Учебное пособие для обучающихся 5 курса института стоматологии по дисциплине Принципы онкостоматологической настороженности
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
2.4. Остеогенные доброкачественные опухоли ОСТЕОМА Остеома (Рис. 22 а и б) – опухоль из относительно зрелой костной ткани. Встречается редко. Выделяют: компактные (характеризуются отсутствием каналов остеонов и узкими сосудистыми каналами); губчатые (имеет порозное строение); мягкие (отличаются большим количеством костномозговых полостей) остеомы. 28 Остеомы могут иметь центральное и периферическое расположение. Остеомы растут очень медленно. Жалобы больных зависят от локали- зации и объема опухоли: развившись в толще нижней челюсти, она вызыва- ет невралгическую боль в области нижнеальвеолярного нерва и асимметрию нижней половины лица, при локализации на венечном отростке, вызывает постепенно нарастающее ограничение движений нижней челюсти, прорас- тая в полость носа – затрудняет дыхание через соответствующую половину носа. Малые остеомы обычно не причиняют никаких функциональных или косметических расстройств. Диагностика компактных остеом не представляет трудности: четкий рентгенографический симптом «плюс ткань» свидетельствует о наличии плотной остеомы, выделяющейся на фоне более рентгенопроницаемой ко- сти. Губчатые и мягкие остеомы необходимо отличать остеобластокластом, солидных адамантином и других опухолей костной ткани, имеющих полост- ное строение. Лечение остеом только хирургическое – радикальное удаление опухо- ли, производимое в случае функциональных или косметических нарушений, а также при наличии показаний к операции в связи с предстоящим съемным зубопротезированием. а б Рисунок 22. а- компактная остеома угла нижней челюсти (3Д-рефформат), б – губчатая остеома верхней челюсти (рентгенограмма придаточных пазух носа) ОСТЕОИДНЫЕ ОСТЕОМЫ Остеоид - остеому, или мягкую остеому, некоторые авторы относят не к истинным опухолям, а к проявлению реактивного воспаления. Опухоль небольшого размера (от 5 до 20 мм в диаметре) локализуется в губчатом или корковом веществе кости, или субпериостально. Клиника. Проявляется ноющей, периодически обостряющейся болью, особенно в ночное время. Характерным при этом считается болеутоляющее действие аспирина. Локализуясь поверхностно, вызывает асимметрию лица. 29 На рентгенограмме определяется очерченная зона просветления по периферии и повышенная рентгенопроницаемость опухоли в центральной ее части. Лечение – тщательное выскабливание. Прогноз – возможны рецидивы. ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА Среди первичных опухолей челюстных костей остеобластокластомы составляют 65%, из них: центрально расположенные – 17%, а перифериче- ские (гигантоклеточные эпулиды) – 48%. Остеобластокластома имеет много различных наименований - гиган- тома, гигантоклеточная опухоль, бурая опухоль, внутрикостный эпулид. Микроскопически состоит из двух основных типов опухолевых клеток: многоядерных гигантских клеток, принимающих участие в рассасывании костных балочек (остеокласты), и одноядерных гигантских клеток, прини- мающих участие в построении новых костных балочек (Рис. 23). Рисунок 23. Остеобластокластома (МСКТ) Выделяют следующие виды остеобластоклатом: 1. Гигантоклеточный эпулид локализуется на десне и потому называется периферической формой остеобластокластомы. 2. Центральная форма остеобластокластомы. В отличие от перифериче- ской, она имеет на разрезе пестрый или бурый вид за счет наличия множества пронизывающих ее геморрагических очагов и распавшегося гемосидерина, полостей в виде кровяных или серозных кист. Кровь циркулирует среди опухолевых элементов очень медленно, в отдель- ных местах происходит оседание эритроцитов, отстой плазмы, своего рода «заболачивание» кости. Осевшие эритроциты подвергаются рас- паду, гемоглобин их превращается в гемосидерин, что и придает цен- 30 тральной остеобластокластоме характерный бурый оттенок; это же послужило основанием к наименованию ее «бурой опухолью». Поражаются остеобластокластомами чаще лица женского пола в воз- расте от 11 до 20 лет. Локализуются на нижней челюсти почти вдвое чаще, чем на верхней. Излюбленной локализацией роста является область нижних больших коренных зубов, а на верхней челюсти – малых коренных зубов. Жалобы больных обычно на наличие асимметрии лица вследствие медленно растущей опухоли, лишь изредка болезненной. Иногда больные жалуются еще и на периодически возникающий воспалительный процесс в области