Учебное пособие для обучающихся 5 курса института стоматологии по дисциплине Принципы онкостоматологической настороженности
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
2.6. Доброкачественные неостеогенные опухоли челюстей К неостеогенной группе опухолей челюстей относят: гемангиомы, ге- мангиоэндотелиомы, фибромы, неврофибромы, нерволеммомы, миксомы, хондромы. В разряд неостеогенных опухолеподобных образований можно отнести холестеатому. КОСТНАЯ ГЕМАНГИОМА Изолированные гемангиомы челюстей встречаются сравнительно ред- ко. Чаще имеет место сочетание гемангиомы мягких тканей лица или поло- сти рта с гемангиомой челюсти. В таких случаях слизистая оболочка десен и неба бывает ярко-красного или сине-багрового цвета, что облегчает поста- новку диагноза. 41 Значительно труднее установить диагноз гемангиомы челюсти в тех случаях, когда окружающие мягкие ткани не вовлечены в поражение. Такие изолированные гемангиомы челюстей могут проявляться повышенной «бес- причинной» кровоточивостью десен, при лечении пульпитов и периодонти- тов возникает упорная кровоточивость из корневых каналов. Серьезным осложнением является мощное артериальное кровотечение из гемангиомы челюсти в том случае, когда поставлен неправильный диа- гноз (остеобластокластома, остеодисплазия, остеофиброма и т.п.) и произво- дится биопсия или удаление расположенного в зоне гемангиомы резко рас- шатанного зуба. Такое внезапно возникшее кровотечение может оказался смертельным, особенно в случае возникновения его в условиях поликлини- ки, на приеме у неопытного врача. Клиника зависит от локализации, степени распространения опухоли и ее гистологического строения. Гемангиома челюсти может быть ограничен- ной и распространенной, капиллярной и кавернозной. Распространяясь на кортикальную часть челюсти, она может обусловить симптом целлулоидной игрушки или симптом флюктуации, разрушение альвеолярного отростка и связанное с этим прогрессивное усиление симптома расшатанности зубов, вздутия кости. Прорастая из надкостницы в слизистую оболочку десны, ге- мангиома челюсти становится заметной по своему синюшному цвету; зубы при этом едва удерживаются в мягких тканях. На рентгенограмме гемангиома челюсти проявляется вздутием кости, мелко - или среднеячеистым рисунком, иногда имеют место периостальные наслоения (Рис.31). Рисунок 31. Костная гемангиома нижней челюсти а и б- (обзорная ренгенограмма нижней челюсти) Диагностика гемангиом челюстей представляет значительные трудно- сти тогда, когда отсутствуют жалобы на кровоточивость десен и опухоль не приблизилась к слизистой оболочке десны. 42 Дифференцировать гемангиому необходимо от остеобластокластомы, адамантиномы, миксомы. Пункция гемангиомы почти всегда является достаточным ориентиром. Однако отсутствие крови в шприце еще не дает полного основания отверг- нуть диагноз гемангиомы. Решившись на взятие кусочка подозреваемой гемангиомы, хирург должен быть готов к тому, что во время биопсии появится сильное кровоте- чение, которое необходимо будет срочно остановить и произвести восполне- ние кровопотери. Ангиография позволяет установить источник гемангиомы, а также об- ширность ее распространения к основанию черепа при локализации на верх- ней челюсти. Лечение. Небольшие костные гемангиомы можно излечить повторны- ми инъекциями в опухоль 1-2 мл 95% этилового спирта или 2% раствора са- лициловой кислоты на 80% спирте, раствора хининагидрохлорида с урета- ном и др. Обширные гемангиомы челюсти обычно подвергаются хирургическо- му лечению. Если гемангиома локализуется на верхней челюсти, производят резекцию ее. При локализации гемангиомы в толще тела нижней челюсти можно произвести (через экстраоральный доступ) резекцию наружной кор- тикальной пластинки челюсти, затампонировать дно костной раны лоскутом жевательной мышцы. Еще до начала операции необходимо в гемостатических целях произ- вести двустороннюю перевязку наружных сонных артерий, а во время опе- рации следить за адекватным восполнением кровопотери. ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА Опухоль исходит из эндотелия кровеносных сосудов челюсти. По сте- пени зрелости занимает промежуточное положение между гемангиомой и гемангиоскаркомой. Клиника. Наблюдается главным образом у детей. Отличается от ангиом более быстрым ростом с инфильтрацией и прорастанием в окружающие тка- ни; чаще вызывает кровотечение и изъязвления слизистого покрова десны. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Лечение. Глубокая рентгенотерапия с последующим радикальным уда- лением опухоли в пределах здоровых тканей. ФИБРОМА Фибромы челюстей встречаются у 2% больных, госпитализированных в челюстно-лицевую клинику по поводу первичных опухолей и опухолепо- добных образований челюсти.