Ослалтс. Учебное пособие для самостоятельной работы студентов. Рекомендовано Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию для студентов медицинских вузов России
 Скачать 438.39 Kb.
|
Регионарные лимфоузлы: заглоточные, внутренние яремные.На сагиттальном распиле головы и шеи найдите носоглотку, ротоглотку и гортанную часть. На боковой стенке носоглотки на уровне заднего края нижней носовой раковины исследуйте глоточное отверстие слуховой - Евстахиевой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae). Вспомните, что функциональное назначение слуховой трубы - проведение воздуха в полость среднего уха (барабанная полость), с выравниванием давления до уровня атмосферного. При воспалениях носоглотки и слуховой трубы часто возникают воспаления среднего уха – отиты. Лимфоэпителиальное кольцо Пирогова. Образовано шестью миндалинами. Парные - небные миндалины tonsillae palatinae, находятся между передними и задними дужками с обеих сторон зева в миндаликовой ямке – fossa tonsillaris. Приблизительно на расстоянии 1-1,5 см кзади от небной миндалины проходит внутренняя сонная артерия, что необходимо учитывать при удалении миндалин. Парные: трубные миндалины – tonsillae tubariae, располагаются вокруг глоточного отверстия в толще передней поверхности трубного валика – torus tubarius. Непарная – глоточная (аденоидная) миндалина – tonsilla pharyngea s. adenoidea, находится в области свода глотки. Глоточная миндалина значительно развита у детей первого года жизни и представляет интерес для детской оториноларингологии при ее воспалениях (аденоиды). Непарная - язычная миндалина – tonsilla lingualis, располагается в области корня языка кзади от желобовидных сосочков. Миндалины относят к органам иммунной системы, они выполняют защитную функцию, являясь барьером на пути проникновения инфекции. Пищевод (esophagus) имеет форму сплющенной спереди назад трубки длиной 25-30 см. Начинается на уровне VII шейного позвонка и заканчивается на уровне XI грудного позвонка. Имеет сужения: 3 - анатомических – глоточное, бронхиальное и диафрагмальное (рис.8); 2 - физиологических (прижизненные) – аортальное и желудочное (кардиальное). Части пищевода: 1) шейная часть – pars cervicalis – равна высоте тела VII шейного позвонка; 2) грудная часть – pars thoracica; 3) брюшная часть – pars abdominalis, самая короткая, имеющая длину 1-1,5 см. В эндоскопической и хирургической практике выделяют 9 сегментов пищевода: трахеальный, аортальный, аорто-бронхиальный, бронхиальный, подбронхиальный, ретроперикардиальный, наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный, поддиафрагмальный. Пищевод участвует в акте глотания, обеспечивая прохождение пищи в желудок. По пищеводу пища проходит не пассивно – за счет силы тяжести, а активно – за счет сокращения мышц пищевода, которые создают перистальтическую волну, при этом по «закону кишки» пищевод сокращается выше и расслабляется ниже пищевого комка, фаза расслабления предшествует фазе сокращения. Твердая пища проходит через пищевод за 7-8 секунд, а жидкая за 2-3 секунды. В покое вход в пищевод и выход из него всегда закрыты двумя затворами – верхним глоточно-пищеводным сфинктером и нижним пищеводно-желудочным сфинктером. Верхний сфинктер пищевода «рот пищевода» образован горизонтальными поперечнополосатыми мышечными волокнами, прикрепленными к перстневидному хрящу. Если бы верхний сфинктер пищевода был не закрыт, то воздух при каждом вдохе попадал бы в пищевод, чего в норме не происходит. Если не закрывается нижний пищеводно-желудочный сфинктер, то возникает заболевание - ахалазия пищевода, что сопровождается забросом желудочного сока, соляной кислоты в пищевод, изжогой, эрозией, способной привести к раку пищевода. Строение стенки пищевода: 1.Слизистая оболочка пищевода покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, имеет продольные складки. При переходе пищевода в желудок образуется зубчатая линия, где многослойный плоский эпителий пищевода резко меняется на однослойный цилиндрический эпителий желудка (эпителиальный стык). 2.Подслизистая оболочка содержит слизистые железы. 3.Мышечная оболочка в верхней трети образована поперечнополосатыми мышцами (обеспечивают быстрое проглатывание пищи, не затрудняя дыхания), в нижней части пищевода мышцы гладкие, внутренний слой циркулярный наружный – продольный. 4.Наружная оболочка в шейном и грудном отделах представлена адвентицией, в брюшном – серозной (брюшина). Топография: Голотопия: передняя область шеи, верхнее и заднее средостение, собственно надчревная область. Скелетотопия: начало -VII – шейный; конец- XI грудной позвонки. Синтопия: спереди – гортань, трахея, дуга аорты, левый главный бронх перикард, печень; сзади - позвоночник; с боков – общие сонные артерии, плевра, блуждающие нервы (в нижней трети пищевода, в связи с поворотом желудка и пищевода в процессе развития, левый блуждающий нерв идет спереди, а правый сзади пищевода). Грудная аорта огибает пищевод в виде пологой спирали: сначала аорта располагается слева от пищевода, затем сзади, а около диафрагмы – справа. Рассмотрите на трупе в заднем средостении грудной отдел пищевода и обратите внимание на его взаимоотношения с грудной аортой и блуждающими нервами. Найдите место прохождения пищевода через диафрагму и короткий брюшной отдел, расположенный под диафрагмой у входа в желудок. Определите расположение сужений пищевода на рентгенограммах. Кровоснабжение: артериальное – ветви нижней щитовидной артерии (из системы подключичной артерии), грудной аорты, левой желудочной артерии (из чревного ствола). Венозный отток через непарную вену в верхнюю полую вену и через левую желудочную вену в воротную вену печени (верхний порто-кавальный анастомоз в стенке пищевода). Иннервация: парасимпатическая – X