Учебное пособие для обучающихся 5 курса института стоматологии по дисциплине Принципы онкостоматологической настороженности
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ЧЛО 2.1. Доброкачественные опухоли мягких тканей эпителиальной (эктодермальной) природы К опухолям эпителиальной природы относятся: папиломы, эпителио- мы, невусы, дермоидные и эпидермоидные кисты (свищи) шеи. Характерные черты доброкачественных опухолей мягких тканей: округлая форма, подвижность, не спаянность с подлежащими тканями, реги- онарные лимфатические узлы не увеличены, пальпация опухолей безболез- ненна. ПАПИЛЛОМЫ И ПАПИЛЛОМАТОЗ Папиллома – доброкачественная эпителиальная опухоль, происходя- щая из покровного эпителия. На развитие папиллом оказывают влияние нарушение развития, вирусы, хроническая травма, воспаление. Папилломатоз (Рис. 13) – множественные папиломатозные разраста- ния. Выделяют реактивные (в результате хронической травмы или хрони- ческого воспаления) и неопластические папилломатозы (истинные опухоли). Рисунок 13.Папиллома Клиника и дифференциальный диагноз. Папилломы встречаются в по- лости рта и на коже лица. Они обычно бывают одиночными, в виде мягкого образования, округлой или несколько вытянутой формы, на ножке (в виде цветной капусты), белесоватые, размером от 0,2 до 2 см. Локализуются на языке, слизистой оболочке щек, мягкого или твердого неба. Слизистая обо- лочка над папилломой в цвете не изменена. Консистенция опухоли мягкая, она эластичная, однако иногда, особенно на лице, встречаются плотные па- пилломы, поверхность которых подверглась гиперкератозным изменениям. 18 Лечение. Одиночные папилломы радикально иссекают скальпелем или элек- троножом, проводится криодеструкция. При реактивных папилломатозах необходимо устранить раздражающий фактор (сменить протез, прекратить курение, исправить нависающие пломбы). Если после устранения раздра- жающего фактора дальнейший рост новообразований не прекращается, их радикально иссекают. РОДИМЫЕ ПЯТНА КОЖИ ЛИЦА Родимое пятно (пигментный невус) - врожденная ограниченная дис- плазия кожи, возникающаяся вследствие порока развития пигментных эле- ментов. Отличаются особым цветом (гиперпигментация или депигмента- ция), нормальным развитием сосудов, особым видом поверхности (бородав- чатая, иногда - волосистая) (Рис. 14). Рисунок 14.Пигментный невус Клиника. Внутридермальные невусы встречаются чаще всего. Они харак- теризуются расположением пигментных клеток в толще собственно кожи. Пигмент содержится в различных количествах. Цвет таких пятен темно- коричневый или черный. Состоит невус из гнезд и пятен пигментных клеток, локализующихся в верхних слоях дермы, окруженных тонкими пучками колла- гена. Смешанный невус: клетки располагаются частично в дерме, частично – на границе дермы и эпидермиса. С течением времени возможно превращение по- граничного невуса в смешанный, а затем во внутридермальный. Чаще всего озлокачествляются пограничный, сложный и голубой невусы. Дифференциальный диагноз.Необходимо отличать пигментные неву- сы от гемангиом и меланом. От гемангиом невусы отличаются тем, что в ре- зультате нажатия на них пальцем они не бледнеют, а сохраняют свою преж- нюю окраску. Меланомы кожи отличаются наличием увеличенных регио- нарных лимфоузлов, в то время как само пигментное пятно при этом иногда даже уменьшается в размерах. 