Учебное пособие для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям
 Скачать 4.65 Mb.
|
|
Глава 2 Старение и болезни дыхательной системы. Особенности течения заболеваний дыхательной системы в пожилом и старческом возрасте. Учебные цели: Студенты должны ЗНАТЬ: 1.Особенности анатомо - морфологических изменений в бронхо - легочной системы у гериатрических пациентов. 2.Особенности течения заболеваний легких пожилых и старческих людей 3. Основные проблемы у больных с заболеваниями бронхо - легочной системы в гериатрии ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ: 1. Какие факторы способствуют появлению пневмонии у пожилых и старых пациентов. Особенности, течения и лечения данных пациентов. Прогноз? 2.Какие бронхо - легочные заболевания наиболее часто требуют лечения в условиях поликлиники? 3.Назовите наиболее часто встречающиеся сестринские диагнозы у больных хр. бронхитом и бр. астмой? Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) занимают существенное место в структуре болезней у лиц пожилого и старческого возраста и вносят свой вклад в разнообразие старческих полипатий, нарушение качества жизни и причины летальности пожилых. По некоторым данным, симптоматика хронического бронхита наблюдается у 40% мужчин и 20% женщин старческого возраста. При патологоанатомических исследованиях почти у четверти вскрытых в возрасте 80 лет и старше выявляются признаки обструктивной эмфиземы легких . Обострения ХОЗЛ являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Рациональное ведение пожилого больного с ХОЗЛ имеет целый ряд особенностей (патофизиологических, клинических, психологических, социальных), что требует специфического нестандартного подхода к принятию решений. Именно этим и объясняются реальные трудности, неизбежно возникающие перед врачом, курирующим пациентов данной категории. Основными особенностями пожилогобольного с ХОЗЛ являются следующие: -возрастные морфофункциональные изменения бронхолегочной системы; -наличие сопутствующей (внелегочной) патологии и частая ее декомпенсация на фоне обострений ХОЗЛ; -атипичное течение обострений ХОЗЛ; -частое наличие дыхательной недостаточности; -трудности обследования; -недостаточный комплайенс; - нарушение качества жизни и социально-психическая дезадаптация. Возрастные изменения бронхолегочной системы С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, объединяемые термином «сенильное легкое»;. Эти изменения приобретают важное значение в развитии и дальнейшем течении ХОЗЛ, определяют особенности клинического течения и диагностики, а также влияют на выбор методов лечения легочной патологии у пожилых. Основными инволютивными изменениями в легких, имеющими наибольшее клиническое значение, являются следующие: нарушение мукоцилиарного клиренса; увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток; уменьшение количества эластических волокон; снижение активности сурфактанта; ухудшение бронхиальной проходимости; увеличение раннего объема закрытия дыхательных путей и остаточного объема воздуха; уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности; снижение физиологического ответа на гипоксию; снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов; повышение микробной колонизации респираторных слизистых. Снижению мукоцилиарного клиренса с возрастом способствует, с одной стороны, уменьшение числа реснитчатых клеток (цилиарная недостаточность), а с другой – увеличение числа бокаловидных (слизистых) клеток, продуцирующих густую слизь, эвакуация которой из бронхиального дерева оказывается нарушенной. Нарушение мукоцилиарного клиренса усугубляется у больных с возрастным снижением кашлевого рефлекса, особенно на фоне сосудистых и атрофических (болезнь Альцгеймера) заболеваний ЦНС. Снижение эвакуаторной функции ухудшает бронхиальную проходимость, усугубляет нарушение легочной вентиляции и благоприятствует развитию бронхолегочной инфекции, особенно в связи с повышенной микробной колонизацией респираторных слизистых у пожилых. С возрастом в легочной ткани снижается масса эластических волокон в результате их дегенерации и деструкции. Основным механизмом разрушения эластического