ИЗДАНИЕ 09 Уч_пособие клин. ЗАДАЧИ ТРВМ 2018. Учебное пособие для ординаторов, обучающихся по специальности
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
Характерные особенности течения электроожогов. Характерной особенностью электроожогов является длительное отторжение струпа и медленная регенерация. Осложнения электроожогов. Характерным осложнением электроожогов является вторичный некроз из-за тромбоза магистральных сосудов вплоть до развития гангрены. Предположите вид и степень данной электротравмы. Составьте план лечения (консервативного и хирургического). Выделите характерные особенности течения электроожогов. Какие осложнения характерны для электроожогов? Клиническая задача № 11 Диагноз. Срастающийся перелом правой бедренной кости, синтезированный блокируемым стержнем. Сросшийся перелом обеих лодыжек правой голени и связок дистального межберцового синдесмоза с наличием металлических конструкций. Контрактура голеностопного сустава 1-й ст. 43 Срастающийся перелом левой плечевой кости, синтезированный блокируемым стержнем. Посттравматический плечелопаточный периартроз левого плечевого сустава с контрактурой 2-й ст., правого плечевого сустава 1-й ст. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании жалоб – боли, ограничение амплитуды движения в суставах. На основании данных анамнеза заболевания: ДТП и последующее оперативное лечение; на основании объективных данных: ограничение амплитуды движения в суставах. План дополнительного обследования. Необходима рентгенография правой бедренной кости, левой плечевой кости, правого голеностопного сустава. План лечения. Динамизация блокирующего стержня правой бедренной кости. Удаление позиционного винта из области голеностопного сустава. Рекомендации при выписке: 1. ЛФК, массаж. 2. Полная нагрузка, рациональная трудотерапия. 3. Санаторно-курортное лечение. Клиническая задача № 12 Диагноз. Закрытый пронационный подвывих головки лучевой кости левого предплечья. Дети какой возрастной группы страдают данной травмой. От 1 года до 3 лет. Также подвывих головки луча может возникать у грудных детей и у детей старше от 3 до 7 лет. План лечения. Без предварительной анестезии врач одной рукой захватывает кисть и лучезапястный сустав ребенка, другой рукой локтевой сустав и, слегка надавливая большим пальцем на головку лучевой кости, производит тягу по оси предплечья, супинацию и сгибание. При неудачной попытке вправления возможно вместо супинации производить пронацию предплечья. Критерии вправления подвывиха. Через 1-2 минуты больной безболезненно и в полном объеме производит активные и пассивные движения в локтевом суставе. Также в ряде случаев большим пальцем ощущается щелчок. 44 Иммобилизация при выписке. Иммобилизация не нужна. Только в случае затрудненного вправления подвывиха можно зафиксировать руку косыночной повязкой на 1-2 дня Клиническая задача № 13 Диагноз. Синдром длительного сдавления тяжелой степени обеих нижних конечностей. Необратимая ишемия нижних конечностей. Травматический шок III степени. Укажите, какие мероприятия необходимы перед транспортировкой. Произвести иммобилизацию с помощью лест- ничных шин, наладить систему для внутривенного введения плазмозамещающих растворов из пластикового контейнера. Необходимо наложить жгут на обе конечности выше места сдавления. Дача обильного питья. Срочная эвакуация на этап специализированной медицинской помощи. План лечения. Необходимо оценить жизнеспособность поврежденных конечностей. Производят новокаиновую блокаду бедренных и седалищных нервов 0,5% раствором новокаина. Внутривенно вводят кристаллоиды и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч., 10 мл 10% хлорида кальция, наркотики, антибиотики, подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Произвести катетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи. Больной направляется в ПИТ. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. Вводят повторно 10% хлорид кальция, глюкортикоиды, обезболивающие и седативные препараты. Мероприятия после стабилизации тяжелого состояния. После стабилизации состояния выполняют ампутацию обеих ниж- них конечностей выше наложенных жгутов. При развитии ОПН гемодиализ. Ваши рекомендации при выписке. Протезирование ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение. 45 Клиническая задача № 14 Диагноз. Болезнь Хаглунда-Шинца справа. Ушиб области пяточного бугра, посттравматическую энтезопатию пяточного бугра правой пяточной кости. План обследования. Необходимо произвести рентгенографию обеих пяточных костей в боковой проекции и в аксиальной проекции. Обоснование диагноза. После рентгенографии будет выставлен окончательный диагноз. При болезни Хаглунда-Шинца на рентгенограмме - уплотненный апофиз пяточной кости. Пространство между апофизом и костью увеличено, на бугристости пяточной кости на этом уровне определяется шероховатость. Иногда апофнзарное костное ядро оказывается фрагментированным. При ушибе и энтезпатии на рентгенограмме описанной выше патологии не будет. План лечения. В всех случаях обезболивающее, сосудистые препараты, улучшающие микроциркуляцию, покой в виде ограничения нагрузки, ФТЛ - электрофорез с новокаином и хлоридом кальция. Рекомендации по лечению данной пациентки. Ограничение физической нагрузки в течение 6 месяцев, мягкий подпяточник для амортизации. Клиническая задача № 15 Диагноз. Закрытый эпифизеолиз дистального эпиметафиза лучевой кости левого предплечья со смещением отломков. Обоснование диагноза: отличие остеоэпифизеолиза от эпифизеолиза. 1. При эпифизеолизе линия перелома проходит только по зоне роста. 2. При остеоэпифизеолизе линия перелома проходит одновременно по зоне роста и по метафизу и/или диафизу. План дополнительного обследования. Не требуется. План лечения, допустимое смещение. Обезболивание – внутривенный наркоз. Закрытая одномоментная ручная репозиция, после которой допустимое смещение возможно до одной пятой 46 поперечника кости. Лонгетная гипсовая повязка по тыльной стороне от головок пястных костей до верхней трети плеча. Рекомендации при выписке. ЛФК, иммобилизация 3-4 недели. Клиническая задача № 16 Диагноз. Открытый оскольчатый перелом обеих костей левого предплечья в средней трети со смещением отломков. По Каплан - Марковой 2В Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании данных анамнеза, объективного осмотра: при осмотре левое предплечье деформировано. По передне-внутренней поверхности в средней трети рана в поперечном направлении около 5 см с неровными краями. Дно раны – мышцы предплечья, в ране видны костные отломки, осколки, размозженные участки мышц, инородные тела. На рентгенограмме определяется оскольчатый перелом обеих костей левого предплечья в средней трети со смещением отломков. План обследования. ПАК, группа крови, ЭКГ, ПАМ, КГ, биохимия крови, RW, кровь на гепатиты B и C – в отделении. План лечения. 1. Оперативное лечение в экстренном порядке (при отсутствии противопоказаний) – ПХО раны левого предплечья. Иммобилизация аппаратом внешней фиксации или гипсовая иммобилизация. 2. Оперативное лечение в плановом порядке – остеосинтез лучевой и локтевой кости левого предплечья металлоконструкциями (пластиной). 3. АС, ПСС. Антикоагулянты. Анальгетики. Гемореологических препараты. Антибиотики, инфузионная терапия до и после операции. ЛФК. Какие осложнения возможны при данном переломе. 1.Инфицирование раны. 2. Посттравматический остеомиелит. 3. Повреждение крупных кровеносных сосудов. 4. Повреждение крупных нервных стволов. 5. Повреждение мышц, сухожилий и др. мягких тканей. 47 Клиническая задача № 17 Диагноз. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей в верхней трети правой и левой голени со смещением отломков. Травматический шок I-й ст. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании жалоб; на основании данных анамнеза; объективных данных: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, несколько заторможен, ориентирован в пространстве и времени. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 100/60 мм.рт.ст. ЧСС – 92 уд в мин., резкая болезненность в той же области, отек + 3,0 см, крепитация отломков, патологическая подвижность, положительный симптом осевой нагрузки. По данным рентгенографии определяется оскольчатый перелом обеих костей в верхней трети правой и левой голени со смещением отломков. План дополнительного обследования. ПАК, группа крови, ЭКГ – cito!, ПАМ, КГ, биохимия крови, RW, кровь на гепатиты B и C – в отделении. Контроль АД. УЗИ внутренних органов. План лечения. 