пара, симпатическая - промежуточнолатеральные ядра спинного мозга, шейные и грудные узлы симпатического ствола. Регионарные лимфоузлы: яремные, позвоночные, задние средостенные, кардиальные. Особенность оттока лимфы в том, что часть лимфатических сосудов пищевода, минуя лимфатические узлы, впадают напрямую в грудной лимфатический проток. Это обуславливает быстрое распространение (метастазирование) злокачественных клеток при раке пищевода. Желудок (ventriculus, gaster, греч. stomachos) особый отдел пищеварительной трубки, совмещающий функции пищеварительного органа и пищевого депо, куда через относительно нерегулярные интервалы времени поступает разная по количеству и составу пища и где продолжается начавшаяся в полости рта механическая и химическая переработка пищевых веществ под влиянием кислого желудочного сока (секреторная функция), содержащего пепсин, химозин, соляную кислоту, слизь и др.. см. выше функции пищеварительного тракта. Желудок выполняет также эндокринную функцию – секрецию биологически активных веществ - тканевых гормонов: гистамина, гастрина, серотонина, соматостатина и др., оказывающих регулирующие влияние на печень, поджелудочную железу, кишечник и общие функции организма. Кроме секреторной и эндокринной функций, желудок обладает функциями: 1) всасывания (всасываются сахара, спирт, вода, соли, многие лекарства); 2) выведения – экскреция продуктов метаболизма и вредных химических веществ: мочевина, мочевая кислота, аммиак, ртуть, морфий и др. В слизистой оболочке желудка образуется антианемический фактор Касла – гастромукопротеид, с помощью которого всасывается витамин В12, нужный для кроветворения. Желудочный сок (его вырабатывается 2,0-2,5 литра в сутки) в момент пищеварения имеет резко кислую реакцию PH 1,5 – 2,5 – поэтому он обладает бактерицидными свойствами. Но вне пищеварения натощак в желудке сока не более 20 – 40 мл нейтрального и даже слабощелочного содержимого – за счет слизи, защищающей антипепсином стенки желудка от самопериваривания. Сок, выделяемый железами малой кривизны желудка, отличается большим содержанием пепсина и высокой кислотностью. В желудке пища задерживается от 2-х до 10 часов; вода покидает его немедленно, а дольше всего задерживаются в желудке жиры, так как липаза желудочного сока в кислой среде малоактивна. Переваривание пищи в желудке начинается в зоне пилорического отдела и затем переходит в пищевые массы, располагающиеся вдоль большой и малой кривизн. В желудке происходит лишь разрушение клеточных оболочек, белков соединительной ткани, совершается частичное расщепление белков и грубая ломка их молекул. У человека в желудке расщепляется основная масса крахмала до мальтозы. В результате сокращения мышц желудка происходит перемешивание пищевых масс с желудочным соком и образуется химус – жидкая кашица, которая после переваривания удаляется из желудка отдельными порциями. Таким образом, основными функциями желудка являются: ферментативное расщепление белков, дальнейшее размягчение и размельчение пищи (механическая обработка), депонирование и проведение пищи до двенадцатиперстной кишки. Выведение желудочного содержимого происходит под контролем пилорического сфинктера – привратника. Для объяснения процесса выведения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку наиболее распространена «кислотная теория» Кеннона. Кислая порция содержимого желудка раздражает слизистую привратника – при этом он открывается и пропускает небольшую порцию пищи в двенадцатиперстную кишку. Раздражение двенадцатиперстной кишки кислым содержимым сразу вызывает рефлекторное закрытие привратника. В двенадцатиперстной кишке, как только происходит ощелачивание содержимого, пилорический сфинктер вновь открывается, пропуская новую порцию кислой пищи из желудка. Эти циклы многократно повторяются. Нарушения данных циклов на уровне желудочно-двенадцатиперстного перехода ведут к заболеваниям, как желудка, так и двенадцатиперстной кишки (воспаления, эрозии, язвы и т. д.). По лекции изучите развитие желудка в фило – и онтогенезе: у каких животных впервые появляется желудок, его особенности строения у разных животных в зависимости от вида принимаемой пищи, повороты желудка в эмбриогенезе, особенности строения у новорожденных и детей раннего возраста, аномалии. Определите все части желудка на препаратах и рентгенограммах. Сориентируйте муляж желудка относительно своего тела так чтобы его малая кривизна была направлена вправо и немного вверх. На рентгенвитрине изучите варианты формы желудка живого человека. Выделяют три формы желудка: в виде рога – у брахиморфных, крючка – у мезоморфных, чулка – у долихоморфных людей. Необходимо учитывать, что форма и размеры желудка меняются при его наполнении. Длина пустого желудка около 18-20 см, ширина – максимальное расстояние между большой и малой кривизнами 10 –12 см. Вместимость, объем желудка 1,5 – 4 литра. Части желудка: выделяют 4 части – I) кардиальная (вход в желудок), II) свод или дно, III) тело, IV) пилорическая - привратниковая (выход из желудка). У желудка две поверхности – передняя и задняя; два края – большая кривизна и малая кривизна (рис. 10). Строение стенки желудка: I. Слизистая оболочка (толщина 2-3 мм), покрыта однослойным цилиндрическим железистым эпителием; имеет складки: продольные вдоль малой кривизны, циркулярные в пилорическом отделе и различного направления в теле и дне желудка На поверхности слизистой оболочки мелкие бороздки ограничивают небольшие (всего несколько квадратных мм, диаметром 1-6 мм) желудочные поля - areae gastricae. Поверхность желудочных полей имеет многочисленные ямки – foveolae gastricae, которые представляют собой устья желудочных желез. Особенность слизистой оболочки желудка заключается в том, что в ней располагается более 35 - 40 миллионов трубчатых желудочных желез (особенно их много в своде и теле желудка), секреторная поверхность желез достигает 4-х квадратных метров. Различают три вида желез желудка:1) собственные железы желудка или (фундальные);2) кардиальные; 3) пилорические. Собственные железы желудка – наиболее многочисленны, располагаются в области дна и тела, построены железистыми эпителиоцитами из пяти видов клеток: главные клетки – секретируют пепсиноген; обкладочные, или париетальные – вырабатывают соляную кислоту; слизистые - добавочные и шеечные – секретируют слизь; 5) эндокринные – вырабатывают тканевые гормоны: гастрин, серотонин, гистамин, соматостатин и др., регулирующие локальные и общие процессы в организме. Кардиальные железы: (железы тела желудка) в основном состоят из слизистых и главных клеток – секретируют слизь и пипсиноген.