Ослалтс. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов. Рекомендовано Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию для студентов медицинских вузов России
 Скачать 438.39 Kb.
|
Печеночный ацинус – это участок 2- х смежных печеночных долек, имеет ромбовидную форму, триада располагается в проекции тупого угла ромба (рис. 24 обозначение - 3).В отличие от печеночной дольки в портальной дольке и в ацинусе кровоснабжение осуществляется от центральных участков к периферическим.Топография печени. Голотопия: печень располагается в верхнем отделе брюшной полости (epigastrium), справа, непосредственно под диафрагмой. Она занимает всю правую подреберную область (regio hypochondriaca dextra), часть собственно надчревной области (regio epigastrica) и частично – левое подреберье (regio hypochondriaca sinistra) рис. 25-Б. Скелетотопия: По данным учебника М.Г. Привеса, Н.К.Лысенкова, В.И.Бушковича (2010) границы печени, верхняя и нижняя сходятся в двух точках: справа – точка пересечения правой средней подмышечной линии с X межреберьем; слева - точка пересечения левой окологрудинной линии с V межреберьем. Верхняя граница печени начинается в X межреберье справа по средней подмышечной линии (правая точка). Отсюда она круто поднимается кверху и медиально и по правой среднеключичной линии достигает IV межреберья (верхняя точка); от этой точки граница полого опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка и заканчивается в V межреберье на месте пересечения с левой окологрудинной линией (левая точка). Зная эти три точки легко описать топографию печени. Нижняя граница печени начинается от правой точки отсюда идет влево наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, затем пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и соединяется с левой точкой (рис. 25 – А). По данным учебника И.В.Гайворонского (2000): Верхняя граница печени спереди: соответствует высоте стояния купола диафрагмы, который справа поднимается выше, и соответствует уровню прикрепления хряща V ребра к грудине, а слева – уровню прикрепления хряща VI ребра к грудине. Верхняя граница печени имеет дугообразную форму и спереди проецируется: по linea axillaris media dextra – на уровне X межреберья; по linea medioclavicularis et parasternalis dextrae на уровне хряща V ребра; по linea mediana anterior – на уровне основания мечевидного отростка; по linea parasternalis sinister – на уровне хряща VI ребра. Сзади верхняя граница печени проецируется: по linea axillaris posterior dextra – на уровне VII межреберья; по linea paravertebralis dextra – на уровне X межреберья; по linea vertebralis – на тело IX грудного позвонка. Синтопия печени: сверху – диафрагма; сзади – позвоночник, аорта, нижняя полая вена, стенка живота; снизу – пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, правая почка с надпочечником, правый изгиб ободочной кишки. Отношение печени к брюшине. Печень покрыта брюшиной с трех сторон – расположена мезоперитонеально. В месте сращения с диафрагмой печень не покрыта брюшиной (area nuda – обнаженное поле). В остальных местах брюшина прочно спаена с печенью при помощи тонкого слоя соединительной ткани – фиброзной оболочки, из которой и формируется капсула печени – капсула Глиссона. Соединительная ткань этой капсулы проникает вместе с сосудами через ворота печени в паренхиму в виде вокруг сосудистой волокнистой оболочки. Связки печени: образуются в местах перехода брюшины с печени на диафрагму: 1) серповидная связка (ligamentum falciforme); венечная связка печени (ligamentum coronarium hepatis); 3) треугольные связки правая и левая (ligamenta triangularia dextrum et sinistrum). В местах перехода брюшины с печени на соседние органы (рис. 12) образовались связки: 1) печеночно-почечная связка (ligamentum hepatorenale);2) печеночно-желудочная связка (ligamentum hepatogastricum); 3) печеночно-двенадцатиперстная связка (ligamentum hepatoduodenale). В толще печеночно-двенадцатиперстной связки залегает «жизненная» триада печени, начиная справа: Ductus choledochus (D), Vena porta (V), Arteria hepatica (А). По первым буквам, прочитанным справа налево, получается слово – «ДВА» (мнемоническое правило на запоминание). Фиксирующий аппарат печени. В удерживании печени в строго определенном месте тела человека (в ее фиксации) важную роль играют: 1) соединительная ткань, которая связывает печень с нижней поверхностью диафрагмы, в участке area nuda; 2) нижняя полая вена, плотно врастающая в печень вместе с впадающими в нее печеночными венами; 3) внутрибрюшное давление; 4) венечная связка печени. Кровоснабжение: печень является уникальным органом в теле человека по своему кровоснабжению. Кровь в печень приносят два сосуда: 1) печеночная артерия – 30% крови обогащенной кислородом; 2) воротная вена – 70% крови богатой как питательными, так токсичными веществами. Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости и несет кровь в печень. В воротах печени воротная вена, соответственно ходу печеночной артерии, делится: 1) на долевые правую и левую ветви (I-го порядка); далее, уже в печени, она распадается на 2) секторальные ветви II- го порядка; затем на 3) сегментарные ветви III-го порядка; 4) междольковые вены; 5) вокругдольковые вены; 6) синусоиды диаметром до 30 мкм, их общая длина 300-500км, идут радиально в печеночной дольке и сливаются в 7) центральные вены, на уровне которых и заканчивается отдел воротной вены, приносящий кровь в печень (рис 26, 27 и 28). На всем протяжении ветви воротной вены сопровождаются ветвями печеночной артерии. Слияние потоков артериальной и венозной крови происходит на уровне средней части классической печеночной дольки, где наблюдается соединение синусоидов с артериальными кровеносными капиллярами. Сосуды, приносящие и выносящие кровь в печеночную ольку имеют сфинктеры, которые открывают и закрывают сосуды, меняя состав крови, питающей печеночную дольку, от чисто венозной до артериальной (рис.22, 26 и 27). Не все синусоиды функционируют одновременно. Число неактивных закрытых синусоидов при некоторых условиях достигает 75% (Wakin, Mann,1942, цитировано по В.Н.Черниговскому, 1974). Венозный отток крови от печени: 1) центральные вены, выйдя из дольки печени вливаются в 2) поддольковые вены, из них формируются 3) печеночные вены в количестве 3-4-х, которые впадают в нижнюю полую вену (рис.28). Таким образом, можно выделить четыре особенности кровоснабжения печени: I) Кровоснабжение печени осуществляется двумя сосудами: воротной веной и печеночной артерией; При изучении внутренней структуры печени, очень важно увязывать строение и функцию всех ее элементов. Проследите весь путь, по которому течет кровь, проходя по воротной вене и печеночной артерии до печеночной дольки. При этом обратите внимание на то, что от ворот печени до печеночной дольки везде сохраняется совместный ход трех элементов: 1) желчного протока; 2) воротной вены; 3)печеночной артерии. Объединение этих трех элементов называется печеночной триадой (DVA – Ductus, Vena, Arteria), в паренхиме печени они образуют портальные зоны. По ходу данной триады выходят лимфатические сосуды и входят нервы печени. Лимфоотток от печени начинается от вокругдольковых лимфатических капилляров, сами капилляры в дольку не входят. Регионарные лимфоузлы: печеночные, чревные, поясничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные. Иннервация печени, желчного пузыря, и желчных протоков. Симпатическая: от ThV-XII, большой и малый внутренностные нервы, солнечное сплетение. Парасимпатическая: nn. vagi (X пара). В проведении интрероцептивной чувствительности участвует правый диафрагмальный нерв – n. phrenicus. Желчные пути печени: 1) желчные капилляры – желчные проточки - ductuli biliferi начинаются слепо вблизи центральной вены и направляются к периферии дольки, где переходят в 2) короткие желчные протоки – холангиолы, последние на периферии дольки вливаются в 3) междольковые желчные проточки - ductuli interlobulares, и далее они продолжаются в 4) сегментарные, 5) секторальные, 6) долевые правый и левый печеночные протоки - ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister, которые сливаясь вместе образуют в воротах печени 7) общий печеночный проток ductus hepaticus communis, этот проток соединяется с желчным пузырем - vesica fellea посредством 8) пузырного протока - ductus cysticus), при слиянии пузырного и общего печеночного протока образуется 9) общий желчный проток - ductus choledochus (рис. 29). Общий желчный проток (ductus choledochus) проходит в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, продолжаясь до медиальной стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. В протоке выделяют - отделы: 1) наддвенадцатиперстный, 2) позадидвенадцатиперстный, 3) панкреатический, 4) внутристеночный (внутридуоденальный). Общий желчный проток (его средняя длина около 7 см), соответственно вышеуказанным отделам, проходит позади верхней части двенадцатиперстной кишки, затем между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью кишки, где прободает ее медиальную стенку, сливаясь с протоком поджелудочной железы. В месте слияния двух протоков имеется расширение – печеночно-поджелудочная ампула, которая открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки. Конец