Физиология жидких сред оранизма (методичка). Учебнометодическое пособие Гомель Гом гму 2013
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
4–9) × л Увеличение количества лейкоцитов в крови выше верхней границы физиологической нормы называется лейкоцитозом. Различают следующие виды лейкоцитоза Физиологический или перераспределительный — обусловлен перераспределением лейкоцитов между сосудами различных органов. К физиологическим видам лейкоцитоза относятся Пищеварительный — после приема пищи в результате поступления лейкоцитов в циркуляцию из депо крови большое количество лейкоцитов скапливается в подслизистом слое кишечника, где они выполняют защитную функцию. Миогенный — под влиянием тяжелой мышечной работы количество лейкоцитов возрастает враз при этом лейкоцитоз может быть как перераспределительным, таки истинным за счет усиления лейкопоэза. Беременных — лейкоцитоз преимущественно местного характера (в подслизистой оболочке матки его значение заключается в предупреждении попадания инфекции в организм роженицы. Новорожденных связан срезкой активацией иммунитета при контакте с антигенами внешней среды. При болевых воздействиях. При эмоциональных воздействиях. Патологический реактивный) — характерен для инфекционных, воспалительных заболеваний и обеспечивает повышение реактивности организма. При большинстве острых бактериальных инфекций в крови увеличивается число нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз. При вирусных и хронических инфекциях происходит увеличение числа лимфоцитов лимфоцитоз, при паразитарных инфекциях наблюдается эозинофилия. Лейкоз — неконтролируемая злокачественная пролиферация лейкоцитов. Лейкоциты в этих случаях мало дифференцированы и не выполняют свои физиологические функции. Лейкопения — уменьшение количества лейкоцитов в крови ниже нижней границы физиологической нормы. Она возникает в результате различных причин угнетение лейкопоэза — при токсических и радиационных воздействиях на костный мозг (лучевая болезнь, применение ряда лекарственных веществ, метастазы злокачественных образований в костный мозг интенсивное разрушение лейкоцитов (при обширных гнойно-вос- палительных процессах продукты распада лейкоцитов стимулируют лейкопоэз, нос течением времени он становится недостаточным, чтобы восполнить убыль лейкоцитов скопление лейкоцитов в расширенных капиллярах легких, печени, кишечника при гемотрансфузионном или анафилактическом шоке (перераспределительная лейкопения. Основным методом оценки системы крови является общий анализ крови, который включает определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, а также подсчет лейкоцитарной формулы и оценку морфологии клеток в окрашенных мазках периферической крови, определение СОЭ. При необходимости проводят также определение числа ретикулоцитов, количество которых отражает регенераторную эритропоэтическую функцию костного мозга. В настоящее время для проведения гематологических исследований широко используют автоматические гематологические анализаторы, в основе работы которых лежит кондуктометрический метод. Помимо проведения развернутого анализа крови, современные гематологические анализаторы определяют такие параметры как гематокрит, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, средний объем тромбоцитов и т. д. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА. ТРОМБОЦИТЫ, ИХ СТРОЕНИЕ, РОЛЬ В ГЕМОСТАЗЕ. Жидкое состояние крови и замкнутость (целостность) кровеносного русла являются необходимыми условиями жизнедеятельности. Эти условия создает система свертывания крови (система гемокоагуляции), сохраняющая циркулирующую кровь в жидком состоянии и восстанавливающая целостность путей ее циркуляции посредством образования кровяных тромбов (пробок, сгустков) в поврежденных сосудах. Система свертывания крови является составной частью большой системы регуляции агрегатного состояния крови (система РАСК), которая поддерживает гомеостаз и обеспечивает : сохранение жидкого состояния крови в норме свертывание крови в экстремальных состояниях а также поддержание на оптимальном уровне факторов свертывания на случай травмирования органов, тканей, сосудов. восстановление стенок капилляров и других сосудов после их повреждения под действием тех или иных факторов. В настоящее время существует много противоречивых определений процессов свертывания крови и систем, обеспечивающих остановку кровотечения, антисвертывание и фибринолиз. Понятие система PACK» позволяет выделить не системы, а основные механизмы ее деятельности 1) механизмы гемостаза (их несколько) обеспечивают остановку кровотечения 2) механизмы антисвертывания поддерживают жидкое состояние крови 3) механизмы фибринолиза обеспечивают растворение тромба (кровяного сгустка) и восстановление просвета сосуда (реканализация). В систему гемокоагуляции входит кровь и ткани, которые продуцируют, используют и выделяют из организма необходимые для данного процесса вещества, а также нейрогуморальный регулирующий аппарат. Основоположником современной ферментативной теории свертывания крови был профессор Александр Александрович Шмидт (1872). Его теорию поддержали уточнил немецкий врач Пауль Моравиц (1905). Нарушение свертывания крови является основой многих болезней, приводящих к гибели людей. Знания в области гемокоагуляции помогают решать ряд вопросов, связанных с патогенезом, лечением и профилактикой многих заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфаркт миокарда, тромбоз, инсульт, кровоточивость, гемофилии различных типов и др. Под термином гемостаз понимают комплекс реакций, направленных на остановку кровотечения при травме сосудов. Гемостаз (остановка кровотечения) — осуществляется вследствие а) спазма кровеносных сосудов б) свертывания крови и образования кровяного сгустка, закупоривающего повреждение кровеносного сосуда. В осуществлении гемостаза принимают участие сосудистая стенка форменные элементы крови, в первую очередь тромбоциты свертывающая система крови (коагулянты противосвертывающая система крови (антикоагулянты и факторы фибринолиза) Собственно процесс свертывания крови (коагуляция с образованием красного кровяного сгустка) проходит в 3 фазы 1. Образование протромбиназы (тромбопластина). 2. Образование тромбина. 3. Образование фибрина. Предфаза включает сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, послефаза включает 2 параллельно протекающих процесса ретракцию (уплотнение) и фибринолиз (лизис) сгустка. Сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение первой обеспечивает остановку кровотечения из микрососуда первичный, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, затем происходит формирование и закрепление тромба (вторичный, коагуляционный гемостаз. Тромбоциты. Роль тромбоцитов в гемостазе. Тромбоциты или кровяные пластинки (бляшки Биццоцеро) — имеют дисковидную форму диаметром от 2 до 5 мкм, толщиной около 0,5 мкм. В крови содержится (150–450) × л Образуются в костном мозге путем отшнуровки фрагментов цитоплазмы мегакариоцита. Две трети тромбоцитов находятся в крови, остальные депонированы в селезенке (селезеночный пул Продолжительность жизни тромбоцитов — 5–11 дней. Старые тромбоциты фагоцитируются в селезѐнке, печении костном мозге, а также служат источником питания для эндотелиоцитов большинства сосудов. Строение У тромбоцита нет ядра, центральная часть содержит фиолетовые гранулы, называется грануломером. Периферическая часть (гиаломер) содержит циркулярные пучки микротрубочек (необходимы для сохранения овальной формы тромбоцита, а также актин, миозин, гельзолин и другие сократительные белки, нужные для изменения формы тромбоцитов, их взаимной адгезии и агрегации, а также для ретракции образовавшегося при агрегации тромбоцитов сгустка крови. По периферии тромбоцита расположены также анастомозирующие мембранные канальцы, открывающиеся во внеклеточную среду и необходимые для секреции содержимого гранул (рис. 3). Рисунок 3 – Строение тромбоцита В цитоплазме рассеяны узкие, неправильной формы мембранные трубочки составляющие плотную тубулярную систему трубочки содержат циклооксигеназу (необходима для окисления арахидоновой кислоты и образования тромбоксана A 2 ), необходимого для агрегации тромбоцитов. В цитоплазме видны мелкие скопления гликогена и крупные гранулы нескольких типов α (альфа)-гранулы содержат различные белки и гликопротеины, принимающие участие в процессах свертывания крови фибронектин укрепляет тромб на поврежденной поверхности, фибриноген, антигепариновый фактор 4, тромбоцитарный фактор роста (стимулирует пролиферацию фибробластов, ускоряя заживление ран, фактор фон Виллебранда (WB) (после выхода в плазму способствует адгезии тромбоцитов, ингибитор активатора плазминогена (связывается с тканевым активатором плазминогена, создавая локальный антифибринолитический потенциал δ (дельта)-гранулы — небелковые гранулы высокой электронно- оптической плотности, содержат серотонин, гистамин, ионы Са 2+ , АДФ, АТФ. Кальций регулирует адгезию, образование тромбоксана А, АДФ, способствует агрегации. Серотонин и катехоламины обеспечивают сокращение сосудов в местах их повреждений. Третий тип мелких гранул — λ (лямбда)-гранулы — содержит лизосомные ферменты. Выступающие наружу части молекул интегральных белков плазматической мембраны, богатые полисахаридными боковыми цепями гликопротеины, создают внешнее покрытие липидного бислоя — гликокаликс. Здесь же адсорбированы факторы коагуляции и иммуноглобулины На наружных частях гликопротеиновых молекул находятся рецепторные места. После их соединения с агонистами