Пособие-Семиотика внутренних болезней. Учебное пособие Чита, 2008 Удк 616. 1. 4
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ Определение участия печени в пигментном обмене. Отражением пигментной функции печени является содержание в крови, а также в кале и моче билирубина и продуктов его восстановления. Еще в начале 20 века Ван ден Берг подметил различное взаимодействие желтушной сыворотки с сульфодиазореактивом при желтухах различной этиологии. При механической желтухе сыворотка больного сразу становится красной после добавления диазореактива, при гемолитической – лишь после прибавления к ней спирта. Реакция в первом случае называлась прямой, во втором – непрямой. Оказалось, что непрямую реакцию дает свободный билирубин, а прямую - билирубинглюкуронид (связанный билирубин). Нормальное содержание билирубина в крови: общий – 3,4 – 22,2 мкмоль/л, прямой (связанный) – 0-5,1 мкмоль/л. Обмен билирубина в норме и его изменения при различных видах желтух подробно приведены в предыдущей теме. Углеводный обмен. В клетках печени при участии энзимных систем происходит синтез гликогена, его депонирование и гликогенолиз, а также гликонеогенез. Поддержание уровня сахара в крови обеспечивается, помимо печени, деятельностью других органов и систем – поджелудочной железой, гипофизарно- надпочечниковой системой и др. В связи с этим содержание сахара натощак меняется лишь при тяжелых поражениях печени, и выявление недостаточности ее возможно лишь при помощи функциональных проб. Проба с нагрузкой глюкозой малоэффективна, так как глюкоза усваивается не только печенью. Лучше проводить пробу с галактозой (она не усваивается никакими тканями и органами, кроме печени). Методика проведения пробы с галактозой. Натощак дают 40 гр. галактозы в 200 мл. воды и определяют выделение ее с мочой. В норме выделяется в течение 4 часов 3 гр., при патологии – 5-8 гр. и более. На выделение галактозы с мочой может влиять функция почек, всасывательная способность кишечника, поэтому наиболее показательным является определение галактозы в крови. При хорошей функции печени максимальный подъем сахара в крови наблюдается через 30-60 минут и не превышает 150% исходного уровня и снижается до нормы к 2 часам. При патологии гипергликемия выше и длительнее. В норме содержание глюкозы в крови 3,3-5,5 ммоль/л. Функцию гликогенеза определяют с помощью адреналиновой пробы. Подкожно вводят 1 мл. 0,1 % раствора адреналина и у здорового человека сахар повышается в крови не менее чем в 1,5 раза, при патологии подъема сахара не происходит. Роль печени в белковом обмене.В печени происходит синтез и депонирование белков, усвоение и отложение белка, обезвреживание, удаление продуктов распада. Часть аминокислот подвергается дезаминированию и периаминированию. Освобождающиеся аминокислоты превращаются печенью в менее токсичную мочевину. Из аминокислот печень строит белки собственной ткани, а также белки крови: альбумины, глобулины, фибриноген, протромбин, гепарин, некоторые ферменты. В печени образуются соединения белков с липидами (липопротеиды) и углеводами (гликопротеины). При заболеваниях печени обычно изменяется не общее количество белка, а соотношение различных белковых фракций, т.е. развивается диспротеинемия. Определение белковых фракций проводиться методом электрофореза на бумаге или в геле. В норме соотношение альбуминов к глобулинам 1,2-2. Общее количество белка 65-85 г/л. Альбуминов в норме 54-65%, α1- глобулинов – 2-5%, α2 – 7-13%, β – 8-15%, γ – 12-22%. При остром воспалении печени увеличиваются α2-глобулины, при хроническом - преимущественно гамма глобулины за счет накопления антител. При циррозах печени общее количество белка снижается преимущественно за счет альбуминов, однако при этом нарастает содержание γ глобулинов. Фибриноген синтезируется в печени, поэтому при тяжелом поражении печени его количество в плазме снижается, что может сказаться на свертывании крови. В норме фибриногена содержится 2-4 г/л. Метод электрофореза сложен, поэтому соотношение белковых фракций, а следовательно наличие или отсутствие диспротеинемии, можно определить более простыми пробами. Это так называемые белковые осадочные пробы. Сущность их в том, что при диспротеинемии, особенно при уменьшении альбуминов, нарушается устойчивость коллоидной системы крови. Это выявляется при добавлении к сыворотке электролита в такой концентрации, которая не изменяет нормальную сыворотку, а при диспротеинемии вызывает помутнение сыворотки или выпадение осадка за счет флокуляции белка. Например, сулемовая проба. В норме осадок получается при добавлении 1,8-2,2 мл сулемы, при большом количестве глобулинов количество сулемы увеличивается. Осадочных проб много (формоловая, Таката–Ара, тимоловая). Все они неспецифичны, они изменяются не только при заболеваниях печени, но и при коллагенозах, миеломной болезни и других заболеваниях. В печени происходит синтез многих факторов, участвующих в свертывании крови. В патологии нарушается синтез протромбина (II), проакцилерина (V) и проконвертина (VII), антитромбина, гепарина и других факторов. При этом снижается протромбиновый индекс, составляющий в норме 80-100%. Протромбин и проконвертин синтезируются в печени при наличии витамина К, который