Пособие инфекции ВГМУ. Пособие - инфекционные болезни. Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов, международного института медицинского образования и сотрудничества
Скачать 0.59 Mb.
|
Дифференциальная диагностика сыпного тифа (СТ) в периоде разгара болезни с некоторыми заболеваниями, протекающими с экзантемой.
Лечение Этиотропная терапия: Антибиотики тетрациклиновой группы: - тетрациклин внутрь по 250 мг 4 р./сут. или - доксициклин капс.100 мг - по 2 капс. в первые сутки, затем по 1 капс. до 2 дня нормальной температуры. - при непереносимости тетрациклинов можно назначать хлорамфеникол по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь. Для профилактики суперинфекции (осложнений тифа) - антибиотики широкого спектра действия. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикация: - обильное питье, - инфузионная терапия: р-р Рингера 400 мл; 5% р-р глюкозы, поляризующая смесь, Реамберин 400,0 - в/в капельно. Форсированный диурез. Коррекция реологии крови (для профилактики тромбозов, особенно у пожилых больных): антикоагулянты (гепарин, позже - антикоагулянты непрямого действия), реополиглюкин 400 мл 1-2 раза в сутки в/в капельно. Всем больным назначают аскорутин (сосудоукрепляющий эффект). Иммунотерапия - иммуномодуляторы. Симптоматическая терапия - аналгетики, жаропонижающие, седативные, снотворные, оксигенотерапия. Лечение болезни Брилла такое же, как при эпидемическом сыпном тифе. Госпитализировать больных с подозрением на болезнь Брилла обязательно. Задача Представьте себе, что Вы, врач общей практики, пришли по вызову к больной К., 59 лет, 26 февраля. Вызваны повторно. Больная жаловалась на повышение температуры до 38° и сильную головную боль. Заболевание началось еще 19 февраля с повышения температуры (37,5°), познабливания, головной боли. 20 февраля головная боль усилилась, температура достигла 39,8°, и больная пригласила Вас. В тот день Вы записали в амбулаторной карте, что у больной была небольшая гиперемия слизистой ротоглотки и заложенность носа, и Вами был поставлен диагноз «грипп» с учетом имевшейся в этот период вспышки гриппа. Назначили аспирин, анальгин. Однако после Вашего первого посещения состояние больной продолжало ухудшаться, сильно болела голова, больная отметила плохой сон с тревожными сновидениями («теряла детей на вокзале»). При объективном обследовании (на 7-й день болезни) Вы уже видите, что состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На туловище, особенно на боковых отделах грудной клетки и сгибательной поверхности рук, обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Пульс 98 ударов, мягкий. АД 130/70. Язык обложен у корня сероватым налетом, кончик заострен, высовывается толчкообразно (как бы цепляясь за зубы). Печень и селезенка, по перкуторным данным, увеличены и пальпируются. Менингеальных явлений нет. Больная эйфорична, многословна, быстро «истощается». Свое заболевание связывает с охлаждением и контактом с «гриппозными» родственниками. Среди перенесенных в прошлом заболеваний вспомнила, что болела сыпным тифом во время эпидемии на оккупированной территории во время войны. Вопросы: 1. Предварительный диагноз. 2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза? 3. Дифференцируемые заболевания. 4. План обследования 5. Лечение, выписать рецепты. 6. Тактика участкового терапевта. 7. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Ответ Сыпной тиф, тяжелое течение. Собирая эпиданамнез, важно выявить педикулез или контакт с больным педикулезом, наличие перенесенного сыпного тифа в прошлом. В начальном периоде заболевания (до появления сыпи) сыпной тиф дифференцируют с гриппом, менингококковой инфекцией, пневмонией; в поздние сроки болезни - с заболеваниями, протекающими с экзантемой (иерсиниоз, ГЛПС, брюшной тиф, сифилис, лекарственная болезнь и др.). Основной метод лабораторного подтверждения диагноза - только серологический: РСК, РНГА, РА, РНИФ, ИФА. и, реже - ПЦР. Помимо рутинного обследования (ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, обзорная рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ), обследуют с целью исключения дифференцируемых заболеваний: берут мазки крови на малярию, посев крови на гемокультуру и стерильность, РСК на лихорадку Ку, орнитоз, РНГА на иерсиниозы, брюшной тиф, при необходимости делают люмбальную пункцию и т.