общего желчного протока имеет небольшой сфинктер ампулы (Одди), который препятствует обратному току содержимого двенадцатиперстной кишки в желчный и панкреатический протоки. Над местом слияния протока поджелудочной железы с общим желчным протоком, располагается мощный сфинктер общего желчного протока (Бойдена), который регулирует приток желчи в двенадцатиперстную кишку. Оба сфинктера, в период между приемами пищи, закрыты, и желчь поступает в желчный пузырь. Во время пищеварения, сфинктеры открываются, пропуская желчь в двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris, греч. - cholecista) представляет собой мешок длиной 8-12см, шириной 4-5 см, чаще имеет грушевидную форму, вместимостью 50-80 мл. Имеет части: дно, тело, шейку, которая продолжается в пузырный проток. Функция желчного пузыря: за 24 часа желчь в пузыре концентрируется в 7-10 раз, за счет всасывания из желчи до 80% воды. Благодаря такой концентрации желчный пузырь может вмещать, желчь, образующуюся в течение 12 часов (желчь вырабатывается печенью непрерывно до 1 литра в сутки, но выводится из печени частями - порционно – см. функцию печени и желчи выше). По данным М.Р.Сапина, Г.Л.Билич (2001), пузырная желчь сгущается в 20-30 раз по сравнению с печеночной желчью. Строение стенки желчного пузыря. Слизистая оболочка выстлана однослойным цилиндрическим эпителием с исчерченной каемкой, состоящей из микроворсинок, способными интенсивно всасывать воду. Под эпителием хорошо выражена капиллярная сеть, с преобладанием венозного отдела кровеносного русла (рис.30). Собственная мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует. Слизистая оболочка имеет складки, слизистые железы. Подслизистая основа отличается богатством микрососудов и эластических волокон, расположенных продольно и циркулярно. Мышечная оболочка слабо развита не имеет продольного слоя, состоит в основном из циркулярно расположенных пучков гладкомышечных клеток и небольшого количества фиброзной ткани. На наружной поверхности мышечной оболочки хорошо развиты распределительная артериальная и коллекторная венозная сети кровеносных сосудов. Наружная оболочка состоит из плотной волокнистой соединительной ткани с преобладанием толстых эластических волокон, образующих сеть. Отношение к брюшине: желчный пузырь покрыт брюшиной с трех сторон - располагается мезоперитонеально, непокрыта серозной оболочкой лишь одна стенка желчного пузыря, прилегающая к печени, где расположена фасциальная пластинка. Топография: Скелетотопия: дно желчного пузыря определяется по линии Дежардена, проходящей от пупка к середине правой подмышечной впадины (рис. 1), на месте пересечения этой линии с правой реберной дугой проецируется дно желчного пузыря, что соответствует месту соединения хрящей VIII и IX ребер правой стороны. Голотопия: правое подреберье (угол между реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота). Синтопия: сверху – печень, снизу – тело пузыря прилежит к поперечноободочной кишке, шейка к – двенадцатиперстной кишке, дно – к передней брюшной стенке. Кровоснабжение: артериальное – пузырной артерией, отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии (67,5%). Кровоснабжение желчного пузыря двумя артериями (парные пузырные артерии) мы обнаружили у детей в 26,3%, у взрослых – 18,7%. (рис. 31). Согласно проведенному нами исследованию, венозный отток от желчного пузыря осуществляется по 4 – 9 венам (их суммарный диаметр до 8,5 мм) впадающих в систему воротной вены печени. В 13,1% вены шейки желчного пузыря вливаются во внеорганный отдел воротной вены печени. В остальных случаях отток венозной крови от дна, тела и шейки желчного пузыря направлен во внутрипеченочные ветви воротной вены по пузырно-печеночным венам. Нами выделено 3 варианта строения этих пузырно-печеночных вен: 1) вены, впадающие непосредственно в крупные внутрипеченочные ветви воротной вены; 2) вены, по пути до впадения в ветвь воротной вены, распадающиеся на мелкие ветви; 3) вены, делящиеся внутри паренхимы печени до синусоидов по типу дополнительных воротных вен печени (рис.32 обозначение – 1). Лимфоотток: лимфатическое русло желчного пузыря образует анастомозы с лимфатическими сосудами печени и поджелудочной железы. Отток лимфы осуществляется в лимфоузлы ворот печени. При изучении натуральных препаратов печени необходимо сориентировать печень правильно относительно своего тела (нижний передний край печени заострен). Найдите поверхности, края, доли, борозды и вдавления от прилегающих к печени органов. Уделите особое внимание строению "ворот "печени. Детально изучите желчные