ИЗДАНИЕ 09 Уч_пособие клин. ЗАДАЧИ ТРВМ 2018. Учебное пособие для ординаторов, обучающихся по специальности
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
Локальный статус. Левая нижняя конечность находится в ортопедическом ортезе в разогнутом состоянии. После снятия ортеза – кожные покровы бледноватые, чистые, имеется отечность области коленного сустава +5 см. При пальпации выявляется болезненность мягких тканей по передней поверхности левого бедра и коленного сустава. В области проекции сухожилия 4-х главой мышцы бедра западение, усиливающееся при попытке разогнуть голень. Вопросы. Какой диагноз наиболее вероятен у данного пациента? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план обследования. Составьте план лечения данного пациента. Имеются ли абсолютные показания к оперативному лечению? Ваши рекомендации при выписке. 12 Клиническая задача № 2 Больная 27 лет. При госпитализации в травматологическое отделение беспокоит боль в области левого голеностопного сустава, в основном постоянная, усиливается по ночам, носит ноющий характер. Также беспокоит небольшая боль при пальпации грудины. Анамнез заболевания. Две недели назад попала в ДТП. Была водителем автомобиля. Не справилась с управлением – съехала в кювет, перевернулась. Транспортирована в ближайшую больницу. Первая врачебная помощь оказана в хирургическом отделении ЦРБ. Выставлен диагноз: сочетанная травма. ДТП. Закрытая травма грудной клетки. Перелом тела грудины. Ушибы, ссадины грудной клетки, передней брюшной стенки. Закрытый пронационный перелом лодыжек со смещением отломков. После проведения лечения хирургической патологии больная переведена в травматологическое отделение для дальнейшего лечения пронационного перелома. Локальный статус. Левый голеностопный сустав иммобилизирован гипсовой лонгетной повязкой. После ее снятия выявляется отечность области голеностопного сустава + 2см, болезненность при поверхностной пальпации, значительное ограничение амплитуды движения в голеностопном суставе как при активном, так и при пассивном движении. На рентгенограмме, датированной днем травмы, имеется пронационный «завершенный» перелом Дюпюитрена. Вопросы. Какой диагноз необходимо выставить данной пациентке? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план обследования. Составьте план лечения данной пациентки. Ваши рекомендации при выписке. Клиническая задача № 3 Мужчина 65 лет. Беспокоит выраженная боль в левом бедре и левом предплечье, невозможность осевой нагрузки и самостоятельного передвижения. Беспокоит менее выраженная 13 боль в грудной клетке справа с локализацией в области ключицы, наличие раны в области средней трети левого бедра и волосистой части головы. Травма сегодня около 19-40, ДТП. Пострадавший был за рулем ВАЗ-2105. Случилось лобовое столкновение со встречным автомобилем. Доставлен бригадой ССМП в травмоцентр первого уровня. Анамнез. В момент оказания помощи на дороге АД 90/60 мм рт ст., пульс 98 в 1 мин. Выполнено обезболивание, инфузионная терапия, наложена иммобилизация шинами Крамера на левое предплечье с захватом локтевого сустава, на правую н/конечность от кончиков пальцев до в/3 бедра. На рану в области ср/3 левого бедра наложена асептическая повязка. В приемном покое АД 110/70 мм. рт. ст, пульс 80 в 1 мин. На левой нижней конечности кровоостанавливающий жгут, который не функционирует ввиду того, что практически болтается на конечности, имеется транспортная иммобилизация пластиковой шиной на всей конечности. Повязка на области средней – нижней трети левой голени значительно промокла кровью. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет; сердечные тоны ритмичные, 90 в 1 минуту, АД 100/60 мм. рт. ст., живот мягкий безболезненный во всех отделах. Локальный статус. Имеется выраженная деформация левого бедра на уровне средней трети, с наружной стороны в этой же области рана с неровными краями размером до 5 см с незначительным кровотечением. При пальпации определяется болезненность всего левого бедра, при перкуссии боль усиливается с иррадиацией в область деформации. Имеется абсолютное укорочение левой нижней конечности минус 5 см. Имеется выраженная деформация левого предплечья на уровне средней трети. При пальпации определяется болезненность всего левого предплечья. Имеется абсолютное укорочение левой верхней конечности минус 4 см за счет предплечья. Неврологической и сосудистой симптоматики