возникает сигнал активации, передающийся к внутренним частям периферической зоны тромбоцитов. Так, гликопротеин Ib (GP Ib) важен для адгезии тромбоцитов, он связывается с фактором фон Виллебранда и подэндотелиальной соединительной тканью. Гликопротеин IIb-IIIa (GP IIb-IIIa) — рецептор фибриногена, фибронектина, тромбоспондина, витронектина, фактора фон Виллебранда; эти факторы способствуют адгезии и агрегации тромбоцитов, опосредуя формирование между ними мостиков из фибриногена. Тромбоцитарные факторы свертывания принято делить на эндогенные образующиеся в самих тромбоцитах) и экзогенные факторы плазмы, адсорбированные на поверхности тромбоцитов. Эндогенные факторы тромбоцитов принято обозначать арабскими цифрами, в отличие от плазменных факторов, которые обозначаются римскими цифрами. Наиболее изучены 11 эндогенных тромбоцитарных факторов. Фактор 1 тромбоцитов — тромбоцитарный акцелератор-глобулин — участвует в образовании протромбиназы и ускоряет образование тромбина из протромбина. Фактор 2 тромбоцитов — акцелератор тромбина, фибринопластический фактор — ускоряет превращение фибриногена в фибрин. Фактор 3 тромбоцитов (3ТФ) — тромбоцитарный тромбопластин, мембранный фосфолипидный фактор — представляет собой липопротеид. Служит матрицей для взаимодействия плазменных факторов гемокоагуляции, образования их активных комплексов. Необходим для эндогенного образования протромбиназы, способствующей превращению протромбина в тромбин. Фактор 3 выделяется при агрегации тромбоцитов. Фактор 4 тромбоцитов — антигепариновый — обладает выраженной антигепариновой активностью. Снижение количества тромбоцитов повышает чувствительность крови к гепарину. Фактор 5 тромбоцитов — свертываемый — по своим свойствам сходен с фибриногеном плазмы. Интенсивно выделяется из тромбоцитов под влиянием тромбина. Фактор 5 тромбоцитов принимает участие в агрегации тромбоцитов и тем самым способствует созданию прочного тромба. Фактор 6 тромбоцитов — тромбостенин, представляет собой сократительный белок тромбоцитов, напоминающий актомиозин мышечных волокон. При сокращении тромбостенина происходит ретракция кровяного сгустка. При этом тромбоциты подтягиваются друг к другу, что в свою очередь приводит к сближению нитей фибрина. Сгусток обезвоживается, становится более компактным. Фактор 7 тромбоцитов — пластиночный кофактор, котромбопластин, или активатор тромбопластина. Его аналог содержится в змеином яде. Роль котромбопластина в процессе свертывания крови в условиях нормы неясна. Фактор 8 тромбоцитов — антифибринолитический. Задерживает фибринолиз. Фактор 9 тромбоцитов — фибринстабилизирующий фактор — вещество, аналогичное фактору XIII плазмы. Участвует в стабилизации фибрина (превращении растворимого фибрина в нерастворимый. Фактор 10 тромбоцитов — серотонин, или сосудосуживающий фактор. Тромбоциты обогащаются серотонином при прохождении через сосуды желудочно-кишечного тракта и печени. Серотонин выделяется из тромбоцитов вовремя их агрегации, вызванной АДФ, адреналином, коллагеном. Серотонин обладает многими свойствами усиливает сокращение сосудов и ретракцию кровяного сгустка, изменяет артериальное давление, является антагонистом гепарина при тромбоцитопении способен нормализовать ретракцию кровяного сгустка ив присутствии тромбина ускорять переход фибриногена в фибрин. Фактор 11 тромбоцитов — АДФ (аденозиндифосфат — фактор агрегации тромбоцитов. При выходе на поверхность тромбоцитов АДФ способствует их склеиванию между собой. Кроме того, АДФ усиливает адгезию тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда. Значение тромбоцитов в организме. 1. Участвуют в гемостазе В гемостазе тромбоциты осуществляют следующие функции ангиотрофическая — обеспечение жизнеспособности эндотелиальных клеток и поддержание нормальной структуры и функции стенок сосудов микроциркуляторного русла (нехватка тромбоцитов проявляется петехиальной сытью из-за резкого снижения прницаемости эндотелия ангиоспастическая — поддержание спазма поврежденных сосудов через секрецию серотонина, катехоламинов, β-тромбомодулина; адгезивно-агрегационная — участие в первичном гемостазе путем образования тромбоцитарной пробки или белого тромба коагуляционная — участие в процессе свертывания крови ив регуляции фибринолиза (11 тромбоцитарных факторов, среди которых одним из наиболее активных является третий фактор тромбоцитов ); репаративная — ростовые факторы тромбоцитов стимулируют размножение и миграцию гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов, что активирует процессы репарации вместе повреждения сосуда. Это обусловливает их участие в патогенезе атеросклероза, ишемической болезни сердца, реакции отторжения трансплантата, развитии опухолевых метастазов. 