поступает из кишечника. Причиной гипопротеинемии может быть как нарушение способности гепатоцитов к синтезу протромбина, так и недостаток жирорастворимого витамина К, поступающего в печень из кишечника, последнее характерно для механической желтухи. В обеих случаях лабораторно выявляется снижение протромбинового индекса. С целью дифференциальной диагностики проводят пробу с парентеральным введением витамина К (викасола). При механической желтухе протромбиновый индекс нормализуется, а при поражении паренхимы печени остаётся сниженным. Клиническими проявлениями снижения белковосинтетической функции печени являются геморрагический синдром (геморрагическая сыпь на коже, носовые, маточные кровотечения) и похудание. Следует помнить о том, что клинические проявления появляются позднее лабораторных изменений. Жировой обмен.Печень играет роль в синтезе и расщеплении жиров, фосфолипидов и холестерина, в поддерживании в постоянстве его уровня в крови. В норме холестерин в сыворотке крови составляет 3,9 – 5,2 ммоль/л. При тяжелых формах острого и хронического гепатита количество липидов и холестерина снижается. При механической желтухе количество холестерина повышается. Большую ценность имеет определение степени эстерификации холестерина, т. е. соединения его с жирными кислотами. В норме 60-70% всего холестерина крови находится в эфиросвязанном виде, в норме коэффициент эстерификации равен 0,6 – 0,7. При болезнях печени количество эстерифицированного холестерина уменьшается, и коэффициент эстерификации снижается. Исследование ферментов печени.Печеночные клетки содержат многочисленные ферменты, регулирующие происходящие в печени обменные процессы. Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь одних ферментов и уменьшению выработки других. Ферменты делятся на 3 группы: секреторные, индикаторные и экскреторные. Секреторные ферменты образуются в печени и поступают в плазму крови, к ним относятся прокоагулянты, холинэстераза. Определение активности холинэстеразы имеет большое значение для прогноза: чем ниже её активность при гепатите, тем тяжелее течение заболевания. Так называемые индикаторные ферменты выполняют функции во внутриклеточном обмене, к ним относятся трансаминазы – аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), а также альдолаза, γ-глутамилтранспептидаза (ГГТП) и другие ферменты. Индикаторными их называют потому, что в норме они присутствуют в крови в небольшой концентрации, а в патологии, прежде всего при воспалительных процессах в печени возрастают во много раз. Повышение активности АСТ и АЛТ в сыворотке крови свидетельствует о повреждении и некрозе гепатоцитов (цитолизе) и является проявлением цитолитического синдрома. АСТ содержится помимо печени в сердце, скелетных мышцах, головном мозге, почках, находясь преимущественно в митохондриях клеток, при значительном повышении уровня АСТ наиболее вероятен острый вирусный или токсический гепатит. АЛТ содержится в цитоплазме гепатоцитов и более специфична для печеночных клеток, её активность при печеночной патологии увеличивается в большей степени, чем АСТ, за исключением случаев алкогольного поражения печени. При хронических гепатитах повышение уровня АЛТ коррелирует со степенью активности гепатита. Активность ГГТП увеличивается при поражениях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, приводящих к холестазу и при алкогольном поражении печени. К экскреторным ферментам относится щелочная фосфатаза. Она образуется преимущественно вне печени, но выделяется печенью. Наиболее значительное повышение в крови отмечается при механической желтухе, билиарном циррозе. У больных с поражением паренхимы печени активность этого фермента повышается в умеренной степени. Обезвреживающая функция. Токсические вещества, поступающие из воротной вены, задерживаются и обезвреживаются за счет ферментативных процессов, происходящих в печени (окисление, восстановление, гидролиз, дезаминирование, связывание). Купперовские клетки являются фагоцитами и поглощают микробов. Для исследования обезвреживяющей функции печени проводят пробу Квика- Пытеля. Утром натощак дают 6 гр. бензойнокислого натрия и 100 гр. воды. В течение 4 часов собирают мочу. Бензойнокислый натрий соединяется в печени с глицином, образуя гипуровую кислоту, ее в моче должно быть 70-80%, т.е. около 4 гр. При хронических заболеваниях печени выделение гипуровой кислоты уменьшается. Выделительная функция. Нерастворимые в воде или связанные с белками вещества выделяются печенью. Нормальная выделительная способность печени ограничена. Так, при значительном усилении гемолиза здоровая печень неспособна вывести весь билирубин из крови и он в ней накапливается, поражение паренхимы при гепатите или циррозе также уменьшает выделительные возможности печени. Для выявления нарушенной выделительной функции печени, особенно при безжелтушных формах заболевания, большое значение имеют пробы с введением в кровь веществ, подлежащих выведению с желчью. Одной из наиболее специфичных является проба с бромсульфалеином. Внутривенно больному вводят бромсульфалеин в дозе 5 мг/кг. Через 3 мин и через 45 мин берут по порции крови и колориметрически определяют концентрацию бромсульфалеина. При хорошей функции печени