19 Лечение. Тактика врача определяется локализацией невуса и величи- ной его площади. Небольшие невусы одномоментно иссекают, либо удаля- ют при помощи диатермокоагуляции. Большие невусы удаляют в один или несколько приемов. Необходимо использование методов пластического закрытия дефектов. Прогноз благопри- ятный, однако следует избегать случайного удаления меланомы, ошибочно принятой за пигментный невус (в связи с ее темно-коричневой окраской). Для уточнения диагноза инцизионная биопсия невуса противопока- зана. АТЕРОМА Атерома – это ретенционная киста сальной железы. Развивается вследствие закупорки сгустившимся салом наружного отверстия выводного протока железы. Закупорка протока чаще всего происходит в результате травматического воздействия на стенки его (при попытках выдавить черные «угри» - сгустившийся и потемневший экскрет сальной железы) (Рис. 15). Рисунок 15. Атерома Клиника. Атеромы встречаются на лице и в области волосистой части головы. Могут быть одиночными и множественными. Они медленно и без- болезненно увеличиваются, имеют полушаровидную форму, гладкую по- верхность и всегда связаны с кожей. Могут нагнаиваться. Лечение – радикальное удаление атеромы с иссечением участка кожи в области закупорившегося выводного протока. Если имеется нагноившаяся атерома, нужно ее вскрыть, удалить содержимое, выскоблить стенки кисты, смазать образующуюся полость спиртовым раствором йода, ввести йодо- формный тампон и дать ране зажить вторичным натяжением. 20 2.2. Доброкачественные опухоли мягких тканей соединительно тканной (мезенхимальной) природы ФИБРОЗНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ Фиброма – опухоль, состоящая из фиброзной ткани.Выделяют одиночные фибромы, симметричные фибромы и фиброматоз десен (Рис. 16). Рисунок 16. Фиброма Фиброма одиночная. Локализуются одиночные фибромы на десне, в толще слизистой оболочки рта или в глублежащих тканях щек, губ, мягкого неба, на языке, в челюстях. Встречается два вида фибром: мелкие – ограни- ченные и крупные. Обе разновидности подразделяются на мягкие и твердые. При обследовании в толще неизмененной в цвете слизистой оболочки щеки или в подслизистой клетчатке определяется плотноватой консистенции опу- холь на широком основании, реже – на ножке, не вызывающая никаких бо- левых ощущений. Границы фибром четкие, округлые; опухоль подвижная, безболезненная при пальпации. При травме зубами во время жевания, по- верхность ее может изъязвляться и присоединяются признаки воспаления (гиперемия, отек). Лечение: полное иссечение опухоли. Симметричные фибромы. Чаще локализуются на небных поверхно- стях десен (одновременно с обеих сторон), иногда на язычной поверхности нижней челюсти. Форма их несколько вытянутая – сливообразная. Конси- стенция плотноватая. Между фибромами и зубным рядом образуется щеле- видный просвет, в котором могут скапливаться пищевые остатки, слущива- ющиеся клетки эпителия и слюна. Симметричные фибромы растут медленно на протяжении многих лет. Лечение оперативное: иссечение опухоли до надкостницы. Возможно повреждение небной артерии. Если после операции на небе формируется дефект, раневая поверхность закрывается йодоформной турундой и защит- ной небной пластинкой. Фиброматоз десен. Характеризуется гипертрофией множества десне- вых сосочков, десневого края или генерализованной гипертрофией всей дес- ны до переходной складки в области верхней и нижней челюсти. Фиброма- 21 тозные разрастания могут достигать больших размеров, полностью закры- вать коронки зубов с вестибулярной и частично язычной сторон.При дли- тельном существовании фиброматоза десен возможно разрушение альвео- лярного отростка с последующим появлением симптома дистопии и расша- танности зубов. Лечение: иссечение разрастаний десен до периоста. Раневую поверх- ность покрывают йодоформной марлей, а сверху – защитной пластинкой (на верхней челюсти). ЛИПОМЫ Липома - опухоль жировой ткани. Чаще локализуются под кожей лба, в толще щек, губ, в околоушной области, подчелюстных областях. Сравни- тельно редко встречаются они в толще языка, под слизистой оболочкой дна полости рта, неба. Растет медленно и безболезненно. Пальпаторно определя- ется мягкая либо плотная опухоль, слегка подвижная, не спаянная с кожей и слизистой оболочкой. Лечение: вылущивание опухоли вместе с капсулой. НЕЙРОФИБРОМА ЛИЦА И СТЕНОК ПОЛОСТИ РТА Нейрофиброма развивается из оболочек периферических нервов. Рас- полагается опухоль по отношению к нерву или моноцентрически (в толще нерва определяется один узел), или полицентрически (в толще нерва опреде- ляется ряд узлов, частично соединенных между собой). Клиника. В начальной стадии заболевания больной является к врачу с жалобой на наличие болезненной (реже – безболезненной) опухоли, вызы- вающей асимметрию лица. Пальпаторно под кожей щеки, подбородка, виска, в языке определяется плотная опухоль размерами от 1 до 10 см и более. Если в опухоли мало фиброзных разрастаний, она мягкая и по своей структуре приближается к невроме. Пальпация нередко вызывает значительные боле- вые ощущения, иррадиирующие по ходу тройничного нерва. В более позд- ней стадии нейрофиброма имеет вид свешивающихся на ножке четкообраз- ных мягких полиповидных узлов. Иногда развивается громадная плоская опухоль, почти не возвышающаяся над поверхностью или, наоборот, имею- щая вид выпуклых бугров, перетянутых глубокими бороздами. Чаще это бы- вает запущенная форма нейрофибромы, сочетающаяся с нейрофибромами другой локализации и имеющая некоторые симптомы, характерные для нейрофиброматоза. Диагноз основывается на медленном росте опухоли, расположенной на ходу ветвей тройничного или лицевого нерва, плотно-эластической конси- стенции, гладкой поверхности и ее болезненности. Лечение хирургическое. Необходимо учитывать расположение ветвей лицевого нерва и не повреждать прилежащих к опухоли его разветвлений. 22 НЕЙРОФИБРОМАТОЗ (болезнь Реклингаузена) Тяжелое системное заболевание. Характеризуется развитием множе- ства опухолей по ходу нервных стволов. Носит врожденный наследственный характер. Характерно образование множественных узлов в области щек, скуловых костей, виска, век. С возрастом развивается парез мимической му- скулатуры. Возникает вторичная деформация лицевых костей, нарушение прикуса. В некоторых случаях лицо приобретает уродливое выражение. Характерна тетрада симптомов Дарнье: типичная пигментация кожи в виде пятен цвета кофе с молоком, лока- лизующихся на закрытых поверхностях; своебразные опухоли кожи и подкожной основы; опухоли нервных стволов; физические и психические нарушения (этот симптом не относится к числу обязательных симптомов болезни). К числу сопутствующих признаков нейрофиброматоза относят: де- струкцию костей лицевого и мозгового черепа, поражение органа зрения, нарушение прикуса, узелки на радужной оболочке, имеющие значение для дифференциальной диагностики, эндокринные нарушения (поражение гипо- физа, щитовидной и надпочечниковых желез). Лечение хирургическое. Задачи: максимально возможное удаление опухоли, восстановление утраченной органом функции, максимальное ща- жение мягких тканей лица с целью использования их в последующем для восстановления дефектов. 2.3.Доброкачественные сосудистые опухоли ГЕМАНГИОМЫ Гемангиома – доброкачественная опухоль, связанная с врожденным пороком развития кровеносных сосудов. Проявляется с детского возраста. В отличие от других доброкачественных опухолей, гемангиома обла- дает инфильтрирующим ростом, может рецидивировать, однако она не спо- собна метастазировать. Постепенно разрастаясь, гемангиома может дости- гать больших размеров. Классификация Н.И. Кондрашина (1963): 1. Простая. 2. Кавернозная или пещеристая. 3. Ветвистая. 4. Комбинированная (простая + кавернозная; кавернозная + ветвистая). 5. Смешанная (гемангиолимфома, гемангиофиброма, нейроангио- фиброма). 6. Системный ангиоматоз. 23 Сосудистые аномалии: 1. Врожденное сосудистое пятно (сосудистый невус) 2. Телеангиоэктазия. Международная гистологическая классификация: 1. Доброкачественная гемангиоэндотелиома. 2. Капиллярная гемангиома (юношеская гемангиома). 