Учебное пособие для обучающихся 5 курса института стоматологии по дисциплине Принципы онкостоматологической настороженности
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 3. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 3.1. Классификация новообразований слюнных желез Новообразования слюнных желез встречаются в 1-2% наблюдений по отношению к общему количеству опухолей, возникающих у человека. Чаще опухоли слюнных желез бывают доброкачественными (около 60%). Классификация опухолей слюнных желез: 1. Доброкачественные опухоли: а) эпителиальные: полиморфная аденома, мономорфные аденомы (аде- нолимфома, оксифильная аденома и др.); б) неэпителиальные: гемангиома, фиброма, невринома и др.; 2. Местнодестрирующие опухоли (промежуточная группа): а) ацинозноклеточная опухоль. 3. Злокачественные опухоли: а) эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная карцинома, не- дифференцированная карцинома, аденокис-тозная карцинома, мукоэпидер- моидная опухоль; б) злокачественные опухоли, развивающиеся в полиморфной аденоме; в) неэпителиальные опухоли (саркома); г) вторичные (метастатические) опухоли. Радиоизотопное исследование слюнных желез основано на разнице в степени накопления радионуклидов при воспалительных процессах, добро- качественных и злокачественных опухолях. В динамике злокачественные опухоли накапливают изотоп в отличие от доброкачественных и воспали- тельных процессов. Основным методом диагностики опухолей слюнных желез является морфологический (цито- и гистологический). 3.2. Клиника опухолей слюнных желез. Кисты слюнных желез Ретенционные кисты (Рис. 67) чаще наблюдаются на слизистой обо- лочке губ, реже щек. Они образуются вследствие закупорки протоков ма- лых слюнных желез, чаще возникающей при прикусывании его зубами. Ре- тенционная киста представляет собой образование округлой формы, плот- ноэластичной консистенции, размером 0,5-1,5 см, синеватой окраски. Обра- зование располагается поверхностно, непосредственно под слизистой обо- лочкой, состоит из капсулы, в которой заключена светлая желеобразная жидкость. Хирургическое лечение: удаление кисты вместе с оболочкой. 66 Рисунок 67. Ретенционная киста нижней губы справа Ранула (Рис.68) – ретенционная киста, развивающаяся из протоков и долек подъязычной слюнной железы. Киста располагается непосредственно под слизистой оболочкой вблизи уздечки языка. Образование безболезнен- ное, эластичной консистенции, голубоватого цвета, в нем находится бес- цветная, вязкая жидкость, похожая на белок куриного яйца. Хирургическое лечение: операция цистостомия. Рисунок 68. Ранула Кисты больших слюнных желез. Киста поднижнечелюстной железы развивается в одной из долек, растет медленно, располагается в поднижне- челюстной области. Образование безболезненное, мягко-эластичной конси- стенции, не спаяно с кожей. При больших размерах киста проникает в по- лость рта, располагаясь в области ее дна. В этих случаях киста напоминает песочные часы. Киста околоушной слюнной железы – ограниченное безболезненное образование, эластичной консистенции. Кожа над ним в цвете не изменена, собирается в складку. Содержимое кисты – мутная, бесцветная с примесью слизи жидкость. Диагностика кист проводится с помощью пункции, проводят также двойное контрастирование, цитологическое исследование. 67 а б Рисунок 69. Киста околоушной слюнной железы а-внешний вид пациента, б-УЗИ. Лечение –хирургическое. Киста поднижнечелюстной слюнной железы удаляется, одновременно производится экстирпация слюнной железы. Киста околоушной железы также удаляется, прилегающие участки околоушной слюнной железы резецируются, лицевой нерв сохраняется. 3.3. Доброкачественные опухоли слюнных желез Аденома. Встречается в 0,6% наблюдений. Обычно поражает около- ушные слюнные железы. Состоит из мономорфных эпителиальных структур, напоминающих ткань железы. Характеризуется медленным ростом; опухо- левый узел имеет упруго-эластическую консистенцию, гладкую поверх- ность, легко смещается, безболезненный. Опухоль имеет капсулу, ограничи- вающую ее от нормальной ткани железы. Аденолимфома. Встречается в 1,7% наблюдений. Характеризуется медленным ростом, безболезненна, Консистенция мягко-эластическая, имеет капсулу. Опухолевой узел состоит из эпителиальных железистоподобных структур со скоплениями лимфоидной ткани. Иногда содержит полости, и тогда говорят о цистаденолимфоме. Характерной особенностью таких опу- холей является расположение их в толще железы, как правило, околоушной, под мочкой уха. Воспаление – почти обязательный спутник этих опухолей, поэтому подвижность их ограничена. На разрезе – ломкие, бледно-желтого цвета ткани, с мелкими кистами. Болеют преимущественно мужчины пожи- лого возраста. Полиморфная аденома. Встречается в 60,3% наблюдений. В подавля- ющем числе случаев поражаются околоушные слюнные железы. Растут мед- ленно, безболезненно. Могут достигать больших размеров. Несмотря на это пареза лицевого нерва не бывает. Консистенция опухоли плотная, поверх- ность бугристая. При поверхностном расположении опухоли под капсулой – подвижна (Рис. 39). 