Чаще (в 3 раза) встречаются они у женщин в возрасте 10-60 лет, локализуясь главным образом на нижней челюсти и твердом небе. 43 Клиника. Развиваясь вначале медленно и безболезненно, опухоль мо- жет быть обнаружена случайно, после появления парестезии губы или не- значительной боли в челюсти (результат сдавления нижнечелюстного нерва в канале челюсти). Различают три варианта клинического течения фибромы нижней че- люсти: 1. опухоль локализуется в толще кости, благодаря чему кость веретено- образно утолщается; при этом опухоль не прорастает в окружающие ткани; 2. тело челюсти разрушается опухолью, локализующейся на внутренней поверхности ее и в толще мягких тканей дна полости рта; 3. опухоль исходит из небных отростков верхней челюсти и выпячивает- ся над поверхностью твердого неба. Рентгенологически при наличии внутричелюстной фибромы определя- ется четко очерченный, округлый или овальный очаг разрушения. Если име- ется петрифицирующая фиброма, на рентгенограмме определяются плотные участки, а при наличии миксоматозных включений видны очаги разрежения. Лечение: хирургическое удаление. НЕЙРОФИБРОМА (НЕВРИЛЕММОМА) Нейрофиброма развивается на нижней челюсти из заложенного здесь нижнелуночкового нерва, а на верхней челюсти – из разветвлений верхнелу- ночкового нерва. Опухоль может достигать размеров сливы; постепенно нарастающие боли сменяются парестезией или анестезией половины нижней губы или соответствующих зубов верхней челюсти. Клиническая картина не имеет специфических симптомов, поэтому диагноз устанавливается только после операции при гистологическом иссле- довании. Лечение: хирургическое. МИКСОМА Миксома занимает промежуточное место между новообразованиями из волокнистой соединительной ткани и опухолями из хряща, кости и жира. В челюстных костях встречается редко в возрасте от 14 до 30 лет. Ло- кализуется главным образом в передне-боковом отделе нижней челюсти и боковом отделе верхней челюсти. Нередко сочетаются с другими опухолями, потому приобретает двойное название – миксохондрома, фибромиксома, микролипома, микросаркома и др. Миксома растет из-под надкостницы, из слизистых сумок вблизи су- става, слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Растет медленно, безболезненно, прорастая в окружающую кость в ви- де бухтообразных углублений. Достигнув значительных размеров, она при- водит к деформации челюсти в виде плотного безболезненного гладкого вы- пячивания. Врастая в альвеолярный отросток, вызывает смещение зубов в деформацию зубного ряда; локализуясь в области ветви челюсти, может си- 44 мулировать болезнь околоушной слюнной железы или жевательной мышцы (киста, миома). Рентгенографическая картина довольно типичная на фоне разрежения костной ткани видны четко определяемые ячейки; опухоль не имеет четких границ и пограничного склероза кости; отмечается тенденция вызывать рас- сасывание корней зубов. Окончательный диагноз устанавливается обычно на основании пунк- ции или гистологического исследования. Лечение хирургическое. Оперативное вмешательство заключается в удалении опухоли в пределах заведомо здоровой кости. ХОНДРОМА Хондромы челюстей встречаются редко, чаще у женщин. Локализуется хондрома обычно в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва, реже встречается в области суставного и альвеолярно- го отростков нижней челюсти. Экхондрома проявляется в форме круглой или овальной плотной, а иногда – плотно-эластичной опухоли. Поверхность ее может быть гладкой или дольчатой и бугристой. Опухоль имеет широкое основание, располагается на вестибулярной поверхности верхней челюсти или охватывает в виде седла ее альвеолярный отросток с обеих сторон. Верхняя губа при этом приподнята и оттеснена вперед; ротовая щель при большой экхондроме может не смыкаться. Слизи- стая оболочка, покрывающая опухоль, анемична. Опухоль безболезненна, спаяна с костью, возможно прорастание ее в носовую полость, верхнече- люстную пазуху и орбиту, в связи с чем отмечается иногда невралгическая боль и парестезии. Рентгенографическая картина: на передней стенке верхней челюсти определяется образование, внутри которого – участки обызвествления. Экхондромы, особенно обызвествленные во многих местах, Очень склонны к рецидивам после операций. Энхондромы локализуются как в верхней, так и в нижней челюсти. Растет опухоль обычно медленно (до 20-40 лет), ничем не проявляя себя. Первыми признаками бывают: боль, подвижность и смещение зубов в зоне опухоли. Затем появляется выпячивание – плотное, неподвижное, спаянное с костью, часто болезненное при пальпации, иногда с симптомом пергамент- ного хруста. Рентгенографически выглядит как киста, в которую обращены расса- сывающиеся корни зубов. В других случаях убыль костного вещества почти не улавливается, так как опухоль обызвествлена или оссифицирована. Окончательный диагноз устанавливается на основе патогистологиче- ского исследования. Лечение – радикальное удаление методом экономной (возможно - ча- стичной) резекции челюсти, но в пределах явно здоровых тканей. После 45 нерадикального удаления возможны рецидивы с перерождением опухоли в хондросаркому. ХОЛЕСТЕАТОМА Холестеатома челюсти - это опухолеподобное образование, содер- жащее роговые массы и кристаллы холестерина. Развиваются холестеатомы в результате дизонтогенеза (истинные, или врожденные, холестеатомы) либо вследствие травматического или другого хронического воспалительного процесса (ложные холестеатомы).Опухоль обычно локализуется в зоне фор- мирования среднего уха и верхнечелюстных пазух. Виды холестеатом челюстей: 1. Эпидермоид, не содержащий зуба. 2. Околозубная (фолликулярная киста), окружающая коронку непроре- завшегося зуба, но содержащая холестеатомные массы. Внутри холестеа- томной полости всегда содержится масса, имеющая перламутровый, напо- минающий жемчуг, блеск (этот блеск быстро исчезает под влиянием контак- та ее с внешней средой). Жемчужный блеск холестеатомы обусловлен нали- чием в ней концентрически наслоенных друг на друга клеточных агрегатов из ороговевшего эпителия. Клиника. Холестеатома челюстей почти ничем не отличается от одон- тогенных кист, а иногда может напоминать 2-3-камерную кистозную ада- мантиному. Поэтому точный диагноз холестеатомы обычно устанавливается лишь на основании совокупности рентгено-графических и гистологических исследований. В пунктате можно обнаружить, в частности, до 160-180 мг % холестерина. Лечение состоит в полной экстирпации холестеатомной кисты или ци- стомии. Предпочтительно произвести экстирпацию и заполнить костную полость алло- или ксенотрансплантатом из губчатой части костной ткани. 