д. Лечение: тетрациклин по 250 мг 4 р./сут. в течение всего лихорадочного периода и 2-х дней апирексии, обильное питье, в/в инфузии растворов: реополиглюкин 400 мл 1 р/сут., 5% р-р глюкозы 400 мл, гепарин - по 5000 ЕД п/к 3 раза в сутки под контролем АЧТВ, витамины группы В, витамин С в/м по 2 мл в сутки (и/или аскорутин per os), димедрол 1% 2 мл в/м, при возбуждении - реланиум по 2 мл в/м. Обязательная госпитализация больной. Экстренное извещение в ГЦСЭН. После госпитализации больного как с сыпным тифом, так и с диагнозом «болезнь Брилля» (или подозрением на них), в эпидемическом очаге проводят: а) наблюдение за очагом. Лицам, бывшим в контакте с больными, в течение 25 дней проводится ежедневная термометрия. При повышении температуры - немедленная госпитализация в инфекционное отделение для уточнения диагноза; б) регулярные осмотры на педикулез и полная его ликвидация в случае выявления; в) дезинфекцию в очаге и камерную дезинсекцию вещей больного г) беседу с родственниками, которая должна содержать информацию об опасности сыпного тифа и его разновидности - болезни Брилля, необходимости осмотра семьи на педикулез и наблюдение за здоровьем окружающих. Эрлихиозы Эрлихиозы (Ehrlichiosis) — группа острых зоонозных, преимущественно трансмиссивных, распространяемых клещами инфекций, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений и протекающих в виде остролихорадочных заболеваний с миалгиями, сыпью, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, выраженной панцитопенией и иногда с развитием полиорганной недостаточности. Распространенноть: Эрлихиозы в настоящее время регистрируют во многих странах: в США моноцитарный эрлихиоз подтвержден на всей территории страны, единичные случаи моноцитарного эрлихиоза зарегистрированы в Европе (Испания, Бельгия, Португалия, Италия,), а также в Израиле,Африке (Мали),Таиланде. Гранулоцитарный анаплазмоз, помимо США, зарегистрирован в Англии, Италии, Дании, Норвегии, Швеции. Моноцитарный эрлихиоз и гранулоцитарный эрлихиозы обнаружены и в России: в Хабаровском, Алтайском, Красноярском и Пермском крае, Новосибирской, Томской и Ульяновской областях. В Пермском крае гранулоцитарный анаплазмоз протекают в виде микст-инфекции с клещевым боррелиозом(более 80%) Сезонность: регистрируется круглогодично, с сезонным подъемом в период активности клещей (мае–ноябрь). Код по МКБ 10 А79.8. Другие уточнённые риккетсиозы. Этиология Возбудитель - эрлихии — мелкие кокковидные неподвижные грамотрицательные, риккетсиозоподобные, облигатные внутриклеточные микроорганизмы, размножающиеся бинарным делением, не образующие спор, относят к роду Ehrlichia, семейство Rickettsiaceae, порядка Rickettsiales. Возбудители заболевания у человека по меньшей мере четыре вида этих бактерий: - моноцитарного эрлихиоза — E. chaffeensis и E. Muris, - человеческого гранулоцитарного эрлихиоза (который с 2004 г. называют гранулоцитарным анаплазмозом) - Anaplasma (Е.) phagocytophilum (относится к трибе Ehrlichia, род Anaplasma), - лихорадки сеннетсу- E. sennetsu. Эрлихии имеют отчетливый тропизм к гемопоэтическим клеткам: размножаются в лейкоцитах (либо в моноцитах и макрофагах, либо в гранулоцитах крови). Их жизненный цикл осуществляется внутри цитоплазматических вакуолей (до 30-40 в одной), известных как морулы или фагосомы (эндосомы). Выход эрлихий происходит при разрыве мембраны морулы-вакуоли и затем клеточной стенки клетки-мишени или путём экзоцитоза (выдавливания) эрлихий из морулы либо экзоцитоза