Пособие инфекции ВГМУ. Пособие - инфекционные болезни. Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов, международного института медицинского образования и сотрудничества
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Лабораторная диагностика 1. Серологические методы: ИФА с определением в крови как вирусных антигенов, так и антител к ним с учетом класса выявленных антител (IgM или IgG), при этом титр антител, как правило, не определяется и не учитывается. Это ведущий метод диагностики. Определяются при ВГВ: HBsAg, HBeAg и антитела к ним: anti-HBs, anti-HBc-IgM и IgG, anti-HВe. При ВГС: anti-HCV-IgM и IgG. При ВГД: anti-HDV-IgM и IgG, а также маркеры ВГВ. 2. Полимеразная цепная реакция (ПЦР), обычно real-time ПЦР, выявляющая ДНК (ВГВ) или РНК (ВГ C, D, G) вирусов в крови или биоптате печени, а также позволяющая определить вирусную нагрузку (число копий вируса в 1 мл крови) и генотип вируса (прежде всего при ВГС: генотипы 1b, 3а, 2 и т.д.). Количественное определение числа вирионов в крови методом количественной ПЦР (выраженное в числе «копий/мл» или в «МЕ»; одна МЕ приблизительно эквивалентна 5,6 копии/мл для ВГВ) необходимо также для решения вопроса о необходимости проведения противовирусной терапии (ПВТ) и для контроля ее эффективности. 3. Биохимический анализ крови (свободный и связанный билирубин крови, белково-осадочные пробы, протромбиновый индекс, холестерин, амилаза, АлАТ, АсАТ, общий белок и белковые фракции, γ-глютамилтранспептитаза (ГГТП), щелочная фосфатаза (ЩФ), α-фетопротеин (АФП). 4. УЗИ печени (в т.ч. как скрининг при циррозе печени для исключения ГЦК - 2 раза в год, одновременно с определением уровня АФП) и селезенки (органов брюшной полости). 5. Пункционная биопсия печени (ПБП). Морфологическая оценка хронических ВГ проводится по результатам проведения ПБП. Этот широкодоступный и безопасный метод дает возможность установить степень выраженности фибротических и некровоспалительных изменений печени. Результаты исследования легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью определения прогрессирования поражения печени при ХГ. ПБП позволяет оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т. д.) в патологический процесс и их влияние на течение болезни и эффективность лечения. 6. Неинвазивные методы оценки фиброза печени: фиброэластометрия печени (выполняется на аппарате Фиброскан) и 2 метода: ФиброТест и ФиброМетр (основанные на нескольких лабораторных тестах крови). Комбинация эластометрии и лабораторных тестов повышает точность оценки стадии фиброза. Дифференциальная диагностика В начальном (преджелтушном) периоде заболевания, то есть до появления желтухи, ВГ дифференцируют в зависимости от клинической картины и ведущего симптомокомплекса с другими остролихорадочными заболеваниями, протекающими, помимо лихорадки, с интоксикацией (грипп, ОРВИ, ОРЗ, орнитоз и т.д.). При преобладании диспепсических расстройств дифференциальная диагностика ВГ проводится с холециститами и панкреатитами разной этиологии, при наличии артралгий - с артритами, коллагенозами и др. Для постановки диагноза «вирусный гепатит» необходим тщательно собранный эпиданамнез, потемнение мочи, ахолия кала. В разгар болезни (в желтушном периоде) ВГ дифференцируют с: - надпеченочными желтухами (гемолитические и аутоиммунные анемии, В12-дефицитная анемия, малярия), с синдромом Жильбера - при которых билирубин повышается только за счет своей свободной фракции. Кроме того, в диагностике синдрома Жильбера помогает выяснение семейного характера заболевания (наследуется по аутосомно-доминантному принципу) и тесты с трехсуточным голоданием и тест с приемом 2 таблеток никотиновой кислоты трижды в день на фоне односуточного голодания – резкий рост уровня свободного билирубина у больных синдромом Жильбера; - подпеченочными