2.7. Доброкачественные одонтогенные опухоли Одонтогенные опухоли - опухоли, образование которых связано с по- роком развития тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти. Эта группа новообразований относится к органоспецифическим. Классификация ( И.И.Ермолаев, 1964). I.Одонтогенные образования эпителиальной природы. 1. Адамантиномы (амелобластомы). 2. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зу- босодержащая, парадентальная. 3. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразова- тельного эпителия: первичная, фолликуляр-ная, прорезывания. 4. Одонтогенные раки. 46 II. Одонтогенные образования соединительно-тканной природы: одон- тогенная фиброма, цементома, одонтогенная саркома. III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительно- тканной (смешанной) природы: Мягкие одонтомы. Твердые обызвествленные одонтомы АДАМАНТИНОМА (АМЕЛОБЛАСТОМА) Адамантинома - опухоль из клеток – предшественников эмали в эмбрио- нальном периоде. Встречается адамантинома преимущественно у больных в возрасте от 21 до 40 лет, однако может быть у новорожденных и стариков. Поражает главным образом женщин. Локализуется чаще на нижней челюсти в области угла и ветви ее, реже – те- ла челюсти; чаще всего развивается в области нижних зубов мудрости. Клиника. Больные обращаются с жалобами на внезапно замеченную ими (или окружающими) асимметрию лица или челюстей (Рис. 32). Рисунок 32. Асимметрия альвеолярного отростка нижней челюсти при адамантиноме Симптомы адамантиномы: -Ноющая тупая боль в челюстях и зубах, которая в прошлом приводи- ла больного (не раз уже) к мысли о необходимости удалить интактные зубы. -Периодически наблюдающиеся на пораженной стороне явления пери- остита или флегмонозного воспаления. -Свищи на слизистой оболочке рта с гнойным отделяемым. -Длительно незаживающие после удаления зубов раны, из которых выделяется мутная жидкость. -При опухолях, достигших больших размеров, больные жалуются на затруднение функции жевания, речи и даже дыхания. Объективно: в ранних стадиях отмечается веретенообразное вздутие тела челюсти; при этом опухоль представляется гладкой или слегка неров- ной – бугристой, плотной (костной) консистенции. Кожные покровы над опухолью в цвете не изменены, собираются в складку; иногда несколько бледноваты. Позднее появляются признаки кистозного новообразования: 47 очаги пергаментного хруста, флюктуация; кожа над опухолью истончается, бледнеет, появляется видимая сосудистая сеть, она трудно собирается в складку. Со временем кожа истончается и даже может доходить до изъязв- ления над местами наиболее выраженных костных выпячиваний. Регионар- ные лимфоузлы не увеличены при том условии, если содержимое кистозных полостей еще не нагноилось и к опухолевому процессу не присоединилось воспаление кости. Зубы в области опухоли обычно достаточно устойчивы, но могут быть и несколько расшатаны (при наличии хронического воспали- тельного фона). Слизистая оболочка десны нормальной окраски или циано- тична. Рентгенографические данные разнообразны (Рис 33-34). Рисунок 33. 3-D реформат МСКТ пациента с адамантиномой (веретенообразная деформация ветви нижней челюсти) Рисунок 34. Ортопантомограмма пациента с адамантиномой Важнейшей рентгенологической чертой адамантином является различ- ная степень прозрачности полостей. Для гистологического строения адаман- тином характерно отсутствие четких границ опухоли, наличие отростков и выступов, инфильтрирующих окружающие ткани. Этим определяется необ- ходимость радикального удаления опухоли, отступая от рентгенографически определяемых ее очертаний. Лечение адамантином должно быть радикаль- ным во избежание рецидивов, которые увеличивают угрозу малигнизации. 48 Методы оперативного лечения: I. Экономная резекция по П.В.Наумову (1965). Применяется при не- больших участках поражения. Этапы операции: разрезы тканей со стороны кожи лица и полости рта, обеспечивающие широкий обзор операционного поля; удаление опухоли одним блоком или по частям под контролем глаза; обработка краев костного изъяна челюсти кусачками и долотом с за- хватом здоровых тканей не менее чем на 1 см во все стороны от границ видимого расположения опухоли; заполнение изъяна челюстной кости жевательной мышцей на питаю- щей ножке; послойное наложение швов на края операционной раны. II. Резекция или экзартикуляция челюсти с одномоментной аутоостео- пластикой показана при обширном поражении челюстной кости. Если ада- мантинома проросла в околочелюстные ткани, субпериостальная резекция недопустима. Нужно удалить и прилежащие пораженные ткани. Дефект за- мещается участком ребра или гребешком подвздошной кости. III. Реплантационная остеопластика. После удаления опухолевого участка кости, проводят его проваривание, а затем моделирование по разме- ру дефекта. ОДОНТОМА Одонтома- одонтогенная опухоль смешанной природы, состоящая из тканей зуба. В основе образования одонтом лежат нарушения процессов