ИЗДАНИЕ 09 Уч_пособие клин. ЗАДАЧИ ТРВМ 2018. Учебное пособие для ординаторов, обучающихся по специальности
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
Вопросы. Какой диагноз наиболее вероятен у данного пациента? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план обследования. Составьте план лечения данного пациента. Ваши рекомендации при выписке. Клиническая задача № 25 Больной 25 лет. Беспокоит выраженная боль в левой голени, невозможность осевой нагрузки и самостоятельного передвижения. Беспокоит наличие ран в области ср/3- н/3 голени и выступающий в рану костный фрагмент. Травма сегодня около 20-00, ДТП. Пострадавший, не имея водительских прав, совершил наезд на встречный автомобил. Фельдшерской бригадой доставлен в приемный покой травматологического отделения. В приемном покое АД 110/70 мм рт. ст., пульс 80 в 1 мин. Больной в состоянии алкогольного опьянения, не помнит, что с ним случилось. На левой нижней конечности кровоостанавливающий жгут, который не функционирует ввиду того, что практически болтается на конечности, имеется транспортная иммобилизация пластиковой шиной на всей конечности. Повязка на области средней – нижней трети левой голени значительно промокла кровью. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, сердечные тоны ритмичные, 80 в 1 минуту, АД 110/70 мм. рт. ст., живот мягкий безболезненный во всех отделах. Локальный статус. Имеется выраженная деформация левой голени на границе с/3-н/3, стопа развернута от этого уровня кнаружи. При пальпации определяется болезненность всей левой голени, при перкуссии боль усиливается с иррадиацией в область деформации. Имеется значительное абсолютное укорочение левой голени минус 5 см. При сравнительном осмотре обеих стоп 33 выявляется: окружность области левого голеностопного сустава больше на +1,5 см. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за выраженной боли; в коленном суставе движения пассивные сохранены, активные не выполняет из-за боли. После снятия повязки выявляется рана с неровными краями в средней трети голени размером 10х15 см. Дно раны - мышцы, обрывки фасции и выступающий кпереди дистальный фрагмент большеберцовой кости на протяжении 12 см. Рана умеренно кровоточит. Вторая рана размером 10х3 см в области внутренней лодыжки, глубиной до 5 мм, дно раны - надкостница. Пульсация на периферических артериях сомнительна. Также на голени имеются множественные ссадины размером 3х4 см. В приемном покое (в перевязочной) произведена рентгенограмма левой голени в прямой проекции, наложена асептическая повязка, иммобилизирована лестничной шиной и больной направлен в экстренном порядке в операционную. Вопросы. Какой диагноз наиболее вероятен у данного пациента? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план обследования. Составьте план лечения данного пациента. Какая должна быть выбрана тактика лечения при повреждении артерий. Ваши рекомендации при выписке. 34 Ответы на клинические задачи по травматологии Клиническая задача № 1 Диагноз. Закрытый дегенеративный подкожный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы левого бедра. Гипертоническая болезнь, нарушение ритма сердца по типу частой желудочковой экстрасистолии. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании жалоб: не может выполнять разгибательные движения в коленном суставе и передвигаться. При попытке разогнуть ногу боль усиливается. На основании данных анамнеза заболевания: два дня назад травма. На основании данных локального статуса: имеется отечность области коленного сустава +5 см. При пальпации выявляется болезненность мягких тканей по передней поверхности левого бедра и коленного сустава. Значительная болезненность выявляется области прикрепления сухожилия 4-главой мышцы бедра к надколеннику. При попытке разогнуть голень боль усиливается План обследования. Готовить пациента к операции: ПАК, группа крови, ЭКГ, ПАМ, КГ, биохимия крови, RW, кровь на гепатиты B и C. Для подтверждения диагноза можно выполнить МРТ и УЗИ исследование области коленного сустава. План лечения. Оперативное лечение – шов сухожилия четырехглавой мышцы левого бедра. Иммобилизация коленного сустава в разогнутом положении, физиопроцедуры, ЛФК. Рекомендации при выписке: 1. Иммобилизация коленного сустава в течение 8 недель. 2. Прием хондропротекторов. 3. ЛФК, массаж. 