опухоли, завершающийся появлением гнойного свища на десне или на лице. Появление воспалительных наслоений со свищами является одной из отличительных особенностей остеобластокластом челюстей (в трубчатых ко- стях гигантомы не осложняются воспалением). Инфицирование опухоли про- исходит либо маргинальным путем через периодонт, либо через рану после удаления зуба или самопроизвольного его выпадения. Если опухоль локализу- ется вблизи височно-нижнечелюстного сустава, больной может предъявить жа- лобы на боль при движении челюсти, особенно во время жевания. Периферическая остеобластокластома. Больные рано обращают внимание на вздутие десны. Объективно на десне определяется бледно- розовая опухоль; размеры ее различные в зависимости от длительности бо- лезни. Основание, в отличие от обычного эпулида, широкое, охватывающее зону нескольких зубов, более или менее уже подвижных. В результате травмирования пищей появляется изъязвление слизистой оболочки над таким эпулидом, регионарный лимфаденит, боль, субфеб- рильная температура тела и соответствующие степени присоединившегося воспаления изменения со стороны крови. Центральная остеобластокластома. Заболевание развивается обычно медленно, незаметно. Общее состояние длительное время не нарушается; лишь после достижения больших размеров опухоли оно нарушается из-за за- труднений в приеме пищи или инфицирования опухолевой ткани. По клинико-рентгенологической и морфологической характерис-тике остеобластокластомы подразделяются на ячеистые и литические. А.А. Ко- лесов выделяет кистозную форму. Ячеистая форма (Рис. 24) отличается медленным ростом, наблюдает- ся в зрелом и пожилом возрасте, редко приводит к истончению коркового вещества кости. Зубы в области такой опухоли обычно сохраняют свое по- ложение и свойственную им степень электровозбудимости. 31 Рисунок 24. Ячеистая форма ОБК (обзорная рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции) Литическая форма (Рис. 25) наблюдается чаще всего в раннем дет- ском и в юношеском возрасте. Отличается быстрым агрессивным ростом, разрушением кости, сравнительно ранней расшатанностью зубов, поражени- ем кортикального вещества челюсти и ее периоста. Рисунок 25. Кистозная форма ОБК (обзорная рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции) Кистозная форма (Рис. 26) наблюдается чаще в молодом возрасте; первые жалобы обычно связаны с ощущением зубной боли. Располагается опухоль в челюстной кости несколько эксцентрично, обусловливая вздутие тела челюсти со стороны преддверия полости рта; поверхность опухоли здесь гладкая, куполообразная. Пальпаторно можно определить очаг истон- чения кости – симптом пергаментного хруста (Дюпюитрен) или пластмассо- вой игрушки (Ю.И. Бернадский). 32 Рисунок 26. Литическая форма ОБК (обзорная рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции) При всех формах центральных остеобластокластом регионарные лим- фоузлы не воспаляются; цвет кожи не изменен. Однако по достижении ги- гантских размеров на коже могут появиться изъязвления с гнойным отделя- емым в силу присоединившегося остеомиелита. Еще раньше может насту- пить изъязвление слизистой оболочки рта. Если к остеобластокластоме при- соединяется одонтогенный или стоматогенный воспалительный процесс, клиническая картина резко меняется за счет симптомов воспаления в слизи- стой оболочке, периосте, костном веществе, коже и регионарных лимфоуз- лах. Может быть повышение температуры тела, появление значительных бо- левых ощущений. После образования свищевого хода острота воспаления стихает, остается опухоль со свищевым ходом на десне или лице. Каких- либо морфологических изменений в крови больных не отмечается. Пункция гигантомы позволяет обнаружить жидкость самых различных оттенков – от бурого до светло-желтого. Иногда можно получить в неболь- шом количестве кровь. Никогда в пунктате не определяется холестерин. Рентгенологическая картина. При ячеистой форме отмечается множе- ство мелких и мельчайших полостей, отделенных друг от друга балочками – перегородками различной толщины. Эти балочки пересекаются в различных направлениях, придавая опухоли мелкоячеистый характер. Челюсть выгля- дит веретенообразной (в 2 раза больше по сравнению с обычными размера- ми) и истонченной. Для литической формы характерным является наличие однородного дефекта кости, напоминающего кисту. Однако в отличие от кистозной фор- мы, всегда имеющей четкие уплотненные контуры полости, границы поло- сти при литической форме опухоли выглядят неровными и