протоки, по которым желчь выводится из печени. Найдите на препарате печени: 1) правый и левый печеночные протоки; 2) общий печеночный проток; 3) пузырный проток; 4) общий желчный проток. Рассмотрите внимательно внешнее строение и части желчного пузыря. Нарисуйте в тетрадях схему желчевыводящих путей (рис.29 данного пособия). Все обозначения рисунка выпишите в тетрадь и найдите обозначенные элементы на препаратах. Обратите внимание на топографию общего желчного протока и место его впадения в 12-перстную кишку. Изучите фиксирующий - связочный аппарат печени. Выпишите в тетрадь названия связок, которые расположены между диафрагмой и печенью, между печенью и нижележащими от нее органами (см. рис.12). Найдите на препаратах серповидную, венечную, круглую связки, а также связки образующие малый сальник: печеночно-желудочную, печеночно-пилорическую и печеночно-двенадцатиперстную. Отметьте себе, что в толще печеночно-двенадцатиперстной связки залегает портальная триада печени. Найдите элементы триады печени на препаратах. С целью изучения голотопии и скелетотопии печени рассмотрите взаимоотношения печени с ребрами на скелете. Сделайте рисунки проекции печени на переднюю брюшную стенку (рис. 25 А и Б) в тетради, на натурщике и муляже. Обратите внимание, что нижний край правой доли печени в норме не выступает из под реберной дуги. Нарисуйте в тетради, место проекции дна желчного пузыря на переднюю стенку живота. Синтопию печени изучите на трупе и выпишите в тетрадь (сделайте самостоятельно схематический рисунок), изобразив все органы, прилегающие к печени. По данным учебника и лекции рассмотрите развитие печени и желчных путей, а также их аномалии. Поджелудочная железа, pancreas – вторая по величине железа пищеварительной системы, ее вес у взрослого человека 70-100 г., длина 12-22 см, выражено дольчатое строение. Имеет экзокринную часть - занимает 97% массы железы и эндокринную часть – представленную, лежащими между дольками, панкреатическими островками Лангерганса (insulae pancreaticae), диаметром 0,1-0,3 мм, общим количеством у взрослых людей от 200 000 до 1 800 000. Среди островковых клеток различают: В – инсулоциты, вырабатывающие инсулин (их 70%); А-инсулоциты, образующие глюкагон (их 20%); С, - Д. – РР.- инсулоциты, продуцирующие соматостатин и панкреатические полипептиды и др. Функция. В экзокринной части вырабатывается панкреатический сок (1,5- 2,0 литра в сутки), богатый пищеварительными ферментами: трипсином, химотрипсином, липазой, амилазой (см. выше - функии пищеварительной системы). В эндокринной части синтезируются гормоны: инсулин, глюкагон- оба гормона регулируют уровень сахара в крови. При нарушении эндокринной части (островков) возникают различные формы сахарного диабета. Части поджелудочной железы: головка, тело, хвост; три поверхности: передняя, задняя, нижняя; три края: верхний, передний, нижний. Внутреннее строение поджелудочной железы: Эксреторная часть представляет собой альвеолярно-трубчатую железу дольчатого строения, дольки состоят из ацинусов размером 100- 150мкм, образованных одним слоем крупных клеток ациноцитов. Ацинус вместе со вставочным протоком – является структурно-функциональной единицей экзокринной части поджелудочной железы. Секрет поджелудочной железы из 1) вставочных протоков поступает во 2) внутридольковые протоки, они собираются в 3) междольковые протоки, и последние впадают в главный (вирзунгов) проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus). Этот проток начинается в области хвоста поджелудочной железы и тянется на всем ее протяжении слева направо и, соединившись с общим желчным протоком, впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки, на вершине ее большого сосочка (фатерова). В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы. Дополнительный (санториниев) проток проходит в головке впереди основного и открывается на малом дуоденальном сосочке (рис.29). Инкреторная часть – представлена панкреатическими островками (островки Лангерганса), которые в виде округлых, неправильной формы образований лежат между дольками. Топография поджелудочной железы: Голотопия: собственная надчревная область и левое подреберье; Скелетотопия: головка железы на уровне I- II поясничных позвонков, тело прилежит к телу I-го поясничного позвонка, хвост – слева от XII грудного позвонка (рис.33). Синтопия: спереди – задняя стенка желудка, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, справа – двенадцатиперстная кишка, охватывает подковой головку железы; слева – селезенка; сзади (начиная от головки) поясничная часть диафрагмы, воротная вена, общий желчный проток, аорта, нижняя