содержание препарата через 45 мин составляет не более 5% от первоначальной концентрации, принимаемой на 100%. Фракционное дуоденальное зондированиепозволяет получить четкое представление о функциональном состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Исследование проводят тонким резиновым зондом, на конце которого находиться металлическая олива с прорезями. Перед введением зонда целесообразно взять мазок из зева для бактериологического исследования, затем больной должен прополоскать рот дезинфицирующим раствором, для уменьшения возможности заноса микрофлоры из полости рта в порции желчи. В желудок зонд вводиться обычным способом, как при желудочном зондировании. Желудочное содержимое необходимо откачать, в связи с этим удобнее пользоваться двухканальным зондом, один из которых располагается в желудке, другой – в 12-перстной кишке. В дальнейшем такой зонд позволяет непрерывно аспирировать желудочный сок шприцем или вакуумной установкой, что препятствует попаданию соляной кислоты в 12-перстную кишку и помутнению желчи. Затем больного укладывают на правый бок, под правое бедро подкладывают валик, а под правое подреберье – грелку. Дальнейшее продвижение зонда в двенадцатиперстную кишку происходит самостоятельно под действием силы тяжести оливы, время продвижения составляет от 20 минут до 1,5 часов. Конец зонда опускается в пробирку, находящуюся ниже уровня тела больного, желчь начинает выделяться самопроизвольно, с этого момента начинается 1 фаза дуоденального зондирования. Всего выделяют 5 фаз фракционного дуоденального зондирования. 1 фаза (холедохус-фаза) – получение порции А. Она начинается тогда, когда олива зонда находиться в двенадцатиперстной кишке, в это время сфинктер Одди находиться в расслабленном состоянии и из общего желчного протока (d. сholedochus) выделяется порция прозрачной светло-желтой желчи в результате раздражения 12-перстной кишки оливой. В норме выделяется 15-20 мл желчи в течение 10-15 минут (по некоторым данным – в течение 20-40 минут). В данной порции часто бывает примесь панкреатического сока, а также, особенно при отсутствии аспирации – желудочного сока, что может существенно увеличить объём данной порции. После окончания выделения желчи в 12-перстную кишку через зонд медленно, в течение 5-7 минут вводят подогретый до 37°С сульфат магния 33% в количестве 30 мл или 25% - 50 мл. Если больной не переносит магнезию, можно вводить другие холецистокинетики - 40% раствор глюкозы, ксилит, сорбит или оливковое масло. Затем зонд пережимают на 5 минут и после снятия зажима засекают время, которое пройдет до начала выделения следующей порции желчи. В ответ на введение раздражителя сфинктер Одди рефлекторно закрывается и находится закрытым в течение всей второй фазы зондирования. 2 фаза – фаза закрытого сфинктера Одди в норме продолжается 3-6 минут. Эта фаза характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус. Если желчь появилась раньше 3 минуты, это указывает на гипотонию сфинктера Одди. Увеличение времени более 6 минут свидетельствует о повышении тонуса сфинктера Одди либо о механическом препятствии оттоку желчи. С целью дифференциальной диагностики можно ввести через зонд 10мл подогретого до 37°С 1% раствора новокаина. Появление после этого светло-желтой желчи свидетельствует о спазме сфинктера Одди, т. к. новокаин снимает спазм. Если через 15 минут после введения новокаина желчь не выделяется, больному дают под язык полтаблетки нитроглицерина, при отсутствии эффекта повторно вводят в 12-перстную кишку холецистокинетик. Если желчь не выделяется и после этого, а положение зонда правильное (что проверяется рентгенологически), можно предположить стенозирование в области общего желчного протока. 3 фаза – выделение порции А1т.е. желчи из общего желчного и пузырного протоков. В норме этот период составляет 3-6 минут, в течение которого выделяется 3-5 мл светлой желчи. Увеличение времени 3 фазы более 7 минут указывает на повышение тонуса сфинктера Люткенса. 4 фаза – выделение порции Вт.е. желчи из желчного пузыря. В норме время опорожнения желчного пузыря составляет 20-30 минут, в течение которого выделяется в среднем 30-60 мл темно-оливковой пузырной желчи. Прерывистое выделение пузырной желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди. Удлинение времени выделения пузырной желчи более 30 минут и увеличение количества более 60-85 мл свидетельствует о гипотонии желчного пузыря. Укорочение 4 фазы менее 20 минут и выделение менее 30 мл желчи говорит о гипертонической дискинезии желчного пузыря. Если накануне вечером больной примет 0,2 г метиленового синего в желатиновой капсуле, то порция В будет окрашена в сине-зеленый цвет, что позволяет четко отграничить её от других порций желчи. 