медицинская подготовка газоспасателей. Учебноспасательный центр Вытегра мчс россии филиал федерального государственного казенного учреждения СевероЗападный региональный поисковоспасательный отряд мчс россии Черепанов И. Г. МедИцИнская подГотовка Газоспасателей (учебное пособие)
 Скачать 1.83 Mb.
|
|
в. Искусственное поддержание дыхания При проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) методом «изо рта в рот» каждый искусственный вдох должен проводиться в течение 2 секунд (не форсированно) при одновременном наблюдении за экскурсией грудной клетки для достижения оптимального дыхательного объема и предотвращения попадания воздуха в желудок. При этом реаниматор должен производить глубокий вдох перед каждым искусственным вдохом для оптимизации концентрации О2 во выдыхаемом воздухе, поскольку последний содержит только 16-17 % О2 и 3,5-4 % СО2. Дыхательный объем должен составлять 500-600 мл (6-7 мл/кг), частота дыхания – 10/мин для недопущения развития гипервентиляции, которая вызывает повышение внутриторакального давления, что обуславливает снижение венозного возврата к сердцу и уменьшает сердечный выброс, ассоциируясь с плохим уровнем выживаемости больных. с. Искусственное поддержание кровообращения прекардиальный удар проводится в том случае, когда реаниматолог непосредственно наблюдает на кардиомониторе начало фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ЖТ) без пульса, а дефибриллятор в данный момент недоступен. Имеет смысл его делать только в первые 10 секунд остановки кровообращения. Согласно результатам работ, прекардиальный удар иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом ЖТ), но чаще всего неэффективен и, наоборот, может трансформировать ритм в асистолию. Поэтому, если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекардиального удара лучше воздержаться. компрессия грудной клетки. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уровень (менее 30% от нормы) сердечного выброса (СВ), создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60-80 мм рт. ст., в то время как АД диастолическое редко превышает 40 мм рт. ст. и, как следствие, обуславливает низкий уровень мозгового (30-60% от нормы) и коронарного (5-20% от нормы) кровотока. Поэтому существенные изменения произошли в отношении компрессии грудной клетки. Так, при ее проведении коронарное перфузионное давление повышается только постепенно, поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «изо рта в рот», оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. Было показано, что соотношение числа компрессий к частоте дыхания 30:2 является более эффективным, чем 15:2, обеспечивая наиболее оптимальное соотношение между кровотоком и доставкой кислорода, в связи, с чем в рекомендациях ERC’2005 были внесены следующие изменения: соотношение числа компрессий к частоте дыхания без протекции дыхательных путей как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2 и осуществляться синхронизированно; с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи, использование ларингомаски или комбитьюба) компрессия грудной клетки должна проводиться с частотой 100 в минуту, вентиляция с частотой 10 в минуту (в случае использования мешка Амбу – 1 вдох каждые 5 секунд), асинхронно, без паузы при проведении ИВЛ (т.к. компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивают коронарное перфузионное давление). С целью облегчения проведения длительной СЛР рекомендуется использование механических устройств для проведения компрессии грудной клетки (рис. 1). кИслородная ИнГаляцИя Кислородная ингаляция - введение кислорода в лёгкие через дыхательные пути - не не только показана при различных формах кислородной недостаточности в организме пострадавшего, но и крайне необходима для ликвидации этой недостаточности. Показания к применению кислородной ингаляции многообразны. Основными являются общая и местная гипоксия различного генеза, а также напряжение компенсаторных реакций организма на падение рО2 в окружающей газовой среде (например, низкое барометрическое давление на больших высотах, снижение рО2 в атмосфере искусственной среды обитания). В клинической практике наиболее частыми показаниями для кислородной ингаляции служат дыхательная недостаточность при болезнях системы дыхания и гипоксия, обусловленная нарушениями кровообращения при сердечно-сосудистых заболеваниях (циркуляторная гипоксия). Клинические признаки, определяющие целесообразность применения ингаляционной кислородной терапии в этих случаях, – цианоз, тахипноэ, метаболический ацидоз; лабораторные показатели – снижение рО2 в крови до 70 мм рт. ст. и менее, насыщение гемоглобина кислородом меньше 80%. Кислородная ингаляция показана при многих отравлениях, особенно угарным газом. Главным звеном в механизме лечебного действия кислородной ингаляции служит нормализация функций центральной и вегетативной нервной системы. Следствием этого является, прежде всего, быстрое ослабление или исчезновение явлений перенапряжения компенсаторных механизмов в организме, вызванных гипоксией (одышка, тахикардия и др.). Далее имеет место исчезновение симптомов, характерных для гипоксии центральной нервной системы (нарушение сна, аппетита, плохое самочувствие, головные боли, гипергликемия, сдвиг обменных процессов и др.). Эффективность кислородной ингаляции неодинакова при различных механизмах гипоксии. Наилучшее действие она оказывает при низком содержании кислорода в атмосфере, например в условиях высокогорья, и при нарушении альвеолокапиллярной диффузии кислорода в легких. Меньший эффект наблюдается при гемических формах гипоксии (например, при анемии). Практически неэффективна