полая вена, позвоночник, левая почка. Отношение к брюшине – экстраперитонеальное. Кровоснабжение: артериальное – верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная и селезеночная артерии из системы чревного ствола, нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия - из верхнебрыжеечной артерии; венозная кровь оттекает в воротную вену. Иннервация: парасимпатическая – ветви блуждающих нервов (X пара) nn. Vagi – усиливают секрецию поджелудочной железы; симпатическая - солнечное и верхнее брыжеечное сплетения – уменьшают секрецию железы, проводят от нее чувство боли. Лимфооток: регионарные панкреатические, панкреато-дуоденальные, пилорические и поясничные лимфоузлы. На препаратах найдите все части поджелудочной железы и прилегающие к ним органы. Внимательно рассмотрите ход главного и дополнительного выводных протоков поджелудочной железы. Данные о голотопии, синтопии и скелетотопии железы выпишите в тетрадь. Сделайте самостоятельно схематичный рисунок взаимоотношения железы с окружающими органами. Нарисуйте проекцию поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку в тетради, натурщике, муляже. Из лекции повторите особенности развития поджелудочной железы и ее аномалии: кольцевидная форма, добавочная поджелудочная железа и др. Проверьте знания всей темы путем перекрестного опроса с другими студентами. Студент должен знать: 1. Написание латинской терминологии по теме занятия. 2. Строение и топографию околоушной слюнной железы и ее протоков. 3. Строение и топографию подчелюстной и подъязычной слюнных желез и их протоков. 4. Голотопию печени и ее фиксирующий аппарат. 5. Скелетотопию печени. 6. Синтопию печени. 7. Внешнее строение печени и строение ее ворот. 8. Внутреннее строение печени и ее функции. 9. Строение и топографию желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. 10.Строение, топографию поджелудочной железы протоков. Студент должен понимать: 1. Функциональное назначение вышеперечисленных желез. 2. Механизм желчевыведения. 3. Механизм развития печени и поджелудочной железы и возникновения их аномалий. 4. Особенности кровоснабжения печени. Студент должен уметь: 1. Демонстрировать на препаратах, трупе и комплексе все части и элементы слюнных желез, печени и поджелудочной железы. 2. Показывать устья протоков слюнных желез, желчного и панкреатического протоков. 3. Демонстрировать на препаратах печени ее связочный аппарат и разбираться в строении элементов ворот печени. 4.Проецировать на переднюю брюшную стенку натурщика печень и поджелудочную железу в тетради и на натурщике. 5. Рисовать схематично опорные схемы, рекомендуемые к данному занятию. 6. Разбираться в рентгенограммах желчных путей. 7. Отвечать на клинико-анатомические вопросы: а) У больного после операции по поводу воспаления околоушной слюнной железы нарушена функция мимических мышц. Повреждение какого нерва наблюдается у больного? б) При исследовании больного лёжа обнаружено, что нижний край его печени выступает из-под реберной дуги на 8 см. Является ли это патологией? в) В какие прилегающие органы может прорастать опухоль желчного пузыря? г) У больного печень обнаружена слева. Как объяснить эту аномалию? Методические указания для самостоятельной работы студентов при подготовке к занятию по теме: «Брюшина и ее производные (брыжейки, связки, сальники, сальниковая сумка, карманы, каналы). Общий обзор топографии органов брюшной полости и их отношение к брюшине. Схемы хода брюшины». Приступая к изучению данной темы занятия, необходимо разобраться в нескольких основных исходных понятиях: I. Брюшная полость, cavitas abdominis (греч. lapara), или полость живота – это пространство, ограниченное стенками живота, покрытыми изнутри внутрибрюшной фасцией. Стенки: верхняя – грудо-брюшная преграда, диафрагма; нижняя – продолжается в полость таза, выход из которого закрыт диафрагмой таза; задняя – поясничный отдел позвоночника, квадратные мышца поясницы и подвздошно- поясничные мышцы, передняя и боковые стенки – передние и боковые мышцы живота. Брюшная полость включает в себя оба подреберья и полость малого таза. В брюшной полости выделяют: брюшинную полость и забрюшинное пространство. Брюшина (peritoneum) - это тонкая, прозрачная, эластическая серозная оболочка, серовато-розового цвета, способная вырабатывать и всасывать серозную жидкость. Площадь поверхности брюшины соответствует поверхности тела человека и составляет 20500см². Париетальная (пристеночная) брюшина - покрывает стенки брюшной полости поверх внутрибрюшной фасции (рис. 34), она обладает всасывающей функцией (всасывается серозная жидкость, лекарственные