3. Кавернозная гемангиома. 4. Гроздевидная (ветвистая) гемангиома (артериальная, венозная, арте- риовенозная). 5. Внутримышечная гемангиома (капиллярная, кавернозная или артерио- венозная). 6. Системный гемангиоматоз. 7. Гемангиоматоз с врожденным артерио-венозным свищом или без него. 8. Гломусная опухоль (гиомангиома). 9. Ангиомиома (сосудистая лейомиома). 10. «Гемангиома» грануляционного типа (пиогенная гранулема) Классификация П.М. Горбушиной (1978) 1. Кавернозные или пещеристые: -инкапсулированные; -диффузные. 2. Капиллярные или простые: -поверхностные; -глубокие. 3. Гроздевидные или ветвистые: -венозные; -артериальные. 4. Фиброангиомы: -капиллярные; -кавернозные; -ветвистые (быстрорастущие, медленнорастущие). Чаще всего встречаются капиллярные, ветвистые, кавернозные геман- гиомы. Капиллярная, или простая гемангиома (Рис.17) представляет собой плоский, пятнистый, розовато-красный или синюшно-багровый участок тка- ни, состоящий из обильного скопления новообразованных капилляров и ар- териол, переплетающихся и анастомозирующих друг с другом. Капилляры могут быть артериальными или венозными. Локализуются гемангиомы либо на слизистой оболочке рта, либо на коже лица. При нажатии на пораженный участок (пальцем или инструментом) он бледнеет, а по прекращении давле- ния приобретает прежнюю окраску. Постепенно разрастаясь, капиллярная гемангиома поражает подкожную или подслизистую клетчатку. Бывает че- 24 редование периодов быстрого роста и стабильного состояния. В редких слу- чаях она исчезает или уменьшается без лечения. Рисунок 17. Капиллярная, или простая гемангиома Гроздевидная (ветвистая) гемангиома (Рис. 18) состоит из клубка ши- роких и извитых артериальных сосудов. Артериальная гемангиома пульси- рует. Благодаря наличию во многих ветвистых гемангиомах артерио- венозных анастомозов над ними нередко выслушивается систолический шум. Этим они напоминают ветвистую аневризму, и потому принадлеж- ность их к опухолям оспаривается. При наклоне головы вниз ветвистая ге- мангиома увеличивается в размерах. Рисунок 18. Гроздевидная (ветвистая) гемангиома Кавернозная, или пещеристая, гемангиома (Рис. 19) состоит из группы крупных заполненных кровью полостей. Отдельные полости сообщаются друг с другом либо разделены тонкими соединительно-тканными перемыч- ками, содержащими небольшое количество эластических и мышечных воло- кон. Благодаря наличию кавернозных полостей, сообщающихся друг с дру- гом, для этого вида гемангиом характерным является признак «сжатия» и «наливания»: при сжатии пальцами они спадаются, а затем постепенно наполняются кровью. 25 Рисунок 19.Кавернозная, или пещеристая гемангиома Опухоль может быть окружена капсулой или иметь диффузный харак- тер. Кавернозные гемангиомы могут поражать не только мягкие ткани лица, язык, слизистую оболочку и подслизистый слой полости рта, шею, но и че- люсти. Иногда в толще кавернозной или гроздевидной гемангиомы можно определить плотные округлые образования, представляющие собой петро- фицированные тромбы-флеболиты. Можно наблюдать больных, у которых одновременно имеются участ- ки, пораженные гемангиомами различной формы. Такая гемангиома являет- ся сочетанной, но в ней всегда преобладает либо участок простого, либо ка- вернозного, либо гроздевидного поражения. Лечение. Небольшие простые (капиллярные) гемангиомы лечат с по- мощью электрокоагуляции, лучевой терапии, проводится склерозирующая терапия, лучевая терапия, гормонотерапия, комбинированный метод лече- ния. При капиллярных гематомах при отсутствии роста опухоли возможно наблюдение за ней, так как в течение первого года жизни возможен регресс опухоли. Телеангиоэктазия (Рис. 20) - капиллярная гемангиома кожи в виде не- больших поверхностных звездчатых разветвлений мелких поверхностных сосу- дов кожи в виде «паучка» или полос