кислородная ингаляция при гистотоксической гипоксии, а также при гипоксемии и гипоксии, обусловленных веноартериальным шунтированием крови (например, при врожденных дефектах перегородок сердца). Назначение ингаляционной кислородной терапии показано при всех типах кислородной недостаточности, за исключением гистотоксического, когда нарушение тканевых окислительно-восстановительных ферментов препятствует утилизации доставляемого с кровью кислорода. Ингаляция кислорода и кислородных смесей – самый распространенный метод кислородной терапии, применяемый как при естественной, так и при искусственной вентиляции легких. Ингаляции осуществляются с помощью различной кислородно-дыхательной аппаратуры через носовые и ротовые маски и интубационные трубки. Редко для кислородной ингаляции используют (в порядке неотложной помощи на дому или на производстве) кислородные подушки. Обычно для кислородной ингаляции при проведении поисково- спасательных работ применяют кислород из баллонов аппаратов искусственной вентиляции легких «Горноспасатель – 10, 11» (ГС-10, ГС-11), в которых он хранится в сжатом состоянии. Аппараты ГС-10 и ГС-11 предназначены для проведения искусственной вентиляции легких пострадавшим при авариях и несчастных случаях. Они рассчитаны на применение в нормальной (автономно) и непригодной для дыхания атмосфере. Применение аппаратов ГС-10 и ГС-11 возможно во всех случаях, когда необходимо провести профилактику нарушений дыхания, восстановление или поддержание вентиляции легких у пострадавших и больных на догоспитальном этапе оказания первой и неотложной медицинской помощи, а также при транспортировании их в лечебное учреждение. Наиболее безопасна и эффективна ингаляция газовых смесей с концентрацией кислорода 40-60%. В связи с этим многие современные ингаляторы имеют инжекционные устройства, подсасывающие воздух, и дозиметры, позволяющие применять обогащенную кислородную смесь, а не чистый кислород. Ингаляцию кислородных смесей проводят непрерывно или сеансами по 20-60 мин. Непрерывный режим кислородной терапии предпочтительнее при обязательном обеспечении достаточного объема вентиляции, а также согревании и увлажнении вдыхаемой смеси, т.к. нормальные дренажная и защитная функции дыхательных путей протекают лишь в условиях почти 100% влажности. Если вдыхание кислорода осуществляется через носоротовую маску, т.е. газ проходит через рот, нос и носоглотку, то дополнительного его увлажнения не требуется, т.к. он в достаточной мере увлажняется в дыхательных путях. При длительной кислородной ингаляции, особенно если кислород подается через введенные интубационные трубки, а также при обезвоживании больного требуется специальное увлажнение дыхательной смеси. Объективными критериями адекватности ингаляционной кислородной терапии, проводимой больным с дыхательной и сердечной недостаточностью, являются исчезновение цианоза, нормализация гемодинамики, кислотно-щелочного состояния и газового состава артериальной крови. 3. правила выполнения комплекса реанимации простейшИе реанИМацИоннЫе МеропрИятИя реанимация – (от латинских слов «ре» – вновь и «анимаре» – оживлять) – комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных или угасающих жизненно важных функций (дыхание и сердечная деятельность) при терминальных (пограничных между жизнью и смертью) состояниях. Фактор времени является определяющим для успеха реанимации, поэтому реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно. Чрезвычайно важно проводить обучение населения реанимационным мероприятиям, чтобы, оказавшись на месте происшествия, каждый мог помочь пострадавшему до приезда медицинского работника. Терминальное состояние включает предагонию, агонию и клиническую смерть. В предагональном состоянии больной заторможен, кожные покровы бледные, дыхание частое, поверхностное, пульс слабого наполнения, частый, артериальное давление падает до 60-70 мм рт. ст. или вообще не определяется. агония – сознания нет, пульс нитевидный или совсем исчезает, артериальное давление не определяется. Дыхание частое, поверхностное (судорожное), больной как бы заглатывает воздух. Клиническая смерть наступает сразу после остановки дыхания и сердечной деятельности. Продолжительность ее короткая – 4-6 мин. Видимых проявлений жизни нет, отмечается остановка дыхания и работы сердца, сознание отсутствует, зрачки расширены и не реагируют на свет, кожные покровы землисто-серые В терминальном состоянии различают трое «ворот смерти» – сердце, дыхательная система и мозг. Наиболее чувствительна к кислородному голоданию (гипоксии) кора головного мозга, поэтому в терминаль ном состоянии функция коры нарушается в первую оче редь, что проявляется потерей сознания. Если гипоксия длилась более 6 мин, восстановить деятельность коры го- ловного мозга невозможно. Вслед за прекращением дея тельности коры головного мозга появляются патологи ческие изменения в подкорковых отделах головного моз га. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся центры дыхания и кровообращения. Остановка сердца может быть внезапной или посте пенной в результате хронического заболевания. Внезап ная остановка сердца может наступить при инфаркте миокарда, закрытии (обструкции) верхних дыхательных путей инородными предметами, электротравме, утопле нии, анафилактическом шоке, ранении сердца. признаки остановки сердца, наступления клини ческой смерти: 1. Нет пульса на сонной артерии. 2. Зрачки расширены и не реагируют на свет. 3. Дыхание отсутствует. 4. Сознания нет. 5. Кожные покровы бледные. 6. Артериальное давление не определяется. 