Пособие-Семиотика внутренних болезней. Учебное пособие Чита, 2008 Удк 616. 1. 4
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Тема 20. Исследование функции почек. Инструментальная диагностика при патологии выделительной системы. Хроническая почечная недостаточность Цель занятия: Используя знания базовых предметов (нормальная анатомия, нормальная физиология, гистология, патологическая анатомия и патологическая физиология), студенты должны изучить методы исследования функции почек и научиться оценивать их результаты. Кроме того, студенты должны получить представление об инструментальном исследовании выделительной системы и показаниях к назначению тех или иных методов обследования. Студенты также должны изучить клинику синдрома ХПН с выделением 3-х стадий. К занятию студент должен знать: Современную теорию мочеобразования. Методику проведения пробы Зимницкого и ее клиническую оценку. Биохимические показатели белкового обмена и их нормы. Методику проведения пробы Реберга и ее клиническую оценку. Расчетные методы оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и клиренса креатинина. Основные инструментальные методы исследования выделительной системы (рентгенологические, радиоизотопные, эндоскопические, хирургические). Клинику, этиологию, диагностику синдрома ХПН. Определение и диагностику стадий хронической болезни почек (ХБП) В итоге занятия студент должен уметь: Провести и оценить пробу Зимницкого. Оценить биохимические показатели белкового обмена («азотистые шлаки»). Использовать пробу Реберга-Тареева для оценки функции почек. провести расчет СКФ и клиренса креатинина с использованием формул MDRD и Кокрофта-Гаулта Выявлять клинические признаки ХПН и сопоставлять их с функциональными пробами почек для диагностики стадий ХБП. Мотивация:Функциональное и инструментальное исследование является неотъемлемой частью обследования больного с патологией выделительной системы. Полученная информация дополняет данные расспроса и физикального исследования и позволяет подтвердить клинический диагноз и уточнить функциональное состояние почек. Исходные данные:
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ Исследование функции почек Проба Зимницкого предложена для исследования азотовыделительной функции почек, так как плотный осадок мочи состоит из азотистых шлаков и влияет на величину удельного веса мочи. Пробу Зимницкого проводят в обычных условиях, при обычном питьевом режиме в течение суток. С 6.00 утра больной в туалете опорожняет мочевой пузырь и затем собирает мочу в отдельные банки каждые 3 часа, всего 8 порций (4 днем и 4 ночью). При исследовании измеряется удельный вес и объем каждой порции. Оценивается суточный диурез (в норме 1 – 2 литра), соотношение дневного и ночного (в норме 2:1 или 3:1). Концентрационная способность почек – это способность выделять большое количество шлаков в малом объеме жидкости, определяется по минимальному удельному весу, который в норме должен быть не ниже 1025. Аккомадационная способность – это способность почек приспосабливать свою функцию к количеству образующихся в организме шлаков. Определяется по размаху колебаний удельного веса. В норме колебания удельного веса происходят в пределах 1005 – 1025 (в обычных условиях). В экстремальных условиях (высокая tº окружающей среды, тяжелая физическая нагрузка, обильное питье) возможны колебания в пределах 1001 – 1040. При умеренной недостаточности функции почек наблюдается полиурия, которая компенсирует нарушения концентрациионной способности, и никтурия, вследствие более напряженной работы почек ночью. В тяжелых случаях развивается олигурия. О нарушении концентрационной способности почек говорит снижение максимального удельного веса (гипостенурия). Нарушение аккомадационной функции проявляется малым размахом колебаний удельного веса в течение суток (изостенурия). Как правило, наблюдается сочетание этих нарушений – изогипостенурия. Следует помнить, что при схождении отеков, назначении мочегонных, обильном питье могут быть полиурия и изогипостенурия, не связанные с нарушением функции почек. Биохимические показатели функции почек концентрация мочевины плазмы – 2,8 – 8,3 ммоль/л. концентрация креатинина плазмы – 44 – 132 мкмоль/л. концентрация индикана определяется реже и составляет в норме 0,87 – 3,13 ммоль/л. Геморенальные показатели – это методы, позволяющие оценить функцию почек путем сопоставления данных исследования азотистых шлаков крови и мочи Проба Реберга. Реберг исходил из того, что креатинин у человека выделяется только при фильтрации, не реабсорбируется и не подвергается активной секреции в канальцах. Поэтому концентрационный индекс показывает, во сколько раз уменьшился объем провизорной мочи, профильтровавшийся за определенный промежуток времени, при превращении ее после реабсорбции в канальцах в окончательную мочу, выделившуюся за тот же период времени. Таким образом, зная количество мочи, выделившейся за 1 минуту, концентрационный индекс креатинина и умножив эти показатели, можно определить количество образовавшейся провизорной мочи или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) за 1 минуту. Техника проведения исследования: исследование проводят натощак. В 7 часов утра больной опорожняет мочевой пузырь и в течение 2-х часов собирает всю мочу в банку. В 8 часов у больного берут из вены 5 мл крови. Мочу и кровь отправляют в лабораторию для определения содержания креатинина, высчитывают концентрационный индекс креатинина который равен: креатинин мочи/креатинин крови, определяют общее количество мочи, выделенной за 2 часа, и рассчитывают минутный диурез (количество мочи, выделенной за 2 часа / 120 минут). Если за 2 часа выделилось 150 мл мочи, то за 1 минуту 1,25 мл. (150/120 = 1,25). Креатинин мочи = 5,0 ммоль/л, кретинин крови = 0,05 ммоль/л. Концентрационный индекс 5,0/0,05 = 100, то СКФ = 1,25 мл.