68 Рисунок 39. УЗИ пациента с полиморфной аденомой Полиморфные аденомы обладают рядом особенностей: 1. Могут быть первично множественными (мультицентрический рост). Так, Редон в 1955 г. в 22 из 85 удаленных полностью околоушных слюнных желез обнаружил множественные опухолевые зачатки. По мнению некоторых исследователей, первичная множественность этих опухолей отмечается в 48% наблюдений. 2. Полиморфные аденомы имеют «неполноценную» капсулу, которая покрывает опухолевый узел не полностью. В тех участках, где капсула отсутствует, ткань опухоли прилежит непосредственно к паренхиме железы. 3. Имеют сложное микроскопическое строение. В состав узла входят ткани эпителиального и соединительно-тканного происхождения (эпи- телий + миксохондроподобные + костные структуры). 4. Возможна малигнизация (озлокачествление) в 5,8% (Паникаровский В.В.). В этом случае опухоль приобретает все признаки, характерные для злокачественной опухоли: быстрый рост, ограничение, а затем ис- чезновение подвижности и четких контуров, появление болей. Типич- ным признаком озлокачествления полиморфной аденомы является па- рез лицевого нерва. ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ Ацинозно-клеточная опухоль. Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередко проявляются признаки инфильтративного роста. Опухоли состоят из базофильных клеток, сходных с серозными клетками ацинусов нормальной слюнной железы. 3.4. Оперативное лечение опухолей слюнных желез Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных желез за- ключаются в полном (вместе с капсулой) удалении опухолевого узла: капсу- лу железы рассекают и осторожно, чтобы не повредить капсулу опухоли, вылущивают новообразование. 69 Такие особенности полиморфной аденомы, как неполноценность обо- лочки, множественность опухолевых зачатков в железе делают нерадикаль- ным оперативное вмешательство по типу экскохлеации, т.к. в местах отсут- ствия оболочки возможно повреждение опухолевой ткани инструментом и рассеивание опухолевых клеток в ране (нарушение абластики). Эти клетки могут стать источником рецидива опухоли. А.И. Пачес считает, что опухо- левой узел необходимо удалять с прилежащей к нему частью слюнной желе- зы. При этом технически проще осуществить операцию, если опухоль зани- мает краевое положение. Тогда она резецируется с соответствующим полю- сом околоушной железы. Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависит от локали- зации и размеров опухоли. Все доступы должны удовлетворять двум основным требованиям: 1. Обнажать всю наружную поверхность железы для хорошего обзора и свободы манипуляций. 2. Разрез должен быть таким, что, если установлена злокачественная природа опухоли, то можно было бы продлить разрез на шею (обычно про- водится разрез, окаймляющий ухо – по Ковтуновичу). Метод Г.П. Ковтуновича и В.Г.Мухи показан при расположении опухоли в передней или средней части околоушной слюнной железы. Метод Родена отличается от метода Ковтуновича-Мухи тем, что сна- чала находят основной ствол лицевого нерва (между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти), а затем отыскивают место деления ствола на основные ветви; препаровку их ведут от центра к периферии. Ис- пользуется из-за наличия многовариантности разветвлений лицевого нерва. Осложнения оперативного лечения: 1. Временный или стойкий парез либо паралич мимических мышц. Если не произошло пересечение ветвей лицевого нерва, парез исчезает в срок до 6 месяцев без всякого лечения. Для ускорения ликвидации пареза следует применять ЛФК мимической мускулатуры, витамины группы В, массаж. 