формирования зуба. Они возникают в период формирования постоянных зу- бов. В детском возрасте они локализуются чаще всего в области клыков и премоляров. Выделяют мягкую и твердую одонтому. Однако в последнее время многие авторы считают, что мягкой одонтомы нет, а есть особая, спе- цифическая форма амелобластомы (Рис. 35, а и б). а. б. Рисунок 35. а- Одонтома верхней челюсти, б- Одонтома нижней челюсти 49 Одонтома твердая (обызвествленная). Различают 3 основные группы твердой одонтомы: простую, сложную и составную. Простая одонтома обра- зуется из ткани 1-го зуба. Сложная одонтома возникает из нескольких зубов. При этом зубные ткани представлены в отдельности. Составная одонтома состоит из конгломерата мелких рудиментарных зубов или зубоподобных образований. Простые одонтомы могут быть полными (состоят из всего зуб- ного зачатка) и неполными (состоят из части зачатка). Диагноз устанавливается чаще всего в период прорезывания постоян- ных зубов. Наблюдается нарушение прорезывания постоянных зубов, утол- щение альвеолярного отростка и тела челюсти, смещение имеющихся зубов. Локализуется преимущественно в области резцов, клыков и премоляров верхней челюсти. Растет опухоль медленно, безболезненно. Твердая одонто- ма часто диагностируется в результате ее инфицирования. В этих случаях имеются признаки острого или хронического воспаления (отек, гиперемия, свищи), что имитирует остеомиелит челюсти, затрудненное прорезывание зуба. Рентгенологическая картина. При сложной одонтоме определяются множественные зубоподобные образования с четкими контурами в виде «ту- товой ягоды». По периферии опухоли видна полоска разрежения (оболочка опухоли). Одонтома смещает рядом расположенные зачатки зубов. При про- стой одонтоме на рентгенограмме определяется тень отдельного порочно развитого зуба или зубоподобного образования (недоразвитый, деформиро- ванный зуб), соотношение эмали и дентина, в котором хаотично. Рентгено- логическая плотность опухоли соответствует плотности тканей зуба (Рис. 36, а и б). а. б. Рисунок 37. а- КТ пациента с твердой одонтомой верхней челюсти, б- прицельная контактная рентгенограмма пациента с твердой одонтомой нижней челюсти Лечение твердой одонтомы хирургическое. Операция заключается в полном удалении опухоли и ее оболочки. Ложе опухоли выскабливают для профилактики рецидива. Нередко требуется «выпиливание», «выдалблива- ние» опухоли из костной ткани. По возможности следует сохранить зачатки 50 рядом расположенных зубов и ретинированные сформированные постоян- ные зубы. Доступ может быть как внеротовым, так и внутриротовым. Не подлежат удалению полностью обызвествленные, зрелые образова- ния, закончившие биологический цикл развития и не вызывающие воспали- тельных заболеваний и функциональных нарушений. Одонтома мягкая (амелобластическая фиброма), клинически по сво- ему течению напоминает амелобластому. Однако наблюдается чаще в пери- од формирования зубов. По мере роста опухоли кость вздувается, а затем разрушается кортикальная пластинка челюсти, и опухоль прорастает в мяг- кие ткани. Выбухающая опухолевая ткань имеет темный цвет. Опухоль эла- стичная, кровоточит и может изъязвляться. Зубы подвижны и смещены. Ги- стологически определяются эпителиальные разрастания и нежноволокнистая соединительная ткань в виде тяжей. В опухоли иногда располагается не пол- ностью сформированный постоянный зуб. Течение опухоли обычно добро- качественное, однако в ряде случаев выявляются признаки инфильтративно- го роста (прорастание в мягкие ткани, изъязвление). Рентгенологическая картина опухоли напоминает амелобластому: ис- тончение коркового вещества, несколько кистоподобных участков просвет- ления. В костных полостях могут быть зубы и зачатки зубов. Границы опу- холи четкие (Рис. 38). Рисунок 38.Обзорная рентгенограмма нижней челюсти пациента с мягкой одонтомой нижней челюсти Лечение мягкой одонтомы хирургическое - резекция челюсти в преде- лах здоровых тканей для профилактики ее рецидива. Выскабливание опухо- ли до здоровой кости может вести к рецидивированию и даже малигнизации. ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА Одонтогенная фиброма (Рис. 39)состоит из зрелой соединительнот- канной массы опухоли, содержащей остатки одонтогенного зубообразующе- го эпителия. Источник одонтогенной фибромы - соединительная ткань зуб- ного зачатка Рост опухоли медленный, безболезненный. Специфических клинических проявлений, кроме деформации челюсти, опухоль не имеет. 51 Рисунок 39. Одонтогенная фиброма Рентгенологически определяются очаги резорбции костной ткани в ви- де поликистозных образований с достаточно четкими границами. На фоне очагов разрежения костной ткани встречаются плотные зубоподобные кон- гломераты. Отмечается ретенция прилегающих зубов (Рис. 40). Диагностика одонтогенной фибромы затруднительна и возможна лишь при гистологиче- ском исследовании образования. Рисунок 40. Рентгенограмма пациента с одонтогенной фибромой Лечение одонтогенной фибромы хирургическое - экскохлеация (вы- скабливание) опухоли до здоровой кости, а при больших размерах опухоли - резекция челюсти с одномоментной костной пластикой. ЦЕМЕНТОМА Цементома - одонтогенная опухоль соединительнотканного проис- хождения, основным и характерным элементом которой является грубово- локнистая ткань, сходная с цементом. Цементомы наблюдаются преимущественно у женщин и локализуют- ся на нижней челюсти в области ее тела и