Пособие инфекции ВГМУ. Пособие - инфекционные болезни. Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов, международного института медицинского образования и сотрудничества
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Классификация По выраженности клинических проявлений. Клинические варианты: - желтушный; - безжелтушный; - стёртый; - субклинический (инаппарантный) вариант; - холестатический вариант (редко). По длительности и цикличности течения. - Острый (до 3 месяцев). - Затяжной (от 3 до 6 месяцев). - С рецидивами и/или обострениями (клиническими, ферментативными). - Хронический (ациклический) - больше 6 месяцев. По тяжести. - Лёгкая форма. - Среднетяжёлая форма. - Тяжёлая форма. - Фульминантная (молниеносная) форма. По наличию осложнений. - Без осложнений. - С развитием печёночной энцефалопатии и печёночной комы (в основе которых лежит острая и подострая дистрофия печени). - Функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей. По преимущественному механизму заражения: - гепатиты с фекально-оральным механизмом заражения (ВГ А и Е) - гепатиты с парентеральным механизмом заражения (ВГ В, С, D, G, TTV и SEN) По наличию одновременно сочетания двух и более вирусных гепатитов: - гепатит как моноинфекция - микст-гепатиты (например, ВГ А+С или ВГ В+D+С и т.д.) По исходам. - Выздоровление. - Затянувшаяся реконвалесценция. - Развитие хронического гепатита (с возможностью, в дальнейшем, как спонтанного выздоровления, так и дальнейшего прогрессирования с развитием цирроза печени и, реже, гепатоцеллюлярной карциномы). - Летальный исход (при развитии острой/подострой дистрофии печени или в исходе цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы). Классификация хронических вирусных гепатитов. Хронический вирусный гепатит - диффузный воспалительный процесс в печени, вызываемый первично гепатотропными вирусами, длящийся 6 месяцев и более и способный привести к циррозу и/или первичному раку печени. Современная классификация хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994) основана на: 1) этиологическом факторе (вирусные, токсические, аутоиммунные, дисметаболические и криптогенные гепатиты) 2) степени гистологических изменений в печени (выражаемой суммой баллов, (т.н. ИГА – индексе гистологической активности), получаемой сложением количественных показателей дистрофии и некрозов гепатоцитов и воспалительной инфильтрации в портальных трактах и дольках) 3) уровне развития фиброза (который определяет стадию поражения печени как ту или иную степень фиброза печени или наличие уже сформировавшегося цирроза органа) (ГИС – гистологический индекс склероза). Таким образом, применительно к хроническим вирусным гепатитам (ХВГ) указанная современная классификация учитывает одновременно с этиологическим фактором (гепатиты B, C, D, G, TTV, SEN), еще минимум несколько морфологических критериев воспалительного процесса в печени, определяемых при гистологическом исследовании биоптата печени, что позволяет классифицировать ХВГ помимо этиологии также по: - активности хронического процесса (на минимальную, низкую, среднюю и высокую). Данный метод полуколичественной оценки индекса гистологической активности (ИГА) воспаления в печени в баллах был предложен R.Knodell еще в 1981 году и учитывает следующие морфологические компоненты хронического гепатита (без учёта фиброза печени):
Хронический гепатит: корреляция индекса гистологической активности (ИГА) (без учёта фиброза) и активности, отражаемой в диагнозе.
- по стадии хронического гепатита (без фиброза F0, со слабо выраженным фиброзом F1, с умеренно выраженным фиброзом F2, с выраженным фиброзом F3, со сформировавшимся циррозом печени F3,4 + морфологическая перестройка органа). Примечание. Степень выраженности фиброза может быть оценена помимо морфологического исследования печеночного биоптата также при неинвазивном фиброэластометрическом исследовании печени по шкале METAVIR, также оценивающей выраженность фиброза от F0 до F4. Однако последний метод НЕ позволяет оценить активность воспаления в печени. В 1994 V.J.Desmet модернизировал оценку вызванного вирусом гепатита процесса в печени, добавив к определению ИГА также полуколичественный учет фиброза печени (0-4 балла, где 4 балла соответствуют уже циррозу печени). Баллы ГИС в градации хр. гепатита с учетом степени фиброза и нарушений архитектоники.