2. Нарушение чувствительности мочки ушной раковины, связанное с пересечением большого ушного нерва. В части случаев чувствительность восстанавливается в течение первого года после операции, у остальных больных она носит стойкий характер. Учиты-вая это обстоятельство, в ходе препарирования железы следует стараться по возможности сохранить ветви большого ушного нерва, идущие к мочке уха. 3. Появление точечной слюнной фистулы, которая вскоре исчезает самостоятельно либо под влиянием приема атропина, белладонны или тугого бинтования. Возможно назначение глубокой рентгенотерапии. 4. Развитие аурикулотемпорального синдрома Фрея: зуд, боли, гиперестезия и гиперемия околоушно-жевательной области, появление здесь капель пота при приеме пищи. Осложнение развивается примерно у 40-43,3% больных в сроки от 3 месяцев до 4 лет после операции и носит стойкий характер. Возникновение его связывают с патологической 70 регенерацией ушно-височного нерва, являющегося источником парасимпатической иннервации для железы и травмированного во время операции. После операции регенерирующие волокна его врастают в кожу и иннервируют потовые железы и сосуды кожи околоушной области. Поэтому вкусовые раздражения приводят к усиленному потоотделению и покраснению кожи. Предлагаемые хирургические методы лечения этого осложнения (перерезка ушно-височного нерва, спиртовые блокады его разветвлений, рентгеноблучение области зрительного бугра и др.) не всегда эффективны, а порой не безопасны. Вместе с тем замечено, что под влиянием смазывания кожи 3% скополаминовой мазью эти явления обычно проходят через 2-3 недели.В большинстве случаев (кроме радиорезистент- ных видов сарком) приходится применять комбинированное лечение. Наиболее часто используется схема: предоперационная телегамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр + радикальное оперативное вмешатель- ство. Некоторые авторы предлагают увеличить дозу облучения до 50-60 Гр. Зоны регионарного лимфооттока облучаются, если есть подозрение на мета- стазы. Оперативное вмешательство выполняется через 3-4 недели после окончания курса лучевой терапии. Контрольные вопросы: 1. Опишите классификацию опухолей слюнных желез. 2. Опишите основные принципы диагностики опухолей слюнных желез. 3. Опишите клинку доброкачественных опухолей слюнных желез. 4. Назовите основные принципы лечения опухолей слюнных желез. 71 РАЗДЕЛ 4. ПРИНЦИПЫ ОНКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ НАСТОРОЖЕННОСТИ 4.1. Принципы онкологической настороженности 1. Знание симптомов предраковых и предопухолевых заболеваний, принципы их диагностики, лечения и профилактики; 2. Знание симптомов малигнизации предраковых, предопухолевых и доброкачественных новообразований; 3. Знание ранних симптомов злокачественных новообразований; 4. Знание принципов организации онкологической помочи в Алтай- ском крае; 5. Тщательное соблюдение схемы обследования пациента с подозре- нием на злокачественное новообразование; 6. При неясной клинической картине следует помнить о возможности нетипичного течения заболевания. 4.2. Признаки малигнизации доброкачественного новообразования Признаки малигнизации доброкачественного новообразования много- образны в своих клинических проявлениях и зависят от органа, где распола- гается опухоль и первичного элемента поражения (эррозия, язва, пигментное пятно, предраковое заболевание и др.) Симптомы малигнизации предраковых заболеваний: 1. Длительное и вялое течение процесса; 2. Безуспешность консервативного лечения; 3. Ускорение роста новообразования; 4. Усиление процессов ороговения; 5. Исчезновение четкости границ новообразования; 6. Наличие инфильтрата в основании новообразования; 7. Изъязвление новообразования; 8. Появление самопроизвольных болей и подвижности зубов. Контрольные вопросы: 1. Перечислите принципы онконастороженности. 2. Назовите симптомы малигнизации доброкачественных новообразова- ний полости рта и ЧЛО. 72 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1. Основная часть У больного, 40 лет, в анамнезе хроническая травма острыми краями зубов слизистой оболочки щечной области справа. При осмотре полости рта на слизистой оболочке щечной области справа имеется белесоватое пятно по линии смыкания зубов, не возвышающееся над окружающими воспаленны- ми отечными тканями. Поверхностные слои образования не снимаются при соскабливании. Вопросы: 1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование. 2. Составьте план лечения. Задача 2. Основная часть У больного, 50 лет, на красной кайме нижней губы в течение послед- них лет образуются эрозии, спонтанно заживающие и рецидивирующие. При осмотре на красной кайме нижней губы обнаружены эрозии неправильной формы с гладкой поверхностью, местами покрытые корками, безболезнен- ные, основание эрозий без уплотнения. При снятии корок с образования по- верхность кровоточит. Вопросы: 1. Поставьте диагноз и проведите его обоснование. 