Пособие-Семиотика внутренних болезней. Учебное пособие Чита, 2008 Удк 616. 1. 4
 Скачать 1.3 Mb.
|
В итоге занятия студент должен уметь:Правильно проводить поверхностную ориентировочную пальпацию живота; определять болезненные участки на передней брюшной стенке, мышечный тонус последней, расхождение мышц брюшного пресса, поверхностное расположение опухоли. Посредством глубокой пальпации определить характер поверхности, консистенцию, болезненность сигмовидной кишки, слепой, восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной кишки; положение большой кривизны желудка, привратника. Определить симптом Щёткина-Блюмберга. Мотивация: Проведение ориентировочной пальпации уточняет данные осмотра, позволяет выявить локальную болезненность, состояние мышц брюшного пресса, поверхностно расположенные опухоли, расхождение мышц, грыжи. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско даст информацию о положении, размерах, состоянии поверхности, консистенции различных органов брюшной полости, что позволит дать диагностическое заключение о характере патологического процесса и функциональном состоянии органа. Исходные знания:
Учебные элементыПоверхностная ориентировочная пальпация. Цель:определять болезненные участки на передней брюшной стенке, мышечный тонус последней, расхождение мышц брюшного пресса, поверхностное расположение опухоли, симптомы раздражения брюшины. Методика проведения.Врач садится с правой стороны кровати лицом к больному на твердом табурете или стуле, высота сидения которых должна быть вровень с ложем больного. Руки врача должны быть теплыми и сухими, в помещении должно быть тепло. Больной должен спокойно лежать, расслабив всю мускулатуру, на удобной не слишком мягкой постели или кушетке с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками и неглубоко дышать. Под головой должна быть небольшая, не очень мягкая подушка. Поверхностную пальпацию обычно начинают с левой подвздошной области. Если больной предъявляет жалобы на боли именно в этой области, пальпацию начинают с наименее болезненного участка передней брюшной стенки. Обычно пальпируют симметричные участки живота слева и справа, постепенно поднимаясь вверх к эпигастрию, проводят также пальпацию в области пупочного кольца и по средней линии живота. В норме во всех точках живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц брюшного пресса отсутствует. При наличии болезненных зон и точек необходимо по возможности точно указывать их положение. Определение симптома Щёткина-Блюмберга.Для проверки симптома производят локальное местное надавливание в определённом участке брюшной полости, затем резко отнимают руку. При остром воспалении брюшины (в т.ч. и местном, например, при гнойном аппендиците, холецистите и др.) локальное давление вызывает сильную боль, но она еще более усиливается при внезапном прекращении давления и отнятии руки. Механизм данного симптома связан с тем, что при сдавливании листки брюшины соприкасаются между собой, это вызывает боль, при отнятии руки листки брюшины резко разлипаются, что значительно усиливает болевые ощущения. Симптом положительный при локальном или разлитом перитоните. Изменение данных поверхностной пальпации в патологии. Локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки обычно отмечается над органом, пораженным воспалительным процессом, особенно, если в процесс вовлечена брюшина. Можно выявить наличие грыжевых выпячиваний по белой линии живота или в области пупка. Иногда выявляется расхождение прямых мышц живота. При значительном увеличении паренхиматозных органов, появления больших опухолей даже поверхностная пальпация позволяет получить много данных для диагностики. Глубокая методическая скользящая пальпация по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско. Цель: Глубокая пальпация позволяет оценить положение, консистенцию, смещаемость, размер и болезненность исследуемого органа, наличие в нем образований и бугристости. Положение врача и больного – как при поверхностной пальпации. Необходимо научить больного дышать животом, погружая руку в глубь живота только на выдохе. Методика проведения и этапы глубокой пальпации. Первый момент – установка рук врача. Правую руку врач накладывает плашмя на переднюю брюшную стенку больного перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю исследуемого органа. Второй момент – сдвигание кожи и образование кожной складки, с тем, чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались движением кожи. Третий момент – погружение руки вглубь живота (пальцы погружают в брюшную полость постепенно, на выдохе, доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа). Четвертый момент – скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа; при этом придавливают орган к задней стенке и при скольжении определяют свойства органа. Движения пальпирующей руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже. Последовательность пальпации.