7. Тоны сердца не прослушиваются. При наличии этих признаков следует немедленно приступить к реанимации. Время определения клиниче ской смерти должно быть предельно коротким. Достаточ но знать два абсолютных признака смерти – отсутствие пульса на сонной артерии и расширенные зрачки, не ре агирующие на свет. Каждая упущенная минута уменьша ет шансы на спасение. Если помощь запоздала, то наступает необратимое со стояние – биологическая смерть. признаки биологической смерти: 1. Охлаждение. Температура тела падает на 1° за 1 час при температуре окружающего воздуха 16-18° С. 2. Высыхание склер и появление тусклых желтовато-бу рых равнобедренных треугольников, направленных основанием к радужной оболочке (пятна Ларше). 3. Появление «кошачьего глаза» – при сдавливании глазного яблока с боков зрачок приобретает форму уз кой вертикальной щели. Это указывает на размягче ние глазного яблока в результате падения внутри глазного давления. Появляется этот признак через 30-40 мин. 4. Появление трупных пятен – багрово-синюшное окрашивание кожи в виде пятен с неровными краями за счет стекания и скопления крови в низкорасполо женных участках тела. Формируются они через 1,5-2 часа после остановки сердца. 5. Трупное (мышечное) окоченение – своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создаю щее препятствие для пассивного движения в суста вах. Начинается оно с мышц лица и верхних конеч ностей, затем переходит на туловище и нижние конечности. Проявляется через 2-4 ч после прекра щения сердцебиения. 6. Более поздние признаки биологической смерти – разложение, специфический гнилостный запах, зеле ная окраска кожи, вздутие. последовательность проведения реанимационных мероприятий: 1. Немедленно исключить воздействие повреждающего фактора. 2. Уложить пострадавшего на спину, на твердое прямое и непрогибаюшееся ложе, голову запрокинуть назад, расстегнуть воротник, ослабить поясной ремень. 3. Начать искусственное дыхание методом «рот в рот». 4. Восстановить кровообращение путем наружного (за крытого) массажа сердца. теХнИка реанИМацИИ 1. Убедиться в отсутствии пульса на сонной артерии нельзя терять время на определение признаков дыхания!!! 2. Расстегнуть на пострадавшем воротник, ослабить галстук нельзя наносить удар по грудине и проводить непрямой массаж сердца, не освободив грудную клетку и не расстегнув поясной ремень!!! 3. Запрокинуть голову пострадавшего. нельзя применять чрезмерные усилия!!! 4. Сделать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Метод «рот в рот» – большим и указательным пальцами руки, фиксирующей лоб пострадавшего, плотно зажмите его нос. Наберите в легкие воздух, плотно прижмитесь ртом ко рту (полная герметичность!) и резко вдуйте воздух в легкие. нельзя использовать марлю, платки!!! 5. Положение рук при непрямом массаже сердца нельзя наносить удар по мечевидному отростку или в область ключиц!!! 6. Начать непрямой массаж сердца нельзя располагать ладонь так, чтобы большой палец был направлен на спасателя!!! 7. Выполнять комплекс реанимации Одним спасателем: 2 Вдоха на 15 толчков Двумя спасателями: 1 Вдох на 5 толчков 8. Перевернуть пострадавшего после восстановления жизнедеятельности в устойчивое боковое положение или на живот. 1 - правую ногу согнуть в колене; 2 - подтянуть стопу к колену другой ноги; 3 - левую руку согнуть в локте и положить на живот; 4 - правую руку выпрямить и прижать к туловищу; 5 - левую кисть подтянуть к голове; 6 - взять пострадавшего одной рукой за левое плечо, а другой за таз и перекатить на правый бок в положение полулежа на животе; 7 - голову запрокинуть, а левую кисть поудобнее расположить под ней; 8 - правую руку положить сзади вплотную к туловищу, немного согнуть в локте. За пострадавшим продолжают наблюдать. Периодически контролируют пульс и состояние зрачков. при оказании первой помощи недопУстИМо: 1. Терять время на выяснение обстоятельств случившегося; 2. Поддаваться панике; 3. Терять время на определение признаков дыхания. особенности реанимации в ограниченном пространстве Нанести удар кулаком по грудине. Удар допускается наносить в положении пострадавшего «сидя» или «лежа». Уложить пострадавшего на спину. Допускается проводить комплекс мероприятий только в положении пострадавшего «лежа на спине» на ровной жесткой поверхности. Искусственное дыхание «рот ко рту» противопоказано при инфекционных заболеваниях, травме головы (лица); в таких случаях применяют другие методы. при отравлении ядовитыми газами недопУстИМо! проводить искусственное дыхание изо рта в рот без использования специальных масок, защищающих спасателя от выдоха пострадавшего. В настоящее время существуют два основных приказа, которыми следует руководствоваться в вопросах проведения и прекращения реанимационных мероприятий: «Инструкция по определению крите риев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» (ПРИКАЗ МЗ РФ от 4 марта 2003 года № 73) и «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (ПРИКАЗ МЗ РФ от 20 декабря 2001 года № 460). 