2. Составьте план лечения. Задача 3. Основная часть Больной, 55 лет, жалуется на длительно существующее новообразо- вание в области задней трети боковой поверхности языка слева. На боковой поверхности языка слева имеется образование, в виде возвышающихся бля- шек, покрытое корками. Соответствующая поверхность языка уплощена за счет атрофии и рубцевания. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Перечислите каких симптомов не достает для постановки окончательного диагноза и решения вопроса о лечении? Задача 4. Основная часть Больная, 23 лет, обратилась с жалобами на наличие новообразования слизистой оболочки в области 4.4., 4.5. Отмечает, что ранее уже проводилось оперативное вмешательство по поводу этого новообразования. В области 73 4.4., 4.5. на слизистой оболочке имеется новообразование округлой формы, бледно-розового цвета, безболезненное при пальпации. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Назовите дополнительные методы обследования необходимы для по- становки диагноза? 3. Составьте план лечения. Задача 5. Основная часть Больная, 30 лет, обратилась с жалобами на вновь появившуюся опу- холь (после удаления прошло полгода) в области 3.5.,3.6., болезненность при приеме пищи. В области 3.5.,3.6., (3.5.,3.6., под мостовидным протезом) имеется новообразование синюшного-красного цвета с рельефом отпечаток зубов, плотно-эластичной консистенции, кровоточит при пальпации. Вопросы: 1. Подумайте какое заболевание вы можете предположить? 2. Опишите какое дополнительное исследование возможно провести для уточнения диагноза? 3. Составьте план лечения. Задача 6. Основная часть Больной, 56 лет, обратился с жалобами на наличие образования на нижней губе слева, которое появилось месяц назад. Из анамнеза выяснено, что появлению образования предшествовало прикусывание слизистой обо- лочки нижней губы слева. Рана на губе заживала самостоятельно, за меди- цинской помощью не обращался. Из перенесенных заболеваний указывает на ишемическую болезнь сердца, стенокардию, язву двенадцатиперстной кишки. В настоящее время по общему статусу чувствует себя удовлетвори- тельно. Внешний вид пациента без особенностей, поднижнечелюстные лим- фатические узлы не увеличены. На слизистой оболочке нижней губы слева имеется образование округлой формы синюшного цвета мягкой консистен- ции, безболезненное при пальпации размером 1,5 см в диаметре. Вопросы: 1. Проведите обоснование диагноза. 2. Поставьте диагноз. 3. Наметьте план лечения. Задача 7. Основная часть Больной, 52 лет, обратился в клинику с жалобами на наличие образо- вания на кончике языка, затруднение жевания, периодически появляющиеся явления кровоточивости. Внешний вид пациента без особенностей, подниж- 74 нечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы не увеличены. При осмотре полости рта определяется бугристое сине-багрового цвета образова- ние на кончике языка, мягкой консистенции, безболезненная, в глубине ко- торой пальпируются небольшие плотные включения, предположительно ан- гиолит, размеры новообразования 3,0x5,0 см, явлений кровоточивости не отмечаются. Вопросы: 1. Проводите обоснование диагноза. 2. Поставьте диагноз. 3. Наметьте план лечения. Задача 8. Основная часть У больной, 35 лет, обнаружено бугристое безболезненное новообра- зование в околоушно-жевательной области справа впереди козелка уха. Вопросы: 1. Назовите на какие особенности необходимо обратить внимание при сборе анамнеза? 2. Опишите последовательность обследования больного? Задача 9. Основная часть Больная, 32 лет, обратилась с жалобами на наличие новообразования в околоушно-жевательной области слева, которое обнаружено случайно 4 года назад, не беспокоит и медленно увеличивается в размере. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции и частые простудные заболевания. В нижнем полюсе левой околоушной железы определяется образование, размером около 3,0 см, смещаемое и безболезненное, поверхность которого гладкая, кожные покровы не изменены. Больной проводилась контрастная сиалография и ультразвуковое исследование, которые подтвердили наличие новообразования околоушной слюнной железы слева. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план дополнительных исследований. |