5 фаза – выделение порции С - желчи из внутрипеченочных желчных протоков. Выделяется светлая, жидкая, золотистая желчь, вначале довольно интенсивно – 1 и более мл в минуту. Далее выделение желчи уменьшается, но через 2-3 часа от введения холецистокинетика без повторной дачи раздражителя вновь выделяется 10-15 мл темной пузырной желчи в течение 5-12 минут. Некоторые исследователи называют это 6 фазой зондирования, однако данную порцию получают далеко не всегда. При хроническом холецистите происходят изменения в порции В. Характерно обнаружение в желчи большого количества лейкоцитов, особенно их скоплений. Следует помнить, что за лейкоциты могут быть приняты лейкоцитоиды - клетки цилиндрического эпителия 12-перстной кишки, превратившиеся под влиянием сульфата магния в большие круглые клетки, напоминающие лейкоциты. Кроме этого, лейкоциты быстро перевариваются желчью, а также могут быть занесены в желчь из других отделов пищеварительного тракта. Поэтому наиболее достоверными признаками холецистита является обнаружение лейкоцитов в хлопьях желчи, а также положительная реакция данных клеток на миелопероксидазу. При воспалении желчного пузыря в порции В увеличивается содержание клеток цилиндрического эпителия, снижается рН (в норме рН желчи 6,5-7,5) и относительная плотность желчи, появляются кристаллы холестерина и кальция билирубината (предвестник желчнокаменной болезни). Кроме этого в желчи могут быть обнаружены паразиты (лямблии, яйца печеночной, кошачьей или китайской двуустки, личинки кишечной угрицы), иногда могут быть выявлены опухолевые клетки. Также может проводиться бактериологическое исследование желчи с посевом, в этом случае порции В и С собирают в стерильные пробирки, посев производиться непосредственно после получения желчи. При холангите лейкоциты и клетки мелкого эпителия внутрипеченочных желчных ходов обнаруживают в порции С. При воспалении общего желчного протока слущенный удлинённый эпителий находят в порции А1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчевыводящих путейпроводиться натощак. За 2-3 дня до исследования больному исключают из диеты продукты, усиливающие газообразование в кишечнике (бобовые, молоко, капуста, черный хлеб и т. д.), а также назначают активированный уголь, эспумизан и ферментные препараты (мезим-форте). УЗИ позволяет определить состояние печеночной ткани, выявить кисты (в 90% случаев), абсцессы и опухоли (в 80% случаев). При диффузных поражениях эхография позволяет выявить гепатомегалию (признак гепатита), повышение эхогенности и неоднородность паренхимы печени с наличием узлов регенерации (признаки цирроза). При помощи этого метода можно определить диаметр и проходимость желчевыводящих путей, выявить извитость и тромбоз воротной вены, выявить увеличение селезенки, её кисты, инфаркты и кальцинаты. УЗИ является основным методом для изучения морфологии и функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Его преимущества состоят в неинвазивности, безопасности, отсутствии противопоказаний (можно проводить при желтухе и во время беременности), возможности повторных исследований. Эхографическими признаками хронического холецистита являются утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря (у пациентов старше 60 лет это может быть в норме), неравномерность и деформация контуров за счет перегибов и спаек. У тучных больных результаты УЗИ не всегда информативны, т. к. ультразвук поглощается подкожной клетчаткой. С целью оценки моторики желчного пузыря после обычного ультразвукового исследования больному дается желчегонный завтрак – стакан сметаны или жирного йогурта или 2 яичных желтка или 50-100 гр шоколада. Через 1-1,5 часа оценивают сократимость желчного пузыря, в норме его объем уменьшается на 70-80%. Меньшее сокращение свидетельствует о гипомоторике, большее – о гипермоторике желчного пузыря. Кроме этого при гипомоторной дискинезии желчный пузырь имеет удлиненную форму, опорожнение его резко замедлено; при гипермоторной дискинезии – форма пузыря округлая или шаровидная, опорожнение его ускорено. При желчнокаменной болезни оценивают размеры, количество и локализацию конкрементов, исследование Рентгенологические методы исследования печени и желчевыводящих путей. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография не имеют большого значения, в последние десятилетия предложены различные методы исследования сосудов печени с применением контрастного вещества. Спленопортография– контрастирование селезеночной и воротной вены с ее внутрипеченочными разветвлениями с последующей серийной рентгенографией. По ней можно судить о наличии внепеченочных и внутрипеченочных причин портальной гипертонии, характере распространенности и выраженности патологического процесса в печени (цирроз, опухоль, киста). Ангиография– введение контрастного вещества в чревную артерию через бедренную артерию и затем в брюшную аорту. Это позволяет выявить очаговые поражения печени (абсцессы, кисты, метастазы опухоли). Наибольшее распространение получили цилиако- и мезентерикография. Гепатовенография – метод исследования с контрастированием печеночных вен, используется для диагностики синдрома Бадда-Киари, при необходимости уточнения состояния оттока из печени, перед операцией наложения шунта у больных с циррозом печени. Холецистография – основана на пероральном введении йодсодержащего контрастного вещества (билитраст, холевид, йодогност). Накануне вечером больной в течение часа принимает 3-4 гр препарата, запивая сладким чаем или минеральной водой. Это вещество всасывается в кишечнике, улавливается печенью и накапливается в желчном пузыре, через 12 часов после приема проводят рентгенографию желчного пузыря в положении стоя, а затем лежа с приподнятой