остова легочной ткани является нарушение протеазно-антипротеазного равновесия, а именно повышение протеазной и снижение антипротеазной активности. Кроме того, важное патогенетическое значение в процессе деструкции эластических волокон имеет усиление перекисного окисления и снижение антиоксидантной защиты, характерных для процессов старения в целом. Эти нарушения возникают под влиянием накапливающихся с возрастом различных неблагоприятных воздействий (курение, воздушные поллютанты, респираторные инфекции и др.). Имеет значение также генетическая предрасположенность в виде наследственного дефицита антипротеаз (a1-антитрипсина). В результате потери нарушения эластической тяги легкого ухудшается бронхиальная проходимость (более выраженное спадение бронхов на выдохе), увеличивается ранний объем закрытия дыхательных путей (спадение терминальных бронхиол на выдохе, обеспечивающее в норме определенный объем остаточного воздуха в альвеолах после выдоха). Это в свою очередь приводит к увеличению остаточного объема воздуха в альвеолах и гиперинфляции легких. Так, с возрастом происходит увеличение остаточного объема легких, более выраженное у мужчин, чем у женщин (на 20 и 3 мл ежегодно соответственно), а величина жизненной емкости легких с возрастом уменьшается почти на 29 мл ежегодно Определенное влияние на состояние бронхолегочной системы у пожилых, в частности на функциональные показатели, а также на развитие и дальнейшее течение ХОЗЛ, оказывает целый ряд внелегочных заболеваний, часто встречающихся в позднем возрасте. К таким состояниям относятся сердечная недостаточность, алиментарная недостаточность со снижением массы тела, остеопороз, недостаточность кардии с диафрагмальной грыжей (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь), прием различных медикаментов и другие патологические процессы. Особенности клинического течения ХОЗЛ у пожилых В основе нарушений бронхиальной проходимости лежат следующие механизмы: 1) воспалительное набухание слизистой бронхов, 2) скопление в просвете густого вязкого секрета, 3) сокращение гладких мышц, 4) утрата удерживающей просвет бронхов эластической тяги легочной ткани вследствие деструкции эластической коллагеновой основы, фиброза и облитерации бронхиол. Первые три механизма составляют обратимый компонент бронхиальной обструкции, а последний является необратимым компонентом, удельный вес которого в структуре механизмов бронхообструкции у пожилых наиболее высок. Деструкция эластической ткани легких составляет морфологическую основу эмфиземы легких. Во многих случаях, особенно у пожилых больных, определить реальный вклад в развитие бронхиальной обструкции обратимого и необратимого компонентов практически невозможно. Поэтому термин «хронический обструктивный бронхит» и «эмфизема» часто объединяются в понятие хроническое обструктивное заболевание легких. При объективном обследовании бронхиальную обструкцию можно заподозрить на основании следующих признаков: • дыхание сквозь сомкнутые губы; • участие в дыхании дополнительных мышц, например грудиноключичной; • удлиненный выдох; • свистящее дыхание при форсированном выдохе; • свистящие сухие хрипы при спокойном дыхании; • набухание шейных вен на выдохе. Такие признаки, как ослабленное дыхание, коробочный звук, ограничение экскурсии диафрагмы и подвижности грудной клетки, слабо отражают степень бронхиальной обструкции, а являются, скорее, проявлением эмфиземы легких. Верификация бронхиальной обструкции основана на функциональных легочных тестах, среди которых наибольшей информативностью и наименьшей вариабельностью характеризуется показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Информативным показателем считается отношение ОФВ1 к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или форсированной жизненной емкости легких. Данный показатель является чувствительным при легком течении ХОЗЛ. Однако по мере утяжеления заболевания и снижения ЖЕЛ более информативным показателем остается ОФВ1. В домашних условиях для оценки бронхиальной проходимости самим больным и определения ответа на лечение можно использовать показатель пиковой скорости выдоха, определяемой с помощью пикфлуометра. Правильное определение природы бронхиальной обструкции в позднем возрасте оказывается не всегда просто. Это относится прежде всего к разграничению обратимой и необратимой бронхиальной обструкции, т.