смазанными. Нижний край нижней челюсти при кистозной и литической формах бывает резко истонченным и имеющим вид скорлупы. Корни зубов, оказавшихся в 33 зоне опухоли, как правило, выглядят резорбированными и «усеченными» на 1/3 или даже больше своей длины. Лечение – хирургическое. Экскохлеацию небольших размеров ячеи- стых или кистозных форм опухолей нижней челюсти нужно дополнять вы- скабливанием граничащей с ней кости или производить резекцию нижней челюсти (в основном, при повторных рецидивах). При удовлетворительном состоянии больного можно резекцию челюсти сочетать с одномоментной аутоостеопластикой. Может быть использован лиофилизированный алло- трансплантат по Н.А. Плотникову или применена методика проваривания и механической обработки опухолевой части челюсти и возвращения ее на свое прежнее место. Лечение периферических остеобластокластом состоит в резекции альвеолярного отростка вместе с расшатанными зубами, находя- щимися в зоне этого эпулида. 2.5. Опухолеподобные состояния челюстно - лицевой области ФИБРОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ Процесс именуется как опухоль Брайцева – Лихтенштейна (Рис. 27 а и б). В основе фиброзной остеодисплазии лежит нарушение нормального процесса костеобразования. На определенной стадии развития мезенхима дифференцируется не в костную ткань, а - в фиброзную. Заболевание проявляется чаще всего в детском и юношеском возрасте в виде монооссального или же одностороннего полиоссального заболевания. Помимо поражения диафизарных отделов трубчатых костей, бедра, больше- берцовой кости, а также плечевых, лучевых костей, процесс локализуется в скелете лица и мозгового черепа. На конечностях проявляется болью, взду- тием, деформацией или укорочением, хромотой. Костные разрастания в моз- говом и лицевом черепе бывают односторонними и поэтому вызывают зна- чительную асимметрию лица. Излюбленной локализации фиброзной дис- плазии в челюстях нет. Сформированный очаг на челюсти выглядит как костное вздутие или неравномерная бугристость кости. Если «опухоль» ло- кализуется у края орбиты, появляется симптом выпячивания глазного яблока из деформированной и суженной глазницы. Это приводит к одностороннему «львиному» обезображиванию черепа. На нижней челюсти у детей может иметь место как диффузное поражение всей челюсти, так и изолированное вовлечение в процесс лишь одной суставной головки. 34 а б Рисунок 27. Фиброзная дисплазия верхней челюсти а-рентгенограмма придаточных пазух носа), б-МСКТ Синдром Олбрайта (Рис. 28) (чаще развивается у девушек), характери- зуется наличием не только костных изменений, но и преждевременным по- ловым созреванием, пигментными пятнами на коже, которые создают впе- чатление географической карты. Локализуются они, главным образом, на животе, спине, ягодицах, боковой поверхности туловища, промежности и бедрах. Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии полиморфна. Это обусловлено тем, на какой фазе развития нормальной кости наступило из- вращение остеогенеза и какой морфологический компонент преобладает в момент обследования. При всех формах фиброзной остеодисплазии отсутствуют какие-либо общие биохимические изменения в организме. Лечение фиброзной остеодисплазии хирургическое – выскабливание. Возникший дефект челюсти постепенно замещается костной тканью. 35 Рисунок 28. Синдром Олбрайта. А-в полости рта, В-пигментные пятна ЧЛО, С-КТ, D- ортопанотмограмма, Е-гистологическая картина, F-рентгенограмма фаланг верхней конечности ХЕРУВИЗМ Херувизмом (Рис. 29 а и б) называется одна из разновидностей диспла- стического поражения нижней челюсти, характеризующегося симметричным вздутием кости в области обоих ее углов. В результате этого лицо приобре- тает почти квадратную и одутловато-округлую форму, подобную лицу херу- вима. Развитие связано с нарушением костеобразования под влиянием неврогенных и инкреторных факторов. Отмечается передача болезни по наследству, что дало повод к появлению весьма выразительных синонимов: «семейная поликистозная болезнь», «семейная фиброзная дисплазия», «се- мейная двусторонняя гигантоклеточная опухоль челюсти». Клиника. Болезнь начинается вскоре после рождения или в 1,5-3 года. Развивается медленно, безболезненно, достигая четкой картины к 15-18 ме- сяцам. Обычно родители и окружающие не видят патологии, относят де- формацию лица за счет упитанности ребенка. В период полового созревания болезнь прогрессирует, вызывая боле- вые ощущения, а по окончании этого периода процесс приостанавливается, размеры углов челюсти постепенно уменьшаются, лицо приобретает более нормальные очертания. Процесс может претерпеть обратное развитие. Пальпаторно в области углов нижней челюсти определяются куполо- образные вздутия; внутренняя поверхность нижней челюсти при этом не из- меняется. 