на 20-25º правой половиной тела. Нормальный желчный пузырь имеет форму вытянутого овала с ровным контуром, расположен на уровне 3-4 поясничных позвонков, тень его однородная, интенсивно заполнена контрастом. При наличии камней видны интенсивные зоны просветления. При отсутствии камней исследуется моторика желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака (методика описана в УЗИ). При нарушении концентрационной функции желчного пузыря его тень слабой интенсивности. Отсутствие тени желчного пузыря (отрицательная холецистография) может быть при резком снижении всасывания контраста в тонкой кишке (синдром мальадсорбции), значительном снижении концентрационной функции желчного пузыря или экскреторной функции печени. Внутривенная холангиохолецистография (холеграфия) – проводиться при отрицательной пероральной холецистографии. Рентгенконтрастное вещество, содержащее йод (билигност, билиграфин, холеграфин) вводят внутривенно, желчный пузырь и желчевыводящие пути контрастируются в 80-90% случаев. Этот метод позволяет судить о положении , калибре и проходимости внутри- и внепеченочных желчных протоков. Другие методы рентгенологического исследования желчевыводящих путей (холангиография путем непосредственного введения контрастных веществ в желчные протоки; лапароскопическая холангиохолецистография – введение контраста в желчный пузырь путем его пункции при лапароскопии; эндоскопическая ретроградная холангиография – введение контрастного вещества через большой дуоденальный сосок при проведении фиброгастроскопии) применяются редко. Компьютерная томография (КТ)печени и желчного пузыря помогает детально исследовать форму, величину и размеры органов, найти изменения в структуре органов и их взаимоотношении с соседними органами. Этот метод в основном применяется для поиска опухолей, кист, абсцессов печени, гемохроматоза и стеатоза. КТ желчного пузыря применяется редко, в основном при непереносимости ренгенконтрастных препаратов. Магнитно-резонансная томография (МРТ)имеет такие же возможности диагностики, как и КТ, но дополнительно четко вырисовывает кровеносные сосуды и внутрипеченочные желчные протоки. Радиоизотопные методы исследования.Эти методы основаны на возможности с помощью специальной аппаратуры регистрировать и изучать распределение и перемещение введенных в организм радиоактивных веществ. Наиболее часто в клинике используются короткоживущие изотопы, с помощью которых метят ряд неорганических и органических соединений, поглощаемых различными клетками печеночной ткани. Гепатография – производится с помощью краски бенгальского розового меченного I¹³¹ (вводят внутривенно 0,5-0,9 мл.). Датчики ставят на область сердца, печени и живота. У здоровых людей полупериод клиренса (время полуочищения крови от краски и время половинного поглощения краски печенью) составляет от 10 до 15 мин. Через 24 часа в печени остается не более 2,5% препарата. При помощи этого метода можно оценить кровообращение в печени, поглотительно-выделительную функцию и проходимость желчных путей. При заболеваниях печени эти показатели уменьшаются. Скенирование – графическая регистрация расщепления меченых соединений в печени. На скенограмме здорового человека отчетливо видны границы печени и равномерное распределение радиоактивного вещества. При диффузном поражении печени (хронический гепатит, цирроз) контуры ее неровны и размыты, наряду с участками нормальной ткани имеются участки с повышенным накоплением препарата. Очаговые поражения печени (рак, эхинококк) выявляются в виде дефектов поглощения радиоактивного вещества (разряженность штриховки). Позитронная эмиссионная томография – уникальный метод изучения метаболизма сахаров, липидов, белков и ряда лекарственных препаратов в печени. Однако применение этого метода ограничено местом, где вырабатывается позитрон на медицинском циклотроне, поскольку этот радионуклид крайне малого периода полураспада. Пункционная биопсия – позволяет прижизненно изучить гистологию печени, в ряде случаев является незаменимой для дифференциальной диагностики. Противопоказаниями к биопсии являются общее тяжелое состояние, психические нарушения, гнойный холангит, плеврит справа, эхинококкоз, подпеченочная желтуха. Информативность метода составляет 100% для диагностики гепатитов и жировой дистрофии, 80% - для циррозов. Кроме этого биопсия помогает исключить болезни накопления и уточнить генез желтухи. Пункционная биопсия обычно проводится при гепатомегалии, если печень не выступает из под края реберной дуги проведение пункционной биопсии затруднено через переднюю брюшную стенку затруднено, но возможно при лапороскопии. Лапароскопия – эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора – лапароскопа. Можно при этом сделать и прицельную биопсию печени, цветное фотографирование и холангиографию. Проводится после тщательного обследования больного по строгим показаниям: неясный генез желтухи или асцита, обнаружение и оценка возможности оперативного лечения рака. Противопоказания: психические нарушения, нарушение свертываемости крови, перитонит, туберкулез, кишечная непроходимость, выраженная сердечная и дыхательная недостаточность, ожирение 3 степени, лихорадка. Больному с асцитом проводят также парацентез (удаление асцитической жидкости), с диагностической и лечебной целью, удаление жидкости улучшает состояние и самочувствие больных. Цитологически в пунктате можно обнаружить опухолевые клетки, микроорганизмы и др. Определение серологических маркеров при гепатитах и циррозах.