Пилорические железы: содержат преимущественно слизистые клетки, вырабатывающие слизь. II. Подслизистая оболочка содержит большое количество эластических волокон. В ней расположены артериальные и венозные сплетения, лимфатические сосуды и подслизистое нервное сплетение. III. Мышечная оболочка сформирована гладкой мышечной тканью, образующей 3 слоя: наружный – продольный, средний – циркулярный, внутренний – косой. Мышечная оболочка хорошо выражена в теле желудка и особенно в привратнике. IV. Наружная серозная оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, которая снаружи покрыта висцеральным листком брюшины (peritoneum). Отношение желудка к брюшине – интраперитонеальное - то есть желудок покрыт брюшиной со всех сторон. Связки желудки: их шесть – 1) желудочно-ободочная связка; 2) желудочно-селезеночная; 3) желудочно-диафрагмальная; 4) диафрагмально-пищеводная; 5-печеночно-желудочная; 6) печеночно-привратниковая связка (рис. 12). Топография желудка: Голотопия: левое подреберье (три четверти), собственно надчревная - область (одна четверть). Скелетотопия: вход – X – XI грудные позвонки, выход – XII грудной – I поясничный позвонки М.Р.Сапин,2001, (рис. 13). По данным М.Г.Привеса (2004) ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща, VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины, его проекция соответствует XI грудному позвонку; привратник при пустом желудке лежит по средней линии или правее от нее против VIII правого реберного хряща, что также как и в учебнике М.Р.Сапина, соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. По описанию И.В.Гайворонского (2000) большая кривизна желудка при его среднем наполнении образует дугу, соединяющую самые нижние точки IX или X пар ребер. Синтопия: сверху – печень и диафрагма; слева – селезенка; снизу – поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка; сзади – расположена сальниковая сумка, за которой лежат поджелудочная железа, левые почка и надпочечник и часть селезенки; спереди – область малой кривизны и кардиального отверстия прикасается к печени, а дно и верхняя часть тела к диафрагме, остальная часть тела желудка треугольной формы прикасается к передней брюшной стенке; справа - желудок переходит в двенадцатиперстную кишку. Приведенные данные о топографии желудка относительные, так как желудок постоянно меняет свою форму и размеры в зависимости от степени его наполнения. Нарисуйте проекцию желудка на переднюю брюшную стенку в тетради. Кровоснабжение: Артериальное (рис.14) - левая желудочная (из чревного ствола), правая желудочная (из общей печеночной артерии), левая и правая желудочно-сальниковые (соответственно из селезеночной и желудочно-двенадцатиперстных артерий) ко дну желудка идут короткие артерии желудка из селезеночной артерии. Вены сопровождают артерии и несут кровь в воротную вену печени. Иннервация. Парасимпатическая: блуждающие нервы (X- пара) –левый блуждающий нерв разветвляется в передней, а правый – в задней стенке желудка. Используя данные лекции, вспомните, что желудок в процессе развития поворачивается вокруг вертикальной оси слева – направо. При этом левый блуждающий нерв становится передним, а правый – задним. Блуждающие нервы усиливают перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляют m. sphincter pylorici. Симпатическая: ветви поясничных узлов симпатического ствола, большой и малый чревные нервы, солнечное сплетение. Симпатические нервы идут по артериям желудка, образуя вместе с блуждающими нервами желудочное сплетение. Симпатические нервы уменьшают перистальтику желудка, вызывают сокращение привратника, передают чувство боли от желудка (М.Г.Привес, Н.К.Лысенков, В.И.Бушкович,2004). Проверьте знания всей темы по нижеизложенным вопросам. Студент должен знать: 1. Латинскую терминологию то теме занятия. 2. Строение и топографию глотки (отделы, строение стенки, мышцы). 3.Строение лимфоэпителиального кольца Пирогова 4.Строение и топографию пищевода (отделы, строение стенки, сужения). 5.Строение желудка (части, поверхности, края, строение стенки, железы). 6.Топографию желудка (голотопия, скелетотопия, синтопия). 7.Линии и области живота, проекцию желудка на переднюю брюшную стенку в зависимости от соматотипа (типа телосложения). Студент должен понимать: 1.Функцию глотки, пищевода, желудка. 2.Акт глотания и функциональное значение перекреста дыхательных и пищеварительных путей, функции мягкого неба и надгортанника. 3. Функцию лимфоэпителиального кольца Пирогова. 4. Принцип работы верхнего и нижнего сфинктеров пищевода. 5. Секреторную, эндокринную, эксреторную функции желудка. 6.. Принцип работы пилорического сфинктера, теорию Кеннона. Студент должен уметь: 1. Показать на препаратах и трупе все части и образования глотки, стенок зева пищевода, желудка. 2. Наносить линии живота на натурщике. 3. Проецировать желудок на переднюю брюшную стенку на натурщике или муляже. 4. Разбираться в рентгенограммах пищевода и желудка. 