е. дифференциальной диагностике между хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, особенно у больных с сопутствующей левожелудочковой недостаточностью (застойный бронхит). Основными проявлениями обострений ХОЗЛ являются кашель и одышка, однако диагностическая ценность этих признаков у больных пожилого и старческого возраста девальвируется, а правильная трактовка кашля и одышки нередко вызывает трудности. кашель может быть одним из проявлений рака легкого, левожелудочковой недостаточности у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, а также возникать на фоне лечения ингибиторами АПФ часто сопутствующей артериальной гипертонии. При сердечной недостаточности часто отмечается ночной кашель (требуется исключение бронхиальной астмы), возможно кровохарканье (исключить рак легкого, бронхоэктазы). Наличие одышки у пожилых требует исключения разнообразных патологических состояний с учетом их частоты и специфики в этом возрасте. Основными причинами длительной одышки у пожилых наиболее часто являются: 1) дыхательная недостаточность (ХОЗЛ, рак легкого, плевральный выпот, асцит, ожирение); 2) сердечная недостаточность; 3) анемия (главным образом В12-дефицитная и железодефицитная); 5) психогенная одышка (гипервентиляционный синдром). Критериями тяжелого обострения ХОЗЛ являются: • наличие тяжелого фонового заболевания; • повышение температуры тела выше 38,5°С; • частота дыхания более 25 в минуту; • частота сердечных сокращений более 110 в минуту; • нарастание цианоза; • участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; • заторможенность; • ОФВ1<1 л; • раО2 <600 мм рт.ст., раСО2>45 мм рт.ст. Сравнительно часто (почти в 50% случаев) при патологоанатомических исследованиях больных ХОЗЛ выявляются тромбоэмболии легочной артерии, которые при жизни диагностируются сравнительно редко. Обязателен учет факторов риска возникновения тромбоэмболий (операции на органах малого таза, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, флеботромбозы). Основные трудности распознавания легочных эмболий возникают при развитии у больных ХОЗЛ хронического легочного сердца, в связи с чем может возникать необходимость в использовании таких методов исследования, как сканирование легких и ангиопульмонография. Одним из факторов обострения ХОЗЛ могут быть различные медикаментозные препараты, которые часто и длительно применяются у пожилых больных по поводу сопутствующих заболеваний (вынужденная полипрагмазия). Среди таких медикаментов следует иметь в виду препараты, ухудшающие бронхиальную проходимость (b-блокаторы, амиодарон), угнетающие мукоцилиарный клиренс (глюкокортикоиды, цитостатики, седативные), ухудшающие микроциркуляцию в сосудах легких (диуретики), нарушающие функцию дыхательной мускулатуры (глюкокортикоиды, миорелаксанты, транквилизаторы), угнетающие активность дыхательного центра (седативные, наркотические анальгетики). Распространенность пневмоний (П) среди пожилых и стариков, тяжелое течение заболевания и высокая летальность делают диагностику и лечение П у данной категории пациентов одной из важных медико-социальных проблем в гериатрической практике. Умение своевременно диагностировать и назначать адекватное лечение П важно для врачей различных специальностей, курирующих поздновозрастной контингент, поскольку П у них часто ассоциируются с различными сопутствующими (фоновыми) заболеваниями и протекают в сложных переплетениях друг с другом. Нередко возникающая декомпенсация фоновых заболеваний значительно затрудняет диагностику П, усложняет лечение больного в целом и значительно ухудшает прогноз заболевания. Особенностями течения П у пожилых и стариков, обусловливающими трудности и нередко ошибки в диагностике, являются следующие: - непостоянные и часто невыраженные физикальные признаки заболевания; - неоднозначная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгенологической картины в связи с фоновой патологией (ХОЗЛ, легочные фиброзы, левожелудочковая недостаточность); - частые нарушения со стороны ЦНС (апатия, заторможенность, спутанность, сопорозное состояние и др.); - декомпенсация сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, дисциркуляторная энцефалопатия), нередко выступающая на первый план в клинической картине; - тяжелое течение заболевания, обусловленное характером возбудителя (часто грамнегативная флора, стафилококк), сопутствующей патологией, несвоевременной диагностикой. Важность ситуационной диагностики этиологического варианта П у пожилых и стариков обусловлена следующими факторами: • необходимостью как можно более раннего (немедленного) начала антимикробной терапии с учетом тяжелого течения, быстрого прогрессирования легочного воспаления, развития декомпенсации сопутствующей патологии, частого неблагоприятного прогноза заболевания; • частое отсутствие мокроты и трудности ее получения для исследования у больных позднего возраста (отсутствие кашлевого рефлекса, невозможность правильного сбора мокроты и т. д.); • частое отсутствие (30 - 40%) в мокроте этиологически значимого возбудителя; • трудности интерпретации выделенных из мокроты микроорганизмов (микробная колонизация респираторных слизистых, контаминация мокроты). Тестовые задания по теме: «Старение и болезни дыхательной системы. Особенности течения заболеваний дыхательной системы в пожилом и старческом возрасте» ДОПОЛНИТЕ: Одним из инволютивных изменений бронхолегочной системы является снижение……………………, осуществляющего очищение трахеобронхиального дерева с помощью интегральной деятельности реснитчатого аппарата и реологических свойств бронхиального секрета. Деструктивный процесс эластического каркаса легочной ткани является морфологическим субстратом ………………легких, которая после 60 лет встречается значительно чаще и представляет одну из важных клинических проблем позднего возраста. Инволюционный остеопороз, проявляющийся поражением позвоночника, ребер, нередко с переломами указанных костных структур, замедленной консолидацией переломов, наличием болевого синдрома способствует уменьшению …………… дыхания и вентиляционным нарушениям. К рестриктивным нарушениям дыхания в позднем возрасте могут также приводить:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Одной из особенностей больных пожилого возраста является их гипо…………..,что вызывает ряд изменений со стороны различных органов и систем, в том числе и со стороны бронхолегочной системы : уменьшается объем грудной клетки за счет перемещения диафрагмы к головному концу с нарушением механики дыхания; снижается мышечная активность грудных дыхательных мышц; снижается легочный кровоток; повышается наклонность к ателектазам; снижается напряжение кислорода в крови. Критериями тяжелого течения ПНЕВМОНИИ являются: - двусторонняя или многодолевая ……………………..легочной ткани; - тяжелая дыхательная недостаточность (число дыханий более 30 в 1 мин, парциальное давление О2 менее 60 мм рт ст; - наличие легочных осложнений (………………………., ……………………); - спутанность, нарушение сознания; - ………………………. сопутствующей патологии (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность); - количество лейкоцитов ниже ………. • 109/л или выше ………. • 109/л; - быстрое прогрессирование процесса (распространение инфильтрации на 50% и более от исходной в течение 48 ч наблюдения). Перечислите особенности течения острых пневмоний в пожилом возрасте. ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Перечислите какие факторы способствуют развитию пневмоний у пожилых и старых пациентов: ____________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Перечислите основные проблемы у больных пожилого возраста с заболеваниями бронхо-легочной системы. _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ при старении: А. кашлевой рефлекс снижается Б. кашлевой рефлекс увеличивается В. грудная клетка приобретает бочкообразную форму Г. уменьшается жизненная емкость легких для улучшения дренажной функции бронхов пожилым и старым людям лучше использовать: А. дозированные физические упражнения Б. дыхательную гимнастику В. кислородотерапию Г. силовую гимнастику Приоритетная