вещества и др..). Висцеральная брюшина – покрывает внутренние органы (рис. 34), у нее преобладает выделительная функция (транссудирует серозную жидкость). Серозная жидкость (ее 20-25 мл в полости брюшины) близка к плазме крови и обеспечивает, увлажнение, скольжение, фиксацию органов и трофику мезотелия, образующего серозную оболочку. Важным свойством брюшины является высокая регенерационная способность: при травмировании органов она выделяет эксудат, способный склеивать (спаивать) поврежденные участки. Особенно это свойственно большому сальнику, который всегда припаивается к местам повреждения брюшины. За это хирурги называют большой сальник «сторожем брюшной полости». Выделяют три варианта взаимоотношения органов с висцеральной брюшиной: 1) интраперитонеальное положение – орган покрыт брюшиной со всех сторон; 2) мезоперитонеальное положение – орган покрыт брюшиной с трех сторон; 3) экстраперитонеальное положение – орган покрыт брюшиной с одной стороны (рис.35). III. Брюшинная полость (полость брюшины), cavitas peritonei – это узкое щелевидное пространство между париетальной и висцеральной брюшиной, заполненное серозной жидкостью; развивается из целома и ее нельзя путать с брюшной полостью – это разные понятия. Брюшинная полость представляет из себя лабиринт капиллярных щелей. У мужчин полость брюшины замкнута и не сообщается с внешней средой. У женщин брюшинная полость сообщается с внешней средой через просветы маточных труб (в норме эти просветы закрыты тонким слоем слизи). Брюшинная полость, посредством брыжейки поперечно-ободочной кишки делится на 2 этажа: верхний этаж – от купола диафрагмы до брыжейки, нижний этаж – от брыжейки до дна полости малого таза (рис. 34). По учебнику М.Г.Привеса (2004) нижний этаж делится на средний – до входа в малый таз и нижний – полость малого таза. IV. Производные брюшины: 1) связки брюшины – ligamenta peritonei; 2) брыжейки – mesenteria; 3) сальники – omenta; 4) складки – plicae. Связки – это участки брюшины в местах перехода ее со стенок брюшной полости на органы, или с органа на орган. По происхождению в процессе эмбриогенеза из вентральной брыжейки сформировались: серповидная, треугольные, венечная связка печени; связки, образующие малый сальник – печеночно-желудочная, печеночно-пилорическая, печеночно-двенадцатиперстная. Из дорсальной брыжейки развиваются – желудочно-диафрагмальная связка, желудочно-селезеночная связка, селезеночно-диафрагмальная связка и др. Брыжейки – это двухлистковые связки, фиксирующие орган и являющиеся проводником сосудов и нервов. В составе брыжеек, между ее двумя листками всегда содержится: соединительная ткань, жировая клетчатка, артериальные, венозные и лимфатические сосуды, нервы и лимфатические узлы. Брыжейки имеют органы покрытые брюшиной со всех сторон: тощая и подвздошные кишки; червеобразный отросток; поперечноободочная кишка; сигмовидная кишка. Чем длинее брыжейка – тем больше подвижность органа и есть возможность переместить его во время оперативных вмешательств. Все брыжейки развились из эмбриональной дорсальной брыжейки. Сальники, получили названия за скопления между двумя листками брюшины жировой клетчатки, их два: малый сальник, omentum minus – состоит из двух листков брюшины, расположенными между печенью и желудком с двенадцатиперстной кишкой. Образован двумя связками: печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной (рис. 12). В печеночно-двенадцатиперстной связке справа налево проходят: общий желчный проток, воротная вена, собственная печеночная артерия; большой сальник, omentum majus, развивается из дорсальной эмбриональной брыжейки, имеет вид фартука, свисающего почти до лобковых костей, и расположенного между передней стенкой брюшинной полости и кишечником. Верхняя часть большого сальника состоит из трех, расположенных справа – налево связок: желудочно-ободочной, желудочно-селезеночной, желудочно-диафрагмальной (рис.12), они имеют два листка брюшины. Свободная часть большого сальника состоит из 4-х листков брюшины (рис 34). Складки – это дупликатуры париетальной брюшины, образованные проходящими под ними сосудами, протоками, связками или скоплениями жировой клетчатки. Складки брюшины имеются на задней поверхности передней брюшной стенки ниже пупка и в малом тазу (рис. 37). Некоторые участки брюшинной полости образуют: сумки, каналы, карманы, синусы, ямки, имеющие значение для клинической практики. Сумки. Печеночная сумка, bursa hepatica – брюшинная щель, лежащая вокруг правой доли печени. Преджелудочная сумка, bursa pregastrica – часть брюшинной полости впереди желудка и вокруг левой доли печени. Печеночная