Пособие-Семиотика внутренних болезней. Учебное пособие Чита, 2008 Удк 616. 1. 4
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Учебные элементы Ренальные симптомы Боли с локализацией в поясничной области, по ходу мочеточников, над лобком; с иррадиацией в пах, бедро, промежность, половые органы. Характер болей: Постоянные, возникают при растяжении капсулы почек или почечных лоханок, отмечаются при гломерулонефритах (2-х сторонние), пиелонефритах (с одной стороны), пиелитах (с одной стороны), могут быть при застое при сердечной недостаточности. Боли интенсивные, тупые, чувство тяжести, резкие интенсивные боли отмечаются при инфарктах почки. Приступообразные, возникают при закупорке мочеточника камнем, комочком слизи, гноя, сгустком крови, при перегибе мочеточника – обусловлены спастическими сокращениями гладкой мускулатуры мочеточников. Эти боли очень интенсивные (почечная колика), сопровождаются двигательным беспокойством, провоцируются резким движением, тряской ездой, купируются спазмолитическими средствами, теплом. Изменение количества мочи: Полиурия (мочи более 2 л) связана с нарушением реабсорбции при поражении почечных канальцев при заболевании почек, внепочечные причины - схождении отеков, использовании мочегонных средств. При сахарном диабете реабсорбция нарушается из-за высокого осмотического давления мочи, содержащей глюкозу, при несахарном диабете из-за недостатка антидиуретического гормона. Олигоурия (мочи менее 1 л) при патологии почек связана с нарушением фильтрации из-за поражения почечных клубочков. Внепеченочные причины - усиленное потоотделение, рвота, диарея и т. д. Анурия - полное отсутствие мочи или выделение ее не более 50 мл в сутки. Различают секреторную (истинную) анурию и экскреторную (ложную). Причиной истинной анурии является нарушение мочеобразовательной функции почек, что может наблюдаться при запустевании клубочков и сморщивании почек вследствие таких заболеваний, как хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит и др. Истинная анурия развивается вследствие нарушения фильтрации мочи в почках при низком артериальном давлении (шок любой этиологии). При ложной анурии почки функционируют, но моча не выделяется из-за закупорки или сдавления мочевыводящих путей, при парезах мочевого пузыря, при поражении спинного мозга. Нарушение частоты мочеиспускания - частое мочеиспускание (поллакиурия) связано с повышением чувствительности рецепторов мочевого пузыря при циститах, при неврозах из-за снижения порога возбудимости коры головного мозга. Нарушение ритма мочеотделения - никтурия. Увеличение ночного диуреза при заболеваниях почек свидетельствует о продлении времени работы почек из-за нарушения их функции. Болезненное мочеиспускание - странгурия. Боль в начале мочеиспускания связана с раздражением болевых рецепторов уретры, в конце мочеиспускания при раздражении рецепторов мочевого пузыря. Изменение цвета и прозрачности мочи: Патологические примеси в моче: Протеинурия – это выделение белка с мочой в количестве, превышающем нормальные значения (30-50 мг. в сутки). Известно, что почечный фильтр пропускает вещества с молекулярной массой менее 70000. За сутки у здоровых людей фильтруется до 50 грамм белковых частиц, но они практически полностью реабсорбируются в проксимальных почечных канальцах. Протеинурия возникает при повышенной проницаемости базальной мембраны клубочков, при нарушении реабсорбции или циркуляции в кровотоке мелкодисперсных белковых соединений типа парапротеинов (белок Бене-Джонса) с молекулярной массой 35000. Протеинурия может быть умеренная – до 1 г. в сутки, средней степени – 1-3 г. в сутки и выраженная – более 3 г. в сутки. В зависимости от молекулярной массы, фильтрующихся белковых частиц, различают селективную протеинурию (низкомолекулярные белки) и неселективную (белки различной молекулярной массы и размеров). Последння обычно наблюдается при гломерулонефрите. Протеинурия также бывает постоянная и преходящая (транзиторная). Стойкая протеинурия обычно свидетельствует о патологии почек. Она бывает при гломерулонефритах, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, тромбозе почечных сосудов, гипертонической болезни и др. Нередко, первым признаком поражения почек является микроальбуменурия (30-300 