5. Делать схематичные зарисовки органов по теме занятия. 6. Отвечать на клинико-анатомические вопросы: а) Почему при простудных воспалительных процессах носоглотки нередко «закладывает» уши и развивается отит (воспаление среднего уха)? б) При удалении небной миндалины у больного развилось сильное артериальное кровотечение. Какая артерия повреждена? Ваши действия? в) Больной жалуется на боли в области пищевода. При рентгенографии пищевода обнаружено его сужение на уровне IX грудного позвонка. Является ли это сужение следствием болезни? г) При рентгенографии желудка обнаружено, что малая кривизна желудка направлена влево, а не вправо. Какая аномалия желудка и прилегающих к нему органов наблюдается у больного? Методические указания для самостоятельной работы студентов при подготовке к занятию по теме: «Строение, функциональное назначение, топография тонкой и толстой кишок». Тонкая кишка (intestinum tenue – греч. - enteron), состоит из трех отделов: двенадцатиперстной, тощей и подвздошной. Длина тонкой кишки 5 – 6 метров, диаметр в начальном отделе – 4,0 - 4,5 см, в конечном – 2,5 -3,0 см. Функция. В тонкой кишке происходит обработка химуса (пищевой кашицы) кишечным соком, желчью и секретом поджелудочной железы, продолжается механическое перемешивание и продвижение содержимого по направлению к толстой кишке. В тонкой кишке совершается полостное, пристеночное и внутриклеточное пищеварение, идет тонкое расщепление всех видов питательных веществ – белков, жиров и углеводов. На белки действуют протеолитические ферменты - энтерокиназа, трипсин, химотрипсин, эрепсин и нуклеаза; на жиры – липазы; на углеводы – амилаза, сахараза, лактаза и др. Слизистая оболочка тонкой кишки обладает хорошо выраженной секреторной функцией так как большинство ее энтероцитов имеют железистое строение. Собственного секрета тонкой кишки до 2,5 литров. Это желтоватая жидкость, с характерным рыбным запахом, слабощелочной реакции в покое pH 7,5 при интенсивном пищеварении pH-8,6. Секрет имеет жидкую и плотную части, содержит более 22 ферментов. Жидкая часть это, прежде всего нейтрализующая, ощелачивающая, и разжижающая содержимое кишечника жидкость. Плотная часть – представляет отторгнутые эпителиальные клетки слизистой оболочки (до 200 гр. в сутки). Эти клетки содержат до 90% всех ферментов, при смешивании и разрушении в химусе они обеспечивают полостное и пристеночное пищеварение. Всасывающая функция тонкой кишки хорошо выражена за счет особого рельефа слизистой оболочки, увеличивающего ее всасывающую поверхность: циркулярные складки (Керкринга) – высотой до 1 см увеличивают площадь слизистой оболочки до 4-5 м², ворсинки и крипты – до 30-40 м², микроворсинки энтероцитов, образующие щеточную каемку, - до 500 м². Ворсинки работают как «насосы», ритмично сокращаясь с частотой 6-8 раз в минуту, они всасывают из просвета кишки питательные вещества в сторону кровеносных и лимфатических капилляров, имеющихся внутри ворсинок. В тонкой кишке из химуса всасываются почти все продукты гидролиза пищевых веществ: аминокислоты, моносахариды, соли, витамины, вода – в кровеносные капилляры, а продукты переработки жиров – в лимфатическое русло. Различные участки тонкой кишки по-разному участвуют во всасывании: жиры всасываются преимущественно в верхней части тонкой кишки, белки – в средней трети, вода – в подвздошной кишке. В дистальном отделе подвздошной кишки происходит всасывание 80-90% желчных кислот, обеспечивая их кишечно-печеночный кругооборот. Эндокринная функция тонкой кишки – очень важна. Кишечные эндокриноциты вырабатывают многочисленные биологические активные вещества: секретин, серотонин, гистамин, холецистокинин, мотилин и др., оказывающие регулирующее влияние на моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, функции соседних органов и общие процессы обмена веществ. По лекции повторите особенности развития тонкой кишки в эмбриогенезе. Обратите внимание на формирование и повороты кишечной петли, редукцию желточно-кишечного протока, аномалии их развития, такие как Меккелев дивертикул, нарушения поворотов кишечной петли, подпеченочное положение слепой кишки. Дивертикул подвздошной кишки (Меккеля) – остаток желточно-кишечного протока, встречается в 2% случаев. Его длина чаще достигает 6 см, но описаны редкие случаи с длиной до 1м. Он, как правило, обнаруживается в конечном отделе подвздошной кишки на расстоянии 40-50 см от слепой кишки. Впервые этот дивертикул описал Фабрициус в 1598 году, а научное объяснение его возникновения дал Меккель в 1809 году. Двенадцатиперстная кишка (duodenum), имеет относительно небольшую длину (у взрослого человека – 25 – 30 см), но исключительно важное значение в выполнении функций пищеварения в комплексе с поджелудочной железой и печенью с ее желчевыводящим аппаратом. Двенадцатиперстная кишка является центральным узлом регуляции секреторной, моторной и эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта. В области впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку обнаружен датчик ритма, задающий частоту сокращений двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок. Функциональные сфинктеры двенадцатиперстной кишки регулируют эвакуацию содержимого из желудка. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки продуцирует секретин, который возбуждает секреторную деятельность поджелудочной железы и тормозит секрецию желудка. Выделяющийся холецистокинин-панкреозимин оказывает действие на ферментовыделительную функцию поджелудочной железы, а также на желчеобразовательную и желчевыделительную функции печени. Виликинин активизирует движения ворсинок тонких кишок, что способствует процессам всасывания. Части двенадцатиперстной кишки: имеет четыре части – верхнюю, нисходящую, горизонтальную, восходящую; три изгиба – верхний, нижний, двенадцатиперстно-тощий (рис.15). Строение стенки двенадцатиперстной кишки: Слизистая оболочка имеет короткие широкие (высотой 0,2-0,5мм) ворсинки (22 – 40 на 1мм²), циркулярные складки, продольные складки в начальной части и одна продольная складка на медиальной стенке нисходящего отдела, на которой расположены большой фатеров сосочек и выше малый дуоденальный сосочек – места впадения протоков печени и поджелудочной железы. Подслизистая оболочка содержит дуоденальные (бруннеровы) железы, которые открываются в крипты. Секрет этих желез участвует в переваривании белков и расщеплении углеводов, а также содержит слизь и гормон секретин. В этой оболочке хорошо развито подслизистое сосудистое и нервное сплетения. Мышечная оболочка состоит из 2-х слоев гладкомышечных клеток: внутреннего – циркулярного, более мощного, и наружного – продольного. Наружная серозная оболочка находится только спереди кишки Отношение к брюшине – экстраперитонеальное, то есть двенадцатиперстная кишка расположена вне брюшины. Топография: Голотопия: собственно надчревная и пупочная области; Склелетотопия: верхняя часть – I поясничный позвонок; нисходящая – I-III поясничные позвонки; горизонтальная - III поясничный позвонок; восходящая – III-II поясничные позвонки (рис.16). Синтопия: спереди – печень с желчным пузырем, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, справа – печеночный изгиб ободочной кишки, слева – поджелудочная железа, сзади – правая почка, нижняя полая вена, общий желчный проток. Рассмотрите рисунки атласа и данного пособия, детально изучите на них особенности хода выводных протоков поджелудочной железы и общего желчного протока печени (рис. 8, 15 и 29). На вскрытом препарате двенадцатиперстной кишки изучите рельеф складчатости слизистой оболочки кишки и найдите большой дуоденальный (Фатеров) сосочек. Уясните для себя, что в области этого сосочка в 80% открываются одним отверстием два протока: 1) проток поджелудочной железы; 2) общий желчный проток печени. В 20% эти протоки вливаются в кишку отдельно друг от друга. Кроме того, имеется дополнительный проток поджелудочной железы (рис.15 и 29). Отток желчи и сока поджелудочной железы регулируются сфинктером Одди, расположенным в области Фатерова сосочка. Рассмотрите варианты формы и положения двенадцатиперстной кишки, наблюдающиеся у живого человека (см. учебник). Найдите по атласу место перехода 12-перстной кишки в тощую кишку (двенадцатиперстно-тощий изгиб) и расположенную здесь мышцу, фиксирующую двенадцатиперстную кишку к диафрагме – m. suspensorius duodeni – подвешивающая мышца двенадцатиперстной кишки. Кровоснабжение: артериальное – верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из системы чревного ствола) и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (ветвь верхней брыжеечной артерии); венозное – одноименные вены – несут кровь богатую питательными веществами в воротную вену печени. Иннервация: парасимпатическая – блуждающие нервы - X пара; симпатическая – солнечное и верхнее брыжеечное сплетения. Лимфоотток: регионарные панкреато-дуоденальные, брыжеечные, чревные, поясничные лимфоузлы. Брыжеечная часть тонкой кишки представлена двумя отделами, которые без резкой границы переходят один в другой: тощей кишкой – jejunum (читается - еюнум) составляет 2/5 длины всей тонкой кишки и подвздошной кишкой – ileum – 3/5 длины кишки. Строение стенок тощей и подвздошной кишок. I.Слизистая оболочка имеет циркулярные складки, ворсинки и крипты. Ворсинки тощей кишки длиннее и многочисленнее - 22-40 на 1 мм², чем в подвздошной - 18-31 на 1 мм². Ворсинки (4-5 млн) высотой 0,5-1,5 мм осуществляют пристеночное пищеварение и всасывание. Они образованы рыхлой волокнистой соединительной тканью, богатой гладкомышечными клетками, что позволяет ворсинкам сокращаться и расслабляться (6-8 раз в минуту) по принципу всасывающих насосов. Поверхность слизистой оболочки, в том числе и ворсинок, покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, в котором имеется 3 вида клеток: 1. столбчатые эпителиоциты с исчерченной каемкой (они наиболее многочисленные – 90%). На их апикальной поверхности имеется щеточная каемка, образованная огромным количеством покрытых гликокаликсом микроворсинок (1500 – 3000 микроворсинок на поверхности каждой клетки). Гликокаликс – это сети мукополисахаридов, в ячейках которой располагаются адсорбированные ферменты, а у основания гликокаликса – ферменты связанные с мембраной клетки. Микроворсинки (рис. 17) обеспечивают всасывание и пристеночное пищеварение за счет высокой концентрации ферментов на их поверхности (УголевА.М., 1972, 1985; Крамер К., 1972). 2. бокаловидные клетки – выделяют слизь. 3.эндокриноциты – вырабатывают тканевые гормоны. Ворсинки богаты кровеносными капиллярами, расположенными непосредственно под эпителием слизистой оболочки. Транспорт переваренных веществ осуществляется в направлении: от поверхности, обращенной в просвет кишки, к кровеносным капиллярам. В центре ворсинки проходит широкий лимфатический капилляр, в который из просвета кишки поступают продукты переработки жиров. Кишечные крипты: это трубчатые углубления слизистой оболочки между ворсинками (крипты Либеркюна) рис. 18. Глубина крипт равна 0,25 – 0,5 мм, диаметр 0,07 мм, их количество 80-100 на 1 мм². Крипты часто имеют разветвленное строение. Они увеличивают всасывающую поверхность кишечника, выполняют секреторную функцию. На дне крипт располагаются стволовые клетки всех типов кишечного эпителия. Стволовые клетки на протяжении всей жизни организма обладают способностью к самовоспроизводству и к продукции клеток, которые в дальнейшем подвергаются дифференцировке и созреванию (Струков А.