в верхней и нижней левых конечностях нет. Локальная болезненность в области передней правой половины грудной клетки по ключице и ребрам до 4-5-го. 14 Рубленная рана волосистой части головы в лобно-теменной области справа длиной до 3 см. В приемном покое продолжена инфузионная терапия – физ. р- р 250,0; УЗИ органов брюшной полсти, консультация хирурга и нейрохирурга. СКТ черепа, грудной клетки, брюшной полости. В перевязочной произведено наложение швов на рану головы и бедра под местной анестезией (новокаин 2% - 6,0), асептическая повязка, Проведена спица через бугристость большеберцовой кости для скелетного вытяжения под местной анестезией (лидокаин 2%- 4,0). Иммобилизация перелома костей предплечья гипсовой лонгетой от головок пястных костей до с/3 плеча. После консультации с реаниматологами больной транспортирован в экстренном порядке в ПИТ (палата интенсивной терапии). Вопросы. Какой диагноз наиболее вероятен у данного пациента? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Составьте план лечения данного пациента. Ваши рекомендации при выписке. Клиническая задача № 4 Мужчина 38 лет. Находится в алкогольном опьянении. Беспокоит небольшая боль в левом плече, невозможность пользования левой верхней конечностью, наличие патологической подвижности в плече. Травма сегодня около 19-40, пошел в состоянии алкогольного опьянения (выпил около 0,5 литра водки) на родник (была гололедица), поскользнулся, упал. Друзьями была вызвана бригада ССМП, сотрудники которой наложили иммобилизацию шинами Крамера по «Турнеру», и больного доставили в приемный покой травмоцентра. В приемном покое АД 110/70 мм рт ст, пульс 80 в 1 мин. Больной в состоянии алкогольного опьянения, не помнит, что с ним случилось. Локальный статус. Осмотр после снятия иммобилизации. Деформация, патологическая подвижность диафиза плечевой кости. Кисть «висит», отведение первого пальца невозможно. Отсутствует 15 активное разгибание в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах. Невозможно сжатие кисти в кулак. На рентгенограмме левой плечевой кости в прямой проекции выявляется винтообразный перелом диафиза левой плечевой кости на границе средней – нижней трети. Больной госпитализирован в травматологическое отделение. Вопросы. Какой диагноз наиболее вероятен у данного пациента? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план обследования. Составьте план лечения данного пациента при госпитализации и в отделении. Ваши рекомендации при выписке. Клиническая задача № 5 Мужчина 53 лет. Жалобы при госпитализации на боли в области правого тазобедренного сустава, усиливающиеся при движении, нарушение опорной и двигательной функций правой нижней конечности. Анамнез. 10 мес. назад вследствие падения бедром на угол крыльца больной получил закрытый перелом шейки правого бедра, по поводу чего был оперирован - выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом бесцементной фиксации. Лечение с положительной динамикой. Был выписан в удовлетворительном состоянии. Две недели назад запнулся о ковер, упал на правое бедро. При падении почувствовал сильную боль и резкую болезненность при движении в правом тазобедренном суставе. Госпитализирован в ЦРБ. В течение этого времени проводилось симптоматическое лечение, скелетное вытяжение. Затем переведён в ортопедическое отделение для дальнейшего оперативного лечения. Доставлен в вынужденном положении на спине, на каталке. Правая нижняя конечность на шине Белера. Локальный статус. При общем осмотре состояние удовлетворительное. Положение вынужденное – на спине. По наружной поверхности правого бедра – послеоперационный рубец, размером приблизительно 25 см, без признаков воспаления. 16 Отёчность правого бедра + 1,0 см. При пальпации умеренная болезненность в верхней трети правого бедра, движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены, болезненны. Ось правой нижней конечности правильная. Нарушений чувствительности в нижней конечности нет. Определяется положительный симптом «прилипшей пятки». Рентгенологическое заключение: тотальный эндопротез правого тазобедренного сустава, подвертельный метадиафизарный косой перелом правой бедренной кости. Вопросы. Какой диагноз наиболее вероятен у данного пациента? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план обследования. Составьте план лечения данного пациента при госпитализации и в отделении. Возможные варианты оперативного лечения. Ваши рекомендации при выписке. Клиническая задача № 6 Женщина 60 лет доставлена бригадой СМП в приемный покой в экстренном порядке. Жалобы на резкие боли в левом бедре, усиливающиеся при малейшем движении, невозможность пользоваться левой нижней конечностью. Со слов пациентки травму получила сегодня утром – во дворе своего дома поскользнулась, упала на левую ногу с высоты своего роста, сразу же почувствовала резкую боль, вызвала СМП, которая доставила ее в дежурную травматологию. В анамнезе детские инфекции, простудные заболевания, эпизоды повышения АД до 170/100 мм. рт. ст., периодические боли в области сердца. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, ЧСС - 76 ударов в минуту, АД рабочее 150/80 мм. рт. ст., физиологические отправления в норме. Локальный статус. При осмотре пациентка лежит на каталке. Кожные покровы без повреждений. Левое бедро галифеобразно деформировано. Левая нижняя конечность несколько укорочена. В верхней трети левого бедра обширный кровоподтек 15х10 см 17 бордового цвета. При пальпации резкая болезненность в верхней трети, отек +3,0 см, крепитация отломков, патологическая подвижность, положительный симптом «осевой нагрузки» по оси левого бедра. Объем движений в левом тазобедренном и коленном суставах резко ограничен из-за болей. Чувствительных, двигательных расстройств не выявлено. Пульсация на артериях левой стопы определяется. Вопросы. Какой диагноз наиболее вероятен у данной пациентки? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Составьте и обоснуйте план обследования. Составьте план лечения данного пациента при госпитализации и в отделении. Ваши рекомендации при выписке в зависимости от способа остеосинтеза. Клиническая задача № 7 Женщина 68 лет. Жалобы на ноющие боли в области левого голеностопного сустава, усиливающиеся при движении, невозможность в полной мере пользоваться левой нижней конечностью. Со слов пациентки травму получила 2 недели назад – подвернула на улице левую ногу, почувствовала боль, за помощью обратилась в районную больницу, где диагностировали перелом. Наложили гипсовую лонгету без попытки репозиции и направили в травматологическое отделение. В анамнезе детские инфекции, простудные заболевания, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония II-й ст. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, ЧСС - 76 ударов в минуту, АД рабочее 155/90 мм. рт. ст., физиологические отправления в норме. Локальный статус. При осмотре – гипсовая лонгета от кончиков пальцев до верхней трети голени. Значительный отек левой голени, стопы. Кожные покровы без повреждений. В области левого голеностопного сустава кровоподтек 10х8 см желтушного цвета. При пальпации болезненность в проекции внутренней и 18 наружной лодыжки левой голени, отек +3,0 см, крепитация отломков, патологическая подвижность. Объем движений в левом голеностопном суставе резко ограничен из-за болей. Чувствительных, двигательных расстройств не выявлено. Пульсация на артериях левой стопы определяется. Проведено УЗИ вен левой нижней конечности. Выявлено: флотирующий тромб в задней большеберцовой вене, окклюзирующие тромбы в суральных, подколенной венах. На рентгенограмме: перелом обеих лодыжек левой голени со смещением, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи. Вопросы. Какой диагноз наиболее вероятен у данной пациентки? Составьте и обоснуйте план обследования. Первоочередная тактика. Составьте план лечения данной пациентки в приемном покое скелетное вытяжение и в отделении. Ваши рекомендации при выписке. Клиническая задача № 8 Больная 45 лет доставлена БСМП экстренно в приемное отделение городской больницы через 40 минут после ожоговой травмы пламенем. Из анамнеза известно, что после уборке в сарае решила покурить, попавший ранее на одежду бензин воспламенился. При поступлении состояние больной тяжелое. На туловище обрывки обгоревшей одежды. Жалобы на боли, холод, жажду. Кожные покровы лица бледные. PS 120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт. ст. Больная заторможена, дрожит, была однократная рвота, дыхание неровное. В легких хрипов нет. Язык сухой. Живот несколько вздут. Мочи по уретральному катетеру 100 мл. Локальный статус. После удаления одежды обнаружено, что на груди, животе, верхних конечностях циркулярно имеются множественные пузыри с геморрагическим содержимым. Часть пузырей лопнула. При этом определяются поверхностные ожоговые раны на различных участках поражения. Дно их сухое, тусклое, крапчатое или красно-черного цвета, боли при касании 19 отсутствует. На обеих кистях имеются струпы темно-коричневого и черного цвета, обугливание пальцев до кости. Вопросы. Какой диагноз наиболее вероятен у данной пациентки? Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Определите площадь и глубину поражения Какую необходимо было оказать дврачебную помощь на догоспитальном этапе? План лечения и обследования. Принцип инфузионной терапии у данной больной. Клиническая задача № 9 Больной Я. находился на зимней рыбалке, принимал алкоголь, курил. Вечером мороз усилился до минус 30 градусов Цельсия. Пациент почувствовал онемение стоп, колющие и жгучие боли в пальцах ног. Домой приехал ночью, в сильном алкогольном опьянении и лег спать. На следующий день боли в стопах усилились, появились цианоз, онемение. Растирал ноги водкой, прикладывал горячую грелку. Локальный статус. Обе стопы сине-багровые, чувствительность и движение в них отсутствует, кожа цианотичная, имеются единичные пузыри с геморрагическим содержимым. Вопросы. Какой диагноз наиболее вероятен у данного пациента? Факторы, способствовавшие развитию этой патологии. Составьте и обоснуйте Ваши действия в дореактивном периоде. Определите возможные осложнения (в дореактивном и раннем реактивном периоде) общие и местные. План лечения. Клиническая задача № 10 Мужчина 24 лет получил травму, разбираясь с электрической проводкой, задел оголенный провод, напряжение которого не превышает 1000 В (низковольтнуая травма). Отмечает, что в 20 момент соприкосновения в верхней конечности было судорожное сгибание (плеча и предплечья). Объективно: пострадавший в сознании, состояние удовлетворительное. Локальный статус. На тыльной поверхности правой ладони виден участок омертвевших тканей черного цвета с четкими границами и светлым ободком. Выражен отек окружающих тканей и судорожное сокращение мышц. Вопросы. Какой диагноз наиболее вероятен у данного пациента? Предположите вид и степень данной электротравмы. Составьте план лечения (консервативного и хирургического). Выделите характерные особенности течения электроожогов. Какие осложнения характерны для электроожогов? Клиническая задача № 11 Мужчина 63 лет. Беспокоит ограничение подвижности (тыльное сгибание) в области правого голеностопного сустава, постоянная небольшая отечность сустава и стопы, усиливающаяся к вечеру, а также при физической нагрузке. Также беспокоит боль в левом плечевом суставе при движении и особенно, когда лежит на боку. Считает себя больным с момента травмы. Травма 2,5 месяца назад. ДТП, сбит автомобилем. Диагноз: Сочетанная травма, множественная скелетная травма. Закрытый оскольчатый перелом правого бедра в с/3 со смещением отломков. Закрытый оскольчатый перелом левой плечевой кости в ср/3 со смещением отломков. Закрытый перелом обеих лодыжек правой голени с частичным повреждением дистального межберцового синдесмоза. Ушиб грудной клетки. Малый гидроторакс справа. Урогематома. Рубленая рана тыла правой кисти. Травматический шок 3-й ст. Находился в травматологическом отделении в течение 25 дней. За это время были выполнены следующие операции. В день госпитализации ПХО раны кисти. Через 10 дней двумя бригадами: - закрытая репозиция, остеосинтез правой бедренной кости блокируемым интрамедуллярным стержнем; открытая репозиция наружной лодыжки, остеосинтез наружной лодыжки пластинкой; 21 - открытая репозиция внутренней лодыжки, остеосинтез винтом и спицами; - закрытая репозиция, остеосинтез левой плечевой кости блокируемым интрамедуллярным стержнем. Госпитализирован для удаления блокирующего винта из бедренной кости и, возможно, позиционного винта. Локальный статус. Плечевые суставы визуально без патологии. Имеется ограничение функции в обоих суставах (см. таблицу). При пальпации небольшая боль в области обоих плечевых суставов. Небольшая болезненность при глубокой пальпации в области перелома (средней трети правого бедра) (см. таблицу). При осмотре правый голеностопный сустав увеличен в размере + 2см, в области наружной лодыжки имеется послеоперационный рубец длиной до 9 см. Цвет кожи, структура в области рубца без видимой патологии. При пальпации (глубокой) болезненность области правого голеностопного сустава определяется (головка позиционного винта). Амплитуда движения в голеностопном суставе (см. табл.). |