Перенесенный острый вирусный гепатит В – одна из наиболее частых причин хронического гепатита. В настоящее время также установлена возможность хронизации процесса при поражении печени вирусами гепатитов С, D и G. Поэтому с целью уточнения этиологии заболевания у больных необходимо исследовать серологические маркёры вирусного поражения печени. Острый вирусный гепатит В переходит в хронический в 5-10% случаев. Непосредственным цитопатическим действием сам вирус гепатита В не обладает (т. е. сам вирус гепатоциты не разрушает). Поражение печени происходит вследствие выраженного иммунного ответа организма на внедрение вируса в гепатоцит. В жизнедеятельности вируса гепатита В выделяют фазу репликации и фазу интеграции. В фазу репликации происходит размножение (воспроизведение) вируса в гепатоците. Гепатотропность вируса гепатита В связана с особыми белками на поверхности его внешней оболочки. При помощи этих белков вирус прикрепляется к поверхности гепатоцита и проникает внутрь клетки. В фазе репликации ДНК вируса проникает в ядро гепатоцита и на ней, как на матрице, с помощью ДНК-полимеразы, синтезируется нуклеокапсид вируса, содержащий ДНК вируса, антигены HbеAg, HbсAg и HbхAg. Антигены HbеAg и HbсAg являются основной мишенью иммунной системы. Затем нуклеокапсид мигрирует из ядра в цитоплазму, где реплицируется HbsAg (белки внешней оболочки вируса) и происходит сборка полного вириона. При этом избыток HbsAg, не использованный для сборки вируса, через межклеточное пространство попадает в кровь. Полная сборка (репликация) вируса заканчивается презентацией его растворимого нуклеокапсидного антигена – HbеAg на мембране гепатоцита, где происходит его «узнавание» иммуноцитами. Циркулирующий в кровотоке HbеAg подавляет клеточный (путём снижения синтеза γ-интерферона) и гуморальный (препятствует образованию антител В-лимфоцитами) иммунитет. Таким образом HbеAg вызывает состояние иммунотолерантности, что замедляет его выделение из инфицированных гепатоцитов. Установлено, что репликация вируса гепатита В происходит не только в печени, но и в костном мозге, эндотелии, тканях сердца, легких, головного мозга, почек, надпочечников и других органах, что объясняет различные внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита В. Фаза репликации соответствует клиническим проявлениям болезни, обуславливает их тяжесть и контагиозность больного. В фазу интеграции происходит интегрирование (встраивание) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HbsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HbsAg. При этом репликация (воспроизведение) вируса прекращаются, однако генетический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HbsAg в большом количестве. Фаза интеграции сопровождается наступлением клинико-морфологической ремиссии, формируется иммунотолерантность к вирусу и носительство HbsAg. Основные серологические маркёры вируса гепатита В (определяемые лабораторно): HbsAg – наружный компонент вируса гепатита В, связанный с его внешней липопротеиновой оболочкой. HbsAg появляется в крови больных через 6 недель после заражения (в продромальном периоде болезни), сохраняется в течение 1-4 месяцев и исчезает при выздоровлении. Наличие HbsAg в крови – признак персистенции вируса гепатита В, что наблюдается у трети больных с хроническими заболеваниями печени. HbеAg – определяется в крови больных с положительным HbsAg, выявляется на ранних стадиях острого вирусного гепатита В вскоре после появления HbsAg и исчезает к периоду развёрнутой клинической картины. При хронизации воспалительного процесса в печени HbеAg сохраняется вместе с HbsAg в крови в течение длительного срока. Наличие HbеAg отражает фазу репликации вируса гепатита В и коррелирует с высокой активностью воспалительного процесса в печени и контагиозностью больного. HbсAg – в крови не обнаруживается, располагается в ядрах гепатоцитов. После заражения вирусом гепатита В в процессе иммунного ответа в крови появляются антитела к антигенам вируса. первыми появляются антитела к HbsAg – HbсАb (HbсАntibodi), уже через 2-4 недели после появления HbsAg. Большая часть антител в это время представлена классом IgM (HbсАbIgM), которые сохраняются в сыворотке крови больных 6-9 мес. Наличие HbсАbIgM свидетельствует об остром или хроническом гепатите с продолжающейся репликацией вируса гепатита В. Несколько позже в крови появляются HbсАb класса IgG, которые могут определяться в течение многих лет. Выявление HbсАbIgG может указывать как на перенесенный и полностью разрешившийся острый вирусный гепатит В, так и на персистенцию вируса гепатита В. Антитела к HbeAg – HbeAb – появляются приблизительно через 2 недели от начала острого вирусного гепатита В и по мере уменьшения концентрации HbeAg остаются в крови от 2 до 5 лет и более. Появление HbeAb наблюдается как при выздоровлении больного, так и при переходе острого вирусного гепатита в хронический, однако при этом репликация вируса гепатита