патологическая физиология. Учебное пособие для самоподготовки студентов медицинских факультетов к разделу курса патофизиологии Патофизиология обмена веществ пособие составлено

• Название: Учебное пособие для самоподготовки студентов медицинских факультетов к разделу курса патофизиологии Патофизиология обмена веществ пособие составлено
• Анкор: патологическая физиология
• Дата: 21.11.2021
• Размер: 277 Kb.
• Имя файла: fd2d668a_patofiziologiya_ugl_bel_lip_obmenov.doc
• Тип: Учебное пособие; #278092
• страница: 3 из 4

Классификация и биологическая роль липидов

Различают липиды:

1. 
   Резервные - главным образом это триацилглицериды (жиры), содержание их может варьировать, расходуются для энергетических нужд организма;
   
2. 
   Структурные - главным образом это фосфо-, глико-, сфинголипиды, стероиды (холестерин), содержание их постоянно, входят в основном в состав биологических мембран. Особенно богата ими нервная ткань.
   

Биологическая роль липидов

1. 
   Являются запасной формой энергии (1 г жира при окислении дает 9,3 ккал) - энергетическая функция.
   
2. 
   Входят в состав многих клеточных мембран - структурная функция.
   
3. 
   Защищают органы и ткани от повреждения - защитно-механическая функция.
   
4. 
   Являются растворителями жирорастворимых витаминов - А, Д, Е, К, способствуя их участию в обмене веществ.
   
5. 
   Являются источниками обменной воды (1 г жира при окислении дает 1,07 мл воды).
   
6. 
   Обеспечивают теплоизоляцию.
   

Основные этапы липидного обмена

1. 
   Переваривание и всасывание липидов в желудочно-кишечном тракте,
   
2. 
   Транспорт липидов.
   
3. 
   Промежуточный обмен липидов: расщепление липидов в тканях, мобилизация жирных кислот из жировых депо и их окисление, образование кетоновых тел; биосинтез высших жирных кислот, триацилглицеринов, стероидов и других липидов.
   

I. Нарушение переваривания и всасывания липидов

Главным местом переваривания липидов у взрослого человека является двенадцатиперстная кишка. Триацилглицериды под влиянием желчных кислот предварительно эмульгируются. Эмульгирование увеличивает поверхность жировых капелек, облегчает взаимодействие жиров с липазой, активирует этот фермент. Далее жиры расщепляются панкреатической липазой. Холестерин гидролизуется при участии особого фермента панкреатического и кишечного соков - холестеролэстеразы. Фосфофолипиды подвергаются действию фосфолипаз, выделяемых панкреатической железой. В результате переваривания липидов в кишечнике накапливаются различные их компоненты, из которых глицерин, моноацилглицерин, фосфорная кислота, как водорастворимые соединения, легко всасываются через стенку кишечника. Жирные кислоты, нерасщепленные мелкие триацилглицерины (размеры капель не должны превышать 0,5 мк) и холестерин всасываются при участии желчи в виде мицелл. Здесь же, в стенке кишечника, происходит первичный синтез специфических для данного организма липидов (триацилглицеринов и фосфолипидов). Эти липиды соединяются с небольшим количеством белка и образуют частицы - хиломикроны, которые диффундируют в лимфатическую систему кишечника, затем в грудной лимфатический проток, а оттуда в кровь.

Зная физиологическую сущность процессов переваривания и всасывания липидов, можно назвать основные причины, приводящие к нарушению этих процессов:

1. 
   Дефицит панкреатической липазы (заболевания, травмы поджелудочной железы).
   
2. 
   Недостаток желчных кислот (заболевание печени и желчных путей, механическая желтуха).
   
3. 
   Понижение функции кишечного эпителия (гиповитаминозы, поражение кишечника инфекционными и токсическими агентами).
   
4. 
   Нарушения фосфорилирования (отравление ядами - флоридзином, недостаточность коры надпочечников).
   
5. 
   Усиление перистальтики кишечника, операции на желудочно-кишечном тракте.
   
6. 
   Поражение желез внутренней секреции (щитовидной, поджелудочной, гипофиза и др.).
   
7. 
   Нарушения оттока лимфы от кишечника.
   

Патогенез данного нарушения обусловлен изменением нормального течения одного из необходимых процессов этого этапа: эмульгирования, гидролиза, образования мицелл, всасывания, либо ресинтеза, а также транспорта липидов.

