Ослалтс. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов. Рекомендовано Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию для студентов медицинских вузов России

• Название: Учебное пособие для самостоятельной работы студентов. Рекомендовано Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию для студентов медицинских вузов России
• Анкор: Ослалтс
• Дата: 11.06.2022
• Размер: 438.39 Kb.
• Имя файла: Методическое пособие по разделу Пи.docx
• Тип: Учебное пособие; #584874
• страница: 4 из 7

Общая длина прямой кишки составляет 15-20 см. Мышечные ленты и вздутия (гаустры) в прямой кишке отсутствуют.

Части прямой кишки.
Выделяют 4 части, от места начала прямой кишки на уровне мыса крестца (promontorium) до анального отверстия: 1) надампулярная часть pars supraampullaris – это начало прямой кишки, длиной 3-4 см, диаметр около 3см; 2) ампула прямой кишки – ampula recti, длиной до 10 см, диаметр до 6 см, часто имеет яйцеобразную или грушевидную форму; 3) заднепроходной (анальный) канал – canalis analis, имеет длину 3-4 см, диаметр 3 см, фиксирован к диафрагме таза и находится под m.levator ani; 4) задний проход – anus. Клиницисты проктологи выделяют в прямой кишке 5 отделов: 1) надампулярный (или ректосигмовидный); 2) верхнеампулярный; 3) среднеампулярный; 4) нижнеампулярный; 5) промежностный.

Особенности строения стенки прямой кишки:

1. 
   Слизистая оболочка: в ампуле имеются поперечные складки (верхняя, средняя и нижняя); в заднепроходном канале определяются продольные складки (анальные столбы), в области заднего прохода – прямокишечно-заднепроходная зубчатая линия.
   
2. 
   Подслизистая оболочка прямой кишки утолщена, содержит сосудистые и нервные сплетения. В области зубчатой линии лежит сплетение прямокишечных вен (геморроидальное). Очень распространенное заболевание – верхний геморрой – является результатом расширения этих вен, что вызывает выпячивание слизистой в просвет анального канала его сужение и болезненность. Нижний геморрой – результат расширения вен в области анального отверстия и вблизи него – наружных вен.
   
3. 
   Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного – сплошного продольного слоя. Циркулярный слой имеет значительное утолщение в области заднепроходного отверстия и представляет собой внутренний гладкомышечный сфинктер заднего прохода – m.sphincter ani internus. Ниже находится наружный сфинктер – m.sphincter ani externus, образованный поперечнополосатой произвольной мускулатурой, относится к мышцам промежности.
   
4. 
   Серозная оболочка (описана выше).
   

Топография толстой кишки:

Голотопия: слепая кишка – находится в правой паховой области; восходящая - правая боковая область живота; поперечная – пупочная область; нисходящая – левая боковая область живота; сигмовидная – левая паховая и лобковая области; прямая кишка – малый таз.

Скелетотопия: печеночный изгиб (переход восходящего отдела ободочной кишки в поперечный) – IX ребро, селезеночный изгиб (переход поперечного отдела в нисходящий) – VIII ребро.

Синтопия:

1. 
   слепая кишка: сзади – подвздошная мышца, справа – стенка живота, слева тонкая кишка, спереди – стенка живота или тонкая кишка;
   
2. 
   восходящая ободочная кишка – сзади - квадратная поясничная мышца, нижний полюс правой почки; справа – стенка живота; слева – тонкая кишка; спереди – большой сальник;
   
3. 
   поперечноободочная кишка – сверху – печень, желчный пузырь, желудок; сзади – правая почка, 12-перстная кишка, поджелудочная железа, левая почка; спереди – большой сальник;
   
4. 
   нисходящая ободочная кишка – сзади – квадратная поясничная мышца, наружный край левой почки; слева – стенка живота; справа – тонкая кишка; спереди – большой сальник и брюшная стенка;
   
5. 
   сигмовидная кишка – сзади и слева – подвздошно-поясничная мышца, справа и спереди – тонкая кишка и передняя брюшная стенка;
   
6. 
   прямая кишка – спереди – мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки или матка; сзади – крестец и копчик.
   

Кровоснабжение (рис. 20): верхние брыжеечные артерия и вена кровоснабжают слепую, восходящую и поперечно-ободочные кишки; нижние брыжеечные артерия и вена кровоснабжают нисходящую и сигмовидную ободочные кишки и верхнюю треть прямой кишки. Венозная кровь оттекает в воротную вену печени.

