Пособие-Семиотика внутренних болезней. Учебное пособие Чита, 2008 Удк 616. 1. 4
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
учебные элементы. Основные функции сердца. Работа сердца осуществляется благодаря 4 основным функциям: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость. Классификация нарушений ритма сердца. Аритмии подразделяются на группы в зависимости от нарушения той или иной функции сердца: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости. Нарушения функции автоматизма. Наиболее часто встречаются синусовая тахикардия, синусовая брадикардия и синусовая аритмия. На ЭКГ признаком синусового ритма является наличие положительного зубца Р перед комплексом QRS. Синусовая тахикардия. Обусловлена повышенной активностью синусового узла в результате физической или нервной нагрузки, лихорадки, при приеме возбуждающих веществ, тиреотоксикозе, сердечной недостаточности. Больные жалуются на сердцебиение, пульс частый и ритмичный. На ЭКГ интервалы RR и TP укорочены. Синусовая брадикардия. Обусловлена редкой выработкой импульсов из синусового узла. Наблюдается при гипотиреозе, действии ряда медикаментов, при повышении тонуса блуждающего нерва, при понижении тонуса симпатической нервной системы, у больных с заболеваниями печени и ЖКТ, у спортсменов. Пульс ритмичный и редкий. На ЭКГ интервалы RR и TP удлинены. Синусовая аритмия. Обусловлена неритмичной выработкой импульсов из синусового узла. Различают 2 формы: дыхательную (юношескую) и недыхательную (при заболеваниях миокарда). На ЭКГ – разная длительность интервалов RR при синусовом ритме. Нарушение функции возбудимости. Проявляется экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией. Обусловлено возникновением в каких-то участках миокарда эктопических очагов возбуждения, которые могут генерировать импульс, приводящий к внеочередному сокращению сердца. Такие гетеротопные очаги возникают при заболеваниях миокарда, при передозировке ряда медикаментов, при повышенной нервной возбудимости и др. Диагностические признаки экстрасистолы: внеочередное сокращение; полная или неполная компенсаторная пауза; рисунок экстрасистолического комплекса на ЭКГ. Кроме одиночных бывают групповые экстрасистолы, а также иногда отмечается закономерность экстрасистол, что называется аллоритмия. Виды аллоритмий следующие: бигеминия (экстрасистолы повторяются после каждого нормального синусового комплекса); тригеминия (за каждыми двумя синусовыми комплексами следует экстрасистола); квадригеминия (за каждыми тремя нормальными циклами следует экстрасистола). Предсердная экстрасистолия. Эктопический очаг возбуждения находится в предсердии. При этом возбуждение на желудочки распространяется обычным путем, поэтому желудочковый комплекс QRS-T будет не изменен, могут наблюдаться некоторые изменения зубца Р. Компенсаторная пауза – неполная, так как в момент выработки эктопического импульса происходит разрядка синусового узла, и после экстрасистолы следующий нормальный комплекс идет через обычный промежуток времени. Атриовентрикулярная экстрасистолия. При этом внеочередной импульс выходит из атриовентрикулярного узла. Возбуждение охватывает желудочки обычным путем, поэтому комплекс QRS не изменен. На предсердия возбуждение идет снизу вверх, сто приводит к отрицательному зубцу Р. В зависимости от условий проводимости импульса в пораженном миокарде возбуждение может раньше достигать предсердий и отрицательный Р запишется тогда перед нормальным комплексом QRS («верхнеузловая» экстрасистола). Или возбуждение раньше достигнет желудочков, а предсердия возбудятся позже, тогда отрицательный Р переместиться после комплекса QRS («нижнеузловая» экстрасистола). В случаях одновременного возбуждения предсердий и желудочков происходит наслоение отрицательного Р на QRS, что деформирует желудочковый комплекс («среднеузловая» экстрасистола). Желудочковая экстрасистола обусловлена выходом возбуждения из эктопического очага в каком-нибудь из желудочков. При этом сначала возбуждается тот желудочек, в котором находится эктопический очаг, до другого возбуждение доходит позже по волокнам Пуркинье через межжелудочковую перегородку. До предсердий в обратном направлении импульс не доходит, поэтому экстрасистолический комплекс не имеет зубца Р, а комплекс QRS расширен и деформирован. Пароксизмальная тахикардия. Это длинная цепь экстрасистол, обусловленная высокой активностью эктопического очага, который вырабатывает 160-220 и более импульсов в 1 минуту. О пароксизмальной тахикардии можно говорить, если следует подряд 5 и