Следствием данного нарушения является синдром малабсорбции. Основные признаки выраженного синдрома малабсорбции липидов: исхудание, уменьшение содержания жира в крови - гиполипидемия, увеличение количества жира в каловых массах - стеаторея.

II. Нарушение транспорта липидов

Хиломикроны являются транспортной формой экзогенных липидов, главным образом триацилглицеринов. Их в составе хиломикронов от 86 до 94 %. Кроме хиломикронов существуют еще следующие транспортные формы липидов:

а) ЛПОНП (липопротеиды очень низкой плотности) - осуществляют транспорт эндогенных (синтезированных в организме) триацилглицеринов из печени к органам и тканям. Эти липиды составляют 50-60 процентов ЛПОНП.

б) ЛППП – осуществляют транспорт триглицеридов и холестерина, являются продуктом метаболизма ЛПОНП. Обладают высоким атерогенным потенциалом.

в) ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) транспортируют холестерин из печени к периферическим органам и тканям. Эта форма содержит 46 процентов холестерина,

г) ЛПВП (липопротеиды высокой плотности) осуществляют транспорт холестерина (его эфиров) от периферических органов и тканей в печень. В составе ЛПВП - 20-29 процентов фосфолипидов, 20-80 процентов холестерина.

В норме суммарная концентрация лидидов в крови - 4,0-8,0 г/л. Увеличение содержания липидов в крови называется гиперлипидемией (гиперлипопротеидемией). Различают алиментарную (пищевую) и непищевую гиперлипопротеидемию.

Алиментарная гиперлипопротеидемия характеризуется повышением уровня хиломикронов в крови примерно через 2-3 часа после приема пищи. Плазма крови приобретает мутный молочный вид (лактемия), слегка опалесцирует. Максимум гиперлипидемии наблюдается к 4-6 часу. Через 9 часов после еды плазма крови просветляется, лактемия исчезает. Это происходит вследствие расщепления хиломикронов под влиянием фермента липопротеидлипазы эндотелия сосудов. Образовавшиеся при расщеплении хиломикронов жирные кислоты поступают в клетки периферических тканей (жировая, мышечная, сердечная), а оставшиеся частицы обогащаются холестерином и фосфолипидами и следуют в печень, где подвергаются катаболизму. Таким образом, алиментарная гиперлипемия - физиологическое, преходящее явление.

Непищевая гиперлипидемия не связана с приемом пищи. По своему происхождению она может быть первичной и вторичной.

Первичная гиперлипопротеидемия — увеличение содержания липидов, обусловленное нарушениями обмена липидов, главным образом наследственной природы. По классификации Fredricson, Lees (1967) различают 6 типов первичных гиперлипопротеидемий:

1. 
   Первичная гиперлипопротеидемия I типа (гиперхиломикронемия). Обусловлена дефектом липопротеидлипазы, наследуется аутосомно-рецессивно. Характерны наблюдаемые с детства абдоминальные колики. Накопление хиломикронов в крови провоцирует тромбозы и ишемические микронекрозы поджелудочной железы, что приводит к формированию хронического рецидивирующего панкреатита.
   
2. 
   Гиперлипопротеидемия IIа типа (семейная гиперхолестеринемия). В крови повышено содержание ЛПНП. В основе патогенеза – наследуемый аутосомно-доминантно дефект апоВ,Е-рецептора. Для заболевания характерен выраженный ксантоматоз, связанный с отложением в макрофагах эфиров холестерина. Наиболее типичны ксантомы ахиллова сухожилия, век, кожи локтей и коленей, роговицы. Для этих больных характерны ранние инфаркты миокарда на фоне коронарного атеросклероза (описан инфаркт у ребенка 18 месяцев!). Кроме того, больным угрожает приобретенный артериальный стеноз из-за ксантоматоза и атеросклероза полулунных клапанов.
   
3. 
   Гиперлипопротеидемия IIb типа (семейная смешанная гиперлипидемия). Наследуется аутосомно-доминантно. Предполагается, что у пациентов повышены выработка апопротеина В и секреция печенью ЛПОНП. У пациентов повышена концентрация и холестерина, и триглицеридов. Значительно ускорен атеросклеротический процесс. Характерны стеатоз печени, ожирение и сахарный диабет.
   