неправильной формы. В некоторых случа- ях могут кровоточить. Лечение: криодеструкция или диатермокоагуляция. Рисунок 20. Телеангиоэктазия 26 Врожденное сосудистое пятно (сосудистый невус) – порок развития сосудов кожи (расширение и увеличение числа капилляров в дерме). Обра- зование красного цвета с разной степенью проявления. Цвет усиливается на холоде, при плаче, крике. Пятна, как правило, врожденные и не увеличива- ются в дальнейшем. Лечение: криодеструкция, хирургическое лечение, лазеротерапия, лу- чевая терапия. ЛИМФАНГИОМЫ Лимфангиома (Рис.21 а и б) – новообразование, исходящее из лимфа- тических сосудов. Представляет собой порок развития сосудов в эмбрио- нальном периоде и проявляется, как правило, самом раннем детском воз- расте. Лимфангиомы характеризуется медленным, но прогрессивным ростом. Однако на определенном этапе рост опухоли прекращается и может про- изойти обратное развитие за счет запустевания лимфатических сосудов, раз- растания и склероза межуточной ткани. В результате лимфангиома может превратиться в мягкую рубцовую ткань. Крупные кавернозные опухоли обычно разрастаются еще больше.Опухоль нередко сочетается с другими пороками развития: гемангиомой, неврофиброматозом, атрофией мускулату- ры, отсутствием или задержкой роста конечностей.Излюбленной локализа- цией лимфангиом в челюстно-лицевой области являются: губы, щеки, око- лоушно-жевательные области, нос, язык. Лимфангиома челюстно-лицевой области может распростра-ниться на шею, грудь, в подмышечную ямку. Развившаяся опухоль возвышается над окружающей кожей в виде раз- растаний, имеющих диаметр 1-2 см и более. Кожа в цвете либо не изменена, либо содержит плотные участки темно-красного цвета. Пальпация безболез- ненна. Выделяют простую, кистозную и кавернозную формы лимфангиом. Простая лимфангиома языка или губы характеризуется диффузным увеличением этих органов, приобретающих несколько тесноватую конси- стенцию. Локализуясь в толще кожи, она выглядит как поверхностная лимфэктазия. Кистозная форма лимфангиомы может достигать больших размеров, распространяясь на слизистую оболочку рта, лицо, язык, щеки и шею. При этом кожа в зоне опухоли истончается, через нее просвечивается жидкость, кажущаяся синеватой, хотя она в действительности имеет светло-молочный цвет лимфы. Пальпация лимфагиомы безболезненна, определяется флюктуа- ция, чего не бывает при пещеристых формах опухоли. Характерным симп- томом кавернозных и кистозных лимфангиом является наличие плотных включений, соответствующих соединительно-тканным перегородкам между отдельными пещерами и кистами. В случае проникновения в кистозную по- лость инфекции наступает тяжелое осложнение - воспаление лимфангиомы. Она увеличивается, уплотняется, становится болезненной, отдельные кисты 27 могут нагнаиваться; температура тела при этом повышается, общее самочув- ствие ухудшается.Для подтверждения диагноза показана пункция, при кото- рой отсасывается прозрачная желтоватая или светло-молочная жидкость. Ес- ли к жидкости примешивается кровь, это свидетельствует о наличии сооб- щения между опухолью и сосудом или о сочетании лимфангиомы с геман- гиомой. Лечение хирургическое – радикальное удаление всей опухоли. Если лимфангиома имеет сравнительно небольшие размеры и локализуется в толще губы, щеки, подбородка, околоушно-височной области и при этом можно блокировать лимфообращение в опухоли зажимом, следует провести склерозирующую терапию. Противопоказана операция в случае присоединения воспалительного процесса, когда следует ограничиться антибиотикотерапией, а при нагное- нии – рассечь ее и лечить вскрытую кисту по общим правилам. После лик- видации воспалительных наслоений можно предпринять попытку полного или частичного удаления лимфангиомы. а б Рисунок 21а - лимфангиома верхней губы, б- лимфангиома языка |