Сигмовидная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок и его отделы, поперечная ободочная кишка, печень, селезёнка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки. Сигмовидная кишка прощупывается в 90-96% в виде гладкого плотноватого не урчащего цилиндра, толщиной с большой или указательный пале. Кишка пальпируется в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (l. imbilico-iliaceae). Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см, её можно смещать в ту или иную сторону на 3-5 см. При сигмоидите кишка становиться уплотненной, болезненной. Слепая кишка прощупывается в 80-85% в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2-3 см, урчащего в правой подвздошной впадине, она лежит на границе средней и наружной третей l. imbilico-iliaceae. Нижний край слепой кишки у мужчин расположен на 0,5 см выше межкостной линии, у женщин – на 1-1,5 см ниже её. Подвздошная кишкапрощупывается в глубине правой подвздошной впадины параллельно линии imbilico-iliaceae, но ниже её в виде мягкого, легко перистальтирующего циллиндра толщиной 1-2 см. Червеобразный отростокпрощупывается в 20-25% случаев на брюшке m. psoas при слегка приподнятой выпрямленной правой ноге, в виде цилиндра толщиной в несколько миллиметров. Положение червеобразного отростка вариабельно, при ретроцекальном расположении он недоступен пальпации. Для пальпации нисходящей и восходящей частей ободочной кишки применяют бимануальную пальпацию. Для этого кисть левой руки подкладывают под левую, а затем под правую половину поясницы, а пальцы правой руки погружают в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, и при этом пальпируют перпендикулярно оси кишечника. Положение большой кривизны желудкасначала определяют методами перкуссии, шума плеска и также стетоакустической пальпацией или «методом шума шороха».Для проведения последней стетоскоп помещают под левой реберной дугой, под областью пространства Траубе. Одновременно пальцем делают трущиеся движения по брюшной стенке, постепенно удаляясь от стетоскопа. Пока палец перемещается в области проекции желудка, в стетоскопе слышно шуршание, которое сразу исчезает, как только палец выйдет за пределы желудка. Пальпаторно большая кривизна желудка определяется в 50-60% случаев в виде валика по обе стороны от средней линии на 2-3 см выше пупка. Привратник прощупывается в 20-25% случаев в виде перистальтирующего тяжа, иногда при его пальпации слышно слабое урчание. Привратник находится в треугольнике, образованным нижним краем печени справа от средней линии, средней линией тела и поперечной линией, проведенной на 2-3 см выше пупка в области правой прямой мышцы живота. Поперечную ободочную кишку обычно пальпируют на 2-3 см книзу от положения нижней границы желудка бимануально. Находят в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. В норме она прощупывается в 60-70%. Контрольные вопросы: Виды пальпации живота. Задачи поверхностной ориентировочной пальпации живота (определение болезненных точек, напряжение мышц брюшной стенки, наличие грыж белой линии живота, определение подкожных образований). Правила проведения поверхностной пальпации (положение врача и больного, порядок исследования). Задачи глубокой методической скользящей пальпации живота (определение положения, консистенции, смещаемости, болезненности исследуемого органа). Правила проведения глубокой пальпации: положение врача и больного, особенности дыхания. 