4. Санаторно-курортное лечение. Клиническая задача № 2 Диагноз. ДТП. Сочетанная травма. Закрытый перелом малоберцовой кости в нижней трети со смещением отломков, Закрытый перелом внутренней лодыжки со смещением отломков, повреждение дистального межберцового синдесмоза, подвывих 35 левой стопы кнаружи. Закрытая травма грудной клетки. Перелом тела грудины без смещения. Ушибы, ссадины грудной клетки, передней брюшной стенки. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании жалоб. На основании данных анамнеза заболевания: ДТП; на основании объективных данных: левый голеностопный сустав иммобилизирован гипсовой лонгетной повязкой. После ее снятия выявляется отечность области голеностопного сустава + 2 см, болезненность при поверхностной пальпации, значительное ограничение амплитуды движения в голеностопном суставе как при активном, так и при пассивном движении. План дополнительного обследования. Готовить к операции: ПАК, группа крови, ЭКГ – cito!, ПАМ, КГ, биохимия крови, RW, кровь на гепатиты B и C. Контрольная рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях. План лечения. Имеются ли абсолютные показания к оперативному лечению? Показания к оперативному лечению абсолютные, т.к. со дня травмы прошло две недели то эффективность консервативного лечения будет не эффективна. Открытая репозиция малоберцовой кости, остеосинтез пластинкой. Открытая репозиция внутренней лодыжки, остеосинтез внутренней лодыжки спицами и петлей или винтами. Остеосинтез межберцового синдесмоза позиционным винтом. Рекомендации при выписке: 1. Продлить лечение в амбулаторных условиях по месту медобслуживания. 2. Иммобилизация гипсовой повязкой в течение 1 мес. постоянно, затем ее снимать, заниматься ЛФК и одевать на ночь и при передвижении, пользоваться костылями 2,5 мес. 3. Через 2,5 мес. удаление позиционного винта в стационаре и контрольная рентгенограмма. 4. ЛФК, физиопроцедуры, хондропротекторы, препараты кальция. 5. После снятия гипсовой повязки сразу же использовать компрессионный гольф или чулок для профилактики венозных отеков 36 Клиническая задача № 3 Диагноз. ДТП. Сочетанная и множественная скелетная травма. Открытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в с/3-н/3 со смещением отломков (по Калан-Марковой IIБ). Закрытый перелом обеих костей левого предплечья в с/3 со смещением отломков. Закрытый перелом грудинного конца правой ключицы с небольшим смещением. Закрытый перелом 4,5,6,9 ребер справа. Рубленая рана волосистой части головы в лобно-теменной области справа. Травматический шок 1 ст. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании анамнеза – ДТП, жалоб – боли в конечностях; на основании объективных данных, подтвержденных консультациями смежных специалистов (хирурга и нейрохирурга), УЗИ органов брюшной полости, СКТ черепа, грудной клетки, брюшной полости. План обследования. ПАК, группа крови, ПАМ, КГ, биохимия крови, RW, кровь на гепатиты B и C – в отделении. Повторное УЗИ органов брюшной полости, СКТ черепа, грудной клетки, брюшной полости в динамике. Рентгенография локализаций переломов. План лечения. Выведение из шока, подготовка к операции (остеосинтез бедренной кости БИОС, костей предплечья пластинкой, правой ключицы спицами или пластинкой) в плановом порядке. Профилактика столбняка. Антибиотики. Рекомендации при выписке: 1. После операции. Косыночная повязка на левую верхнюю конечность, контрольная рентгенограмма через 10 недель, затем решение вопроса о возможности осевой нагрузки. 2. После операции. На левую нижнюю конечность возможна нагрузка не более 30% от массы тела в течение 12 недель с момента, когда у пациента будет возможность пользоваться костылями. После контрольной рентгенограммы решение вопроса о возможности осевой нагрузки. 3. Через 8 недель провести контрольную рентгенографию бедренной кости для решения вопроса о динамизации интрамедуллярного стержня (у оперировавшего травматолога). 4. ЛФК, массаж. 37 Клиническая задача № 4 Диагноз. Закрытый винтообразный перелом диафиза левой плечевой кости на границе ср/3-н/3, осложненный повреждением лучевого нерва. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании анамнеза, жалоб, на основании объективных данных и данных рентгенографии. План дополнительного обследования. Готовить к операции. ПАК, группа крови, ПАМ, КГ, биохимия крови, RW, кровь на гепатиты B и C. Консультация невролога, дообследование, подготовка к операции в плановом порядке. План лечения. В приемном покое - блокада по Белеру, иммобилизация гипсовой повязкой по Турнеру, В отделении - операция остеосинтеза плечевой кости пластинкой, ревизия лучевого нерва, при повреждении шов нерва. Рекомендации при выписке: 1. Ортез типа Дезо на левую верхнюю конечность, контрольная рентгенограмма через 10 недель, затем решение вопроса о возможности осевой нагрузки. 2. ЛФК постоянно. 3. Для восстановления нерва: курсами (не менее трех) по 10 дней с промежутком 10 дней: прозерин 1,0+ В1 – 1,0 + дибазол 1 табл. 4. Наблюдение хирурга и невролога по месту жительства. Клиническая задача № 5 Диагноз. Парапротезный подвертельный метадиафизарный косой перелом правой бедренной кости. Тотальный эндопротез правого тазобедренного сустава. Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании жалоб - боль, анамнеза – травма, а 10 мес. назад был поставлен протез правого тазобедренного сустава; на основании объективных данных, подтвержденных рентгенографией. План обследования. Подготовка к операции в плановом порядке: ПАК, группа крови, ЭКГ – cito!, ПАМ, КГ, биохимия крови, RW, кровь на гепатиты B и C. Контрольная рентгенограмма тазобедренного сустава с захватом верхней трети бедра. 38 План лечения. В приемном отделении: блокада по Белеру, скелетное вытяжение. В отделении. Подготовка к операции в плановом порядке. Варианты: а - повторное эндопротезирование (реэндопротезирование); б – репозиция, накостный остеосинтез Рекомендации при выписке: 1. Ходьба на костылях, решение вопроса о возможности осевой нагрузки через 10 недель. 2. Через 10 недель сделать контрольную рентгенографию бедренной кости. 3. ЛФК, массаж. Клиническая задача № 6 Диагноз. Закрытый перелом верхней трети левой бедренной кости со смещением отломков Обоснование диагноза. Диагноз выставлен на основании жалоб – резкие боли в левом бедре, усиливающиеся при малейшем движении, невозможность пользоваться левой нижней конечностью. На основании данных анамнеза: падение на левую ногу с высоты своего роста, сразу же чувство резкой боли; кожные покровы без повреждений. Левое бедро деформировано. Левая нижняя конечность несколько укорочена. В верхней трети левого бедра обширный кровоподтек 15х10 см бордового цвета. При пальпации резкая болезненность в верхней трети, отек +3,0 см, крепитация отломков, патологическая подвижность, положительный симптом «осевой нагрузки» по оси левого бедра. Объем движений в левом тазобедренном и коленном суставах резко ограничен из-за болей. План обследования. Рентгенография левой бедренной кости в двух проекциях. Готовить к оперативному лечению: ПАК, ПАМ, КГ, биохимия крови, RW, кровь на гепатиты B и C, ЭКГ, Контроль АД, консультация терапевта, кардиолога. УЗИ вен нижней конечности План лечения. В приемном покое обезболивание - блокада по Белеру (новокаин 1-2 % 10-20 мл). Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости 1/7 от массы тела. 39 Оперативное лечение в плановом порядке (при отсутствии противопоказаний) – остеосинтез левого бедра блокируемым стержнем либо пластиной. 2.Антикоагулянты, Анальгетики, Гемореологические препараты, Антибиотики, инфузионная терапия до и после операции 3. ЛФК. Рекомендации при выписке: 1.Продолжить амбулаторное лечение в поликлинике. 2.Ходьба на костылях без нагрузки на левую ногу (при остеосинтезе пластиной), с дозированной нагрузкой (при остеосинтезе блокируемым стержнем) до сращения перелома 3. Рентген-контроль через 3, 6, 8 месяцев. 4. ЛФК, массаж 5. Таблетированные антикоагулянты (например, Ксарелто 10 мг 1 раз в день) 1 месяц после выписки, затем дезагреганты (например, Ацекардол по 100 мг. 1 раз в день) в течение 6 мес. Клиническая задача № 7 Диагноз. Закрытый перелом обеих лодыжек левой голени со смещением, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи, флеботромбоз вен левой нижней конечности, флотирующий тромб задней большеберцовой вены, окклюзирующие тромбы суральных, подколенной вены. Сахарный диабет. АГ. План дополнительного обследования. Готовить к операции: ПАК, группа крови, ЭКГ – cito!, ПАМ, КГ, биохимия крови, RW, кровь на гепатиты B и C – в отделении, ЭКГ, контроль АД, консультация терапевта, кардиолога, эндокринолога, гликемический профиль. Первоочередная тактика. В первую очередь у данной пациентки нужно лечить флеботромбоз, а именно: возвышенное положение травмированной нижней конечности (на шине Белера), инъекционные антикоагулянты 7-10 дней в лечебных дозах, гемореологические препараты (пентоксифиллин, реоплиглюкин), венотоники (флебофа, детралекс), омез, контрольное УЗИ вен левой нижней конечности через 1-2 недели. План лечения. В приемном покое скелетное вытяжение. 