2. Транспортная — Депонирование и транспорт биологически активных веществ (перенос серотонина из мест синтеза и освобождения в тканях, его разрушение и др) 3. Фагоцитоз — тромбоциты благодаря большой подвижности и образованию псевдоподий участвуют в иммунобиологических реакциях , способны фагоцитировать вирусы, иммунные комплексы и неорганические частички. Тромбоцитоз — увеличение количества тромбоцитов в крови выше верхней границы физиологической нормы, отмечается при физическом напряжении, стрессе, после кровопотерь, при некоторых видах лейкозов и др. Тромбоцитопения — уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нижней границы физиологической нормы. Может развиваться вследствие деструкции тромбоцитов иммунной и неиммунной природы, при нарушении образования тромбоцитов (например, дефиците витамина В, приеме некоторых лекарственных препаратов, при выраженном увеличении селезенки и др. Клинические признаки (кровоточивость десен, повышенную склонность к внутрикожным кровоизлияниями др) проявляются в случае снижения содержания тромбоцитов ниже х л. Тромбоцитопатия — состояние, характеризующееся нормальным количеством тромбоцитов, неспособных адекватно участвовать в гемостазе нарушения функции тромбоцитов. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз начинается спазмом сосудов и завершается их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов через 1–3 минуты, с образованием так называемого белого тромба. Сосудисто- тромбоцитарный гемостаз включает последовательные процессы 1) спазм поврежденных сосудов 2) адгезию (приклеивание) тромбоцитов к месту повреждения 3) обратимую агрегацию (скучивание) тромбоцитов 4) необратимую агрегацию тромбоцитов — вязкий метаморфоз кровяных пластинок 5) ретракцию тромбоцитарного сгустка. 1. Рефлекторный спазм поврежденных сосудов. После повреждения сосуда наступает первичный спазм сосуда, который обусловлен сокращением гладкомышечных клеток стенок сосудов 1. под влиянием норадреналина, освободившегося из окончаний иннервирующего сосуд симпатического нерва 2. как реакция в ответ на механическое воздействие травмирующего фактора. В ответ на повреждение тканей под влиянием активных веществ, вырабатываемых сосудистой стенкой и тромбоцитами (серотонин, тромбоксан А, эндотелины), микрососуды спазмируются, что приводит к временному запустеванию капилляров и венул и кровотечение из них впервые с приостанавливается. Спазм сосудов усиливается за счет циркулирующих в крови катехоламинов, повышение концентрации которых связано с эмоционально- болевым стрессом. 2. Адгезия (приклеивание, прилипание) тромбоцитов к раневой поверхности. Повреждение сосуда создает условия для контакта тромбоцитов с субэндотелием, коллагеном, соединительной тканью. Травмированный участок становится положительно заряжена тромбоциты имеют отрицательный электрический заряд (−). Тромбоциты прилипают к субэндотелию за несколько секунд. Адгезия тромбоцитов обеспечивается взаимодействием их соответствующих гликопротеиновых рецепторов с лигандами (коллагеном, фибронектином, тромбоспондином, витронектином, тканевым фактором, которые становятся доступными для тромбоцитов при повреждении сосуда, а также с фактором фон Виллебранда. Главными кофакторами адгезии тромбоцитов к различным видам коллагена и к субэндотелию являются ионы кальция и фактор фон Виллебранда (WF) — мультимерный гликопротеин, содержится в основном в альфа-гранулах тромбоцитов и частично в эндотелии, а также входят в состав комплекса антигемофильного фактора VIII плазмы (защита VIII фактора от протеолитической деградации. WF имеет три активных цента, два из которых связываются с экспрессированными рецепторами тромбоцитов GPIb, а один — с рецепторами субэндотелия и коллагеновых волокон. Это обеспечивает прочную фиксацию тромбоцитов к субэндотелиальным структурам. рецепторы тромбоцитов также участвуют в адгезии, поскольку связываются с циркулирующими в плазме адгезивными молекулами, включающими фибронектин, витронектин, тромбоспондин. В результате адгезии вместе поврежденного эпителиального покрова сосудистой стенки тромбоциты связываются между собой и с участком поврежденной сосудистой стенки, и на субэндотелии образуется монослой тромбоцитов. Повреждение сосудов сопровождается немедленной активацией тромбоцитов, что обусловлено появлением высоких концентраций АДФ (из разрушающихся эритроцитов и травмированных сосудов, а также контактом рецепторов адгезии тромбоцитов с субстратом. В результате активации тромбоцит меняет форму (истончается и образует псевдоподии, что обусловлено изменением микротубулярной системы и сокращением микрофиламентов внутри тромбоцитов. На наружной поверхности тромбоцита появляется большое количество фосфолипидов с прокоагулянтными свойствами (фактор 3 тромбоцитов, происходит секреция содержимого гранул во внешнюю среду. |