желтухами (желчекаменная болезнь, опухоли панкреато-дуоденальной зоны), гельминтозы (эхинококкоз, альвеококкоз) – в дифференциальной диагностики которых помогает УЗИ гепатобилиарной системы (признаки желчной гипертензии), КТ, МРТ органов брюшной полости (выявление объемного образования) и пр.; - другими паренхиматозными желтухами (иерсиниоз, псевдотуберкулез (соответствующий эпиданамнез, посевы на иерсинии, РНГА, отрицательные маркеры ВГ), сепсис (наличие в большинстве случаев входных ворот, положительные посевы крови на стерильность, полиорганная недостаточность), инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусами Эпштейна-Барра или цитомегаловирусом (положительные ПЦР на ДНК EBV и CMV, а также анти-CMV-IgM (+) и анти-EBV-IgM (+)), лептоспироз), с рядом пигментных гепатозов (синдром Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона (определение билирубина по фракциям и главное - своеобразная гистологическая картина печени в биоптатах, полученных при пункционной биопсии печени). Лечение Лечение острых (подострых) энтеральных вирусных гепатитов (А и Е), не дающих хронизации: Легкие формы медикаментозной терапии не требуют. Достаточно базисной терапии, включающей постельный режим в острый период болезни и лечебное питание (стол № 5). При среднетяжелых и тяжелых формах наряду с базисной терапией назначают в ряде случаев энтерально-парентеральное питание с использованием растворов аминокислот. Проводят дезинтоксикационную терапию путем в/в капельных инфузий 0,5-1,5 л растворов 5% глюкозы, полионных растворов, реополиглюкина (см ниже). Назначают рибоксин (табл. 0,2 г) по 0,4- 0,6 г 3 р./сут. Диурез форсируют введением салуретиков (фуросемид). При геморрагических проявлениях и низком уровне протромбинового индекса применяют викасол 1% р-р 1-2 мл в/м. В комплексной терапии используют энтеросорбенты (особенно при наличии холестаза) - энтеросгель, полифепан. Больным назначаются витамины группы В - тиамина бромид (В1) - 3% 1 мл в/м; пиридоксин (В6) - 1% и 5% р-р 1 мл в/м. Дополнительно назначаются витамин Е и С. Противовирусная (этиотропная) терапия не проводится, поскольку для ВГ А и Е характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение заболевания. Лечение острых парентеральных вирусных гепатитов (В, C, D, G), которые могут переходить в хронические формы: Лечение острых гепатитов В и D - Постельный режим, лечебное питание. Противовирусная (этиотропная) терапия считается клинически нецелесообразной. - Дезинтоксикационная терапия - при среднетяжелом и тяжелом течении гепатитов - р-р глюкозы 5% 400мл в/в, реополиглюкин 400 мл в/в, 0,9% р-р натрия хлорида, раствор Рингера и другие солевые растворы в/в капельно. Патогенетическая терапия: при тяжелом течении ОВГВ иммунодепрессанты: глюкокортикостероиды: преднизолон 60-90 мг внутрь, с постепенной отменой препарата, в сочетании с приемом антисекреторных средств для уменьшения риска развития лекарственных гастропатий - фамотидин 20-40 мг/сутки per os или омепразол 1-2 табл. в сутки. Антиоксиданты - токоферола ацетат 1 капс. 2-3 р./сут., аскорбиновая кислота - 100-200 мг/сут. внутрь. При развитии холестатического синдрома для уменьшения зуда кожи назначают: урсодезоксихолевую кислоту (8-10 мг на 1 кг массы тела в сутки), адеметионин (400-800 мг/сут в/в или в/м; для поддерживающей терапии - внутрь 800-1600 мг/ сут), проводится витаминотерапия - витамин А и витамин Е (аевит по 1 кап 2 раза в день). Для лечения фульминантного ОВГВ предложено применение ложных нуклеозидов (препараты интерферона строго противопоказаны, т.