4 этапа глубокой пальпации. Последовательность глубокой пальпации (пальпация сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей, поперечной ободочной кишки; большой кривизны желудка, привратника. Различные методы определения большой кривизны желудка. Уметь на основании пальпаторных данных высказать предположение о локализации и характере патологического процесса. Уметь, сопоставив результаты пальпации с данными расспроса, осмотра, перкуссии и аускультации живота высказать предположение о диагнозе и особенностях течения заболевания. Ситуационные задачиЗадача 1. При глубокой пальпации в правой подвздошной области обнаружено уплотнение цилиндрической формы, мягкой эластичности, безболезненное, диаметром 6-7 см. При пальпации отмечается громкое урчание. Что за орган пальпируется? Нормально ли для него это состояние? Задача 2. Какие признаки функционального состояния внутренних органов можно получить, применяя поверхностную пальпацию? Задача 3. У больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлено положение большой кривизны желудка на 2см ниже пупка. Оцените положение большой кривизны желудка. О чем это может свидетельствовать у данного больного? Когда еще может определяться такое состояние? Задача 4. При пальпации сигмовидной кишки в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей кишка не обнаружена. Что это означает? Дальнейшая тактика? Задача 5. Больной язвенной болезнью лежит на спине, поджав колени к животу. Состояние тяжелое, на лице выражение боли. При поверхностной пальпации резкая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшного пресса. Глубокой пальпации живот не доступен, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Какое осложнение язвенной болезни предположите? С чем связано напряжение мышц брюшного пресса? Механизм симптома Щёткина-Блюмберга?Задача 6. При пальпации в околопупочной области обнаружено бугристое, умеренно болезненное образование размерами 4х6 см, не смещается. Какое образование пропальпировано? Тема 16. Дополнительные методы исследования желудочно-кишечного тракта Цель занятия: используя знания нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии системы пищеварения, рентгенологии, знаний пропедевтики внутренних болезней, изучить лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта. К занятию студент должен знать: Функциональную, рентгенологическую, эндоскопическую диагностику заболеваний пищевода, желудка и кишечника, диагностическую ценность каждого метода, целесообразность его применения. Различные методы исследования секреторной функции желудка Лабораторные методы исследования желудочного сока и кала В итоге занятия студент должен уметь: Назначить по показаниям обследование больному с заболеваниями желудочно-кишечного тракта Оценить результаты, полученные при рентгенологическом исследовании желудка и кишечника Правильно трактовать данные эндоскопической картины Оценить результаты лабораторного исследования кала Сделать диагностическое заключение о секреторной функции желудка Мотивация: дополнительные методы исследования желудочно-кишечного тракта, являются неотъемлемой частью в обследовании больного, дают большую информацию о состоянии желудка, кишечника, являются иногда решающим звеном в постановке диагноза. Грамотный врач обязан знать современные методы исследования желудочно-кишечного тракта, их информативность, уметь правильно назначить больному обследование и оценить полученные данные. Исходные знания:
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ Рентгенологическое исследование пищевода и желудка.Применяется рентгенография и рентгеноскопия, причем последняя предпочтительнее, так как позволяет оценитьмоторику пищевода и желудка. Исследование проводится утром, натощак. Противопоказаниями являются подозрение на перфорацию, нарушения целостности пищевода, подозрение на желудочное кровотечение. С целью контрастирования применяют водную взвесь сульфата бария. При глотании этой взвеси пищевод прослеживается на всем протяжении, видно состояние складок слизистой оболочки и моторика пищевода. При стриктурах и опухолях пищевода выявляется сужение его просвета, замедление пассажа бария. Для выявления гастроэзофагального рефлюкса, после того как бариевая взвесь переместится в желудок, больной принимает горизонтальное положение. При наличии рефлюкса барий возвращается в пищевод. При помощи пальпации попавшую в желудок контрастную смесь распределяют по поверхности слизистой оболочки для изучения её рельефа. Затем больной выпивает все содержимое стакана с сульфатом бария для получения так называемого тугого заполнения желудка, что позволяет определить его форму, величину, характер контуров, смещаемость, ход опорожнения, изучить двигательную функцию и состояние газового пузыря желудка. Для исследования в различных плоскостях больного поворачивают за экраном, применяют не только вертикальное, но и горизонтальное положение. Стойкое выпячивание тени желудка в каком-либо месте называется «симптом ниши» и является признаком язвенной болезни. Отсутствие заполнения контрастной массой участка желудка называют «дефект наполнения», это является признаком новообразования. Отсутствие перистальтики в каком-либо участке также может являться признаком новообразования, особенно при инфильтративном его росте. Изучается также эвакуаторная функция желудка, в норме через час желудок покидает около 1/3 бариевой взвеси. Для стеноза привратника характерна задержка в желудке бария на 6 и более часов, иногда до суток. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – осмотр слизистой желудка при помощи гибкого волоконного прибора. В настоящее время это наиболее информативный и быстрый метод диагностики, позволяющий провести прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием фрагмента ткани. ФЭГДС является также лечебной процедурой, дающий возможность прицельно ввести лекарственные препараты, особенно в случая кровотечения, прошить кровоточащий сосуд в дне язвы. Биопсия слизистой оболочки желудка и её гистологическое исследование. Этот метод применяется для исключения или подтверждения наличия опухоли, дисплазии, атрофии или воспаления слизистой желудка, а также для выявления Helicobacter pylori. Материал для исследования берут в нескольких точках. Методы исследования секреторной функции желудка.В настоящее время существуют три основных метода определения кислотообразующей функции желудка: Фракционное исследование желудочного сока тонким зондом с применением стимуляторов желудочной секреции Внутрижелудочная рН-метрия Беззондовые методы Фракционное желудочное зондирование.Утром натощак больному вводят в желудок тонкий резиновый зонд и шприцом удаляют всё содержимое желудка (тощаковая порция). Затем в течение часа через каждые 15 минут аспирирут желудочный сок (4 порции базальной секреции). Суммарный объем этих порций в мл и представляет собойобъем базальной секреции желудочного сока. В каждой порции определяют также содержание общей и свободной соляной кислоты и пепсина. Второй этап – стимуляция секреции желудка, может проводиться энтеральными или парентеральными стимуляторами. Энтеральные стимуляторы или так называемые пробные завтраки вводятся через зонд в теплом виде в количестве 200-300 мл. К ним относятся завтрак по Лепорскому - 200 мл капустного сока; по Петровой –300 мл 7% капустного отвара; по Эрману – 300 мл 5% спирта; по Качу и Кальку – 0,5 г кофеина в 300 мл воды; применяется также 5% хлебный завтрак в виде настоя сухарей. Энтеральные стимуляторы хорошо переносятся, не дают побочных эффектов, однако с трудом подвергаются стандартизации и в меньшей степени, по сравнению с парентеральными, стимулируют кислотопродукцию. После введения пробного завтрака через 10 минут извлекают 10 мл желудочного содержимого, в котором, для оценки реакции железистого аппарата, определяют кислотность. Ещё через 15 мин удаляют всё содержимое. По объёму этой порции судят об эвакуационной функции желудка, в норме объём должен составить 90-100 мл. Затем в течение часа через каждые 15 мин. собирают 4 порции стимулированной желудочной секреции, суммируя объём этих порций, узнают часовое напряжение секреции. Желудок здорового человека обычно содержит натощак около 50 мл сока. Часовая базальная секреция равна в среднем 50-100 мл, стимулированная – 100-110 мл. К парентеральным стимуляторамотносятся гистамин, пентагастрин, тетрагастрин. Существуют субмаксимальный (0,008 мг/кг массы тела) и максимальный (0,025 мг/кг) гистаминовый тесты.Введение гистамина противопоказано при высоком артериальном давлении, феохромоцитоме, бронхиальной астме и других аллергозах, сердечной недостаточности. Максимальный гистаминовый тест применяется редко из-за выраженных побочных действий. Применяют также пентагастрин или тетрагастрин в дозе 6 мг/кг, переносимость их лучше, они предпочтительнее, по сравнению с гистамином. Гистамин вводят подкожно (для предотвращения побочного действия рекомендуется введение 2мл 2% раствора супрастина после получения 3 порции базальной секреции). Затем в течение часа извлекают 4 порции стимулированной секреции. Суммарный их объём при субмаксимальной стимуляции гистамином составляет 100-140 мл, при максимальной – 180-200 мл. Величина порций при прерывистой аспирации меньше, чем в действительности, т. к. часть сока уходит в двенадцатиперстную кишку. Поэтому для более полного извлечения сока рекомендуется постоянное его откачивание, отделяя порции каждые 15 минут. Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1 ммоль/л раствором едкого натра в присутствии индикаторов: к 5 мл сока добавляют по 2 капли 0,5% спиртового раствора диметиламиноазобензола и 1% спиртового раствора фенолфталеина. В присутствии свободной соляной кислоты диметиламиноазобензол приобретает красное окрашивание. Титруют до окрашивания жидкости в розовато-оранжевый цвет (цвет сёмги), который соответствует моменту нейтрализации свободной соляной кислоты. Количество миллилитров NаОН, израсходованной на титрование, умножают на 20 (делают перерасчет на 100 мл сока) и получают показательсвободной соляной кислоты в титрационных единицах (т.е.). Заметив новый уровень NаОН титрование продолжают, жидкость становиться сперва желтой, затем снова красной: после нейтрализации всей кислоты краснеет фенолфталеин. Количество мл NаОН, израсходованное на всё титрование, также умноженное на 20 соответствует общей кислотности. Она представляет собой сумму свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, кислых солей. Для полного представления о кислотообразовании необходимо рассчитать дебит-час соляной кислоты, т. е. количество кислоты, выработанное в желудке за 1 час. Для этого необходимо показатель кислотности в каждой порции умножить на её объем, суммировать показатели всех порций и разделить на число, по отношению к которому указана концентрация кислоты: если концентрация кислоты выражена в мг% то на 100, если в мэкв/л, то на 1000. Нормативы желудочной секреции представлены в таблице. Следует отметить, что только у половины здоровых людей кислотность соответствует указанным показателям, у остальных 50% она может быть либо выше, либо ниже, являясь их конституционной особенностью. Однако, показатели общей кислотности ниже 20 т.е. должны рассматриваться как гипоацидные, выше 100 т.е. – как гиперацидные. Отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты после введения максимальной дозы гистамина получило название гистаминрефрактерной ахлоргидрии и может свидетельствовать об атрофическом процессе в слизистой желудка. Нормативы показателей желудочной секреции
Фракционное желудочное зондирование имеет ряд недостатков: применяющиеся реактивы-индикаторы часто имеют низкую чувствительность, нельзя судить о кислотообразовании у больных с резецированным желудком. Этих недостатков лишен метод рН-метрии. Для определения способности желудочного сока переваривать белки определяют концентрацию и активность пепсина в желудочном содержимом по методам Метта и Туголукова. Прибегают также к определению пепсиногена в моче (уропепсиноген). В норме с мочой за сутки выделяется 0,4-1,0 мг уропепсина. Некоторое диагностическое значение имеет определение в желудочном соке молочной кислоты (определяется реакцией Уффельмана). Источником молочной кислоты может быть либо молочнокислая палочка, вегетирующая в желудке лишь при отсутствии соляной кислоты, либо злокачественная опухоль, в клетках которой гликолиз протекает по анаэробному типу с образованием молочной кислоты. Следовательно, наличие её не является патогномоничным для опухоли, но требует тщательного обследования больного в этом направлении. Внутрижелудочная рН-метрия. В основе этого метода лежит определение концентрации свободных водородных ионов в желудочном содержимом, что позволяет сделать заключение о кислотообразующей функции желудка. Измерение рН проводиться в теле желудка, в пилорическом отделе и в пищеводе. Гиперацидностью является диапазон рН от 1 до 1,3 (что соответствует свободной соляной кислоте 60-150 т.е.). Для нормоацидности характерно рН 1,3-1,7 (соответствует 20-60 т.е. свободной НСl), рН 1,7-3,0 свидетельствует о гипоацидном состоянии (соответствует свободной НСl менее 20 т.е.). В пилорическом отделе рН в норме ниже 2,5. Золотым стандартом исследования секреторной функции желудка в настоящее время является 24-часовая рН-метрия, позволяющая проследить реакцию железистого аппарата желудка на прием пищи и лекарственных препаратов. Беззондовые методыизучения секреторной функции желудка позволяют сделать только ориентировочное суждение о ней. Эти методы применяются когда противопоказано введение зонда: декомпенсированные пороки сердца, ИБС, гипертоническая болезнь, аневризма аорты, стеноз пищевода, заболевания легких с дыхательной недостаточностью и др. Десмоидная проба Салиоснована на способности желудочного сока переваривать кетгут. Больной натощак проглатывает резиновый мешочек с 0,1 г метиленового