4. аппарат искусственной вентиляции лёгких «Горноспасатель-10» (Гс-10) Аппарат искусственной вентиляции лёгких «Горноспасатель-10» (ГС-10) предназначен для проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) пострадавшим при авариях и несчастных случаях в шахте. ИВЛ может проводиться в пригодной и непригодной для дыхания атмосфере. В непригодной для дыхания атмосфере аппарат применяется совместно с любыми газо-защитными аппаратами, используемыми в г/с практике в атмосфере, соответствующей их защитной способности. Горноспасатель ГС-10 – это удобный, компактный и мобильный аппарат искусственной вентиляции легких, дающий возможность оказывать экстренную эффективную медицинскую помощь для пострадавших, практически с любой травмой и поражением. Наибольшее достоинство ГС-10 – возможность оказывать медицинскую помощь в любых условиях. Какая бы ситуация не возникла: необходимость спасения пострадавшего в среде непригодной для дыхания, во время транспортировки, при высокой температуре окружающей среды, при повышенной влажности и запыленности воздуха, – во всех данных условиях аппарат ГС-10 окажет пострадавшему жизненно важную поддержку. Такая поддержка организма очень существенная, поскольку кислород является основной составляющей жизнедеятельности организма. Когда же человек находится в ослабленном состоянии, насыщенный кислород помогает поддерживать его силы и осуществлять обменные процессы на клеточном уровне. В условиях непригодной для дыхания среды, необходимость применения ГС 10 очевидна. Но даже и в оптимальных атмосферных условиях, содержание в воздухе кислорода всего лишь 10-20%, а для пострадавшего организма, испытывающего нехватку кислорода для обменных процессов, такой процент слишком мал. Именно поэтому изобретен аппарат «Горноспасатель-10» который обеспечит организм больного кислородом, очищенным от лишних примесей. Показания к применению: расстройство дыхания, приводящее к недостаточной вентиляции легких; прекращение дыхания в результате слабой сердечной деятельности; отсутствие дыхания, сопровождающееся прекращением сердцебиения, т. е. клиническая смерть. С помощью аппарата возможно проведение ингаляции чистым кислородом. техническая характеристика: проверки аппарата Гс-10 1. сокращенная проверка. Сокращенная проверка аппарата «ГС-10» производится в подраз- делениях ГВГСС один раз в месяц и после каждого случая при менения. Проверку производит лицо, за которым закреплен аппа рат. 1.1. Проверка давления кислорода в баллоне по манометру аппарата (200± 10 кг/см2). 1.2. Проверка герметичности соединений баллона, мано метра, заглушки и редуктора с тройником, а также разъема с ре дуктором и штуцером гибких трубок переключающих и ингаля ционного устройства Проверка производится тлеющим фитилем. Утечки кислорода устраняются поджатием гаек или заменой уплотнительных колец соответствующих соединений. 1.3. Проверка исправности переключающего устройства. Для проверки дыхательная маска соединяется с переключающим устройством и открывается вентиль баллона. Дыхательная маска Запас кислорода в баллоне при 20 мПа, л 200 Вероятность безотказной работы аппарата в течение 250 ч 95% Средний срок службы аппарата до списания, год 10 Масса аппарата не более, кг 5,2 Габариты аппарата, мм 353´242´120 Работа в режиме ИВЛ Время действия ± 90 мин Давление переключения со вдоха на выдох: - основной режим Па - дополнительный режим Па – 1800 ± 150 – 3000 ± 300 Давление воздуха при экстренной ручной подаче 5000 ± 500 Содержание кислорода в дыхательном газе % – 35 ± 5 Работа в режиме ингаляции: Время действия, мин 15мин. Производительность ингаляционного устройства л/с – 1. Содержание кислорода в дыхательном газе 99,2-99,5. Вакуумметрическое давление срабатывания ингаляционного устройства – 30 закрывается несколько раз ладонью во время вдоха. Четкое пере- ключение устройства, определяемое на слух, является признаком его исправности. Если переключение отсутствует или происходит с перебоями, переключающее устройство проверяется на приборе КП-Зм в соответствии с требованиями п. 2.2 1.4. Проверка исправности ингаляционного устройства. Проверяющий через дыхательную маску, подключенную к инга- ляционному устройству, производит вдох и выдох. Ингаляцион ное устройство считается исправным, если при закрытом вентиле баллона вдох невозможен, а при открытом вентиле дыхание осу ществляется свободно (без ощущения сопротивления). Если определяется нарушение режимов работы ингаляционного устройства, оно проверяется на приборе УКП-5 в соответствии с требованиями п.п. 2.4 и 2.5 1.5. После проведения сокращенной проверки наполненный кислородом баллон присоединяется к аппарату и проверяется герметичность этого соединения тлеющим фитилем, а также давление кислорода в баллоне. 2. полная проверка Полная проверка аппарата проводится в подразделениях ГВГСС один раз в шесть месяцев, а также при обнаружении не исправностей в его работе во время проведения сокращенной проверки или при его эксплуатации. Проверку производит лицо, за которым закреплен аппарат. 2.1. Проверка давления кислорода в баллоне и герметич ности соединений составных частей производится в соответст вии с п.п. 1.1 и 1.2 2.2. Проверка минимального давления вдоха производится на контрольном приборе КП-Зм. Положение переключателя ре- жимов давления должно соответствовать минимальному давле нию переключения дыхательных циклов, при этом толкатель должен быть виден в прорези маховичка, а винт совмещен с ука зателем давления на колпачке. Минимальное давление переклю чения вдоха должно быть 1800 ± 150 Па (180 ± 15 мм вод.ст. или 13,2 ± 1,1 мм рт.ст.). 2.3. Проверка количества дыхательных циклов в минуту. После подключения блока ИВЛ к прибору КП-Зм, с помощью се- кундомера определяют количество полных дыхательных циклов. Если количество циклов получается дробным, то дробная часть отбрасывается и считается только целое. Аппарат считается ис правным, если количество дыхательных циклов в минуту состав ляет 10... 13. 2.4. Проверка разрежения вдоха ингаляционного устройст ва производится на приборе УКП-5. После подключения аппара та к прибору УКП-5 проверка осуществляется при открытых вен тилях баллонов аппарата и прибора. При этом рычаг клапана на УКП-5 переводится в положение «откр.», а маховичок крана эжектора в положение «отсас.». Вращением маховичка вентиля редуктора «поток» в сторону «больше», создается отсос из аппа рата 10 л/мин., после чего определяется разрежение по шкале ма нометра-реометра. Разрежение вдоха должно быть не более 100 Па(10ммвод.