угла. Развиваются вокруг корней зуба. Ведущим симптомом цементомы является боль, которая возникает во 52 время приема пищи и разговора. При пальпации все больные отмечают боль. Болевые ощущения возникают в тех случаях, когда кортикальный слой че- люсти истончается и отдельные участки опухоли оказывают давление на надкостницу челюсти. В некоторых случаях цементома выходит за пределы надкостницы и слизистой оболочки, как бы прорезываясь в полость рта и образуя перфора- ционное отверстие, через которое легко проникает инфекция (Рис. 41). Рисунок 41. Прорезавшаяся в полость рта цементома На рентгенограмме определяется овальная, круглая или бесформенная, почти однородная тень в области корня зуба. В других случаях вместо тени может определяться зона просветления (минус ткань), на фоне которой вид- ны несколько мелких плотных теней неправильной формы (Рис. 42, а и б). а. б. Рисунок 42. а – прицельная контактная рентгенограмма пациента с цементомой 3.1. и 4.1., б- Обзорная рентгенограмма нижней челюсти пациента с цементомой 4.6. Лечение цементом только хирургическое. Проводится операция - бло- ковая резекция челюсти в пределах здоровых тканей вместе с зубами. Опе- рация показана при наличии боли, прогрессивного роста цементомы, хрони- ческого воспаления вокруг нее, назревающей угрозы патологического пере- лома челюсти, функциональных и косметических нарушений.Во время опе- рации удаляется зуб, спаянный с цементомой. 53 2.8. Опухолеподобные новообразования челюстей КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ Кисты челюстей – доброкачественные полостные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. Выделяют: 1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения: корневая, зубо- содержащая, парадентальная. 2. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразова- тельного эпителия: первичная, фолликуляр-ная, прорезывания. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразова- тельного эпителия: первичная, фолликуляр-ная, прорезывания. РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА Встречаются в 95% случаев всех кистозных образований челюстей. Предрасполагающие факторы развития радикулярных кист – воспалитель- ный процесс в периодонте, травмы зубов. Кистообразование происходит из эпителиальных элементов в основ- ном под влиянием раздражающего воздействия воспалительного процесса в периодонте.Механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток: под влиянием химического и механического раздражения продукта- ми воспаления эпителиальные элементы в периодонте разрастаются и раз- множаются, образуя микроскопические полости, которые постепенно напол- няются транссудатом, благодаря чему в них повышается давление. Это при- водит к увеличению объема кисты. В начальной стадии развития киста (или кистогранулема) протекает бессимптомно. Поэтому диагноз кисты на ранней стадии можно установить лишь при помощи рентгенограммы, на которой видна ясно очерченная тень очага разрушения костного вещества. При объективном обследовании опре- деляется изменение конфигурации альвеолярного отростка и тела челюсти в виде округлого выпячивания, которое, в зависимости от направления роста кисты, может локализоваться с вестибулярной или небной поверхности, а иногда представляется в виде веретенообразного вздутия альвеолярного от- ростка. Со временем появляется симптом пергаментного хруста (симптом Рунге-Дюпюитрена) или симптом резиновой или пластмассовой игрушки (Ю.И. Бернадский, 1966): при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость стенки. Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются натянутыми лишь периост и слизистая оболочка. В результате это- го появляется новый симптом – флюктуация (зыбление) содержимого ки- сты. На рентгенограмме челюсти определяется лишенный структуры уча- сток кости, имеющий более или менее четко очерченные границы. Корни со- седних зубов оказываются отодвинутыми. Костная граница периодонталь- 54 ной щели зуба, от которого растет киста, разрушена и потому на рентгено- грамме не контурируется (Рис. 43, а и б). При пункции кистозной полости (толстой иглой) получают янтарно- светлую жидкость с примесью холестериновых зерен – блесток.Таким обра- зом, для развившейся радикулярной кисты характерными будут следующие основные симптомы: внешне заметная деформация кости; позже – симптом пергаментного хруста, продавливаемой пластмассовой или резиновой иг- рушки; еще позже – симптом флюктуации; наличие специфического пункта- та (янтарный цвет, блестки холестерина); дивергенция корней зубов. В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам присоединя- ются покраснение, отечность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее выраженную боль в области кисты и по- вышение температуры тела. Если нагноение содержимого кисты переходит в острый остеомиелит челюсти, появляются симптомы этого заболевания. Причиной нагноения кисты и обострения воспалительного процесса в ее стенке является инфекция в канале того гангренозного зуба, вокруг кор- ня которого образовалась киста, отделенная от верхушки корня обычно лишь корневой оболочкой. Провоцирующим фактором может послужить удар по зубу, стоматит, гингивит, перелом челюсти, гайморит, оперативное вмеша- тельство на рядом расположенных участках кости, попытка врача лечить гангренозный зуб, у верхушки которого образовалась киста. а. б. Рисунок 43. а- прицельная контактная рентгенограмма пациента с радикулярной кистой верхней челюсти от 2.2., б- КТ пациента с радикулярной кистой верхней челюсти Лечение радикулярных кист – хирургическое. Проводится два вида операций: цистэктомия и цистотомия. Цистэктомия (Парч – I) Предусматривает удаление всей оболочки кисты. Показания: Киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия. 55 1. Киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия. 2. Киста, небольших размеров в пределах 1-2 зубов. 