синего, завязанный кетгутовой нитью. При наличии в желудке соляной кислоты кетгут переваривается, метиленовый синий всасывается и через некоторое время окрашивает мочу. Метод ионообменных смол – пилюли из этих смол изготовлены с веществом, которое вытесняется из них соляной кислотой (хинин, азур-I), а затем выделяется с мочой. Все беззондовые методы определяют только наличие или полное отсутствие соляной кислоты в желудке, но не дают представление об её количестве. Применять эти методы можно только при нормальной функции почек. Исследование содержания гастрина в сыворотке крови, проводимое радиоимунным методом, имеет определенное диагностическое значение. В норме гастрин натощак составляет 100-200 нг/л, значительное его увеличение характерно для синдрома Золлингера-Эллисона. Диагностика хеликобактерной инфекции.Важным этиологическим фактором в развитии язвенной болезни и гастрита типа В является Helicobacter pylori. Для её выявления применяют гистологический и цитологические методы исследования, используя биоптаты слизистой желудка, полученные при ФЭГДС. Хеликобактерии имеют спиралевидную, S-образную, изогнутую форму. Применяется также уреазный тест, при котором материал биопсии слизистой оболочки помещают в гель, содержащий мочевину. Хеликобактерии выделяют фермент уреазу, под влиянием которой мочевина разлагается с выделением аммония, при этом значительно увеличивается рН среды. В экспресс тесте используют индикатор фенол-рот, который меняет цвет от желтого к малиновому при сдвиге реакции в щелочную сторону. По интенсивности и времени появления малиновой окраски косвенно судят о количестве хеликобактерий. Перспективным является С-уреазный дыхательный тест. Метод основан на том, что принятая внутрь мочевина, меченная 13С, под влиянием уреазы хеликобактерий разлагается с образованием аммиака и углекислого газа. В выдыхаемом СО2 определяют содержание 13С и по его уровню делают заключение об инфицированности хеликобактериями. Культивирование Helicobacter pylori весьма затруднительно. Может применяться метод иммуноферментного анализа (ИФА). С его помощью выявляются антитела IgG, IgA, IgM-классов в крови и секреторные IgA, IgM в слюне и желудочном соке. Колоноскопия– эндоскопический метод исследования толстого кишечника, имеет большое значение в диагностике воспалительных, опухолевых поражений толстой кишки, а также для уточнения причин кишечного кровотечения. Дополняется биопсией, гистологическим и бактериологическим исследованиями. Для осмотра слизистой оболочки прямой кишки применяется ректороманоскопия. Ирригоскопия – рентгенологическое исследование толстой кишки. Обычно проводится после ректального введения бариевой взвеси при помощи клизмы. Также может проводиться после приема бариевой взвеси внутрь, она поступает в слепую кишку через 2,5-4 часа, через 24 часа толстая кишка видна на всем протяжении. Рентгенологическое исследование позволяет выявить нарушение моторной функции толстой кишки, оценить состояние рельефа слизистой оболочки, дают представление о длине, форме, тонусе, гаустрации. Исследование кала – важная составная часть обследования больного с заболеваниями органов пищеварения. Копрограмма – общеклиническое исследование кала, применяется для оценки степени усвоения пищи и обнаружения патологических примесей. Больше всего в нормальном кале детрита, т. е. не поддающихся распознанию мельчайших частиц пищи, клеточного распада и микробов, преимущественно мертвых. У здорового человека после приема мясной пищи в кале обнаруживаются единичные обрывки потерявших исчерченность мышечных волокон. Креаторея– большое количество мышечных волокон в кале, встречается при ускорении транзита кишечного содержимого. Появление сохранивших исчерченность мышечных волокон свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, в частности, недостаточности выработки или активности протеолитических ферментов. Из остатков углеводной пищи в кале можно распознать крахмал и растительную клетчатку. Количество последней зависит от характера пищи и времени прохождения её по толстой кишке. В норме крахмальных зерен нет или они единичные. Увеличение количества крахмала в кале –амилорея. Она встречается чаще всего при заболеваниях тонкой кишки, когда вследствие усиленной перистальтики крахмал не успевает усваиваться, может быть также проявлением ферментативной недостаточности поджелудочной железы (недостаточность амилазы). Нейтральный жир при нормальном пищеварении