36 Характерной особенностью херувизма является либо нарушение за- кладки зубных зачатков (что проявляется впоследствии в той или иной сте- пени выраженной адентией), либо нарушение сроков прорезывания, формы и локализации уже прорезавшихся зубов. Рентгенологически определяется кистозное поражение челюсти (гра- ницы «кист» с возрастом становятся нечеткими, а число их уменьшается). Нижнечелюстная кость вздута, истончена, а впереди углов имеет нормаль- ную структуру. а б Рисунок 29. Херувизм а-внешний вид пациента, б-МСКТ Лечение консервативное. Возможен регресс заболевания. При резко выраженной деформации показано хирургическое лечение, которое заклю- чается в выскабливании патологических очагов. Прогноз. После проведенного хирургического лечения в детском воз- расте наблюдаются рецидивы. Однако иногда приходится уступать настой- чивым требованиям больного, которого угнетает квадратная форма лица, и устранять деформацию хирургическим путем. ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТОЗ (БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА, ДЕФОРМИРУЮЩАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ) Болезнь Педжета относится к диспластическим процессам, близким к опухолям, а возможно, и представляет собой своеобразную костную опу- холь. Развитие ее связано с непрерывной функциональ-ной перестройкой кости, в процессе которой происходит не только разрушение, но и рост ее, напоминающий рост опухоли. 37 Клиника. Деформирующий остоз чаще наблюдается у мужчин в воз- расте свыше 40 лет, хотя возникает и значительно раньше – в детском или юношеском возрасте. Различают две формы болезни Педжета: монооссаль- ную и полиоссальную. В отличие от болезни Энгеля-Реклингаузена при полиоссальной форме болезни Педжета никогда не поражаются все кости. Нарушения обычно ограничиваются теми костями, которые несут значительную механическую нагрузку: бедренная, большеберцовая, позвоночный столб, кости мозгового и лицевого черепа. Пораженные кости подвергаются резкой деформации. При поражении лицевых костей возникает типичная деформация: утолщение скуловых костей, западение переносицы, утолщение подбородка. Лицо при- обретает сходство с львиной мордой, что дало основание назвать это состоя- ние как leontiasisossea. Возможно развитие невралгии ветвей тройничного нерва. При локализации процесса в мозговом черепе отмечается головная боль, увеличение окружности черепа, которая может достичь 70 см. Посте- пенно мозговой череп нависает над лицевым. Лицо кажется маленьким, ино- гда возникает нарушение психики, спутанность сознания. Диагноз. На рентгенограмме кости, пораженной болезнью Педжета, определяется беспорядочное чередование сравнительно плотных и разрых- ленных участков, что напоминает мозаику из хлопьевидных участков, схо- жих с комками ваты. В ряде случаев можно видеть мелкие кистозные поло- сти; кость утолщена. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с болезнью Энге- ля-Реклингаузена, сифилитическим поражением и акромегалией лицевых костей. Нарушений общего характера при болезни Педжета не отмечается, в том числе нет изменений в количественном составе кальция и фосфора кро- ви, чем отличается это заболевание от болезни Энгеля-Реклингаузена. Лечение: симптоматическое. Хирургическое лечение проводят по кос- метическим показаниям с удалением деформирующих лицо участков изме- ненной кости. ПАРАТИРЕОИДНАЯ (ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ) ФИБРОЗНАЯ ОСТЕО- ДИСТРОФИЯ, ИЛИ БОЛЕЗНЬ ЭНГЕЛЯ-РЕКЛИНГАУЗЕНА Патогенез заболевания достаточно хорошо изучен А.В.