ст.). 2.5. Проверка производительности ингаляционного устройства. Методика проверки соответствует п. 2 4. С помощью прибора УКП-5 создается поток кислорода из ингаляционного устройства величиной 1 л/с (60 л/мин.) и по манометру-реометру определяется разрежение, создаваемое в ингаляционном устрой стве. Производительность ингаляционного устройства должна быть не менее 1 л/с (60 л/мин.) при разрежении не более 200 Па (20 мм вод. ст.). 2.6. После окончания проверки к аппарату подсоединяется на полненный кислородом баллон и проверяется тлеющим фитилем герметичность его соединения и давление кислорода в баллоне. 2.7. При обнаружении отклонений от заданных параметров про изводится настройка аппарата в соответствии с рекомендациями, приведёнными в табл. 6 «Руководства по эксплуатации ГС-10.00.00.000 РЭ». 2.8. При обнаружении неисправностей, устранение которых требует полной разборки переключающего и ингаляционного устройства, аппарат следует направить в ремонт в механические мастерские ГВГСС. Допускается проведение ремонта специалистами, ответственными за ремонт аппаратуры в подразделениях ГВГСС. 3. Годовая проверка. Годовая проверка аппарата ГС-10 производится в подраз делениях ГВГСС (при необходимости – в механических мастер ских ГВГСС) один раз в год. При годовой проверке выполняется полная разборка основ ных составных частей аппарата, тщательный осмотр всех состав ных частей и деталей. При необходимости изношенные детали заменяются. Обязательной замене новыми, независимо от степе ни их годности, подлежат детали, указанные во второй графе табл. 5 «Руководства по эксплуатации. ГС- 10.00.00.000 РЭ». При сборке аппарата детали обезжириваются спиртом. Проверка и настройка аппарата после его настройки производит ся в соответствии с требованиями табл.6 «Руководства по экс плуатации. ГС-10.00.00.000 РЭ». Составные части аппарата ГС-10 после проверки и настройки опломбируются. Результаты всех проверок аппарата ГС-10 (сокращен ной, полной и годовой) вносятся в журнал установленной формы. Кроме того, отметка о проведенной годовой про верке производится в паспорте (формуляре) аппарата. 5. определение критериев и порядка определения момента смерти человека. прекращение реанимационных мероприятий В настоящее время существуют два основных приказа, которыми следует руководствоваться в вопросах проведения и прекращения реанимационных мероприятий: «Инструкция по определению крите риев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» (ПРИКАЗ МЗ РФ от 4 марта 2003 года № 73) и «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (ПРИКАЗ МЗ РФ от 20 декабря 2001 года № 460). ИнстрУкцИя по определенИю крИтерИев И порядка определенИя МоМента сМертИ Человека, прекращенИя реанИМацИоннЫХ МеропрИятИй I. общие сведения. 1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть. Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности). При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер. Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. 2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки: 2.1. Функциональные признаки: а) Отсутствие сознания. б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления. в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей. 2.2. Инструментальные признаки: а) Электроэнцефалографические. б) Ангиографические. 2.3. Биологические признаки: а) Максимальное расширение зрачков. б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов. в) Снижение температуры тела. 2.4. Трупные изменения: а) Ранние признаки. б) Поздние признаки. II. констатация смерти человека 3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 года № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (Приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 года № 3170). III. прекращение реанимационных мероприятий 4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: - при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; - при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут. 5. Реанимационные мероприятия не проводятся: а) При наличии признаков биологической смерти. б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. ИнстрУкцИя по констатацИИ сМертИ Человека на основанИИ дИаГноза сМертИ МозГа I. общие сведения Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др. Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др. II. Условия для установления диагноза смерти мозга Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том чис-ле тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32° С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм.рт.ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается. III. комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга 3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома). 3.2. Атония всех мышц. 3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга. 3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны. 3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов. 3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3-4 сек, затем – в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. 3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20° С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 сек появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов. 3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета. 3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и прежде всего на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по пп.3.1-3.8. Тест состоит из трех элементов: а) для мониторинга газового состава крови (PaО и РаСО) должна быть канюлирована одна из артерий конечности; б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaСО – 35-45 мм.