М.,1982). Новообразованные клетки подобно амебе передвигаются по стенке крипты и далее по стенке ворсинки. Ежесуточно погибают и отторгаются более 200 грамм энтероцитов и столько же образуется вновь. Время обновления кишечного эпителия 120 –144 часа. В слизистой оболочке дистального отдела подвздошной кишки определяются скопления лимфоидных фолликулов – пейеровы бляшки (см. выше). II. Подслизистая оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани с большим количеством сосудистых и нервных сплетений. III. Мышечная оболочка состоит из 2-х слоев гладкомышечных клеток: внутреннего циркулярного и наружного продольного. IV. Наружная (серозная) оболочка покрывает тонкую кишку со всех сторон. Отношение к брюшине - тощая и подвздошная кишки располагаются – интраперитонеально. Имеется брыжейка тонкой кишки – mesenterium. Топогрфия: Голотопия: mesogastrium (тощая кишка в левой верхней части живота, а подвздошная кишка в правой нижней части живота); Скелетотопия: корня брыжейки: косая линия, идущая от левой поверхности II поясничного позвонка к правому подвздошно-крестцовому сочленению; Синтопия: спереди – большой сальник, справа – слепая и восходящая ободочная кишки, слева – нисходящая ободочная и сигмовидные кишки, сверху – поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка, снизу (для подвздошной кишки) – мочевой пузырь, матка, прямая кишка, сзади – почки, нижняя полая вена, брюшная аорта. Кровоснабжение: артериальное - верхняя брыжеечная и затем тощекишечные и подвздошнокишечные артерии; венозное – одноименные с артериями вены несут кровь богатую питательными веществами в воротную вену печени. Иннервация: симпатическая – верхнее брыжеечное сплетение (симпатические волокна от поясничных узлов симпатического ствола и из солнечного сплетения); парасимпатическая – блуждающие нервы – X пара. Лимфооток: регионарные брыжеечные, подвздошно-ободочные лимфоузлы. На комплексе внутренних органов и трупе изучите строение и положение тощей и подвздошной кишки в брюшной полости, их топографию. Рассмотрите диаметр и длину тощей и подвздошной кишок. Найдите на трупе брыжейку тонкой кишки. Запомните ее латинское название (mesenterium), и уясните ее функцию. Обратите внимание на то, что тощая и подвздошная кишки за счет брыжейки обладают значительной подвижностью в брюшной полости. Детально изучите строение оболочек стенки тонкой кишки (рис.6, а также учебника и атласа). На изолированных вскрытых препаратах изучите особенности рельефа их слизистой оболочки. Посмотрите вскрытую, растянутую тонкую кишку в проходящем свете (напросвет) и найдите по линии прикрепления брыжейки одиночные лимфатические фолликулы в тощей кишке и объединенные лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) - в подвздошной кишке. Уясните их функцию. Разберите механизм перистальтики тонкой кишки. Рассмотрите рентгенограммы тонкой кишки. Толстая кишка – intestinum crassum состоит из трех отделов: слепой кишки (caecum, греч.- thyphlon), с червеобразным отростком (appendix vermiformis); ободочной кишки (colon) и прямой кишки (rectum), которая заканчивается заднепроходным отверстием. Длина толстой кишки 1,5 – 2 м, диаметр слепой кишки 7 см, нисходящей 4 см. Ободочная кишка имеет: восходящий отдел (colon ascendens), поперечный (colon transversum), нисходящий (colon descendens) и сигмовидную кишку (colon sigmoideum). Функция толстой кишки: 1) переваривание клетчатки и других невсосавшихся остатков пищи за счет секреции ферментов и энзимов бактерий; 2) всасывание воды и низкомолекулярных веществ из химуса; 3) экскреция – выведение ряда продуктов метаболизма; 4) образование витаминов К и группы В; 5) секреция больших количеств слизи; 6) формирование, накопление и выведение каловых масс. За сутки у человека из тонкой кишки в толстую переходит около 4000 г химуса, представляющего собой жидкие непереваренные остатки пищи. В слепой и восходящей отделах толстой кишки продолжаются процессы переваривания за счет ферментов и микрофлоры. Происходит энергичное всасывание воды, чему способствуют перистальтические и антиперистальтические движения ободочной кишки. Концентрация химуса ведет к формированию фекалий уже на уровне нисходящего отдела ободочной кишки - в среднем 250 г в сутки, приблизительно 1/3 кала составляют бактерии. Секреторная функция толстой кишки проявляется в выделении ее слизистой оболочкой жидкой и плотной частей до 0,5 литров в сутки. Жидкая часть представляет собой прозрачную жидкость резко щелочной реакции pH 8,5 – 9,0. Плотная часть состоит в основном из отторгнутых распадающихся клеток эпителия слизистой оболочки толстой кишки и небольшого количества лимфоидных элементов. В плотной части содержится ферментов в 8-10 раз больше, чем в жидкой. Следовательно, ферментовыделительный процесс в толстой кишке, такой же как и в тонкой, состоит в образовании и накоплении ферментов в эпителиальных клетках с последующим отторжением клеток, распадом их и переходом ферментов в химус. В соке толстой кишки определяются в небольших количествах ферменты: катепсины, пептидазы, липаза, нуклеаза, уреаза, щелочная фосфатаза. Однако, в целом концентрация пищеварительных ферментов в соке толстой кишки в 15-25 раз ниже, чем в соке тонкой кишки, так как химус толстой кишки беден пищевыми веществами. Для сока толстых кишок характерно наличие сравнительно большого количества слизи – секрета бокаловидных клеток. Значение микрофлоры толстой кишки чрезвычайно велико. Толстая кишка, включая терминальный отдел подвздошной кишки, является местом интенсивного размножения микроорганизмов – микробион весом около 2 кг. Преобладающими микробами в фекалиях является не группа кишечной палочки (их всего 10%), а бесспоровые облигатно анаэробные палочки (L.bifidus и Bacteroides – 90%) – на 1 г фекалий приходится до нескольких миллиардов этих бактерий. Благодаря