40 В отделении 1. Оперативное лечение в плановом порядке (при вылеченном флеботромбозе по данным контрольных УЗИ - тромбы в стадии реканализации) – остеосинтез обеих лодыжек и ДМС металлоконструкциями. 2.Антикоагулянты, в том числе и после операции. 3.Анальгетики. 4. Гемореологических препараты. 5. Антибиотики, инфузионная терапия до и после операции. 6. ЛФК. Рекомендации при выписке: 1.Продолжить амбулаторное лечение в поликлинике. 2.Гипсовая лонгета в течение 1,5 – 2 мес. со дня операции. Ходьба на костылях без нагрузки на левую ногу до сращения перелома 3. Рентгенологический контроль через 2, 4 месяца. 4. ЛФК, массаж. 5. Антикоагулянты, затем дезагреганты в течение 6 мес. Клиническая задача № 8 Диагноз. Ожог пламенем III АБ – IV-й степени передней поверхности туловища и верхних конечностей, 36% поверхности тела (IIIБ-IV-й степени-4%). Ожоговая болезнь, период ожогового шока I-й степени. Обоснование диагноза. Определите площадь и глубину поражения Площадь поражения 36 % всей поверхности тела, глубина поражения на областях груди, живота, верхних конечностях соответствует II-IIIА степени, а в областях обеих кистей глубокие ожоги III Б-IV-й степени Какую необходимо было оказать доврачебную помощь на догоспитальном этапе. Анальгетики, асептическая повязка, горячее питье. План лечения и обследования. Адекватное обезболивание, инфузионная терапия, антибиотики, метрогил. Полный анализ крови, полный анализ мочи, крови, крови на сахар, белковые фракции. ПАК, группа крови, ПАМ, КГ, биохимия крови, RW, кровь на гепатиты B и C. ЭКГ. 41 Экстренная профилактика столбняка в период ожогового шока не показана. Антибиотики, метрогил. Принцип инфузионной терапии у данного больного. Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, возмещение ОЦК и удержание жидкости в сосудистом русле, лечение нарушений водно-электролитного обмена, борьбу с ацидозом, коррекцию выделительной функции почек и нарушений энергетического баланса. Расчет инфузионной терапии по формуле: объем = 3 мл х масса тела в кг х площадь ожога в %. В первые 8 часов вводится 50% расчетного объема. Поражение дыхательных путей приравнивается 5-10% и увеличивается объем инфузии на 10-15%. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2, причем, в первые 8 часов после шока переливают 2/3 суточного объема жидкости. Клиническая задача № 9 Диагноз. Обморожение обеих стоп 3-4-й степени. Факторы, способствовавшие развитию этой патологии. Низкая температура воздуха, длительность переохлаждения, вынужденное сидячее положение, алкогольное опьянение, горячая грелка. Действия в дореактивном периоде. 1. Восстановление кровообращения: спазмолитики (но-шпа, папаверин), дезагреганты (курантил, аспирин), препараты, нормализующие реологию (реополиглюкин, трентал), футлярные новокаиновые блокады. Обязательно внутриартериальное введение лекарственных средств (спазмодитики, новокаин). При тяжелых отморожениях возможно раннее введение антикоагулянтов (гепарин). 2. Общее лечение: борьба с болью (анальгин, при сильных болях – промедол), борьба с шоком (инфузионная терапия), антибиотикопрофилактика, профилактика столбняка (столбнячная сыворотка), а также симптоматическая терапия. Возможные осложнения (в дореактивном и раннем реактивном периоде). Общие: шок, токсемия, наиболее тяжелое – сепсис. 42 Местные: лимфангит и лимфаденит, нагноение, тромбофлебит, неврит, остеомиелит. План лечения. Вскрытие пузырей, повязки с антисептиками, внутриартериальная инфузия анестетиков, антиагрегантов, спазмолитиков, антибиотиков. Профилактика столбняка. Физиотерапия. При развитии некрозов – некрэктомия, аутодермопластика. Клиническая задача № 10 Диагноз. Контактный электроожог правой кисти 3Б-4-й степени до 1%. Вид и степень данной электротравмы. По времени воздействия - мгновенная, по локализации - местная, первая степень – легкая. План лечения. Консервативное: Профилактика от столбняка АС-1,0 , ПСС-3000МЕ. Анальгетики. Антибактериальная терапия. Антикоагулянты Хирургическое: Ранняя экономная некрэтомия, кожная пластика лоскутом с подкожной жировой клетчаткой. |