4. 
   Гиперлипопротеидемия III типа (диз-β-липопротеидемия). Наследуется аутосомно-рецессивно, но экспрессия генов подвержена влиянию со стороны диеты. В крови повышено содержание ЛППП и хиломикронов. Наблюдается отчетливый ксантоматоз. Характерен ускоренный атеросклероз, причем не только коронарных артерий, но и церебральной и абдоминальной локализации, также развивается облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.
   
5. 
   Гиперлипопротеидемия IV типа (семейная гипертриглицеридемия). Наследуется аутосомно-доминантно, проявляется после полового созревания. В основе патогенеза – повышенная продукция ЛПОНП и триглицердов печенью. Ксантоматоза нет, но характерно отложение жира на лице и шее. Часто наблюдается метаболический синдром, включающий ожирение, инсулинорезистентность, гиперурикемию и стеатоз печени.
   
6. 
   Гиперлипопротеидемия V типа. Наследуется аутосомно-рецессивно. Обусловлена отсутствием апопротеина СII – важного кофактора липопротеидлипазы. В крови накапливаются хиломикроны и ЛПОНП. Симптоматика напоминает гиперлипопротеинемию I типа, но протекает эта болезнь с менее выраженными симптомами.
   

Вторичная гиперлипопротеидемия - увеличение содержания липидов в крови вследствие различных заболеваний, состояний, синдромов (см. таблицу).
Вторичные гиперлипопротеидемии

Причины	Патогенез
Атеросклероз	Недостаток липопротеидлипазы
Анальбуминемия, недостаток альбуминов в крови	Нарушение связывания неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), которые являются ингибиторами липопротеидлипазы
Нефротический синдром	Потеря альбуминов с мочой
Сахарный диабет	Повышенный транспорт липидов из депо; дефицит липопротеидлипазы
Алкоголизм Голодание Нервно-психическое возбуждение, стресс	Мобилизация жира из депо

Таким образом, развитие вторичных гиперлипопротеидемий обусловлено либо повышенной мобилизацией жира из депо (транспортная форма), либо снижением активности липопротеидлипазы, расщепляющей липопротеиды (ретенционная форма).
III. Нарушения межуточного обмена липидов (триацилглицеридов)

Эти нарушения включают изменения нормального течения процессов синтеза и распада триацилглицеридов, расстройства мобилизации жира из жировых депо, печени.

Одним из основных нарушений этого этапа обмена жиров является ожирение — избыточное отложение жира в жировой ткани.

Первичное ожирение представляет собой болезнь, зависящую от нарушения адипоцитарно-гипоталамических информационных взаимоотношений, при котором установочная точка липостата смещается вверх. Главная отличительная черта первичного ожирения – относительная или абсолютная лептиновая недостаточность.

Вторичное ожирение – синдром, возникающий при наличии в организме каких-либо расстройств, усиливающих запасание и ослабляющих темпы расходования триглицеридов на фоне изначально нормальных сигнальных взаимоотношений адипоцитов и гипоталамуса.

Причины и механизмы первичного ожирения.

Липостат – условное название системы, контролирующей постоянство веса тела. Центральным контролирующим звеном этой системы является гипоталамус. Известно, что в гипоталамусе имеются центры, контролирующие аппетит и употребление пищи: «центр сытости» (вентромедиальные ядра гипоталамуса) и «центр аппетита» (вентролатеральные ядра гипоталамуса). Когда «центр сытости» возбужден, а это наблюдается в состоянии насыщения, он посылает тормозящие импульсы к «центру аппетита» — ощущения голода нет, если «центр сытости» заторможен, возникает противоположное состояние — проявляется чувство голода.

Первичное ожирение – это полигенное заболевание с наследственной предрасположенностью, где основным из пусковых факторов является алиментарно-гиподинамический. В 1994 г. был обнаружен пептидный гормон адипоцитов лептин, который вырабатывается адипоцитами в «сытом» состоянии. Выработка лептина стимулируется инсулином и в меньшей степени глюкокортикоидами. Лептин проникает в гипоталамус и воздействует на вентромедиальные ядра гипоталамуса, которые посылают тормозящий сигнал «центру голода». Под влиянием лептина в «центре голода» уменьшается выработка нейропептида Y, который является главным триггером чувства голода. Помимо этого, лептин активирует триацилглицеридлипазу, что приводит к мобилизации жира из депо. Около 20% больных первичным ожирением имеют абсолютную лептиновую недостаточность, а более 80% - относительную (если так можно выразиться, «лептинорезистентность»).