и преджелудочная сумки разделены серповидной связкой. Сальниковая сумка, bursa omentalis – щелевидное пространство за желудком и малым сальником, имеет стенки: 1) спереди - малый сальник, брюшина задней стенки желудка и желудочно-ободочная связка; 2) снизу - брыжейка поперечной ободочной кишки; 3) сзади - париетальный листок брюшины задней стенки живота; 4) сверху - брюшина, покрывающая печень и диафрагму; 5) слева - селезеночный синус. Правая стенка у сальниковой сумки отсутствует, здесь расположено сальникове отверстие, foramen epiploicum (винслово). Сальниковое отверстие это единственный, естественный вход в сальниковую сумку, диаметром 1-3 см (пропускает 1 – 2 пальца). Границы сальникового отверстия: 1) спереди - печеночно-двенадцатиперстная связка; 2) снизу – двенадцатиперстная кишка; 3) сзади - печеночно-почечная связка; 4) сверху - хвостатая доля печени. Околоободочные борозды (боковые каналы) правый – щель между париетальной брюшиной правой боковой стенки живота и латеральной поверхностью восходящей ободочной кишки; и левый – щель между париетальной брюшиной левой стенки живота и латеральной поверхностью нисходящей ободочной кишки (рис. 35 и 36). Брыжеечные синусы. Правый, sinus mesentericus dexter – щель между медиальной поверхностью восходящей ободочной кишки и корнем брыжейки тонкой кишки. Левый, sinus mesentericus sinister – щель между медиальной поверхностью нисходящего ободочной кишки и корнем брыжейки тонкой кишки. Этот синус продолжатся вниз – в полость малого таза (рис. 35 и 36). Углубления - выражены в брюшинной полости малого таза и имеют отличия у мужчин и женщин. У мужчин – одно углубление между прямой кишкой и мочевым пузырем – пузырно-прямокишечное углубление, excavatio rectovesicalis. У женщин – два углубления: пузырно-маточное, excavatio vesico-uterina и маточно-прямокишечное, excavatio recto-uterina, более глубокое, называемое «дугласово» пространство (рис. 34 обозначение - 9). Для того, чтобы уяснить общий ход брюшины детально изучите рисунок 34 данного методического пособия и сделайте его в тетрадях. Проследите по рисунку и представленному ниже описанию ход брюшины. Париетальный листок брюшины с передней и задней стенок живота поднимается к диафрагме и покрывает ее нижнюю поверхность. С диафрагмы оба листка опускаются на печень, образуя серповидную и венечную связки (рис.34 обозначение - 1). Оба листка охватывают печень с трех сторон (печень расположена мезоперитонеально) и опускаются на желудок. Между желудком и печенью брюшина называется малым сальником (рис.12 и 34), в котором различают три связки: печеночно-желудочную, печеночно-пилорическую и печеночно-двенадцатиперстную. Далее оба висцеральных листка брюшины охватывают желудок со всех сторон (желудок расположен интраперитонеально) и с желудка опускаются вниз почти до малого таза. Затем подворачиваются, образуя большой сальник, и поднимаются кверху и проходят между желудком и поперечноободочной кишкой к задней стенке живота. На задней стенке живота один (верхний) листок образует заднюю стенку сальниковой сумки, а второй листок покрывает с одной стороны поджелудочную железу и 12-перстную кишку (расположены экстраперитонеально) и снова возвращается к задней стенке. При этом брыжейка поперечной ободочной кишки образуется из четырех листков (рис.34 -5). Из четырех листков образован также большой сальник (рис. 34 - 6), который свисает в виде фартука, прикрывая органы. Все четыре листка брыжейки поперечной ободочной кишки и сальника срастаются, а между желудком и поперечноободочной кишкой формируется желудочно - поперечноободочная связка (рис.34- 4). Листок брюшины, вернувшись от поперечноободочной кишки к задней стенке живота проходит вниз и затем направляется к петлям тонкой кишки и покрывает тонкую кишку (исключая 12-перстную) со всех сторон. При этом образуется брыжейка тонкой кишки (рис.34 - 7). Далее париетальный листок брюшины опускается вниз в полость малого таза и покрывает прямую кишку (различно на разных уровнях). С прямой кишки переходит на матку. Между прямой кишкой и маткой у женщин образуется глубокое маточно-прямокишечное - заднее дугласово пространство - углубление (рис.34- 9). Это углубление имеет большое клиническое значение, так как в нем скапливается содержимое при воспалениях, кровь и т. д. С матки брюшина переходит на мочевой пузырь, образуя менее глубокое маточно-пузырное углубление – переднее дугласово пространство (рис.34 - 8). С мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю брюшную стенку, образуя замкнутый серозный мешок (брюшинную полость). У женщин брюшинная полость не замкнута, т.