В прекращается или значительно снижается, происходит интеграция генома вируса в геном гепатоцита. Антитела к HbsAg – HbsAb – обнаруживаются через 3-5 месяцев после начала острого гепатита В. Они могут определяться в крови больного в течение 5 и более лет. Появление этих антител говорит об иммунном разрешении инфекции, но при этом не исключается наличие вируса гепатита В в гепатоцитах. Сопоставление клинических, биохимических и морфологических проявлений позволило выявить основные клинико-лабораторные синдромы поражения печени: цитолитический синдром синдром холестаза синдром печеночно-клеточной недостаточности мезенхимально-воспалительный синдром Также следует помнить о важности в клинической диагностике больших печеночных признаков – желтухи и гепатомегалии, подробно рассмотренных в предыдущих разделах. Цитолитический синдромсвидетельствует о повреждении гепатоцитов, повышении проницаемости мембраны (т.е. цитолизе) или о полном её разрушении (некрозе) гепатоцитов. При этом в кровотоке резко увеличивается содержание внутриклеточных ферментов. Прямыми признаками цитолитического синдрома является повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы, глутаматдегидрогеназы и других внутриклеточных ферментов. Уровень ферментов коррелирует с распространенностью участков цитолиза или некроза, при остром гепатите цитолитический синдром появляется в преджелтушный период. Синдром печеночно-клеточной недостаточности(или гепатодепрессивный синдром) отражает нарушение функций печени в обмене белков, жиров, углеводов, снижение поглотительно-выделительной и синтетической функции печени. Лабораторными проявлениями данного синдрома являются снижение альбуминов сыворотки крови, альбуминово-глобулинового соотношения, протромбинового индекса, проконвертина, появляются изменения в белковых осадочных пробах. Клинически данные изменения проявляются геморрагическим синдромоми похуданием. При гепатитах снижаются также холинэстераза, фибриноген, трансферин, коэффициент эстерификации. К индикаторам гепатодепрессии относят и изменения в нагрузочных пробах: бромсульфолеиновой, галактозной, пробе с бензойно-кислым натрием и зелёным индоцианом. Клиническими проявлениями печеночно-клеточной недостаточности являются мышечная слабость, снижение работоспособности, похудание, астеновегетативный синдром (раздражительность, нарушение сна, депрессия, психические нарушения), диспепсический синдром (горечь во рту, отрыжка, тошнота, плохая переносимость жирной пищи, вздутие живота, поносы), паренхиматозная желтуха, геморрагический синдром. Выраженность печеночно-клеточной недостаточности определяет тяжесть состояния и прогноз больного. В финале заболевания у больных развивается печёночная кома,связанная с самоотравлением организма вследствие почти полного прекращения деятельности печени. Отравление вызывают необезвреженные продукты обмена веществ, прежде всего аммиак, фенолы. Синдром холестаза – симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока желчи из внутри- и внепеченочных желчных ходов. Холестаз развивается при гепатитах (преимущественно холестатических), первичном склерозирующем холангите, первичном билиарном циррозе печени, гранулематозе, опухолях печени, болезнях внутрипеченочных желчных протоков и других. Проявления холестаза выражены при длительной обструкции желчных протоков. Выявляются механическая желтуха с интенсивным кожным зудом, при полной обструкции желчевыводящих путей в моче не выявляется уробилин и наблюдается ахолия кала. Лабораторные признаки холестаза: гипербилирубинемия за счет прямого (конъюгированного, связанного) билирубина повышение активности щелочной фосфатазы повышение активности 5-нуклеотидазы, гаммаглутамилтрансферазы повышение холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, беталипопротеидов, холеглицина. Мезенхимально-воспалительный синдром. Индикаторы этого синдрома связаны с нарушениями гуморального иммунитета и не являются специфичными. Тем не менее они играют важную роль в оценке активности гепатита и цирроза печени. К этим показателям относятся иммунные анемии, лейкопении, тромбоцитопении, ускорение СОЭ, повышение показателей тимоловой и сулемовой проб, повышение гамма-глобулинов, снижение количества и функции Т-супрессоров. Гепаторенальный синдром – нарушение клубочковой фильтрации функционального генеза, развивающееся на фоне тяжелой патологии печени с явлениями печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Вследствие нарушения нервно-гуморальной регуляции происходит перераспределение почечного кровотока со снижением кровоснабжения коркового вещества почек, также снижается выработка печенью ангиотензиногена, всё это приводит к быстрому снижению клубочковой фильтрации и, при отсутствии адекватной терапии к гибели больного. Контрольные вопросыФункции печени Участие печени в пигментном обмене Участие печени в углеводном обмене Методика проведения и диагностическая ценность проб с галактозой и с инсулином Роль печени в белковом обмене Определение белковых фракций методом электрофореза Понятие о диспротеинемии, диагностическая ценность Белковые осадочные пробы Геморрагический синдром как проявление патологии печени Участие печени в липидном обмене Исследование