Клиническая картина Инкубационный период 2-14 сут (в среднем — 3-5). Заболевание включает следующие периоды: Клиническая картина ОВГВ: постепенное начало болезни; наличие преджелтушного периода продолжительностью от 1 до 4-5 недель, сопровождающегося астеновегетативным синдромом, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, диспептическим синдромом - снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, чувством тяжести в правом подреберье, артралгиями, экзантемой типа крапивницы, кратковременным повышением температуры тела; ухудшением самочувствия на фоне появившейся желтухи; увеличением размеров печени. Инфицирование вирусами гепатитов В и D может приводить к развитию как острой ВГВ/ВГD-коинфекции, так и острой дельта (супер) - инфекции носителя ВГВ. По сравнению с острым гепатитом В при коинфекции ВГВ/ВГD отмечаются: • более острое начало заболевания, лихорадка, сохраняющаяся на фоне желтухи, частое появление полиморфной сыпи, суставных болей, увеличение селезенки, двухволновое течение заболевания с клинико-ферментативным обострениями; • преимущественно течение заболевания в среднетяжёлой и тяжёлой формах; • активность АСТ выше активности АЛТ, коэффициент де Ритиса более 1 (часто); • наличие в сыворотке крови маркеров гепатитов В и D (HBsAg, анти-HBc-IgM в • сочетании с анти-ВГD-IgM и/или РНК ВГD, анти-ВГD-IgG); при благоприятном течении ВГВ/ВГD коинфекции выздоровление наступает примерно в 75% случаев; • угроза развития хронического гепатита возникает примерно с той же частотой, что и при остром гепатите В (5-10%); • в 5-25% случаев развивается фульминантная форма с летальным исходом (при остром гепатите В без дельта-агента фульминантная форма регистрируется в 0,5-1% случаев). При ВГВ/ВГD-суперинфекции: • клинически острая дельта (суперинфекция) у носителя вируса гепатита В характеризуется коротким (3-5 дней) преджелтушным периодом с лихорадкой, артралгиями, иногда болями в правом подреберье, выраженной интоксикацией и сохраняющейся на фоне появившейся желтухи высокой температурой тела, гепатоспленомегалией; • у преобладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием отёчно-асцитического синдрома, кратковременными (1-2-дневными) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже; выраженность клинических симптомов у отдельных больных уменьшается при каждой новой волне; • существенно нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется диспротеинемией, снижением содержания альбуминов, повышением содержания γ-глобулиновой фракции в сыворотке крови, повышением тимоловой пробы, снижением протромбинового времени; • в сыворотке крови обнаруживаются соответствующие маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-ВГD-IgM и/или РНК ВГD, анти- ВГD-IgG, анти-НВсоr-IgG); •часто регистрируются тяжелая и фульминантная формы заболевания; • отмечается высокая вероятность неблагоприятных исходов: летального исхода (при фульминантной и тяжёлой формах с развитием подострой дистрофии печени) или формирования хронического гепатита (примерно у 80% пациентов) с высокой активностью процесса и с быстрым переходом в цирроз печени. Развитие суперинфекции проявляется обострением до того благоприятно протекающего хронического гепатита В, появлением симптомов интоксикации, желтухи, повышением активности АЛТ и АСТ, а в последующем - прогрессированием в цирроз печени. Клинику ОПН смотри в соответствующем разделе пособия. Клиническая картина ОВГС: длительность преджелтушного периода составляет 1-2 недели, однако в 80% случаев при ОГС желтуха не развивается; заболевание характеризуется постепенным началом болезни, может сопровождаться астеновегетативным синдромом, слабостью, быстрой утомляемостью, диспепсическими расстройствами в виде снижения аппетита, дискомфорта в правом подреберье, тошноты и рвоты. Артралгия и экзантема, в отличие от острого гепатита В, встречается существенно реже, возможно кратковременное возникновение субфебрилитета; умеренное увеличение размеров печени, имеющей эластическую консистенцию, чувствительную при пальпации, реже – увеличение селезенки. Клиника хронического ВГВ. Исследования по длительному наблюдению естественного течения хронического гепатита В показали, что после установления диагноза кумулятивная частота развития цирроза печени в течение ближайших 5 лет составляет от 8% до 20%, декомпенсации цирроза печени в последующие 5 лет - 20%, а вероятность выживаемости больного компенсированным циррозом печени в течение 5 лет - 80-86%. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени прогноз выживаемости в течение 5 лет крайне неблагоприятен и составляет 14-35%. Ежегодная заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой у больных с установленным диагнозом цирроза печени в исходе хронического гепатита В составляет 2-5% и различается в ряде географических регионов. Течение и исходы заболевания печени, вызванного инфекцией вирусом гепатита В, во многом определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса. В ходе естественного течения хронической ВГВ-инфекции выделяют несколько фаз, не обязательно последовательно сменяющих друг друга. Фазы заболевания характеризуются присутствием или отсутствием в крови больного HBeAg (HBe-позитивный и HBe-негативный варианты хронического гепатита В), степенью активности АЛТ и уровнем виремии, а также гистологической картиной заболевания, при этом в зависимости от сочетания указанных признаков диагноз может быть сформулирован следующим образом: ХГВ, фаза иммунной толерантности; ХГВ, иммунноактивная фаза; неактивное носительство вируса гепатита В; ХГВ, фаза реактивации. Соответственно фазам течения хронической ВГВ-инфекции, формулируется диагноз у пациента в конкретный момент времени, при этом необходимо учитывать, что одна фаза заболевания может переходить в другую, не обязательно в определенной последовательности. В течении ХГВ возможно как спонтанное, так и обусловленное лечением прекращение продукции HBeAg и вслед за этим появление в крови антител к нему (анти-HBe), что принято называть «сероконверсией по HBeAg». Спонтанная или обусловленная лечением сероконверсия по HBeAg обычно сопровождается снижением уровня ДНК ВГВ до минимальных значений вплоть до неопределяемого уровня; нормализацией активности АЛТ и АСТ; значительному гистологическому улучшению (если пациент находился в иммунноактивной фазе HBe-позитивного гепатита В). Спонтанное прекращение активной репликации вируса, сопровождающееся сероконверсией по HBeAg, происходит с частотой 5-20% в год, преимущественно у молодых людей до 30 лет. Снижение вирусной нагрузки ниже 2000 МЕ/мл, а также снижение активности гепатита до минимальной позволяет считать пациента неактивным носителем вируса гепатита В. Исчезновение HBsAg и сероконверсия с наличием анти-HBs в крови может происходить спонтанно в 1-3% случаев в год, обычно после нескольких лет постоянно отрицательного теста на наличие ДНК ВГВ в крови. Фаза иммунной толерантности регистрируется, как правило, у молодых инфицированных в детстве людей, она продолжается в среднем до 20-30- летнего возраста, характеризуется отсутствием иммунного реагирования на инфекцию ВГВ; как следствие у таких лиц не регистрируется гистологическая активность гепатита, уровни АЛТ и АСТ в норме, определяется очень высокий уровень виремии -10 МЕ/мл и выше. Иммунноактивная фаза или стадия иммунного клиренса характеризуется клинико-лабораторной картиной гепатита различной степени гистологической активности, повышением уровня активности АЛТ и АСТ, высоким уровнем виремии (106 - 1010 МЕ/мл) на фоне сохраняющегося HBeAg и отсутствием анти-HBe. В основе патогенеза этой стадии болезни лежит иммуноопосредованный лизис гепатоцитов, инфицированных ВГВ. Длительность фазы иммунного клиренса различна (от нескольких лет до десятилетий), что в свою очередь определяет риск развития цирроза печени: он тем выше, чем дольше длится данная фаза болезни. Диагноз формулируется как хронический HBeAg-позитивный гепатит В*. *Критериями диагноза хронического HBeAg-позитивного гепатита В являются: наличие HBeAg, отсутствие анти-HBe, повышенный уровень активности АЛТ и АСТ, высокая активность гепатита по данным гистологического исследования ткани печени, высокий уровень виремии (уровень ДНК ВГВ более 2000 ME/мл - обычно 106 - 108)МЕ/мл.) Спонтанная сероконверсия по HBeAg и переход заболевания в фазу иммунного контроля или неактивного носительства ВГВ**, регистрируется у 25-50% пациентов в возрасте до 40 лет. ** Критериями диагноза неактивного носительства ВГВ являются: отсутствие HBeAg и наличие анти-HBe, нормальный уровень активности АЛТ и АСТ, а также уровень ДНК ВГВ в крови менее 2000 МЕ/мл. У 10-30% инфицированных ВГВ после сероконверсии HBeAg сохраняется уровень виремии в диапазоне 103 - 106МЕ/мл и повышенная активность АЛТ - развивается хронический HBeAg-негативный гепатит В. *** *** Критериями диагноза HBeAg-негативного хронического гепатита B являются: отсутствие HBeAg и наличие анти-HBe, повышенный уровень активности АЛТ и АСТ, и уровень ДНК ВГВ более 2000 ME/мл умеренная или высокая активность гепатита по данным гистологического исследования ткани печени). Под воздействием иммуносупрессии пациент из статуса неактивного носительства может перейти в фазу реактивации ВГВ-инфекции и в этом случае вновь будет диагностирован хронический HBeAg-негативный гепатит В с высоким уровнем виремии, повышенной АЛТ и гистологически подтвержденным активным гепатитом. В отдельных случаях возможна реверсия анти-HBe/HBeAg и диагноз больного будет вновь формулироваться как HBeAg -позитивный гепатит В. Существует вариант ВГВ-инфекции, который называют латентной, при этом в крови отсутствуют HBsAg, HBeAg, присутствует анти-HBe, а в ткани печени и сыворотке крови может выявляться ДНК ВГВ, но уровень виремии, как правило, очень низкий - < 200МЕ/мл. Клиническое значение латентной ВГВ инфекции пока окончательно не определено, изучается онкогенный потенциал данного варианта и его роль в прогрессии заболевания у больных с поражением печени другой этиологии ( ВГС, алкоголь и т.д.) В таблице № XXXX представлены основные лабораторные и морфологические характеристики, позволяющие диагностировать фазу течения хронической HBV-инфекции и вариант хронического гепатита В. Таблица № XXXX. Лабораторные показатели и морфологическая характеристика хронической ВГВ-инфекции в зависимости от фазы течения заболевания и HBeAg-статуса пациента
|