мг/сутки), для определении которой требуется применение высокочувствительных методов. Протеинурия при патологии почек может составлять от 0,3 до 20 и более г/сутки. Транзиторная протеинурия (функциональная) не связана с заболеванием почек. Она может наблюдаться при тяжелом физическом напряжении (маршевая, после тренировок у спортсменов) вследствие спазма почечных сосудов, гипоксии и повышении фильтрации белка. Лихорадочная протеинурия бывает при заболеваниях с высокой температурой и обусловлена дистрофическими изменениями канальцев со снижением реабсорбции белка. Подобное происхождение имеет протеинурия при хронических инфекционных заболеваниях, интоксикациях. В ряде случаев наблюдается ортостатическая протеинурия, чаще в возрасте 13-20 лет. Она появляется при длительном стоянии или ходьбе и исчезает в горизонтальном положении. Других признаков патологии почек нет. Причина ортостатической протеинурии остается неясной, у большинства лиц она проходит через 5-10 лет. Гематурия - в норме эритроцитов в моче нет, при электронной микроскопии 1 - 2 в поле зрения. При макрогематурии моча цвета мясных помоев. При микрогематурии цвет мочи не изменяется. При микроскопировании мочи выявляются свежие эритроциты не измененные, что характерно для патологии мочевыделительных путей и выщелоченные (без гемоглобина) при патологии почек. При гломерулярной (почечной) макрогематурии цвет мочи с буроватым оттенком и никогда не бывает сгустков. Для уточнения источников микрогематурии используется 3-х стаканная проба Томпсона. За одно мочеиспускание собирается моча последовательно в 3 сосуда. Если эритроциты в первом сосуде - поражение уретры, в третьем - мочевого пузыря, во всех - почек. Гематурия бывает при гломерулонефрите, пиелонефрите, цистите, уретрите, туберкулезе почек, раке почек и мочевого пузыря и др. Лейкоцитурия - в норме у мужчин до 5 лейкоцитов в поле зрения, у женщин - до 8. Массивная лейкоцитурия, приводящая к помутнению мочи называется пиурией. Лейкоцитурия бывает при пиелонефрите, пиелите, цистите, уретрите и др. Для патологии почек характерны активные лейкоциты (в них видно броуновское движение) и клетки Штернгеймера – Мальбина (большие бледные лейкоциты при окраске сафронином). Цилиндрурия - в патологии бывают гиалиновые тела (белковые слепки мелких канальцев), восковидные (преимущественно из глобулинов), зернистые (из детрита при некрозе эпителия канальцев), эритроцитарные, лейкоцитарные, эпителиальные. Пробы Нечипоренко и Аддиса - Каковского используются для количественной оценки форменных элементов крови и цилиндров в моче. В пробе Нечипоренко в норме: лейкоциты не более 4000 в 1 мл, эритроциты не более 1000 в 1 мл, цилиндры не более 2500 в 1 мл. По пробе Аддиса – Каковского в суточном количестве мочи лейкоцитов не более 2 млн., эритроцитов не более 1 млн., цилиндров не более 20 тыс. Бактериурия. Большое значение имеет бактериологическое исследование мочи: посев на питательные среды, подсчет количества бактерий (нахождение свыше 100 тыс. микробов в 1 мл мочи является безусловно патологическим признаком, в норме их количество колеблется от 0 до 10 тыс.), определяется их чувствительности к антибиотикам. Если количество бактерий составляет 10-10000 в 1 мл., то вопрос о патологии решается в зависимости от клиники. Экстраренальные симптомы Синдром отеков. При патологии почек отеки начинаются с областей, где рыхлая подкожная клетчатка (вокруг глаз, промежность), а затем распространяются по всему телу. Кожные покровы в области отеков бледные. Отеки больше выражены утром, к вечеру уменьшаются. В зависимости от пускового механизма различают капиллярные отеки (нефритические) и гипопротеинемические (нефротические). Причиной капиллярных отеков является повышение активности гиалуронидазы, что ведет к деполимеризации мукополисахаридов стенки капилляров и повышению их проницаемости, вследствие чего в ткани из сосудов выходят жидкость и белок. Эти отеки небольшие, плотные, не смещаются, в отечной жидкости много белка. Гипопротеинемические отеки возникают у больных с большой и длительной протеинурией. Потеря белка приводит к гипопротеинемии и снижению онкотического давления плазмы, вследствии чего нарушается соотношение между гидростатическим и онкотическим давлением и