к. фульминантный гепатит - это гипериммунный тип ответа на вирус гепатита В!). Также при тяжелом течении ОВГВ с развитием печеночной комы должен рассматриваться вопрос о выполнении неотложной ортотопической трансплантации печени, поскольку проведение этой операции позволяет увеличить выживаемость больных с 15% (без трансплантации) до 60-80%. Лечение ОПН при фульминантном ОВГВ смотри в соответствующем разделе пособия. Лечение острого гепатита С Показанием для проведения противовирусной терапии является ОВГС с подтверждением виремии. Считается целесообразным как можно более раннее назначение препаратов α-интерферона в/м по 3-6 млн ME 3 раза в неделю (предпочтительнее пегилированные интерфероны п/к 1 раз в неделю, курс 6-12 месяцев) в сочетании с рибавирином 1000-1200 мг/сутки per os, что снижает частоту перехода острого гепатита в хронические формы (без лечения около 80%). Таким образом, сейчас большинство ученых склоняются к мнению, что длительность терапии острого ВГС не должна отличаться от длительности лечения хронического ВГС. Лечение хронических парентеральных вирусных гепатитов (В, C, D) Лечение показано лицам с повышенным уровнем АЛТ, наличием маркеров хронического гепатита В, при позитивных результатах тестов на определение ДНК HBV или РНК HCV, HDV и морфологическом подтверждении хронического гепатита при отсутствии признаков аутоиммунных поражений: - диета (стол № 5); - обязательна противовирусная (этиотропная) терапия - основной метод лечения хронических ВГ (см ниже); - гепатопротекторы курсами минимум по 3 месяца: силибинин (син. силимарин) - др. 0,07 г по 2 др. 2-3 р./сут., эссенциале-Н капсулы, инъекции в/в по 5-10 мл, гептрал - таб. 400 мг по 1-2 таб. 2 р./сут. (или в инъекциях), фосфоглив 2,5 г в/в №10 или в таблетках, урсосан (урсодезоксихолевая кислота) - капс. 250 мг по 2 капс. на ночь; - ферментные препараты (панкреатин 0,25, креон, панзинорм-Н) - по 1 др. 3 р./день во время еды; - белковые препараты - альбумин 10% р-р 100 мл в/в капельно, свежезамороженная плазма (лечение рефрактерного асцита); - аминокислотные смеси - гепастерил - 400 мл, гепасол - 400 мл, инфезол - 500 мл, аминоплазмаль; - 500 мл в/в капельно; - дюфалак (лактулоза) по 15-20 мл сиропа 3 раза/сутки внутрь. Терапия хронического гепатита В (ХГВ). Хронический гепатит В (ХГВ) представляет собой одну из серьезных проблем здравоохранения. Целями лечения ХГВ являются достижение сероконверсии по двум антигенам вируса (по HBeAg, а в идеальном случае и по HBsAg), подавление репликации вируса (снижение уровня ДНК HBV), нормализация активности АЛТ, а также улучшение гистологической картины, что, в свою очередь, снижает риск формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Выделяют 2 формы хронического ВГВ, различающиеся по подходам к их лечению: НВеАg-негативный и НВеАg-позитивный гепатит. Доступная в настоящее время терапия ХГВ включает применение α-интерферонов, обладающих иммуномодулирующей и противовирусной активностью, и аналогов нуклеозидов (ламивудин, адефовир, энтекавир, телбивудин), оказывающих противовирусное действие. Ближайшие цели лечения ХГВ включают снижение вирусной нагрузки, нормализацию активности АЛТ и уменьшение некровоспалительной активности в печени. При достижении ближайших целей замедляется развитие печеночного фиброза. К долгосрочным целям лечения относят предотвращение развития ЦП и ГЦК. Благодаря реализации долгосрочных целей улучшается показатель выживаемости пациентов. Современные методы лечения вполне обеспечивают достижение ближайших целей лечения. Что касается долгосрочных целей, то их достижению препятствуют развитие вирусной резистентности и побочные эффекты используемых препаратов. Следовательно, лечение должно проводиться пациентам с риском прогрессирования болезни. Отбор пациентов для лечения проводится с учетом полного спектра результатов биохимических и вирусологических исследований. В спорных случаях в решении помогают результаты биопсии печени. Группой наибольшего риска прогрессирования болезни считаются пациенты с высокими уровнями вирусной нагрузки и активности АЛТ. Они же являются основными кандидатами для противовирусного лечения. Терапевтические рекомендации, основанные на НВеАg-статусе, уровнях ДНК HBV и активности АЛТ, указаны в таблице 1. Таблица 1. Решение о назначении противовирусного лечения.