рт.ст.) и гипероксию (РаО не менее 200 мм рт.ст ) – FiО = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная VE (минутная венти-ляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД – положительное конечное экспираторное давление); в) после выполнения пунктов а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 литров в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10-15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут пока РаСО не достигнет 60 мм.рт.ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется. Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановления сердечной деятельности и не появились признаки восстановления функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функций центральной нервной системы реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы. Эффективность реанимационных мероприятий оценивается по следующим признакам: 1. Появление реакции зрачков на свет. Сужение зрачков говорит о поступлении крови, обогащенной кислородом, в мозг больного, если зрачки остаются широкими и при этом не реагируют на свет, можно думать о гибели мозга. 2. По ходу проведения закрытого массажа сердца его эффективность контролируется помещением двух пальцев на область проекции сонных артерий; при этом в момент сжатия сердца должна ощущаться пульсация сонной артерии. Появление пульсации на сонных артериях после кратковременного (не более 3-5 сек) прекращения массажа свидетельствует о восстановлении самостоятельной сердечной деятельности. Если реанимацию проводят два человека, то контроль за пульсом на сонных артериях и состоянием зрачков осуществляет реаниматор, проводящий ИВЛ. 3. Восстановление спонтанного дыхания. Если самостоятельное дыхание в процессе СЛР восстанавливается, становится устойчивым и достаточным по объему, цели первичной СЛР можно считать достигнутыми. Однако не следует забывать о СЛР и в этом случае больной (или пострадавший) не должен ни на минуту выпадать из поля зрения реаниматоров. прекращенИе реанИМацИоннЫХ МеропрИятИй Сердечно-легочная реанимация может быть прекращена в следующих случаях: 1) Помощь оказывают непрофессионалы - при отсутствии признаков эффективности искусственного дыхания и кровообращения в течение 30 минут реанимационных мероприятий или по указанию специалистов-реаниматологов. 2) Помощь оказывают профессионалы - если по ходу проведения выяснилось, что реанимация этому больному не показана; - если реанимационные мероприятия в полном объеме неэффективны в течение 30 минут; - если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся медицинским воздействиям. 6. коматозное состояние пострадавшего кома Кома (греч. kōma глубокий сон; синоним коматозное состояние) – остро развивающееся тяжелое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций центральной нервной системы с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма. В узком смысле понятие «кома» означает наиболее значительную степень угнетения центральной нервной системы (за которой следует уже смерть мозга), характеризующуюся не только полным отсутствием сознания, но также арефлексией и расстройствами регуляции жизненно важных функций организма. Коматозные состояния, которые развиваются постепенно, характеризуются тем, что их возникновению предшествуют более легкие формы нарушения сознания: - оглушение - сомнолентность - делириозный синдром - сопор оглушение – один из наиболее частых вариантов нарушения сознания и проявляется вялостью, сонливостью, недостаточно четкой ориентировкой во времени и месте, снижением психической активности, дизартрией, атаксией. Этот вид расстройства сознания обычно наблюдается сразу после черепной травмы, при отравлениях, нейроинфекциях, при выходе больного из комы. сомнолентность проявляется тем, что больной в основном спит, однако пробуждается при внешних раздражениях, может относительно правильно выполнять указания врача, отвечать на вопросы, однако вновь быстро засыпает при прекращении действия внешних раздражителей. Сомнолентность обычно наблюдается при отравлениях препаратами психотропного действия, нейроинфекции, гипоксии и пр. делириозный синдром. Этот вид расстройства сознания характеризуется полной потерей ориентировки во времени и месте, обилием зрительных и слуховых галлюцинаций, выраженным моторным и речевым возбуждением и бредоподобными переживаниями. Данный синдром преобладает у больных с отравлениями препаратами холинолитического действия, а также может наблюдаться и у больных, находящихся в неглубокой коме, при субарахноидальном кровоизлиянии, почечной и печеночной недостаточности, при синдроме эндогенной интоксикации (сепсис, перитонит, панкреатит и др.). сопор. При этом состоянии сознание утрачено, сохраняется лишь реакция на сильные световые, звуковые раздражители и боль. В ответ на влияние различных раздражителей больной открывает глаза, реагирует мимикой или стоном на болевые раздражения. При громком и настойчивом оклике можно добиться односложного ответа, не всегда правильного. Зрачковые, роговичный и глоточный рефлексы сохранены. Часто отмечается повышение сухожильных рефлексов и появление пирамидных симптомов – рефлекса Бабинского, клонуса стоп. Кожные рефлексы снижены или отсутствуют, нарушен контроль больного за функцией тазовых органов, что проявляется самопроизвольным мочеиспусканием. По глубине угнетения сознания коматозные состояния разделяют на 4 степени (Боголепов Н.