ферментов печени, диагностическая ценность Обезвреживающая функция печени, проба с бензойно-кислым натрием Выделительная функция печени, проба с бромсульфалеином Методика проведения фракционного дуоденального зондирования Оценка результатов дуоденального зондирования. Диагностически значимые изменения в порциях В и С. УЗИ печени и желчевыводящих путей, диагностическая ценность Рентгенологические методы исследования сосудов печени Рентгенологические методы исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей. Виды холецистографий. Компьютерная и магнитно-резонансная томография печени и желчного пузыря Радиоизотопные методы исследования печени Лапароскопия и пункционная биопсия печени Серологические маркёры вирусного гепатита В Цитолитический синдром, диагностическая ценность Синдром холестаза, клинические и лабораторные признаки Печеночно-клеточная недостаточность и печеночная кома Мезенхимально-воспалительный синдром при заболеваниях печени Гепаторенальный синдром Ситуационные задачиЗадача 1. У больного с хроническим вирусным гепатитом В имеется легкая желтушность кожных покровов и склер, единичные телеангиоэктазии на верхней половине туловища, гинекомастия, умеренный кожный зуд, бессонница. Проявления каких синдромов имеются у данного пациента? Задача 2. У пациента имеются желтуха и кожный зуд. Какие обследования необходимо провести для подтверждения холестатического синдрома? Измениться ли уровень билирубина, и каким образом? При какой патологии может встречаться данный синдром? Задача 3. Больной 51 года, имеющий избыточную массу тела предъявляет жалобы на чувство горечи во рту по утрам, ноющие боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной и жаренной пищи, периодически температура тела повышается до субфебрильных цифр. Ваш предположительный диагноз? Назначьте план обследования. Какие предполагаете результаты? Задача 4. При ультразвуковом обследовании в желчном пузыре пациента обнаружен конкремент диаметром 2 см. Будете ли Вы исследовать моторику желчного пузыря, как предполагалось ранее? Ответ обоснуйте. Задача 5. Во время дуоденального зондирования порция В не получена. Как Вы считаете, почему это произошло и Ваши предполагаемые действия? Задача 6. У пациента с циррозом печени имеется выраженный асцит: живот резко увеличен в объеме, кожа с трудом собирается в складку, больной испытывает значительный дискомфорт и одышку. Состояние тяжелое, больной пониженного питания, кожные покровы желтушны, на коже множественные подкожные геморрагии. Также у пациента имеется геморрой со склонностью к кровотечениям. Вследствие выраженного асцита пальпацию печени провести не удалось, перкуторно и по данным УЗИ нижний край печени по срединоключичной линии на уровне реберной дуги. Время свертывания крови в пределах нормы, имеется снижение протромбинового индекса. Будете ли данному пациенту проводить парацентез, лапароскопию и пункционную биопсию печени? Ответ обоснуйте. Чем объяснить проявления геморрагического синдрома у данного пациента? Задача 7. У пациента 17 лет слабость, тошнота, боли в суставах. Находился в контакте с больными вирусным гепатитом А. Кожные покровы обычной окраски. Какие биохимические исследования могут подтвердить диагноз гепатита в преджелтушный период? Задача 8. У донора в крови обнаружен HbsAg. О каких состояниях это может свидетельствовать и может ли данный человек являться донором крови? Тема 19. Расспрос, осмотр, пальпация, и перкуссия при заболеваниях выделительной системы. Ренальные и экстраренальные симптомы. Цель занятия: Научиться правильному проведению опроса больного, изучить объективные методы обследования мочевыделительной системы. Используя знания нормальной анатомии, нормальной и патологической физиологии, научится оценивать и интерпретировать выявленные симптомы, подразделяя их на ренальные и экстраренальные. К занятию студент должен знать: Основные жалобы при патологии мочевыделительной системы, их характеристику и механизм развития. Методику физического исследования мочевыделительной системы (осмотр, пальпация, перкуссия). Лабораторное исследование мочи (общий анализ, пробы Нечипоренко, Аддиса - Каковского). Классификацию ренальных и экстраренальных симптомов. В итоге занятия студент должен уметь: Правильно выяснить жалобы больного с патологией выделительной системы и объяснить механизм их возникновения. Правильно провести расспрос истории заболевания, отметив особенности начала и течения заболевания. Провести осмотр, пальпацию, перкуссию почек и мочевого пузыря и оценить полученные данные. Оценить анализы мочи (общий анализ, проба Аддиса - Каковского, проба Нечипоренко) с целью выявления патологических изменений, характерных для заболеваний выделительной системы. Разделить полученные симптомы на ренальные и экстраренальные. Мотивация: Расспрос больных с патологией выделительной системы является неотъемлемой частью обследования больного и позволяет выяснить основные жалобы и особенности течения заболеваний. Информация, полученная при опросе, дополняется результатами физическими исследования больного. Только на основании подробно собранного анамнеза и тщательно проведенного объективного исследования может быть поставлен достоверный диагноз. Исходные данные:
|