Русаковым (1925), который доказал, что болезнь Энгеля-Реклингаузена – своеобразное эндокринное заболевание, развивающее-еся в результате опухолевого увели- чения и гиперфункции паращитовидной железы. Под влиянием избыточной выработки паратиреоидина происходит бурная перестройка в костях скелета. Клиника. На ранних стадиях заболевания очаги поражения костной ткани ничем себя не проявляют, затем внешне напоминают проявления осте- областокластомы. Однако из-за отсутствия активного и отчетливо выражен- ного бластоматозного процесса кость мало увеличивается в своем объеме или даже совсем не увеличивается. Более характерным для паратиреоидной остеодистрофии является размягчение и деформация костей без существен- 38 ного увеличения их объема. Особенно незначительное место имеют внешне заметные изменения при наличии малоактивной опухоли околощитовидной железы. Диагноз. Постоянным симптомом болезни является гиперкальциемия – повышение содержания кальция в плазме крови до 3,49-4,99 ммоль/л. (в норме 2,25-2,74 ммоль/л) и понижение содержания неорганического фосфо- ра до 0,48 ммоль/л (при норме 0,97-1,13 ммоль/л). При пункции можно полу- чить кровь, а если в кости уже сформировалась серозная киста – жидкость без кристаллов холестерина. На рентгенограмме определяется разрежение и истончение не только челюстей, но и других костей. Лечение генерализованной остеодистрофии должно быть патогенети- ческим – оперативное удаление увеличенной паращитовидной железы. ЭКЗОСТОЗЫ Общие сведения. Экзостозы челюстей – костные наросты на небе, внутренней поверхности нижней челюсти, на стенках альвеолярных или су- ставных отростков – составляют 7% всех случаев экзостозов. Клинически экзостозы характеризуются как гладкие выступы, над ко- торыми слизистая оболочка в цвете не изменена, они безболезненны, не при- чиняют никаких беспокойств. Однако препятствуют стабилизации протезов, а в области чрезмерно развитого toruspalatinus протез может приводить к травмированию и изъязвлению слизистой оболочки. Локализуясь в области суставного отростка нижней челюсти, экзостоз обусловливает болевые ощущения и ограничение раскрывания рта, смещение подбородочного отдела челюсти в здоровую сторону, нарушение прикуса. Лечениеэкзостозов состоит в сдалбливании их долотом и сглаживании фрезами и ложками. ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА Эозинофильная гранулема (Рис. 30 а и б) (болезнь Таратынова) впер- вые была выделена в самостоятельную нозологическую форму Н.И. Тараты- новым в 1913 г. как псевдотуберкулезная гранулема неясной этиологии. Сущность заболевания состоит в разрастании в костном мозге своеобразной ретикулогранулематозной ткани, богатой эозинофильными лейкоцитами. Этиология и патогенез изучены недостаточно. Одни авторы причину болезни видят в травме, другие – в инфекции, которая провоцирует воспали- тельную реакцию со стороны костного мозга, сопровождающуюся в даль- нейшем гиперплазией ретикулярных клеток; в частности, высказывается мнение о ведущей роли вирусов. Существует три клинико-рентгенологические формы эозинофильной гранулемы. 1. Очаговая, или гнездная форма, развивающаяся в отдаленных от аль- веолярного отростка участках тела и ветви челюсти. Больные с этой формой 39 болезни обращаются к врачу по поводу наличия слегка болезненной припух- лости челюсти, без симптомов ярко выраженного острого воспаления и ка- ких-либо изменений на деснах. Рентгенологически проявляется эта форма заболевания в виде ограниченных очагов, напоминающих остеолитические дырчатые очаги кругло-овальной формы. 2. Диффузная форма, начавшись с развития в альвеолярном отростке, распространяется на тело и ветвь челюсти и завершается проявлениями в полости рта. В клиническом течении этой формы выделяют два периода: начальный и период выраженных явлений. В начальном периоде больные предъявляют жалобы на «зуд» или стойкие болевые ощущения во внешне совершенно здоровых зубах, кровоточивость десен, появление гнилостного запаха изо рта, постепенное обнажение и усиливающуюся расшатанность зубов.В этом периоде (выраженных явлений) в силу прогрессирования мест- ных изменений уже при первом осмотре больного появляется необходи- мость удалить едва удерживающиеся в десне зубы: после этого остаются длительно незаживающие раны – лунки, прикосновение к которым причиня- ет резкую боль. Рентгенографическая картина в этом периоде имеет две разновидно- сти: либо ограниченные очаги поражения в различных отделах альвеолярно- го отростка и тела челюсти, либо диффузное поражение альвеолярного от- ростка и тела челюсти. Со стороны крови может быть умеренный лейкоцитоз (до 15000– 17000) и увеличение количества эозинофильных гранулоцитов (до 10-15%). 3. Генерализованная форма отличается наличием поражения не только челюстей, но и других костей. При этом рентгенологические изменения в челюстных костях происходят как по типу очагового, так и по типу диффуз- ного поражения. Лечение направлено на полное удаление патологического очага хирур- гическим путем, а также на подавление пролиферативной способности рети- кулоэндотелиальных элементов костного мозга в зоне поражения с помощью рентгенотерапии. |