К., 1962): кома I степени (легкая, поверхностная кома). Для комы I характерно угнетение сознания с сохранением реакции на сильные внешние раздражители – инъекции, катетеризации, зондирования, компрессию точек выхода лицевого нерва (проба Marie-Foix), сосков грудных желез без пробуждения больного. Рефлексы обычно умеренно угнетены, в большей степени глоточные, или оживлены. При раздражении кожи верхнего отдела грудной клетки или шеи возникает защитный рефлекс в виде сгибания предплечья, легкого приведения плеча; при раздражении подошв возникает сгибание ног в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Реакция зрачков на свет сохранена, хотя и снижена. Лицо обычно амимичное, иногда – с мимикой страдания. Роговичные рефлексы живые, глотание сохранено, мышечный тонус снижен. Отмечается снижение или отсутствие кожных, повышение сухожильных рефлексов. Мочеиспускание непроизвольное, хотя может наблюдаться и задержка мочи. кома II степени (выраженная кома). Нарушения сознания сочетаются с выраженным угнетением сухожильных, роговичных и зрачковых рефлексов. Резко подавлены глоточные рефлексы, что способствует аспирации рвотных масс. Скелетная мускулатура расслаблена. Реакция на сильные внешние (болевые) раздражители возможна, но проявляется в примитивной, нескоординированной форме (разгибание конечности, поворот голова и т.д.). Наблюдается нарушение функции стволовых (мезэнцефальных) и спинальных центров, что сопровождается артериальной гипотензией и нарушением механики дыхания. кома III степени (глубокая кома). Сознания нет. Отмечается угасание всех жизненно важных рефлекторных реакций. На любые виды раздражителей ответа не наблюдается. глазные яблоки фиксированы по средней линии или совершают плавательные движения. Зрачки расширены, могут иметь неправильную форму. Зрачковые, роговичный, глотательный рефлексы отсутствуют. Наблюдается мышечная атония. Сухожильные рефлексы не вызываются или имеют сложную форму, например, сгибание раздражаемой ноги и разгибание противоположной. Может расширяться зона защитных рефлексов: при раздражении, к примеру, кожи живота, груди, шеи, лица возникает сгибание нижней конечности. Резко нарушена гемодинамика, что проявляется выраженной артериальной гипотензией либо коллапсом, угнетением сердечной деятельности (брадикардия, аритмия). Нарушена механика дыхания (появляются патологические формы дыхания – Чейн-Стокса, Биота), в дыхательном цикле участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Возникают нарушения терморегуляции центрального генеза (гипер- или гипотермия). кома IV степени (запредельная кома). При коме IV степени жизнь больного возможно поддержать только при помощи искусственной вентиляции легких, медикаментозного поддержания сосудистого тонуса и сердечной деятельности. Отмечается глубокое угнетение функций ствола мозга, а иногда и спинного мозга. признаки комы: - потеря сознания более чем на 4 минуты; - обязательно есть пульс на сонной артерии. причина коматозного состояния. анамнез и наиболее характерные симптомы кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в желудочки мозга, тромбоэмболия мозговых сосудов Внезапная потеря сознания, рвота, не зависящая от приема пищи, иногда брадикардия, клонико- тонические судороги, гиперемия лица, стерторозное дыхание, наличие парезов или параличей, повышение температуры тела, менингеальный синдром, анамнестические указания на сосудистую патологию тромбоз сосудов мозга (ишемический инсульт) Постепенное развитие комы, часто под утро. Предшествующие жалобы на головокружение, постепенно нарастающую слабость в конечностях на противоположной очагу стороне или расстройство чувствительности. Ассимет-рия рефлексов, гемипарезы. В анамнезе указание на гипертоническую болезнь, ИБС Черепно-мозговая травма Наступление комы сразу после травмы головы, часто вне дома, наличие следов травмы на голове и других частях тела, рвота желудочным содержимым, часто брадикардия, иногда психомоторное возбуждение. Кровотечение или выделение прозрачной жидкости (ликвор) из носа, ушей, признаки раздражения мозговых оболочек, иногда с очаговыми симптомами. диабетическая кома В анамнезе сахарный диабет. Медленное начало. Развитию комы предшествует ухудшение состояния, проявляющееся усилением жажды, рвота, головная боль, потеря аппетита, боли в животе, иногда зуд кожи, усиливающаяся сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, гипотония мышц, нормальная или сниженная температура тела Гипогликемическая кома Как правило, сахарный диабет в анамнезе, редко – указание на синдром гиперинсулинизма. Прием инсулина или сахароснижающих препаратов накануне, либо длительное голодание больного. Быстрое начало, бледность кожи, повышенная потливость, гиперсаливация, бронхорея, часто судороги. Уремическая кома Хроническое заболевание почек в анамнезе. Аммиачный запах изо рта. Развитие комы постепенное, ей предшествуют нарастание головной боли, снижение суточного объема мочи, потеря аппетита, ухудшение зрения, понос, рвота, кожный зуд алкогольная кома Прием алкоголя. Постепенное нарастание симптомов опьянения с развитием комы, которой иногда предшествует выраженное психомоторное возбуждение. Гиперемия кожи лица, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе. иногда могут наблюдаться эпилептиформные приступы с утратой сознания, но без прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания и без судорог или с кратковременными судорожными подергиваниями дифференциально-диагностические признаки коматозных состояний печеночная кома Заболевания печени (цирроз, гепатиты) в анамнезе. Имеется указание на наличие предвестников в виде тошноты, потери аппетита, головной боли, слабости, сонливости, чередующейся с