к. в ее полость открываются отверстия маточных труб и в связи с этим велика вероятность попадания инфекции и развития перитонита (воспаление брюшины). Особенности хода брюшины на задней поверхности передней брюшной стенки изучите по рис. 37. Уяснив ход брюшины, приступайте к изучению этажей полости живота. По данным учебника М.Г. Привеса (2010) вся полость брюшины условно подразделяется на 3 этажа: верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum; средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз; нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза. По данным учебника М.Р. Сапина (2001) и учебника И.В.Гайворонского (2000) выделяется всего 2 этажа брюшинной полости: 1) верхний – соответствует описанию М.Г.Привеса; 2) нижний этаж – от брыжейки поперечной ободочной кишки до дна малого таза (то есть объединены средний и нижний этажи в один - нижний этаж). При изучении Вы можете пользоваться любой классификацией, так как эти разногласия не принципиальны. Верхний этаж - это пространство от диафрагмы до брыжейки поперечной ободочной кишки. Рассмотрите на трупе верхний этаж брюшинной полости, где находятся три сумки: печеночная, преджелудочная и сальниковая. Изучите расположение каждой сумки. Найдите винслово отверстие на препаратах. Обратите внимание, что оно пропускает 1-2 пальца. Запомните, что при травмах и язвах желудка, его содержимое нередко изливается в сальниковую сумку и для ее ревизии (осмотра) используют сальниковое (винслово) отверстие. В случае его зарастания – вскрывают чаще всего переднюю стенку сальниковой сумки в области желудочно-ободочной связки, где нет крупных сосудов. Изучите нижний этаж брюшинной полости. Это пространство от брыжейки поперечно-ободочной кишки до дна малого таза. По Привесу М.Г – средний и нижний этажи. Рассмотрите на препаратах брыжейку тонкой кишки, найдите правый и левый боковые каналы и правый и левый синусы брыжейки тонкой кишки. Нарисуйте в тетрадях схему из данного пособия рис. 36, выпишите все обозначения и найдите обозначенные элементы на препаратах. Детально рассмотрите строение нижнего этажа брюшинной полости на препаратах. Найдите на сагиттальных распилах таза мужчин и женщин маточно - прямокишечное, маточно - пузырное и пузырно-прямокишечное углубления. Рассмотрите взаимоотношения органов малого таза (рис. 34 и рисунки атласа Р.Д. Синельникова). Используя данные учебника и лекций, изучите особенности развития брюшины. Запомните, что является производными вентральной и дорсальной брыжеек, как возникает такая аномалия развития как общая брыжейка кишечника. Уясните для себя функцию брюшины и большого сальника. Повторите топографию всех органов брюшной полости и сделайте в тетрадях схему их проекции на переднюю брюшную стенку (рис. 25 – А, данного пособия). Уясните строение складок и ямок на задней поверхности передней брюшной стенки рис. 37. Закрепите полученные знания перекрестным опросом друг друга. Студент должен знать: 1. Написание латинской терминологии по теме занятия. 2. Строение брюшной и брюшинной полостей. 3. Ход брюшины. 4. Отношение органов к брюшине. 5. Производные брюшины. 6. Стенки сальниковой сумки. 7. Строение малого и большого сальников. 8.Отличия хода брюшины в нижнем этаже брюшной полости мужчины и женщины 9. Этажи брюшинной полости. 10. Проекцию органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку. Студент должен понимать: 1. Функцию брюшины. 2. Функцию большого сальника. 3. Клиническое значение сумок, синусов, углублений, карманов и каналов брюшины. 4. Функцию брыжеек и связок брюшины. 5. Особенности развития брюшины и брюшинной полости. 6. Отличие понятий брюшная и брюшинная полости. Студент должен уметь: 1. Демонстрировать на препаратах, трупе и комплексе все производные брюшины. 2. Показывать сальниковое – (винслово) отверстие и стенки сальниковой сумки. 3. Находить карманы, каналы и синусы брюшины. 4. Воспроизводить по памяти на доске и в тетради схемы методического пособия о ходе брюшины (рис. 34). 5. Определять проекцию органов живота на переднюю брюшную стенку натурщика (рис. 25 -А). 6. Отвечать на клинико-анатомические вопросы: а) Куда изливается содержимое желудка, если нарушена целостность его задней стенки? б) Какое клиническое значение имеет заднее Дугласово пространство? в) Почему после операций на любом из органов брюшной полости нередко развиваются спайки листков брюшины? Как уменьшить возможность их возникновения? г) Можно ли сделать пункцию мочевого пузыря через переднюю стенку живота, не повредив (не вскрыв) брюшинную полость? Особенности строения органов пищеварительной системы у детей. |