микрофлоре, несмотря на щелочную реакцию толстокишечного сока, в толстой кишке создается слабокислая среда. Кишечной микрофлорой осуществляется: 1) защитная функция от чужеродных патогенных микроорганизмов, 2) переваривание клетчатки – целлюлозы, так как в тонкой кишке нет ферментов ее расщепляющих; 3) происходит разложение уже ненужных пищеварительных ферментов энтерокиназы, щелочной фосфатазы, трипсина, амилазы, желчных кислот и др.; 4) синтез витаминов К и группы В. Нарушения микроэкологии – дизбактериозы толстой кишки ведут к целому ряду тяжелых заболеваний. Всасывающая функция толстой кишки выражена достаточно хорошо особенно в ее начальных отделах (слепой, восходящий, поперечный): интенсивно всасывается вода, всасываются аминокислоты, минеральные вещества, низкомолекулярные вещества, витамины и др. Экскреторная функция: выводятся кальций, магний, фосфаты, соли тяжелых металлов. Моторная функция толстой кишки обеспечивает такие важные функции как: резервуарную - накапливание кишечного содержимого, каловых масс; эвакуаторную – их удаление из кишечника. Рентгенологически выявляются несколько видов движений толстой кишки: 1) малые маятникообразные движения – способствуют перемешиванию и разминанию; 2) большие маятникообразные движения – способствуют всасыванию и сгущению содержимого; 3) перистальтические движения – продвижение содержимого; 4) антиперистальтические движения – способствуют перемешиванию и сгущению содержимого толстой кишки. Ритмоводитель моторики толстой кишки точно не определен, хотя предполагается, что он находится либо в центральной части поперечной кишки, либо в области подвздошно-слепокишечного угла. Желчь, содержащаяся в химусе, значительно усиливает перистальтику толстой кишки. Продолжительность эвакуации (время освобождения кишечника): контрастная масса – сернокислый барий у здорового человека уже через 3 – 3,5 часа после приема внутрь начинает поступать в толстую кишку. Заполнение всей толстой кишки в среднем продолжается около 24 часов, а полное ее опорожнение длится 48-72 часа (А.В.Фролькис,1974). Продолжительность эвакуации зависит от количества и состава принятой пищи. Опорожнение дистального отдела толстой кишки – акт дефекации представляет собой частично произвольный, частично непроизвольный рефлекторный акт, за счет наличия двух сфинктеров прямой кишки поперечно-полосатого и гладкомышечного. Строение стенки толстой кишки: слизистая оболочка – покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, в котором различают 3 вида клеток: 1) кишечные эпителиоциты с исчерченной щеточной каемкой, 2) бокаловидные энтероциты, их больше чем в тонкой кишке, концентрация их увеличивается по направлению к прямой кишке – выделяют слизь, 3) бескаемчатые энтероциты. Слизистая оболочка толстой кишки в постнатальном периоде не имеет ворсинок (хотя в плодном периоде они есть и теряются вторично), но в ней множество равномерно расположенных широких крипт глубиной 0,4-0,7 мм (рис.6). Если посмотреть на свободную поверхность слизистой оболочки под увеличением в 20 –50 раз, то можно увидеть картину «пчелиных сот», где каждая ячейка является устьем крипты. Эпителий свободной поверхности слизистой оболочки толстой кишки выполняет преимущественно всасывательную функцию, эпителиальная выстилка крипт – секреторную и регенераторную функции. В основании крипт располагается зона пролиферации, где находятся стволовые клетки. Эти эпителиальные клетки, делящиеся в нижней половине крипт, мигрируют на поверхность, откуда они в конце концов выталкиваются в просвет кишки. Время обновления эпителия толстой кишки в среднем составляет четверо суток 100 - 110 часов (А.И.Струков,1982; А.Хэм, Д.Кормак,1983). В слизистой оболочке слепой и ободочной кишок имеются полулунные складки, образованные слизистой оболочкой и циркулярным слоем мышечной оболочки. Подслизистая оболочка образована рыхлой неоформленной соединительной тканью, в которой располагаются сосудистые и нервные сплетения. В подслизистой основе отсутствуют специальные железы, но имеются скопления жировых клеток. Мышечная оболочка имеет внутренний циркулярный слой, а наружный продольный слой отличается от того, что имеется в других отделах желудочно-кишечного тракта. Начиная со слепой кишки, продольно располагающиеся гладкомышечные волокна, хотя и встречаются в каком-то количестве по всей окружности кишки, но большей частью они собираются на равном расстоянии друг от друга в три уплощенных тяжа шириной 1 см каждый, называемые лентами толстой кишки – taeniae coli. Длина этих лент, меньше чем длина кишки, поэтому между лентами образуются выпячивания стенки толстой кишки – гаустры – haustrae. В зависимости от месторасположения, ленты получили свои названия: 1) сальниковая лента – taenia omentalis – идет по кишке вдоль прикрепления большого сальника, 2) свободная лента – taenia libera – идет по свободному нижнему краю у поперечной и медиальным краям восходящей и нисходящей кишок, 3) брыжеечная лента – taenia mesocolica – идет в области прикрепления брыжейки у поперечной кишки и в области сращения с задней стенкой живота у восходящей и нисходящей кишок. Серозная оболочка на наружной поверхности толстой кишки образует разной величины отростки, содержащие жир - сальниковые отростки appendices epiploicae. Отношение отделов толстой кишки к серозной оболочке - брюшине: 1. Слепая кишка – как правило, покрыта брюшиной со всех сторон – расположена интраперитонеально, но брыжейки у слепой кишки чаще нет. 2. Червеобразный отросток – имеет интраперитонеальное положение и брыжейку – mesoappendix. 3. Восходящая ободочная кишка – покрыта брюшиной с трех сторон – занимает мезоперитонеальное положение. 4. Поперечная ободочная кишка – интраперитонеальное положение, имеет брыжейку – mesocolon. 