возбуждением, кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в кожу, кожный зуд, желтуха. кома при отравлении окисью углерода Обнаружение пострадавшего в закрытом помещении с печным отоплением или гараже, угарный запах или запах выхлопных газов. Быстрое начало. Вишнево-красный или ярко-розовый цвет кожи лица, частый малый пульс, частое поверхностное дыхание или угнетение дыхания. кома при отравлениях психотропными препаратами Анамнестические указание на психическое заболевание, предшествующие коматозному состоянию суицидальные высказывания или намерения больного, наличие упаковок от лекарств рядом с больным, следы инъекций, следы таблеток в рвотных массах. Дыхание поверхностное, чаще замедленное, артериальная гипотензия, бради- или тахикардия в зависимости от токсического агента, снижение мышечного тонуса, отсутствие очаговой неврологической симптоматики. действия по оказанию первой помощи: 1. Поверните пострадавшего на живот нелЬзя оставлять человека в состоянии комы лежать на спине!!! 2. Удалите слизь и содержимое желудка из ротовой полости с помощью салфетки или резинового баллончика 3. Приложите холод к голове. дальнейшие действия спасателей: Вызовите скорую медицинскую помощь. Транспортируют пострадавшего к машине и в стационар на носилках (если нет травмы, требующей транспортировки на жестком щите), на которые больного укладывают осторожно в положении на боку с поворотом лица книзу. Для фиксации этого положения на время транспортировки, ногу, на которой лежит больной, сгибают в колене и выдвигают вперед, что препятствует повороту больного на живот; одноименную руку сгибают в локте и выдвигают назад, что не дает больному опрокинуться навзничь. 7. обморочное состояние пострадавшего обМорок обморок – это внезапная, кратковременная потеря сознания, наступающая вследствие нарушения кровообращения головного мозга. Обморочное состояние может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут. Обычно человек сам через некоторое время приходит в чувство. Обморок сам по себе не является заболеванием, а скорее симптомом заболевания. Обморок может быть следствием различных причин: 1. Неожиданная резкая боль, страх, нервные потрясения. Они могут вызвать мгновенное снижение артериального давления, вследствие чего наступает снижение кровотока, нарушение кровоснабжения головного мозга, что приводит к обмороку. 2. Общая слабость организма, иногда усугубляемая нервным истощением. Общая слабость организма, возникающая вследствие самых разных причин, начиная от голода, плохого питания и кончая постоянным волнением, может также привести к снижению артериального давления и обмороку. 3. Пребывание в помещении с недостаточным количеством кислорода. Уровень кислорода может быть понижен из-за нахождения в помещении большого количества людей, плохой вентиляции и загрязнения воздуха табачным дымом. Вследствие этого мозг получает меньше кислорода, чем нужно, и у пострадавшего наступает обморок. 4. Длительное пребывание в положении стоя без движения. Это приводит к застою крови в области ног, уменьшению ее поступления в мозг и, как следствие, – к обмороку. симптомы и признаки обморока: Реакция – кратковременная потеря сознания, пострадавший падает. В горизонтальном положении улучшается кровоснабжение мозга и через некоторое время пострадавший приходит в сознание. Дыхательные пути - как правило, свободны. Дыхание - редкое, поверхностное. Циркуляция крови - пульс слабый и редкий. Другие признаки - головокружение, шум в ушах, резкая слабость, пелена перед глазами, холодный пот, тошнота, онемение конечностей. первая помощь при обмороке: 1. Если дыхательные пути свободны, пострадавший дышит и у него прощупывается пульс (слабый и редкий), его необходимо уложить на спину и приподнять ноги. 2. Расстегнуть сдавливающие части одежды, такие как воротник и пояс. 3. Положить на лоб пострадавшего мокрое полотенце, либо смочить его лицо холодной водой. Это приведет к сужению сосудов и улучшит кровоснабжение мозга. 4. При рвоте пострадавшего необходимо перевести в безопасное положение или хотя бы повернуть голову набок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами. 5. Если пострадавший находится без сознания несколько минут, скорее всего, это не обморок и необходима квалифицированная медицинская помощь. 6. Не следует торопиться поднимать пострадавшего после того, как к нему вернулось сознание. Если условия позволяют, пострадавшего можно напоить горячим чаем, после чего помочь приподняться и сесть. Если пострадавший опять чувствует обморочное состояние, его необходимо уложить на спину и приподнять ноги. 7. Нужно помнить, что обморок может быть проявлением тяжелого, в том числе острого заболевания, требующего экстренной помощи. Поэтому пострадавший всегда нуждается в осмотре его врачом. признаки обморока: кратковременная потеря сознания (не более 3-4 минут); потере сознания предшествуют: резкая слабость, головокружение, звон в ушах, потемнение в глазах. действия по оказанию первой помощи: 1. Убедитесь в наличии пульса на сонной артерии. 2. Освободите грудную клетку от одежды и расстегните поясной ремень. 3. Приподнимите ноги пострадавшего. 4. Надавите на болевую точку. Если в течение 3 минут сознание не вернулось, поверните пострадавшего на живот и приложите холод к голове. НЕДОПУСТИМО: – прикладывать грелку к животу или пояснице при болях в животе или повторных обмороках.; – кормить в случаях голодных обмороков !!! При отсутствии пульса на сонной артерии немедленно приступите к комплексу реанимации. При тепловом ударе перенесите пострадавшего в прохладное место, приложите холод к голове и груди. В случае голодного обморока напоите пострадавшего сладким чаем. |