часть жидкости задерживается в тканях. Нефротические отеки массивные, рыхлые, легко перемещаются, сопровождаются накоплением жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард). В отечной жидкости нет белков. Оба пусковых механизма приводят к уменьшению объема циркулирующей крови (гиповолемии), что рефлекторно стимулирует секрецию альдостерона (при раздражении волюмен рецепторов импульсы поступают в клубочковую зону коры надпочечников). Под влиянием альдостерона усиливается реабсорбция натрия в почечных канальцах, что ведет к гипернатриемии, раздражению осморецепторов и стимулирует секрецию АДГ. Вследствие этого усиливается реабсорбция воды в почечных канальцах и объем циркулирующей крови восстанавливается. Развивается порочный круг, пока не будет устранен пусковой механизм. Синдром артериальной гипертензии. Жалобы: головная боль, шум в ушах, головокружение, мелькание мушек перед глазами, раздражительность, плохой сон, нарушение зрения, боли в сердце по типу стенокардии, совпадающие с повышением АД. При объективном исследовании выявляется: повышенное АД (особенно минимальное), пульс твердый, медленный. Признаки гипертрофии левого желудочка: разлитой, усиленный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок; смещение границ относительной тупости сердца влево и вниз, аортальная конфигурация сердца, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2-го тона на аорте. Синдром артериальной гипертензии наблюдается при многих заболеваниях почек (острый и хронический гломерулонефриты, хронический пиелонефрит, нефроангиосклероз, амилоидоз почек и др.), вследствие ишемии почечной ткани. При этом в юкстагломерулярном аппарате почек усиливается секреция ренина, под влиянием которого активируется гипертензиноген, который образуется в печени и циркулирует в кровотоке в неактивной форме. При его активации образуется ангиотензин I, последний под влиянием АПФ (ангиотензин превращающего фактора) переходит в ангиотензин II. Ангиотензин II повышает АД следующим образом: а) оказывает прямое миотропное действие на гладкую мускулатуру артериол, вызывая их спазм. б) действует центрально, повышая активность сосудодвигательного центра. в) усиливает секрецию альдостерона, что ведет к повышению реабсорбции натрия, который фиксируется в сосудистой стенке и задерживает воду, уменьшая просвет артериол. Кроме того, под влиянием натрия повышается чувствительность артериол к катехоламинам и их нормальное количество в организме оказывает прессорное действие. Изменение глазного дна. Сужение артерий и артериол сетчатки, сдавление вен на месте их пересечения с артериями (симптом Салюса I - Ш), симптом медной и серебряной проволоки, серовато - белые или желтоватые очаги отека и дистрофии сетчатки, кровоизлияния. В области желтого пятна очаги дистрофии напоминают фигуру звезды. Отек сосочка зрительного нерва. Синдром острой левожелудочковой недостаточности Наблюдается у больных с высокой артериальной гипертензией вследствие перегрузки левого желудочка. Этому способствует отечное пропитывание тканей, в том числе миокарда (клиническую картину смотри раздел по кардиологии). Почечная эклампсия Возникает вследствие отека мозга у больных с высоким АД и массивными отеками. Проявляются судорожными эпилептиформными припадками. Физическое исследование мочевыделительной системы. При осмотре поясничной области может быть выпячивание (при значительном увеличении почек, при гидронефрозе, поликистозе, опухоли или паранефрите). Выбухание в надлобковой области при переполнении мочевого пузыря. Пальпация почек проводится бимануально в 2-х положениях больного: лежа на спине и стоя. Определяется размер, форма, поверхность и степень опущения почек. Почка прощупывается при увеличении в 1,5 - 2 раза, при чрезмерной подвижности и нефроптозе. Различают 3 степени нефроптоза: 1 - прощупывается нижний полюс почки, 2 - прощупывается целиком, подвижна, 3- почка свободно перемещается в брюшной полости, заходит за позвоночник и легко возвращается в свое ложе. Метод поколачивания используется для определения симптома Пастернацкого. Для этого надо положить левую руку ладонью поперечно оси тела на поясничную область поочередно слева и справа, и правой рукой поколачивать по тыльной стороне левой ладони. Если появляется