Американские рекомендации 2007 года и Российские рекомендации по лечению ХВГВ 2013 года достаточно четко определяют показания к терапии ХГВ. Лечение должно быть назначено пациентам, у которых активность АЛТ превышает нормальное значение более чем в 2 раза, титр ДНК HBV больше 20000 МЕ/мл и данные биопсии печени свидетельствуют об умеренных или значительных признаках гепатита. Используются 5 препаратов для лечения ХГВ. Все они относятся к препаратам первой линии при компенсированном заболевании печени (табл. 2). Таблица 2. Лекарственные средства лечения хронического гепатита В.
* ЦП – цирроз печени. Пегилированный (стандартный) интерферон α-2а вызывает высокую частоту НВеАg-сероконверсии при диком штамме HBV и не приводит к развитию резистентности. Длительность лечения этим препаратом определена четко. Однако он не может использоваться при декомпенсированном заболевании печени. Ламивудин (Зеффикс) был первым пероральным лекарственным агентом, одобренным для лечения ХГВ. Основной его недостаток - высокая частота развития мутаций, что может нивелировать первично достигнутый клинический эффект лечения как у НВеАg-позитивных, так и у НВеАg-негативных пациентов. Другой его недостаток - высокая частота рецидивов болезни после окончания лечения. Сейчас уже практически не используется, о чем с сожалением констатируется в рекомендациях Американской ассоциации по изучению заболеваний печени 2007 года. Адефовир (Гепсера), таблетки по 10 мг, сходен с ламивудином по механизму действия. Главное его преимущество - низкий уровень резистентности у первично пролеченных больных и эффективность у пациентов, резистентных к ламивудину. Нефротоксичность относится к отрицательным качествам адефовира, который должен осторожно применяться у пациентов с пограничной функцией почек. Телбивудин (Себиво, Тизека), (L-деокситимидин), таблетки по 600 мг 1 раз в сутки. Схема применения та же, что и у энтекавира (см ниже). Энтекавир (Бараклюд), (карбоциклический аналог 2'-деоксигуанозина), таблетки по 0,5 и 1,0 мг 1 раз в сутки (от 2-летних курсов до пожизненного применения). Очень важно, что энтекавир активен против ламивудинорезистентных штаммов HBV. Нефротоксичен. Требует коррекции дозы при клиренсе креатинина < 50 мл/мин. Представляет собой новый аналог нуклеотидов, по данным клинических исследований, способен более эффективно снижать вирусную нагрузку (на 6 log) по сравнению с ламивудином на 48-й неделе лечения у НВеАg-позитивных больных. О частоте развития резистентности в сроки использования препарата более 2 лет данных еще нет. Тенофовир (Вирид) и Эмтрицитабин (Эмтрива, FTC) зарегистрированы в России для лечения ВИЧ инфекции, и в ближайшее время будут одобрены в нашей стране, как это уже сделано во многих странах мира, для лечения хронического ВГВ, по отношению к которому они зарекомендовали себя как высокоактивные препараты. Хорошо известно, что терапия интерферонами приводит к развитию гриппоподобного синдрома и гематологических осложнений за счет токсичного воздействия на костный мозг, что часто требует как снижения дозы, так и сокращения продолжительности терапии. Основными достоинствами аналогов нуклеозидов в отличие от интерферонов является возможность перорального приема, хорошая переносимость и небольшое число побочных эффектов, а также относительно невысокая стоимость. Кроме того, аналоги нуклеозидов могут использоваться у больных с фиброзом и циррозом печени. Однако, известным недостатком аналогов нуклеозидов является развитие резистентности вирусов за счет