфоузлыплотные, а при воспалении еще и болезненные; для лимфогранулематоза характерна множественность и системность поражения, лимфатические узлы очень плотные и быстро срастаются между собой и окружающими тканями, образуя плотные конгломераты, иногда достигающие размеров 15-20 см в диаметре; при туберкулезе лимфатические узлы гладкие, подвижные, свободно лежат в окружающих тканях. С течением времени они становятся плотными, малоподвижными, сливаются в пакеты, затем нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие неподвижными рубцами; при лимфадените (местном реактивном увеличении лимфатических узлов, связанном с наличием инфекции по ходу лимфотока) пальпируются гладкие, эластичные, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей лимфоузлы. Болезненность и покраснение кожи над ними указывают на острое воспаление; при метастазах рака наблюдается локальное увеличение лимфатических узлов. Так называемая “Вирховская” железа пальпируется в левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выявляется при метастазах рака желудка или нижней трети пищевода; увеличение подмышечных лимфоузлов выявляется при раке молочной железы. Костная система Пальпация и перкуссия плоских костей и эпифизов трубчатых костей из-за гиперплазии костного мозга может быть болезненной при лейкозе, эритремии, гемолитических и В12-дефицитной анемиях. |