*100 = 125 мл/мин. Разница между величиной клубочковой фильтрации (125 мл/мин) и количеством выделенной мочи за 1 минуту (1,25 мл) = 123,75 мл является показателем, характеризующим количество реабсорбированной первичной мочи. Канальцевая реабсорбция рассчитывается в процентах по отношению ко всей профильтрованной моче, количество которой принимается за 100%. В данном случае канальцевая реабсорбция = 123,75/125*100 = 99%. У здорового человека канальцевая реабсорбция = 98 – 99%, СКФ = 80 – 125 мл/мин. Эффективный почечный плазмоток. Используется для оценки состояния почечного кровоснабжения. Определяется часть крови, которая проходит через клубочки и капилляры канальцев. Метод исследования основан на принципе очищения. Для этой цели используется диадраст, который выделяется канальцами в мочу во время первого прохождения его через почку. Диадраст не фильтруется клубочками и не реабсорбируется. Теоретическое обоснование, проведение пробы и рассчет аналогичны пробе Реберга. В норме эффективный почечный плазмоток составляет 500 – 800 мл/мин. Расчетные методы определения СКФ и клиренса креатинина. Проба Реберга-Тареева требует сбора мочи за определенный промежуток времени, что обременительно для пациента и часто сопровождается ошибками. Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется клубочками, не секретируется, не реадсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в клубочках. Однако это исследование дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике. Поэтому были предложены расчетные методы оценки СКФ, они просты в применении, валидированы: их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов. У взрослых применяют формулы Кокрофта-Гаулта и MDRD. Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин) СКФ = 88 × (140-возраст, годы) ×масса тела, кг 72 × креатинин сыворотки, мкмоль/л для женщин результат умножают на 0,85 Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2) CКФ = 186 × (креатинин сыворотки крови, мг/дл) -1,154 ×(возраст, годы) -0,203 Для женщин результат умножают на 0,742, для лиц негроидной расы – на 1,210. Формула MDRD позволяет оценить СКФ, стандартизованную к поверхности тела. Результаты, получаемые при применении обеих формул, сопоставимы. Однако их не следует использовать у лиц младше 18 и старше 70 лет, беременных, вегетарианцев, при острой почечной недостаточности и перед назначением нефротоксичных препаратов. Инструментальные методы исследования почек Цистоскопия – осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа, представляющего собой металлическую трубку, снабженную оптической системой. Цистоскоп позволяет изучить слизистую оболочку мочевого пузыря, установить наличие изъязвлений, папиллом, опухолей, камней, а также провести некоторые лечебные манипуляции; с помощью специального тонкого катетера можно взять на исследование мочу из каждой почки отдельно. Хромоцистоскопия – больному внутривенно вводят 5 мл. 0,5-10% р-ра индигокармина и затем через цистоскоп наблюдают за временем появления из устьев мочеточников окрашенной индигокармином мочи. У здорового человека окрашенная моча начинает выделяться из мочеточников через 3 – 5 мин. после введения краски. При поражении одной из почек выделение окрашенной мочи из соответствующего мочеточника будет запаздывать или совсем не произойдет. Обзорный снимок почек. Возможности его ограничены, удается определить овальные тени от почек при нормальном их расположении по обеим сторонам от позвоночника между XI грудным и III поясничным позвонками, обнаружить камни почек и мочевыводящих путей. Лучше всего различимы камни, состоящие из кальциевых солей (оксалаты, фосфаты); камни из солей мочевой кислоты на обычных снимках не видны. Мочеточники и мочевой пузырь на обзорной рентгенограмме также неразличимы. Экскреторная урография – больному внутривенно вводится контрастное вещество, хорошо выделяемое почками, затем делают серию рентгенограмм, по которым можно судить о размерах и расположении почек, их функциональной способности (потому хорошо ли ими выделяется урографин), о размерах и форме почечных лоханок, расположении мочеточников и наличии конкрементов (камней). Ретроградная пиелография используется только при недостаточной информативности экскреторной урографии. Контрастное вещество вводится в почечные лоханки с помощью специальных мочеточниковых катетеров через цистоскоп. Ретроградная пиелография производится в случаях, когда данные, полученные при экскреторной пиелографии недостаточно