5. Нисходящая ободочная – мезоперитонеальное положение. 6.Сигмовидная ободочная кишка – занимает интраперитонеальное положение, имеет брыжейку – mesocolon sigmoideum. 7. Прямая кишка: в верхней трети – занимает интраперитонеальное положение – есть брыжейка mesorectum, в средней – мезоперитонеальное, в нижней трети – экстраперитонеальное положение - то есть лежит вне брюшины. Запомните, что толстая кишка, при наружном осмотре, отличается от тонкой не по толщине, а по наличию у толстой кишки трех внешних признаков: 1) продольных мышечных волокон в виде трех лент; 2) характерных вздутий – гаустр; 3) наличие жировых подвесок. Только при наличии всех этих трех признаков можно достоверно внешне отличить во время оперативных вмешательств тонкую кишку от толстой. Найдите внешние отличительные признаки толстой кишки от тонкой на трупе и комплексе внутренних органов. По атласу найдите переход подвздошной кишки в толстую (рис. 8 и 19) и запомните, что это важное место пищеварительного тракта называется подвздошно-слепокишечным отделом. К илеоцекальному отделу кишечника относят: 1) конечный отрезок тонкой кишки; 2) слепую кишку с червеобразным отростком, с прилегающей частью восходящей кишки; 3) илеоцекальный или баугиниев клапан (заслонка) – А.Н.Максименков,1972. Подвздошная кишка как бы пронизывает медиальную стенку слепой кишки, образуя узкое щелевидное (длиной 2,5 – 3 см) подвздошно-слепокишечное отверстие (ostium ileocaecale). В месте этого соединения подвздошной кишки со слепой кишкой и располагается подвздошно-слепокишечный клапан – valva ileocaecalis. Этот клапан снабжен мышечным круговым сфинктером и большим скоплением венозных сплетений. Рентгенологически имеет вид воронки, выпячивающийся в просвет слепой кишки узкой частью в виде купола диаметром 1,8 мм. Клапан устроен таким образом, что он легко пропускает содержимое тонкой кишки в слепую, но полностью исключает обратное движение содержимого из толстой в тонкую кишку (даже на трупе), так как повышение давления со стороны слепой кишки способствует более плотному закрытию клапана. Мышцы сфинктера производят ритмические сокращения. С каждым расслаблением циркулярных мышц илеоцекального сфинктера происходит расширение отверстия купола, и небольшое количество химуса струйками переходит в слепую кишку. В фазе пищеварения эти струйки регистрируются каждые 1 – 2 сек; в покое, когда пациент голоден и лежит на боку, через сфинктер ничего не проходит иногда часами. В пределах от 1,5 до 4 минут после принятия пищи появляются маленькие струйки, сначала состоящие из кишечного сока, а затем из остатков пищи. За каждую 1 минуту переходит около 30 мл содержимого подвздошной кишки в толстую. Важное значение для раскрытия сфинктера имеет давление в конечной части подвздошной кишки (П.Г.Богач, 1974). Илеоцекальный сфинктер работает синхронно и согласовано с пилорическим сфинктером: их расслабление происходит одновременно (Foti, 1953). Подвздошно-слепокишечный отдел выполняет очень важную функцию «внутреннего анализатора», определяющего качество процессов пищеварения и координирующего проведение химуса из тонкой кишки в толстую. Он богат нервными элементами и является одним из важнейших узловых пунктов пищеварительной системы. Илеоцекальный отдел представляет большой интерес с клинической точки зрения. Это объясняется тем, что этот отдел является излюбленной локализацией опухолей кишечника, туберкулезной инфекции, неспецифического гранулематоза, баугинеспазма или недостаточности заслонки и др. Часто заболевания в илеоцекальном отделе ведут к развитию круглых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (Е.А.Дыскин,1972). Слепая кишка, caecum (греч. typhlon), начальный отдел толстой кишки, расположенный ниже места впадения подвздошной кишки. Имеет длину 6 – 12 см, емкость 250-300мл. При повороте кишечной петли в эмбриогенезе, слепая кишка сначала занимает подпеченочное положение. К 14-16 годам она постепенно опускается в правую паховую область. На медиальной стенки слепой кишки, ниже илеоцекального отверстия имеется маленькое отверстие, ведущее в червеобразный отросток. Червеобразный отросток – appendix vermiformis имеет диаметр около 7 мм и среднюю длину около 9 см, но может быть значительно короче (несколько мм), а иногда значительно длиннее до 25 см. Расположение отростка зависит от его длины и места расположения слепой кишки. Направление червеобразного отростка может быть нисходящим (40-45%), латеральным (17-20%) или восходящим (13%). При восходящем положении отросток нередко располагается позади слепой кишки (ретроцекально). С практической точки зрения важно знать проекцию основания червеобразного отростка на переднюю стенку брюшной полости. С этой целью проводят линию от пупка до правой верхней передней подвздошной ости и делят эту линию на три равные части. Между наружной и средней третями этой линии обычно и находится основание отростка – точка Мак-Бурнея. Можно использовать точку Ланца, находящуюся на границе между наружной и средними третями линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости. Слизистая оболочка и подслизистая основа червеобразного отростка в изобилии снабжена лимфоидной тканью в виде объединенных лимфатических фолликулов – folliculi lymfatici aggregati appendicis vermiformis (пейеровы бляшки), которые окружают просвет отростка в виде сплошного кольца. Поэтому червеобразный отросток иногда называют «миндалиной брюшной полости». Прямая кишка - rectum (греч. – proctos), по форме не прямолинейная, как можно думать из ее названия, а имеет два изгиба, расположенных в сагиттальной плоскости: 1) крестцовый изгиб, flexura sacralis, обращенный выпуклостью кзади; и 2) промежностный изгиб, flexura perinealis, который в области копчика обращен выпуклостью кпереди. |