проблема при остром бронхите у лиц пожилого и старческого возраста А. высокая лихорадка Б. боль в грудной клетке В. легочное кровотечение Г. одышка Потенциальная проблема у лиц пожилого и старческого возраста при хроническом бронхите А. лихорадка Б. слабость В. недомогание Г. кровохарканье Наиболее частое осложнение острого бронхита у лиц пожилого и старческого возраста А. хронический бронхит Б. очаговая пневмония В. туберкулез Г. рак легкого Приоритетная проблема при острой пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста А. повышение АД Б. недомогание В. кашель Г. выраженная одышка Потенциальная проблема при острой пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста А. высокая лихорадка Б. боль в грудной клетке В. кашель влажный Г. сердечная недостаточность К развитию пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста предрасполагает А. переутомление Б. перегревание В. постельный режим Г. стрессы Приоритетное действие медсестры по профилактике застойной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста А. применение антибиотиков Б. применение отхаркивающих В. оксигенотерапия Г. проведение дыхательной гимнастики При обострении хронического бронхита лицам пожилого и старческого возраста рекомендуют А. пентамин Б. корвалол В. фуросемид Г. отхаркивающую микстуру Обязательная рентгенография проводится лицам пожилого и старческого возраста при появлении А. общей слабости Б. недомогания В. снижения аппетита Г. кровохарканья Наиболее частая причина кровохарканья у лиц пожилого и старческого возраста А. острый бронхит Б. бронхоэктатическая болезнь В. крупозная пневмония Г. рак легкого Обострение хронического бронхита у пожилых людей сопровождается: А Высокой лихорадкой Б Усилением одышки и кашля В Признаками почечной недостаточности Г Признаками недостаточности мозгового кровообращения. Причинами развития острых пневмоний у лиц старшего возраста чаще бывают: А Острая респираторная инфекция Б Тромбоэмболия легочной артерии В Переохлаждение Г Застойные изменения в малом круге кровообращения. Диагностика пневмонии у лиц старшего возраста основывается на следующих клинических проявлениях: А Температурной реакции. Б Появлении или усилении кашля В Появлении мокроты Г Появлении или усилении одышки Д Местных изменениях инфильтративного характера Е Изменением красной крови. Наиболее частой причиной появления жидкости не воспалительного характера в плевре у пожилых является: А Сердечная недостаточность Б. Нефротический синдром В Цирроз печени Г Опухоль легких Д Травма грудной клетки. Пневмоторакс может осложниться пиопневмотораксом лиц старшего возраста: А При хроническом бронхите Б При абсцессе легкого В Силикозе Г Эмфиземе легких. Хронический бронхит у пожилых и лиц старческого возраста характеризуется: а) кашлем с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты; б) кашлем с обильным отделением мокроты; в) общим недомоганием; г) удовлетворительным самочувствием; д) субфебрильной лихорадкой; е) нормальной температурой. Обострение хронического бронхита характеризуется: а) общим недомоганием; б) хорошим самочувствием; в) субфебрильной температурой; г) нормальной температурой; д) увеличением количества мокроты; е) болями в грудной клетке; ж) головокружением, головной болью. При возникновении пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста редко наблюдается: А. слабость, недомогание Б. одышка В. выраженная лихорадка Г. кашель Наиболее частая причина кровохарканья в пожилом возрасте: А. острый бронхит Б. бронхоэктатическая болезнь В. крупозная пневмония Г. рак легкого Какие лекарственные препараты не используются для лечения бронхиальной астмы: А. глюкокортикоиды Б. антибиотики В. бронходилятаторы Г. бета-адреноблокаторы старение дыхательной системы проявляется в: А. снижении жизненной емкости легких Б. увеличении жизненной емкости легких В. уменьшении количества альвеол Г. увеличении частоты дыханий Д. ограничении подвижности грудной клетки Заполните таблицу Причины неэффективности первоначального антимикробного препарата у больных Пневмонией пожилого и старческого возраста и способы ее коррекции или предупреждения
|