3. Киста в области верхней челюсти, прилегающая в верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее, без признаков воспаления. 4. Киста челюсти в области участков не имеющих зубов, при сохранении костных стенок в области края нижней челюсти, дна полости носа. Подготовка к операции:необходимо депульпировать и запломбировать фосфат-цементом каналы корней зубов, находящихся в полости кисты. Судьба зубов решается с помощью электроодонтометрии. Пломбируются каналы корней с некротизированной пульпой, а также «живые» зубы, корни которых проецируются в полость кисты. Обезболивание: проводниковая анестезия в сочетании с нейролепта- налгезией. По показаниям - общее обезболивание Техника операции: 1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края разреза должны перекрывать на 0,5-1 см границы костных краев от- верстия. 2. Отслоение слизисто-надкостничного лоскута. 3. Трепанация кости до полного обнажения стенки и кисты. 4. Удаление оболочки кисты. 5. Резекция верхушек корней зубов, локализующихся в пределах кисты, до уровня костных стенок полости или их удаление. 6. Промывание костной полости антисептическими растворами, гемостаз. 7. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута, фиксация его швами Гистологическое исследование каждой удаленной кистозной оболочки строго обязательно. Цистотомия (Парч II) - предусматривает удаление только передней стенки кисты. При этом киста превращается в полость, сообщающуюся с полостью рта. Показания: 1. Киста, локализующаяся в области 3 и более интактных зубов. 2. Киста значительных размеров при разрушенных костных стенках верхнечелюстной пазухи, дна носового хода. 3. Корневая киста у детей, при которой операция позволяет сохранить за- чатки постоянных зубов. Подготовка: пломбирование канала только причинного зуба Техника операции. 1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута трапециевидной или полулунной формы, обращенной в сторону переходной складки. Края разреза не должны перекрывать границы костных краев отверстия. 2. Отслоение слизисто-надкостничного лоскута. 3. Трепанация кости до обнажения передней стенки кисты. 56 4. Удаление передней стенки оболочки кисты. 5. Резекция верхушек корней или удаление « причинного» зуба. 6. Промывание костной полости антисептическими растворами, гемостаз. 7. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута в полость кисы и фик- сация к оставшейся ее оболочке путем плотного заполнения образо- вавшейся полости иодоформенной турундой. 8. В послеоперационном периоде костная полость постепенно уменьша- ется. Необходимо 1-2 раза в неделю промывать костную полость и менять турунды. Ороназальная цистэктомия Операция применяется при кисте, проникающей в верхнечелюстную пазуху. При проведении операции осуществляется соединение верхнече- люстной пазухи с полостью кисты и сообщение образовавшейся единой по- лости с нижним носовым ходом. Показания: отсутствие зубов в пределах кисты включение 1-2 зубов в зону кисты. Техника операции: 1. Обезболивание 2. Рассечение тканей до кости разрезом на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго-третьего большого коренного зу- ба. При одномоментном удалении причинного зуба трапециевидный разрез проходит через лунку зуба. 3. Вскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи, обнажение ки- сты. 4. Удаление оболочки кисты, резекция обнаженных верхушек корней зу- бов. 5. Удаление из пазухи только полипозно измененных участков слизи- стой оболочки, создание соустья с нижним носовым ходом. 6. Ушивание раны в преддверии полости рта. В результате операции нижний отдел образованной полости оказыва- ется с оголенными костными стенками, которые впоследствии гранулируют, рубцуются и частично эпителизируются. Ороназальная цистотомия. Показания: наличие большого количества интактных зубов, обращенных в полость кисты; наличие сопутствующих заболеваний. Особенности операции: 1. Удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты. 2. Не проводится резекция верхушек корней интактных зубов. 57 3. В результате ороназальной цистотомии нижний отдел объединенной полости, выстланный в основном кистозной оболочкой, быстро эпите- лизируется. По сравнению с ороназальной цистэктомией цистотомия является операцией менее травматичной, но нерадикальной. Пластическая цисэктомия Показания: нагноившаяся киста, при отсутствии гарантии первичного заживления раны; может быть исходом цистэктомии, осложнившейся нагноением. Особенности операции: Оболочка кисты удаляется полностью, однако рана не ушивается, а об- разующуюся полость тампонируют йодоформной марлей. Двухэтапная операция. Показания: обширные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательно- го эпителия (зубосодержащая и кератокиста), способные к рецидиви- рованию и перерождению; радикулярные кисты верхней челюсти, сопровождающиеся разруше- нием костного дна полости носа; радикулярные кисты нижней челюсти, занимающие ее тело и ветвь. Особенности операции: 1-ый этап - декомпрессионная операция. На продолжительный период создается сообщение с полостью рта по типу цистотомии, достаточное для осуществления оттока из кистозной поло- сти, но не большого диаметра. 