Нижние две трети прямой кишки кровоснабжаются из внутренней подздошной артерии. Венозная кровь от прямой кишки оттекает в двух направлениях: 1) в воротную вену печени по верхней прямокишечной вене и 2) в нижнюю полую вену по средней и нижней прямокишечным венам. Вены в стенке прямой кишки образуют нижний порто-кавальный анастомоз.

Иннервация: слепая, восходящая, поперечная и нисходящая ободочные кишки - из верхнего и нижнего брыжеечных сплетений (симпатические волокна из поясничных узлов симпатического ствола, парасимпатические –блуждающие нервы - X пара); сигмовидная и прямая кишки – из нижнего подчревного сплетения (симпатические – ветви крестцовых узлов симпатического ствола, парасимпатические волокна – из крестцовых парасимпатических ядер в S2 – S4 (nn.splanchnici pelvini).

Лимфоотток: подвздошно-ободочные, слепокишечные, брыжеечные, аортальный, крестцовые регионарные лимфоузлы.
Рекомендуем повторить изученный материал по вопросам изложенным ниже:

Студент должен знать:

1. Написание латинской, и некоторой греческой терминологии по теме занятия (выпишите новые термины в тетрадь).

2. Внешние и внутренние отличительные признаки строения тонкой и толстой кишки.

3. Топографию и строение 12-перстной кишки.

4. Топографию и строение тощей и подвздошной кишок.

5. Топографию и строение илеоцекального отдела.

6. Топографию и строение отделов ободочной кишки.

7. Взаимоотношения толстой и тонкой кишок с брюшиной.

8. Варианты и аномалии развития толстой и тонкой кишок.
Студент должен понимать:

1. Функциональное значение каждого отдела тонкой и толстой кишок.

2. Происхождение и клиническое значение подпеченочного расположения слепой кишки, вариантах расположения червеобразного отростка, Меккелева дивертикула, прямокишечных свищей и других аномалий развития толстой и тонкой кишок.

Студент должен уметь:

1. Показывать все отделы и образования тонкой и толстой кишок на препаратах, комплексе и трупе.

2. Демонстрировать на препаратах брыжейки кишечника.

3. Разбираться в рентгенограммах толстой и тонкой кишок.

4. Проецировать тонкую и толстую кишки, червеобразный отросток на переднюю брюшную стенку на натурщике, муляже или схеме.

5. Отвечать на клинико-анатомические вопросы:

а) Почему опухоли в области Фатерова сосочка сопровождаются симптомами заболевания (нарушения функции) печени и поджелудочной железы?

б) Во время операции слепая кишка и червеобразный отросток не обнаружены в типичном месте (в правой подвздошной яме). Где наиболее вероятное расположение червеобразного отростка в данном случае и почему?

в) Во время операции у больного обнаружено слепое выпячивание подвздошной кишки, срастающиеся с пупком. Какая аномалия развития кишечника выявлена?
Методические указания для самостоятельной работы студентов при подготовке к занятию по теме: «Строение, топография, функциональное назначение слюнных желез, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их протоков».

.

Как было отмечено выше, по ходу пищеварительного канала, начиная с полости рта и до прямой кишки, (в слизистой оболочке) расположены многочисленные мелкие железы, которые в соответствии с отделом их расположения имеют специфические функции и названия.

Кроме мелких желез в пищеварительный канал открываются крупные экзокринные пищеварительные железы, которые вместе с мелкими железами составляют железистый аппарат пищеварительного тракта. Вспомните из лекции «закономерность концентрации желез по ходу пищеварительного тракта».

Прочитайте данные учебника о крупных слюнных железах. Внимательно изучите расположение парной околоушной слюнной железы на препарате и обратите внимание на ход ее выводного протока, открывающегося отверстием в преддверие полости рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба. Обратите внимание на то, что околоушная железа находится в тесных взаимоотношениях с лицевым нервом, который может повреждаться при воспалении железы или операциях на ней. Изучите на препаратах парные подчелюстные и подъязычные слюнные железы. Найдите выводные протоки и их устья в области подъязычного мясца. Уясните функцию слюнных желез.

Печень – hepar, паренхиматозный орган, самая большая сложная трубчатая железа в теле человека весом до 1500 г. Покрыта прочной тонкой соединительнотканной (глиссоновой) капсулой.

Функция. Печень главная биохимическая лаборатория организма, выполняет в организме ряд чрезвычайно важных функций: 1) обезвреживание вредных веществ, поступающих в организм с пищей, образующихся в процессе обмена веществ или вводимых в кровь (дезинтоксикационная функция); 2) инактивация гормонов и биологически активных веществ, 3) образование желчи необходимой для эмульгирования, всасывания жиров и стимулирования перистальтики; 4) синтез белков; 5) образование и депо гликогена (трофическая); 6) накопление жирорастворимых витаминов А, Д, К, Е и др.; 7) фагоцитоз и разрушение чужеродных веществ; 8) кроветворение (в эмбриональном периоде) И.В.Гайваронский,2000.