морулы целиком из клетки. По антигенному составу эрлихии не имеют общих свойств с риккетсиями клещевой и сыпнотифозной группы, также как и с боррелиями. Внутри самой группы у эрлихий есть перекрёстные антигены. Эпидемиология Основные резервуары: - E. сanis- собаки, койоты, лисы - E. chaffeensis — олени, возможно также собаки и лошади. - Anaplasma phagocytophilum - дикие грызуны (белоногие хомяки, лесные крысы), косули, бизоны, собаки, лошади, овцы, крупный рогатый скот. В России основной хозяин Anaplasma phagocytophilum — рыжая полёвка. - E. Sennetsu- гельминты морских рыб у побережья Японии и Малайзии Механизм заражения – трансмиссивный реализуется при кровососании иксодовых клещей, при эрлихиозе синнетсу- алиментарный при употреблении сырой и термически недостаточно обработанной морской рыбы Переносчики - иксодовые клещи (имаго и нимфы) Ixodes scapularis и I.pacificus - в Америке, I.ricinus- в Европе. Постинфекционный иммунитет - стойкий типоспецифический. Клиническая картина Моноцитарный эрлихиоз Манифестная инфекция наблюдается у 1/3 серопозитивных лиц, протекает доброкачественно, но у иммунокомпрометированных пациентов возможен фатальный исход. Инкубационный период 1–21 день, а клинически выраженное заболевание - 2–3 нед, но иногда может затягиваться до 6 нед. Спектр клинических проявлений широк — от бессимптомной до выраженной клинической картины с тяжёлым, угрожающим жизни течением. • острое начало заболевания • гриппоподобный синдром: лихорадка с ознобом до 39-400С, слабость, головная боль, миалгии, артралгии, а также других неспецифических симптомов интоксикации, наблюдающихся при риккетсиозных инфекциях • возможен склерит, коньюнктивит • экзантема: макулопапулезная, иногда петехиальная (2-11% до 36% больных) • первичный аффект: папула-везикула-язва-корочка у многих больных • периферическая лимфоаденопатия (25% больных) • кашель со скудной мокротой и одышкой (25% ) • диспептический синдром: анорексия, тошнота и рвота, боли в животе, диарея (35%) • поражение ЦНС: нарушение сознания (20%), иногда - серозный менингит, поражение лицевого нерва по центральному типу • возможна гепатомегалия, желтуха с повышением уровня билирубина и активности аминотрансфераз • периферические отеки (чаще у детей) Иногда двухволновое течение болезни: вторая волна имела более тяжёлое течение с высокой и длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией; у некоторых больных в это время развился серозный менингит. Длительность течения от 1-1,5 недель до 23 дней. Гранулоцитарный эрлихиоз (анаплазмоз) - Манифестация заболевания у небольшой части серопозитивных лиц. - Протекает чаще доброкачественно Инкубационный период от 4 до 8 дней. • острое начало • гриппоподобный синдром: лихорадка до 39-400С, головная боль, артралгии и миалгии, слабость • в месте укуса клеща может выявляться первичный аффект • диспептический синдром: тошнота, рвота, диарея (в 33%) • макулопапулезная сыпь, иногда в виде эритемы по всему телу, кроме подошв и ладоней на 1-8 день болезни, без подсыпания. • малопродуктивный кашель и одышка (у 25% больных) • поражения ЦНС: бессонница, тревожный сон, сонливость днём • у 20% больных выявлены потемнение мочи, иктеричность склер; у 33% больных - увеличение печени. • длительность течения 1-2 недели. • возможна ко-инфекция Borrelia burgdorferi и Babesia microti Эрлихиоз синнетсу Инкубационный период около 2 недель. Заболевание протекает доброкачественно с преобладанием мононуклеозоподобного синдрома: • умеренная лихорадка до 38–39°С в течение 10-14 дней • генерализованная лимфаденопатия с 5-6 дня • мелкопятнистая экзантема • гепатоспленомегалия (у 50%), умеренное повышение АЛАТ • возможен серозный менингит • лимфоцитарный лейкоцитоз, повышенное содержание моноцитов и наличие атипичных мононуклеаров (до 10%) • летальные исходы неизвестны. Продолжительность лихорадочного периода при лихорадке сеннетсу не превышает 2 нед. |