мутаций гена ДНК-полимеразы (YMDD-мутации), следствием чего может быть не только снижение или утрата лечебного эффекта, но и появление лекарственно-устойчивых и вакцин-ускользающих штаммов HBV. Поэтому при обследовании больного ХГВ перед врачом стоят следующие задачи: определить показания для противовирусной терапии, а при их наличии - назначить препарат с максимальной противовирусной активностью, с одной стороны, и с лучшим профилем резистентности, с другой. Среди аналогов нуклеозидов одним из самых перспективных для лечения ХГВ считается энтекавир (бараклюд), зарегистрированный в России в 2007 году. Препарат принимается 1 раз в день, суточная доза - 0,5 мг. Бараклюд отличает достоверно максимальная по сравнению с другими нуклеозидами противовирусная активность. Так, при применении бараклюда у НВеАg(+) больных в течение 96 недель отсутствие ДНК отмечено в 80%, сероконверсия НВеАg – в 31%, нормализация АЛТ - в 87% случаев. Терапия бараклюдом НВеАg(-) больных в течение 96 недель привела к авиремии в 80%, нормализации АЛТ в 89% случаев. Важнейшим преимуществом препарата Бараклюд является минимальная по сравнению с другими нуклеозидами возможность развития резистентности, а значит отсутствие рецидивов заболевания. Так, терапия ламивудином в течение первого года приводит к развитию устойчивых штаммов в 23%, а через 4 года – в 70% случаев; применение адефовира в 0% и 18% случаев соответственно, а энтекавира – в 0,4% и 0,8% случаев через 1 и 4 года соответственно. Еще одна из точек приложения препарата Бараклюд - возможность его применения при лечении больных, резистентных к лечению ламивудином. В этом случае суточная доза увеличивается в 2 раза и составляет 1 мг/сут. В клинической практике до сих пор используются монотерапия препаратами альфа-интерферона (в основном ПЭГ-интерферонами) за исключением (де)компенсированных циррозов печени, или же монотерапия аналогами нуклеозидов при декомпенсированнных поражениях печени, вызванных вирусом гепатита В. Тем не менее, в настоящее время предпочтение отдается комбинированной терапии ХВГВ (схема 3) с учетом ее большей эффективности. Американские рекомендации (2007) отдают предпочтение в выборе инициирующей противовирусной терапии пег-ИНФ-α, адефовиру или энтекавиру. Это касается как пациентов с HBeAg-позитивным, так и HBeAg-негативным ХГВ. Длительность терапии аналогами нуклеозидов определяется сероконверсией при HBeAg-положительном варианте ХГВ + еще 6 мес после появления анти-HBe. При HBeAg-негативном варианте ХГВ лечение должно продолжаться до достижения элиминации HBsAg. Фактически такие же критерии продолжительности терапии аналогами нуклеозидов рекомендованы и пациентам с компенсированным циррозом печени. То есть в среднем сроки терапии определены в 12 мес и более. При декомпенсации цирроза печени и рецидиве гепатита В после трансплантации печени рекомендована пожизненная терапия. Схема 1. Монотерапия α-интерфероном по 5 млн ME ежедневно или по 10 млн ME 3 раза в неделю в течение 4-6 месяцев при HBeAg-позитивном ХВГВ и минимум 12-24 месяцев при HBeAg-негативном ХВГВ. Эффективной считается терапия, которая привела к нормализации уровня АЛТ, исчезновению ДНК HBV, сероконверсии HBeAg/анти-НВе. Сероконверсия HBsAg/aнти-HBs происходит значительно реже. Используются как α-интерфероны короткого действия (реаферон или Интрон А, по 5 млн МЕ ежедневно или 10 млн МЕ 3 раза в неделю п/к), так и, что является более предпочтительным, пролонгированные пегинтерфероны (см ниже, Пегасис, ПЕГ-Интрон также п/к). Схема 2. Монотерапия телбивудином (Себиво) в дозе 600 мг 1 раз в сутки per os или энтекавиром (Бараклюдом) в дозе 0,5 мг 1 раз в сутки per os в одно и то же время (для поддержания стабильной концентрации препарата в сыворотке крови). Критерии эффективности те же, что и при монотерапии