более экстраситол. Синусовый узел подавлен и не работает. Различают суправентрикулярную форму пароксизмальной тахикардии (эктопический очаг – в предсердии или в атриовентрикулярном узле), когда все комплексы нормального вида, так как возбуждение на желудочки идет обычным путем сверху вниз. Бывает желудочковая форма пароксизмальной тахикардии (эктопический очаг в одном из желудочков), когда все комплексы расширенные и деформированные из-за разновременного сокращения желудочков. Нарушение функции проводимости – блокады. Блокада – это замедление или полный перерыв в проведении импульса, поэтому различают неполные и полные блокады. Обусловлены «нехваткой энергии» для проведения импульса при заболеваниях миокарда, наличием рубцовых, дистрофических, воспалительных изменений в сердечной мышце. Синоаурикулярная блокада выражается в том, что периодически происходит выпадение всего сердечного цикла P-QRS-T, так как «быстро расходуется энергия» при проведении импульсов от синусового узла к предсердиям. Внутрипредсердная блокада отмечается при увеличении размеров предсердий, бывает правопредсердная (Р – pulmonale) и левопредсердная (P – mitrale). В связи с тем, что зубец Р обусловлен возбуждением сначала правого, а затем левого предсердия, при увеличенном правом предсердии зубец Р возрастает, становиться высоким и заостренным. При увеличении левого предсердия зубец Р расширен, часто двугорбый. Атриовентрикулярная блокада подразделяется на 3 степени. 1 степень проявляется в удлинении интервала PQ более 0,20 с. 2 степень атриовентрикулярной блокады связана с еще большим замедлением в проведении импульса от предсердий к желудочкам из-за большей нехватки энергии. Выделяют 2 типа по Мобитцу. При атриовентрикулярной блокаде 2 степени по 1 типу Мобитца отмечается постепенное удлинение интервала PQ с периодическим выпадением желудочкового комплекса – периоды Самойлова-Венкебаха. При 3 степени происходит полный перерыв в движении импульса от предсердий к желудочкам. Это полная поперечная блокада. При этом предсердия работают от синусового узла (водителя ритма 1 порядка) и на ЭКГ будут ритмично присутствовать зубцы Р. Желудочки воспринимают импульсы от атриовентрикулярного узла (водителя ритма 2 порядка) или от ножек пучка Гиса (водитель ритма 3 порядка), иногда от волокон Пуркинье. Так как нижележащие водители ритма обладают меньшим автоматизмом, желудочки сокращаются реже предсердий, и на ЭКГ комплексы QRS будут регистрироваться реже, чем зубцы Р. При полной атриовентрикулярной блокаде периодически сменяется водитель ритма для желудочков, что приводит к кратковременной остановке сердца. Клинически это проявляется синдромом Моргани-Эдемса-Стокса. Наблюдается временное прекращение сердечной деятельности, потеря сознания, цианоз и судорожный припадок. В лечении этих больных искусственный водитель ритма. Блокада ножек пучка Гиса. При полной блокаде одной из ножек пучка Гиса импульс от предсердий проходит на неблокированную ножку, а до другого желудочка возбуждение идет по волокнам Пуркинье через межжелудочковую перегородку. В результате желудочки сокращаются поочередно и после зубца Р будет регистрироваться уширенный и деформированный QRS. Сложные нарушения ритма – мерцательная аритмия и трепетание предсердий. Наиболее часто отмечаются при триаде заболеваний: митральный стеноз, кардиосклероз, тиреотоксикоз. При этом нарушаются все 4 функции сердца. Первоначально нарушается функция возбудимости, так как в связи с выраженными дистрофическими изменениями в предсердиях возникает много эктопических очагов с высокой активностью. За 1 минуту вырабатывается от 600 до 900 импульсов. Синусовый узел при этом подавлен и не работает. Из-за очень большого количества импульсов предсердия не сокращаются, а наблюдается фибриллярное подергивание отдельных мышечных волокон (предсердия «мерцают»). Атриовентрикулярный узел неритмично проводит только часть импульсов, а большинство блокирует. Желудочки работают неритмично, следовательно, с разным кровенаполнением и силой сокращения. Клинические признаки: пульс неритмичный и неравномерный, работа сердца неритмичная с различной громкостью тонов. Часто наблюдается дефицит пульса. На ЭКГ мерцательная аритмия проявляется 4 признаками: разная длительность интервала R-R, разная высота зубца R в одном и том же отведении, отсутствие зубца Р, наличие волнистой изоэлектрической линии, особенно заметной в 1-2 грудных отведениях. В зависимости от частоты сокращения желудочков различают 3 формы: нормосистолическая ( 60-80 в минуту), тахисистолическая (более 80), брадисистолическая ( менее 60). Трепетание предсердий имеет тот же механизм, но импульсов из эктопических очагов в предсердиях вырабатывается меньше (300-400 в 1 минуту). Поэтому вместо волнистой изолинии на ней записываются ступенеобразные зубцы, обусловленные неполноценными слабыми сокращениями предсердий. Контрольные вопросы: Перечислите основные функции в работе сердца. Расскажите классификацию нарушений сердечного ритма. Какие признаки синусового ритма на ЭКГ? Какие клинические и ЭКГ-признаки синусовой тахикардии? Какие клинические и ЭКГ-признаки синусовой брадикардии? Какие клинические и ЭКГ-признаки синусовой аритмии? Дайте определение экстрасистолии. Механизм развития экстрасистолии. Какие клинические и ЭКГ-признаки различных видов экстрасистол? Что такое пароксизмальная тахикардия? Чем проявляется нарушение функции проводимости? Охарактеризуйте синоаурикулярную блокаду. В чем проявляется внутрипредсердная блокада? В чем проявляется атриовентрикулярная блокада? Какие Вы знаете степени атриовентрикулярной блокады и их проявления? В чем проявляется блокада ножки пучка Гиса? Какие функции сердца нарушены при мерцательной аритмии? Какой механизм возникновения мерцательной аритмии? Какие клинические и ЭКГ – признаки мерцательной аритмии? Ситуационные задачи. Задача 1. Больной жалуется на сердцебиение. Отмечается частый и ритмичный пульс. На ЭКГ интервалы R-R и T-P укорочены, положительный зубец Р предшествует комплексу QRS. Какой вид нарушения сердечного ритма у больного? Задача 2. Больной Н., 17 лет. Жалоб не предъявляет. Пульс неритмичный. При аускультации сердца тоны не ритмичные, во время вдоха чаще, а при выдохе реже. На ЭКГ интервалы R-R различной длительности, положительный зубец Р предшествует комплексу QRS. Какой вид нарушений сердечного ритма у больного? Задача 3. Больной жалуется на перебои в работе сердца. Пульс неритмичный и неравномерный. При аускультации сердца отмечаются периодические преждевременные сокращения с громким 1 тоном. На ЭКГ регистрируются периодические преждевременные комплексы расширенного деформированного QRS, перед которым нет зубца Р. О каком виде аритмии можно думать? Задача 4. Больной жалуется на периодически возникающее чувство остановки сердца. Пульс неритмичный. При аускультации – периодическое выпадение сердечных сокращений. На ЭКГ выявлено удлинение P-Q до 0,32 сек. Через 2-3 сокращения желудочковый комплекс отсутствует. Какой вид нарушения ритма у больного? Задача 5. Больной жалуется на неритмичную работу сердца. Пульс неритмичный и неравномерный. При аускультации тоны сердца неритмичные и различной звучности. На ЭКГ интервалы R-R различной длительности, отсутствует зубец Р. В отведениях V1 и V2 – волнистая изоэлектрическая линия. Какой вид нарушения ритма у больного? Тема 14. Расспрос, осмотр, перкуссия и аускультация при заболеваниях желудочно-кишечного тракта Цель занятия: Изучить основные правила проведения расспроса, осмотра, перкуссии и аускультации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, используя знания нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии К занятию студент должен знать: Основные жалобы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, особенности анамнеза. Методику проведения расспроса, осмотра, перкуссии и аускультации при патологии пищеварительной системы. Основные признаки асцита. В итоге занятия студент должен уметь: Правильно провести расспрос больных, выявить основные жалобы и особенности анамнеза. Провести осмотр полости рта. Провести осмотр живота и правильно оценить следующие признаки: конфигурацию, симметричность живота, участие брюшной стенки в дыхании, состояние пупка, наличие видимой перистальтики и расширение подкожных вен. Провести перкуссию живота и правильно оценить: положение нижней границы желудка, наличие асцита, симптома Менделя. Провести аускультацию живота и оценить: наличие шума трения брюшины, сосудистых шумов, перистальтики; определить положение нижней границы желудка методом стетоакустической пальпации. Мотивация: Расспрос больных с патологией желудочно-кишечного тракта является неотъемлемой частью в обследовании больного для правильной постановки диагноза. Только на основании правильно собранных жалоб и особенностей анамнеза часто становится правильный диагноз. Осмотр, перкуссия и аускультация дают дополнительную информацию. Эти методы исследования остаются незаменимыми в клинике внутренних болезней, несмотря на широкое распространение новых информативных методов исследования. Исходные знания:
|