Части печени. В ней различают: четыре видимые внешне доли – правую, левую, квадратную и хвостатую; две поверхности – диафрагмальную и висцеральную; два края – нижний и задний; пять борозд на висцеральной поверхности: 1) ямку желчного пузыря, 2) борозду нижней полой вены, 3) борозду круглой связки печени, 4) борозду венозной связки, 5) ворота печени. Через ворота (porta hepatis) выходят общий печеночный проток – ductus hepaticus communis и лимфатические сосуды; входят воротная вена печени, собственная печеночная артерия и нервы.

Если рассматривать внутреннюю структуру печени от крупных к мелким частям, то самыми крупными ее частями являются правая и левая доли, затем в долях - сектора, а сектора состоят из сегментов, которые делятся на дольки. Кроме структурных единиц печени выделяют функциональные единицы: портальные дольки и ацинусы.

В печени имеется 5 трубчатых систем: 1 – желчные пути, 2 – артерии, 3 – ветви воротной вены (портальная система), 4 – печеночные вены (кавальная система), 5 – лимфатические сосуды.

Деление печени на части проводится с учетом распределения ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков внутри печени. По этому принципу выделяют: 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов.

Доля (их две) – правая и левая – это часть печени, соответствующая: правой или левой ветвям воротной вены I- го порядка, правой или левой ветвям печеночной артерии I- го порядка, и правому или левому печеночному протокам.

Сектор – это участок паренхимы печени, который кровоснабжается ветвью воротной вены II- го порядка, соответствующей ветвью печеночной артерии II- го порядка, из которого выходит секторальный желчный проток. Различают 5 таких секторов: 1- левый латеральный сектор соответствует II сегменту (многосегментарный сектор); 2 – левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами; 3 – правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты; 4 – правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты; 5 – левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (многосегментарный сектор).

Сегмент (их восемь) – это участок паренхимы печени, кровоснабжаемый ветвью воротной вены III – го порядка, ветвью печеночной артерии III - го порядка, из которого выходит сегментарный желчный проток. Строение сегментов печени, используются при экономных резекциях печени.

Нумерация сегментов, если смотреть на висцеральную поверхность печени снизу, идет от борозды нижней полой вены против часовой стрелки (рис. 21).

Классическая печеночная долька является структурно-функциональной единицей печени – то есть это наименьшая часть печени, сохраняющая основные функции всего органа. У человека в печени примерно 500000 долек.

Печеночная долька имеет форму шестигранных призм, диаметром 1 – 1,5 мм и высотой 1,5 – 2 мм (рис. 27). Печеночная долька построена из печеночных клеток - гепатоцитов, формирующих двуслойные балки, которые ориентированы радиально к центру дольки. Между балками находятся кровеносные капилляры (синусоиды), которые собираются в центральную вену дольки. Гепатоциты отделены от эндотелия синусоидных капилляров пространством Диссе (рис. 23). Синусоидные кровеносные капилляры обладают высокой проницаемостью, имеют собственную стенку без базальной мембраны, образованную двумя типами клеток: плоскими эндотелиальными клетками и расположенными между ними звездчатыми макрофагами – клетками Купфера. Клетки Купфера обладают выраженной фагоцитарной активностью (фиксированные макрофаги), они имеют длинные отростки, свободно свисающие в просвет синусоидов. Купферовские клетки поглощают различные частички, микроорганизмы, фрагменты поврежденных эритроцитов, защищают гепатоциты от многих токсических веществ; и доставляют гепатоцитам продукты питания. Заполненные фагоцитарным материалом клетки Купфера уносятся током крови.

В печеночной дольке кровоток направлен от периферии к центру. Желчные капилляры – желчные проточки (ductuli biliferi), своей стенки не имеют и представляют из себя щели между двумя рядами печеночных клеток. Они начинаются слепо в центре дольки и на ее периферии вливаются в междольковые желчные проточки, ductuli interlobulares (рис.22 и 23).

Портальная долька – это функциональная единица печени, позволяющая судить о начальных этапах оттока желчи. На стыке 3-х классических печеночных долек находится печеночная триада: междольковые артерия, вена и желчный проток. Участки этих 3-х соседних долек, снабжающиеся кровью от междольковых артерии и вены, объединяются в портальную дольку, от которой идет отток желчи в междольковый проток. Портальная долька имеет треугольную форму, в центре которой лежит печеночная триада (рис. 24).