α-интерфероном. После появления маркеров сероконверсии (анти-НВе, а у некоторых больных даже анти-HBs) терапию необходимо продолжать еще как минимум 6 мес. Длительность терапии аналогами нуклеозидов прямо пропорциональна вероятности появления YMDD-мутантного штамма HBV (или других мутантов), что может сопровождаться биохимическим и вирусологическим рецидивом. При декомпенсированных HBV-циррозах терапия может продолжаться пожизненно. При наличии у больного YMDD-мутантного штамма HBV лечение изначально следует начинать с использования энтекавира (Бараклюда) в дозе 1,0 мг в сутки. Схема 3. Комбинированная терапия в режиме: α-интерферон + современный аналог нуклеозидов в стандартных дозах. Помимо существенно большей эффективности, данная терапия имеет преимущество уменьшения вероятности селекции YMDD-мутантного штамма HBV. Критерии эффективности и режим лечения осуществляют по тем же принципам, что и в схемах 1-2. Лечение хронического вирусного гепатита С Основная цель противовирусной терапии ХВГ - получение стойкого биохимического и вирусологического ответов, предусматривающего нормальный уровень аминотрансфераз и отсутствие HCV РНК через 6 месяцев после окончания терапии (УВО). Достижение этой цели, как правило, приводит к клинико-лабораторной ремиссии заболевания, положительной динамике морфологических изменений с уменьшением выраженности фиброза печени (анти-фибротический эффект ИФН) и способствует приостановлению или замедлению прогрессирования болезни, а также снижению риска развития ГЦК. Помимо общих показаний к терапии (см. лечение ХВГВ), дополнительным показанием к противовирусному лечению служат системные проявления HCV-инфекции. Перед началом терапии целесообразно определить уровень виремии и генотип HCV. Предикторы благоприятного ответа на противовирусное лечение ХГС: - Генотип вируса не -1, а в случае инфекции ВГС 1-го генотипа – субтип не 1-а - Вариант полиморфизма гена ИЛ-28 (генотип СС rs12979860) для больных с генотипом 1 ВГС - Вирусная нагрузка менее 400,000 МЕ/мл - Женский пол - Возраст моложе 40 лет - Европейская раса - Вес менее 75 кг - Отсутствие резистентности к инсулину - Повышенная активность аминотрансфераз - Отсутствие выраженного фиброза или цирроза по данным морфологического исследования печени. Лечение хронического гепатита С, ассоциированного с 1 генотипом HCV (3а, 2а) Поскольку монотерапия препаратами интерферона оказалась эффективной лишь у 6-18% больных, терапией выбора при ХГС в настоящее время является комбинация Пегилированного α2b-интерферона (Пегинтрон 1,5 мкг/1 кг массы тела однократно в неделю) в сочетании с аналогом нуклеозидов - рибавирином (Ребетол), который также подбирается с учетом веса больного. Это, так называемая, двойная комбинированная противовирусная терапия (двойная КПВТ). Различные дозировки пегилированного α2b-интерферона - флаконы и шприц-ручки по 50, 80, 100, 120 и 150 мкг дают возможность подбирать дозу препарата с учетом веса больного, что обеспечивает максимальную эффективность лечения при наличии предсказуемого профиля безопасности и малой частоты обострений. Ранний вирусологический ответ оценивается через 12 недель от начала терапии: исчезновение HCV РНК или уменьшение более чем на 2 log является хорошим прогностическим признаком. Длительность терапии больных со 2 и 3 генотипами, как правило, составляет 24 недели. При соблюдении описанных выше условий частота УВО (т.