убедительны, для точного установления характера поражения почечной лоханки или мочеточника. Нефроангиография позволяет определить состояние почечного кровотока. Это рентгенологический метод исследования с ввведением контрастного вещества (диодраста, кардиотраста) с помощью специального катетера через бедренную артерию в аорту на уровне отхождения почечных артерий. Сканирование почек. С помощью специального прибора – гамматопографа или сканера – определяют накопление в почках введенного препарата, меченного радиоактивными изотопами, например неогидрина, меченного радиоактивной ртутью. При этом на листе бумаги регистрируются тени почек – сканограмма. По интенсивности накопления препарата (интенсивности тени) судят о функции почек. Наличие очаговых дефектов накопления позволяет диагностировать опухоли, туберкулезное поражение почек и другие деструктивные процессы. На сканограмме можно определить также расположение, форму и величину почек. Радиоизотопная нефрография. Больному вводят внутривенно диодраст или гиппуран, меченный I 131, затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют в виде характерных кривых функцию каждой почки в отдельности, скорость очищения крови от меченого препарата (отражает суммарную секреторную функцию почек) и накопления препарата в мочевом пузыре, являющейся показателем состояния суммарной уродинамики в системе верхних мочевыводящих путей. Исследование позволяет получить представление о функции почек при хроническом гломерулонефрите, туберкулезном поражении, пиелонефрите, амилоидозе, диагностировать нарушение оттока мочи из одной почки. УЗИ – ультразвуковое исследование почек широко используется в настоящее время. Оно не требует специальной подготовки, достаточно информативно. УЗИ позволяет определить топографию почек, их величину, изменение паренхимы (коркового и мозгового вещества), выделительной системы (уплотнение стенок, размеры и деформацию чашечек, лоханок). Эхолокация необходима для выявления камней, кист, объемных образований. Компьютерная томография (КТ) – современный рентгенологический метод исследования, позволяющий делать снимки слоев почки с интервалом в 1 см. и менее. Магнитно-резонансная томография – наиболее точный метод морфологической диагностики патологии почек. Биопсия почки. В последнее время в нефрологических отделениях стала производиться с диагностической целью чрескожная микробиопсия почек. Кусочек почечной ткани для исследования берут с помощью специальной длинной биопсионной иглы и аспирирующего шприца. Прокол делают со стороны поясницы в области проекции почки. Полученный кусочек почечной ткани исследуют под микроскопом. Для выявления возбудителя при пиелонефрите из биопсийного материала делают посевы и определяют чувствительность к антибиотикам выявленных микробов. Чрескожная микробиопсия проводится с целью установления характера опухоли почки, диагностики хронического гломерулонефрита и в ряде других случаев. Чрескожная микробиопсия проводится строго по показаниям, так как она может сопровождаться рядом тяжелых осложнений. Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН) ХПН – нарушение выделительной функции почек, которое приводит к нарушению постоянства внутренней среды, хронической интоксикации организма. ХПН развивается как осложнение хронических заболеваний сопровождающихся гибелью клубочков и вторичным сморщиванием почки (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит и т.д.). ХПН развивается также при поражении сосудистой системы почек (гипертоническая болезнь, сужение почечных артерий врожденное или приобретенное), что приводит к развитию первично-сморщенной почки. Таким образом, изменения в почках сводятся к преобладанию склеротических процессов, гипертрофии оставшихся нефронов, что ведет к нарушению архитектоники почек. I стадия ХПН – латентная. Жалоб нет. Азотистые шлаки крови в пределах нормы. Наблюдаются компенсаторная полиурия и никтурия, в пробе Зимницкого изогипостенурия. СКФ несколько повышена. II стадия ХПН – жалобы на слабость, повышенную утомляемость. Появляется умеренная азотемия, сохраняется полиурия, никтурия, изогипостенурия. Но в эту стадию количество мочи начинает уменьшаться по сравнению с первой, СКФ снижается. III стадия ХПН – развивается азотемическая уремия. Количество мочи резко снижено до анурии. СКФ значительно снижена. В настоящее время для определения функционального состояния почек введено наднозологическое понятие «хроническая болезнь почек. Хроническая болезнь почек (ХПБ) отражает наличие повреждения почки и/или СКФ Повреждение почки – это структурные или функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нормальной СКФ, но со временем могут привести к её снижению. Маркеры повреждения почки включают в себя отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию почек, изменений анализа мочи (лейкоцитурия, эритроцитурия, микроальбуминурия, протеинурия), изменения со стороны чашечно-лоханочной системы, камни, кисты почек, выявленные при УЗИ, КТ или внутривенной урографии. Все лица с повреждением почки, независимо от СКФ, рассматриваются как имеющие ХБП. Классификация ХБП основана на СКФ, рассчитанной по формуле MDRD.
Снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 даже без повреждения почки свидетельствует о наличии у пациента ХБП. Терминальная хроническая почечная недостаточность - уменьшение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2 , у таких пациентов требуется проведение гемодиализа или пересадка донорской почки. Клинически у них развивается синдром азотемической уремии. В настоящее время общепринятой считается классификация ХПН предложенная Н. А. Лопаткиным. Согласно этой классификации выделяют 4 стадии ХПН: латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную. Стадии ХПН (ранние, доуремические)
Классификация терминальной стадии ХПН
Синдром азотемической уремии обусловлен сочетанием токсического действия азотистых шлаков и симптомов элиминационного поражения тканей и органов. Выведение азотистых шлаков необычными путями (элиминация) приводят к возникновению следующих симптомов: сухость и «припудренность» кожи, кожный зуд, неприятный вкус во рту, запах аммиака, тошнота, рвота, поносы, боли в грудной клетке, животе вследствие поражения слизистых оболочек, шум трения перикарда. Токсическое действие азотистых шлаков ведет к угнетению центральной нервной системы. Появляется сонливость, безучастность (ступор, затем развивается сопор, сознание отсутствует, но на внешние раздражители – болевые, тактильные, звуковые и др. – больной реагирует. В финале ХПН угнетение сознания нарастает, что заканчивается развитием (сознание и рефлексы отсутствуют, на внешние раздражители больной не реагирует, возможны непроизвольная дефикация и мочеиспуекание). Угнетение кроветворения происходит в результате миелотоксического действия азотистых шлаков и угнетения синтеза эритропоэтина в почках. Развивается тяжелая анемия, рефрактерная к лекарственной терапии. Под влиянием азотемии страдает иммунная система. Снижается резистентность к инфекционным заболеваниям. Часто присоединяется пневмония, гнойничковое поражение кожи и др. Характерно, что инфекционные заболевания при уремии протекают на фоне нормо- или гипотермии. Клиника уремической комы: запах аммиака, бледность, сухость, «препудренность» кожных покровов, следы расчесов. Дыхание глубокое, шумное (ацидотическое дыхание Куссмауля). При аускультации могут быть влажные хрипы, шум трения перикарда. Тоны сердца глухие, часто шум трения перикарда, систолический шум на верхушке и легочной артерии вследствие анемии. Язык сухой, живот может быть напряжен (явление перитонизма). Моча не выделяется или ее количество менее 50 мл. Контрольные вопросы: Современная теория мочеобразования. Классификация методов исследования азотовыделительной функции почек. Методика проведения пробы Зимницкого. Оценка водовыделительной, концентрационной, аккомодационной функций. Биохимические показатели крови, используемые для оценки функции почек (исследование азотистых шлаков крови). Геморенальные показатели (проба Реберга, определение эффективности почечного плазмотока). Оценка СКФ расчетными методами. Инструментальное исследование почек (рентгенологическое, УЗИ, радиоизотопное и др.). Синдром ХПН. Понятие о ХБП, стадии Синдром азотемической уремии. Ситуационные задачи. Задача 1. Больному назначена проба Зимницкого. Цель назначения пробы? В какое время начинается выполнение пробы? С каким интервалом собирают порции мочи, в течение какого времени? Задача 2. Больному проведена проба по Зимницкому. Получены результаты: количество мочи за сутки 1500 мл, в первых 4-х порциях - 1000 мл, в следующих - 500 мл. Удельный вес - 1010, 1016, 1025, 1018, 1005, 1012, 1020, 101I. Оцените результаты. Задача 2. Больному проведена проба Зимницкого. Полученные результаты: количество мочи 500 мл, в первых 4-х порциях 200 мл, в следующих 300 мл. Удельный вес - 1005, 1008, 1006, 1010, 1009, 1010, 1006, 1007.Оцените полученные результаты. Задача 4. Больной К. страдает хроническим гломерулонефритом в течение 20 лет. При исследовании СКФ по формуле МDRD 40 мл/мин/1,73м2. В пробе Зимницкого полиурия, никтурия, изогипостенурия. Есть ли у больного ХБП? Если есть, то какая стадия? Задача 5. У больного при исследовании концентрация мочевины 16 ммоль/л, креатинина 360 мкмоль/л, остаточного азота 60 ммоль/л. Как называется повышение азотистых шлаков в крови? Задача 6. Больной К., 54 лет. С детства страдает хроническим гломерулонефритом. Состояние тяжелое, сознание отсутствует, запах аммиака. Кожные покровы бледные, сухие, следы расчесов. Дыхание глубокое. При аускультации сердца шум трения перикарда. Какой синдром у больной? Какова причина этого синдрома? Чем обусловлена клиника? Эталоны ответов к задачам | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||