1. Противошоковая терапия: - блокада по Белеру, наложение скелетного вытяжения. - инфузионная терапия 2-2,5 литра кристаллоидов + коллоидов; - анальгетики; - антибиотики; - иммобилизация перелома методом скелетного вытяжения в дооперационном периоде лечения; - инъекционные антикоагулянты. 2. Оперативное лечение в плановом порядке (при отсутствии противопоказаний) – остеосинтез большеберцовых костей правой и левой голеней металлоконструкциями (блокируемым стержнем либо пластиной). 3. Гемореологические препараты 5. ЛФК, массаж, физиотерапия 6. Гипсовая иммобилизация при остеосинтезе пластиной 48 Рекомендации при выписке. В зависимости от вида остеосинтеза. Клиническая задача № 18 Диагноз. Закрытый передне-верхний вывих головки левой бедренной кости. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании жалоб, объективных данных: левая нижняя конечность слегка согнута в коленном суставе, несколько укорочена, ротирована кнаружи. Положительный симптом пружинящего сопротивления. Описание рентгенограммы в прямой проекции: определяется надлонный вывих головки левой бедренной кости. План дополнительного обследования. ПАК, группа крови, ЭКГ, ПАМ, КГ, биохимия крови, RW, кровь на гепатиты B и C. Контрольная рентгенограмма после вправления вывиха головки левой бедренной кости. УЗИ сосудов нижних конечностей. План лечения. 1. Вправление вывиха под внутривенным наркозом. 2. Скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости (дисциплинирующий груз около 5-6 кг в зависимости от мышечной массы). 3. Дезагреганты либо антикоагулянты. Анальгетики. Гемореологических препараты. ЛФК, физиолечение. Сроки скелетного вытяжения. Рекомендации при выписке. Скелетное вытяжение 6 недель. Затем ходить на костылях с дозированной нагрузкой до 6 мес. Контрольные рентгенограммы каждые 2 мес. Клиническая задача № 19 Диагноз. Закрытый передний вывих головки правой плечевой кости. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза и объективных данных: правое надплечье дефигурировано, правая рука находится в положении отведения, согнута в локтевом суставе. Ось правого плеча проходит через ключицу. В области дельтовидной мышцы определяется неровная плоская поверхность вследствие отсутствия головки в суставной 49 впадине. Над этой поверхностью пальпируется акромиальный отросток лопатки. Активные движения в правом плечевом суставе отсутствуют. При пассивных движениях определяется «упругая фиксация» плеча, пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации головка правого плеча пальпируется в нижнем отделе подмышечной впадины. На рентгенограмме определяется подклювовидный вывих головки правой плечевой кости. План дополнительного обследования. Для данного этапа лечения представленный план достаточный. План лечения. Под местной внутрисуставной анестезией 1% р-ром новокаина 30 мл (при невозможности под внутривенной анестезией), вправление вывиха любым способом. Возможно выполнение блокады надлопатчоного нерва (по Витюгову) и одновременно подмышечного нерва. ПМП, ЛФК. При однократном введении токсическая доза новокаина до 750 мг в зависимости от веса пациента. Рекомендации при выписке. 1. Гипсовая иммобилизация повязкой Дезо 4 недели. ПМП, ЛФК. 2. После снятия иммобилизации активная ЛФК, массаж, ФТЛ. Клиническая задача № 20 Диагноз. Повреждение внутренней боковой связки правого коленного сустава. Гемартроз? Синовит? Контрактура сгибательно- разгибательная 1-й степени. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза и объективных данных: имеется отек правого коленного сустава, его окружность больше окружности левого коленного сустава на 3 см. При пальпации определяется разлитая резкая болезненность по внутренней поверхности коленного сустава в проекции внутренней боковой связки. В верхнем завороте правого коленного сустава определяется выпот. Положительный симптом «баллотирования» надколенника правого коленного сустава. Функция правого коленного сустава 0/5/90 град. Ходит без нагрузки на правую ногу. План обследования. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях,МРТ коленного сустава с целью исключения 50 повреждения менисков и разрывов крестообразных связок. СКТ для исключения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости. План лечения. Под местной анестезией 1% раствором новокаина 20 мл лечебно-диагностическая пункция, эвакуация содержимого коленного сустава, ПМП, ЛФК. Рекомендации при выписке: 1. Гипсовая иммобилизация не менее 4 недель с полностью разогнутым коленным суставом . 2. ПМП, ЛФК. 3. После снятия гипсовой повязки дозированная осевая нагрузка 3 месяца с момента травмы, ортопедическая фиксация коленного сустава при физической нагрузке. Клиническая задача № 21 Диагноз. Закрытый разгибательный перелом лучевой кости правого предплечья в типичном месте со смещением отломков. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных: имеется отек н/3 правого предплечья, его окружность больше на 4 см., имеется штыкообразная деформация н/3 правого предплечья. При пальпации резкая болезненность, крепитация костных отломков, патологическая подвижность в проекции н/3 лучевой кости правого предплечья. Функция правого лучезапястного сустава отсутствует из-за боли. План дополнительного обследования. ПАК, группа крови, ЭКГ, ПАМ, КГ, биохимия крови, RW, кровь на гепатиты B и C. Направление на оперативное лечение в стационар в связи с отсутствием полной репозиции. План лечения. В условиях операционной под проводниковой анестезией повторная закрытая одномоментная репозиция лучевой кости, иммобилизация спицами, контрольная рентгенография и при создании правильных анатомических взаимоотношений в радиоульнарном сочленении (30 и 10 градусов) гипсовая иммобилизация. При отсутствии эффекта открытая репозиция. Рекомендации при выписке. 1. Гипсовая иммобилизация 4 недели, через две недели освободить локтевой сустав. 2. ПМП, ЛФК. 51 3. Препараты, улучшающие реологию и восстанавливающие тонус вен. 4. Ортопедическая фиксация лучезапястного сустава при физической нагрузке 2 мес. Клиническая задача № 22 Диагноз. Закрытый абдукционный перелом хирургической шейки правой плечевой кости с допустимым смещением отломков и отрывом большого бугорка. Сахарный диабет первого типа 12 лет Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных: отек правого плечевого сустава, верхней трети правого плеча, окружность увеличена на 4 см в верхней трети правого плеча. Пальпация верхней трети правого плеча резко болезненна, определяется патологическая подвижность, крепитация костных отломков. На рентгенограмме перелом хирургической шейки правой плечевой кости с небольшим смещением отломков под углом, открытым кнаружи с отрывом большого бугорка. План обследования. При хорошем стоянии отломков амбулаторное лечение, при отсутствии репозиции планировать оперативное лечение и, соответственно, готовить анализы для операции, консультация эндокринолога, кардиолога. План лечения. Консервативней метод предпочтительнее, т.к. у больного в анамнезе инфаркт миокарда, сахарный диабет. 1. Блокада по Белеру. Репозиция одномоментная, 2. Отводящая трако-брахиальная гипсовая иммобилизация или висячая повязка по Колдуэллу (в случае невозможности использования трако-брахиальной повязки из-за соматического состояния пациента). Рекомендации при выписке: 1. Наблюдение по месту медобслуживания. 2. Иммобилизация 4 недели, затем перевод на косынончую повязку на 4 нед. 3. ФТЛ, ЛФК. 4. После снятия гипса ортопедическая фиксация плечевого сустава при нагрузках до восстановления амплитуды движения в суставе. 52 5. Продолжение ЛФК. Клиническая задача № 23 Диагноз. Ушиб области правого коленного сустава. Болезнь Осгуд-Шляттера справа. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных: отек правого плечевого сустава, верхней трети правого плеча, окружность бугристости на 3 см длиннее, чем на левой, кожные покровы области правого коленного сустава физиологической окраски, отек отсутствует. При сравнительном осмотре обоих коленных сустав выявляется припухлость в области бугристости большеберцовой кости правой нижней конечности высотой не менее 0,5 см. При глубокой пальпации эта припухлость бугристости большеберцовой кости резко болезненная при надавливании. При активном сгибании голени болевые ощущения усиливаются, при пассивном боль появляется только после сгибания коленного сустава больше угла 90 градусов. |