2-ой этап – цистэктомия. Производится в среднем через 1-1,5 года. Преимущества операции: является сберегающей нетравматичной, проведение возможно в амбулаторных условиях, позволяет сохранить контуры и размеры челюсти, несмотря на обшир- ность поражения, приводит к полному излечению больного. Воспалительная киста (киста временного зуба) – корневая киста от временного зуба, содержащая зачаток постоянного зуба. Механизм ее воз- никновения на первых порах ничем не отличается от патогенеза корневой кисты. Однако далее при постепенном росте кисты оболочка ее охватывает и смешает зачаток постоянного зуба. Зубосодержащие кисты бывают только у детей, только от временных зубов и не дистальнее 5 временного зуба. Диа- гностируются чаще в возрасте 7-10 лет. Клинически не отличается от корне- вой кисты. Рентгенологически определяется очаг деструкции округлой 58 формы, связанный с корнем временного зуба. Коронка, как правило, вклю- чена в кистозную полость, а корень расположен за пределами кисты (Рис.44). Рисунок 44. Воспалительная киста нижней челюсти от 8.5. (прицельная рентгенограмма) Фолликулярные кисты (Рис.45)являются результатом порока развития зубообразовательного эпителия (кистовидного перерождения тканей фолли- кула). Этим, очевидно, объясняется то обстоятельство, что в тесной связи с собственно фолликулярной кистой всегда находится нормальный, или руди- ментарный, или сверхкомплексный зуб, полностью либо частично закон- чивший свое развитие. Этот зуб располагается в толще челюсти, то есть все- гда оказывается еще непрорезавшимся. Диагноз основывается на следующих признаках: медленное, безболез- ненное возникновение и увеличение асимметрии тела челюсти или альвеоляр- ного отростка, наличие связи кисты с аномалией прорезывания зуба; отсут- ствие, как правило, гангренозных зубов, с которыми можно было бы связать происхождение кисты; наличие весьма характерной рентгенографической кар- тины: резко очерченного овального или округлого дефекта костного вещества, погружение коронковой части непрорезавшегося зуба в костный дефект или полное расположение его в зоне дефекта кости. Характерной особенностью яв- ляется отсутствие компактной стенки фолликула зуба, а также дистопия, сме- щение и поворот зуба или его зачатка. Пункция кисты дает прозрачную жид- кость янтарного цвета с примесью кристаллов холестерина. 59 Рисунок 45.КТ с 3D реформатом пациента с фолликулярной кистой нижней челюсти от 4.8. Лечение. Применяют метод цистэктомии. При прорастании кисты в полость верхнечелюстной пазухи производится цистэктомия наряду с реви- зией верхнечелюстной пазухи. Ретромолярные (парадентальные) кисты. К ретромолярным кистам относятся такие кистозные «новообразования», которые локализуются обычно в области угла нижней челюсти, сразу же позади нижнего зуба муд- рости. Происхождение их связано с хроническим воспалительным процес- сом в околозубных тканях, который возникает в связи с затрудненным про- резыванием зуба мудрости. Это приводит к кистозному превращению воспа- лительных разрастаний покровного эпителия под навесом (капюшоном) мяг- ких тканей над прорезывающимся зубом. Рентгенологически определяется участок разрежения полулунной формы, расположенный в области непрорезавшегося зуба (Рис. 46, а и б). а. б. Рисунок 46. а- ортопантомограмма пациента с ретромолярной кистой нижней челюсти от 4.8., б- прицельная контактная рентгенограмма пациента с ретромолярной кистой нижней челюсти от 3.8. 60 Лечение хирургическое: удаление ретинированного зуба, цистэктомия. Первичные одонтогенные (кератокисты) кисты. У этой группы одонтогенных кистозных образований отсутствует пря- мая анатомо-топографическая связь с прорезавшимися зубами, или зубными зачатками. Характер микроскопического строения и некоторые особенности клинико-рентгенологических проявлений этих кист дают возможность рас- сматривать их как порок развития одонтогенного эпителия сверхкомплект- ного зачатка, так как эпителий и другие и другие ткани зачатка зуба расхо- дуются на формирование собственно кисты. В этой кисте зуба нет. Оконча- тельный диагноз можно ставить, основываясь на данные гистологического исследования материала биопсии. Рентгенологически определяется очаг де- струкции овальной формы с четкими фестончатыми краями (Рис. 47). Рисунок 47. КТ пациента с кератокистой нижней челюсти Лечение первичных кист должно быть радикальным – проведение цистэктомии. Резидуальная киста – радикулярная киста, сохранившаяся в кости по- сле удаления зуба (Рис. 48). Рисунок 48. Ортопантомограмма пациента с резидуальной кистой нижней челюсти справа 61 Киста прорезывания. Появление кисты связано с прорезыванием зуба. Встречается в детском возрасте. Ребенок жалуется на наличие образования на альвеолярном отростке на месте отсутствующего постоянного или вре- менного зуба (Рис.49, а и б). а. б. Рисунок 49. а- Киста прорезывания 5.4., б- киста прорезывания 5.1. Клинически: образование округлой формы, мягкое, безболезненное, синюшного цвета, покрытое неизмененной слизистой оболочкой. Может пальпироваться прорезывающийся зуб. Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани с четкими границами вокруг коронки проре- зывающегося зуба. Лечение: цистотомия. НЕОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ. Возникают в результате порока развития челюстей. Глобуло-максиллярная киста. Возникает из остатков эпителия на месте срастания межчелюстной кости и верхней челюсти (фиссуральная киста). Клинически обнаруживается между резцом и клыком верхней челюсти. В отличие от корневой кисты зубы интактные. Может отмечаться дивергенция корней. Может воспаляться. Лечение: цистэктомия. Киста резцового канала. Возникает их эпителиальных остатков носо- небного канала. Растет медленно. Выбухание определяется в переднем от- деле твердого неба по средней линии. Резцы на верхней челюсти интактные. Может воспаляться. Лечение: цистэктомия. Десневая киста. Наблюдается у маленьких детей до прорезывания зу- бов. Возникает из эпителиальных элементов «желез» Серра. Определяется как эпителиальные жемчужины из-за характерной клинической картины. Локализуется на альвеолярном отростке в виде округлого белесоватого обра- зования размером с рисовое или просяное зерно. Пальпация безболезненна. Лечение – удаление новообразования. Некоторые авторы считают, что на самостоятельно исчезает после прорезывания зубов. Носогубная киста. Локализуется на альвеолярном отростке у основа- ния крыла носа. Крыло носа приподнято. Лечение: цистэктомия. 62 ЭПУЛИД (НАДДЕСНЕВИК) Эпулид - новообразование, локализующееся на десне. Дословный рус- ский перевод этого слова – «наддесневик». Источником роста эпулидов обычно является периодонт, чем и опре- деляется тот факт, что на беззубой челюсти эпулиды практически не разви- ваются. Однако возможно произрастание эпулида, особенно – гигантокле- точного из эндоста и периоста челюсти. Все виды наддесневых эпулидов подразделяются на: гигантоклеточные, которые относятся к периферической форме осте- областокластом; банальные, то есть не опухолевой, а воспалительной или же нейро- эндокринной природы, к которым относят фиброзные и ангиоматозные эпулиды. Предрасполагающим фактором для разрастания эпулида является травма десневого края нерационально изготовленным протезом или пище- выми массами (при аномалийном расположении зубов), а также беремен- ность. Под влиянием беременности эпулиды начинают быстрее расти. Кроме того, во время беременности они особенно часто рецидивируют. В соответствии со структурой консистенции эпулида может быть мяг- кой (ангиоматозная форма) или твердой (преобладание фиброзных элемен- тов), а цвет красный, светло-красный, иногда – бурый, синюшный, гиганто- клеточный.Опухоль всегда покрыта неизъязвленным эпителием; если же она ущемляется и травмируется между зубами-антагонистами, то изъязвля- ется и покрывается грязно-серым налетом. Ангиоматозный эпулис представляется как разрастание мягких тка- ней десны ярко-красного цвета с цианотичным оттенком, мягко- эластической консистнции. Характерная особенность – кровотечение, возни- кающее при малейшей травме. Поверхность опухоли мелкобугристая. Фиброзный эпулис - образование плотно-эластической консистенции, округлой формы безболезненное при пальпации. Поверхность образования гладкая или бугристая.При небольших размерах эпулида устойчивость ря- дом расположенных зубов не нарушается.По мере увеличения размеров эпу- лида и прорастания ножки его в толщу альвеол соседних зубов они посте- пенно расшатываются. Ренттгенологические изменения: разрежение костной структуры в зоне роста эпулиса. Лечение эпулидов хирургическое. Удалять необходимо не только сам эпулид, но и его основу – ножку, глубоко уходящую в альвеолярный отро- сток, а также зуб, из периодонта которого развился эпулис. В случае небольших банальных эпулидов, когда на рентгенограмме еще не определяется очаг остеопороза альвеолярного гребня, можно не при- бегать к удалению зубов и ограничиться удалением только опухоли с после- дующим выскабливанием кровоточащей зоны (основания ножки эпулида) небольшой хирургической ложкой, стоматологическим экскаватором или 63 же фрезами, приводимыми в движение бормашиной. После этого костная рана подлежит обработке 96% спиртом, электрокоагулятором или пиоцидом. Во время такого вмешательства возможно некоторое оголение одной из поверхностей шейки или корня зуба. Рану закрывают мобилизированным слизисто-периостальным лоскутом десны. Необходимо в послеоперацион- ном периоде принять меры для устранения в оголенных корнях болевых ощущений (если они возникли) путем обработки обнаженных участков из- вестными анальгезирующими пастами.Если эпулид имеет широкое основа- ние и вызвал расшатанность 2-3 зубов, нужно думать о гигантоклеточном эпулиде, то есть периферической форме остеобластомы, это требует от хи- рурга радикального удаления всей опухоли в пределах здоровых тка- ней.Профилактика эпулидов вытекает из патогенетических факторов: необ- ходимо устранять раздражения десен, особенно у беременных. 64 Контрольные вопросы: 1. Опишите клинику, диагностику и общие принципы лечения доброка- чественных опухолей эктодермальной природы. 2. Опишите клинику, диагностику и общие принципы лечения доброка- чественных опухолей мезехимальной природы. 3. Опишите клинику, диагностику и общие принципы лечения доброка- чественных сосудистых опухолей. 4. Опишите клинику, диагностику и общие принципы лечения остеоген- ных доброкачественных опухолей. 5. Опишите клинику, диагностику и общие принципы лечения опухоле- подобных заболеваний. 6. Опишите клинику, диагностику и общие принципы лечения доброка- чественных одонтогенных опухолей. |