усваивается на 90-98%, неусвоенная часть выделяется преимущественно в виде мыл. Стеаторея – содержание нейтрального жира в кале в большом количестве, характерный признак панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью (недостаточность липазы). При недостатке желчи в кале обнаруживаются жирные кислоты. В норме в кале встречаются единичные лейкоциты. Большие их скопления характерны для поражения толстой кишки (дизентерия, туберкулез, язвенный колит, рак), преобладают нейтрофилы. Эритроциты появляются при язвенном поражении толстой кишки, трещинах заднего прохода, геморрое. Исследование кала на яйца гельминтови обнаружение в немпростейшихявляются важной частью обследования. Наиболее частыми паразитами являются аскариды, острицы, вооруженный и невооруженный цепни, широкий лентец, власоглав, из простейших – амёбы, лямблии, балантидии. Для обнаружения простейших наиболее эффективен просмотр свежих, ещё не остывших испражнений. Исследование кала на скрытую кровьпроводится для диагностики небольших кровотечений, которые могут наблюдаться у пациентов с язвенной болезнью, новообразованиями и полипами. Изменение цвета кала и рвота «кофейной гущей» наблюдаются только при обильных кровотечениях. Вместе с тем небольшие потери крови могут достаточно быстро приводить к развитию железодефицитной анемии или являться предвестником обильного кровотечения. Чтобы иметь основание диагностировать скрытое желудочно-кишечное кровотечение нужно исключить попадание крови из других органов – нос, десны, геморроидальные узлы, а также из пищевых продуктов. Для этого из пищи на протяжении трех дней до исследования исключают продукты, содержащие кровь (мясо, рыба), больной не пользуется зубной щеткой (исключение микротравматизации десен), также пациенту не назначаются инвазивные вмешательства на органах ЖКТ, например ФЭГДС. Наиболее распространенным методом является реакция Грегерсена, в которой в качестве реактивов используются 1% бензидин в 50% уксусной кислоте и перекись водорода. При наличии крови появляется зеленое или синее окрашивание, которое наступает тем быстрее и ярче, чем больше примесь крови в кале. Контрольные вопросы: Диагностическая ценность рентгенологических методов исследования желудка, показания, противопоказания Методика проведения R-скопии и R-графии желудка Исследование кислотообразующей функции желудка: различные группы методов Фракционное желудочное зондирование, методика проведения Энтеральные и парентеральные стимуляторы желудочной секреции, их достоинства, недостатки, противопоказания Определение показателей кислотности желудочного сока - свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты, общей кислотности, дебит – час соляной кислоты Метод рН – метрии Беззондовые методы исследования секреторной функции желудка Критерии гипоацидного и гиперацидного состояния, ахлоргидрии. Исследование ферментообразующей функции желудка (определение пептической активности методом Туголукова, по определению уропепсиногена). Определение органических кислот (молочной кислоты) реакций Уффельмана. Фиброгастроэзофагодуоденоскопия Методы определения Helicobacter pylori Диагностическое значение определения гастрина в сыворотке крови R – логическое исследование тонкой и толстой кишки после приема бариевой взвеси, ирригоскопия. Ректороманоскопия и колоноскопия. Копрограмма, диагностическое значение креатореи, амилореи и стеатореи Исследование кала на яйца гельминтов Копрологическое исследование. Определение скрытой крови (реакция Грегерсена). Ситуационные задачиЗадача 1. Выдается следующий анализ исследований желудочного содержимого многомоментным способом со стимуляцией по Лепорскому:
Вопросы: Какие порции показывают: а) тощаковую секрецию; б) базальную секрецию); в) стимулированную секрецию. Оцените показатели кислотности желудочного сока. Задача 2 (продолжение 1)Как называют полное отсутствие свободной соляной кислоты? Какое исследование необходимо провести больному для того, чтобы убедится истинная эта ахлоргидрия или нет? Рассчитайте кислотопродуцирующую функцию желудка по данному анализу по общей кислотности. Пользуясь таблицей, оцените кислотопродуцирующую функцию желудка. Задача 3 (продолжение 1, 2). Больному провели исследование кислотопродуцирующей функции желудка после максимальной стимуляции гистамином и получили следующие данные (приводятся показатели только стимулированной секреции).
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||