боль, то симптом положителен. Наблюдается при пиелитах, пиелонефритах. Перкуссия мочевого пузыря. Палец плессиметр кладут параллельно лобку на переднюю брюшную стенку и производят тихую перкуссию сверху вниз по передней срединной линии по направлению к лобку. Если мочевой пузырь растянут мочой, появляется тупость над лобком, в норме - тимпанический звук. Контрольные вопросы Какие жалобы предъявляют больные с патологией выделительной системы? Каковы особенности анамнеза при патологии выделительной системы? Какие патологические проявления относятся к ренальным? Какие патологические проявления относятся к экстраренальным? Дать характеристику болей при патологии выделительной системы. Как может изменяться количество мочи за сутки? Как может изменяться частота и ритм мочеотделения? Какие могут быть патологические примеси в моче (по данным опроса и лабораторного исследования мочи)? Каковы клинические проявления и механизм отеков при патологии почек? Каковы клинические проявления и механизм возникновения артериальной гипертензии при патологии почек? Патогенез и клиника почечной эклампсии. Ситуационные задачи Задача 1. Больной А., 36 лет, предъявляет жалобы на боли в поясничной области – тупые, постоянные, головные боли, одышку, уменьшение количества мочи за сутки до 500 мл, изменение цвета мочи в виде мясных помоев. Вопросы: 1. Назовите ренальные симптомы. 2. Назовите экстраренальные симптомы. 3. Как называется уменьшение количества мочи за сутки? Задача 2. Больной К., 26 лет, жалуется на жгучие боли в начале мочеиспускания, повышение температуры тела до 37,5. При исследовании общего анализа мочи лейкоциты 40-50 в поле зрения, в пробе Нечипоренко лейкоциты до 10 тыс. в 1 мл, эритроциты 200 в 1 мл. Вопросы: 1. Для воспаления какого отдела выделительной системы характерны выше описанные боли? 2. Как называется болезненное мочеиспускание? 3. Оцените общий анализ мочи? 4. Какую пробу можно использовать для выявления источника лейкоцитурия. 5. Оцените пробу Нечипоренко. Задача 3. Больной Г., 58 лет. В течение 10 лет страдает патологией почек. Предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах. В общем анализе мочи эритроциты выщелоченные 10 - 12 в поле зрения, белок 1.651 ммоль на 1 литр. Вопросы: 1. Чем обусловлены жалобы больного (назовите синдром и механизм его развития). 2. О патологии какого отдела выделительной системы свидетельствуют выщелоченные эритроциты? 3. Как называется появление белка в моче? Задача 4. Больная Д., 46 лет жалуется на учащенные болезненные мочеиспускания (боли в конце мочеиспускания), повышение температуры, появление примеси крови в моче. В общем анализе мочи большое количество свежих эритроцитов. Вопросы: 1. При поражении какого отдела выделительной системы бывают боли в конце мочеиспускания? 2. Как называется болезненное мочеиспускание? 3. Как называется учащенное мочеиспускание? 4. Гломерулярная или негломерулярная гематурия у больного? Задача 5. Больной А., 18 лет жалуется на оте6ки вокруг глаз и по всему телу плотные, не смещаются. Свободной жидкости в полостях нет. Вопросы: 1. Какой более вероятный механизм отеков? 2. Чем отличаются клинически нефротические и нефритические отеки? Задача 6. Больной И., 72 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии. В течение суток отсутствует выделение мочи. При обследовании выявлена аденома предстательной железы. Вопросы: 1. Как называется отсутствие мочи? 2. Чем обусловлено выделение мочи и как это называется? Задача 7. Больной К., 67 лет, при перкуссии дно мочевого пузыря на 3 см выше лобка. Вопросы: 1. Оцените полученный результат. 2. Назовите нормальное положение дна мочевого пузыря при перкуссии. 3. Чем может быть обусловлено выявленное изменение? Задача 8. Больная В., 20лет, при обследовании пальпируется нижний полюс левой почки, гладкий, безболезненный, слегка подвижный. Вопросы: 1. Назовите выявленный при пальпации синдром. 2. Какие причины могут его вызвать? Задача 9. Больной М., 56 лет, в течение 20 лет страдает хроническим гломерулонефритом. В последнее время появилась жажда, увеличился суточный диурез до 2,5 л, причем увеличилось выделение мочи ночью до 1,5 л. Вопросы:1. Как называется увеличение суточного диуреза? 2. Как называется увеличение ночного диуреза? |