е. полного выздоровления) для ХВГС, вызванного 3а, 2а генотипами, составляет 84-94%. Лечение хронического гепатита С, ассоциированного с 1 генотипом HCV Сочетание пегилированного α-интерферона в дозах, подобранных с учетом веса больного (1,5 мкг/кг) и рибавирина (>10,6 мг/кг). Оптимальная продолжительность лечения 48 нед. Оценка раннего вирусологического ответа происходит также на 12 неделе терапии. При отсутствии HCV РНК в сыворотке крови - терапию продолжают до 48 недель. При снижении уровня HCV РНК, повторный анализ проводят на 24 неделе терапии. В случае сохранения HCV РНК в сыворотке крови в тех же количествах, что и до начала лечения, терапию следует прекратить. Критерии эффективности и особенности динамического наблюдения аналогичны указанным выше. При отсутствии выраженной вирусологической динамики в течение 24 недель лечения в некоторых случаях необходимость продолжения терапии может быть обусловлена противовоспалительным, противофибротическим и противоопухолевым действием α-интерферона. Однако эффективность двойной терапии ХВГС, вызванного 1b генотипом вируса, составляет всего лишь 40-60% (при наличии ЦП еще меньше), что заставило ученых искать альтернативные подходы к терапии. Приблизительно с 2000-х гг. на смену двойной КПВТ пришла тройная КПВТ, включающая в себя помимо пегилированного интерферона и рибавирина еще и 3-ий препарат – один из ингибиторов вирусной (HCV) протеазы первого поколения. Препаратом выбора для тройной схемы терапии является симепревир вследствие удобного режима дозирования и профиля безопасности. Из других, доступных клиницисту ингибиторов протезы ВГС первого поколения, можно назвать боцепревир и телапревир. Как правило, тройную КПВТ назначают больным ХВГС после предшествующей неудачной терапии двойной КПВТ, хотя такую тройную терапию можно использовать и у ранее не леченых пациентов с ХГС (как правило, это больные с 1b генотипом HCV и/или с наличием уже развившегося цирроза печени). Общая частота побочных эффектов при двойной или тройной терапии, вследствие которых лечение должно быть прекращено, составляет 10-14%. Среди побочных эффектов препаратов интерферона наиболее распространены гриппоподобные симптомы (слабость, головная боль, температура) и психиатрические нарушения (депрессия, раздражительность, бессонница), которые отмечаются у 22-31% пациентов. Среди лабораторных изменений наиболее часто встречается нейтропения (18-20%). При выраженном снижении количества нейтрофилов, инфекционные осложнения крайне редки, поэтому применение гланулоцитарных колониестимулирующих факторов показано лишь в отдельных случаях. При развитии психиатрической симптоматики показана консультация психиатра. Пегилированные интерфероны могут индуцировать развитие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит) или ухудшать течение имевшихся до назначения ПВТ аутоиммунных расстройств. Среди побочных эффектов рибавирина чаще всего встречается гемолитическая анемия. Модификация дозы рибавирина требуется 9-15% пациентов. На сегодняшний день применение факторов роста на фоне КПВТ гепатита С не может быть рекомендовано к широкому практическому использованию. Предпочтительным методом коррекции цитопений остается модификация дозы соответствующих препаратов. Рибавирин обладает также тератогенным действием, поэтому на протяжении лечения и в течение 6 месяцев после его завершения необходимо избегать наступления беременности; мужчинам, чьи партнерши беременны, лечение рибавирином также не проводится. Двойные и тройные схемы КПВТ требуют постоянного мониторинга состояния больного: еженедельного и ежемесячного обследования у целого ряда специалистов (в т.ч. психиатра, эндокринолога, терапевта), сдачи огромного числа анализов как на фоне проводимой терапии, так и в течение года после ее окончания. Это делает невозможным проведение всего курса 6-12 месячной терапии полностью амбулаторно. К противопоказаниям для назначения интерферона/ПЭГ-интерферона относят неконтролируемые медицинскими вмешательствами депрессию, психозы или эпилепсию, неконтролируемые медицинскими вмешательствами аутоиммунные заболевания, признаки декомпенсации функции печени (количество баллов по Чайлд-Пью>7), беременность, тяжелые сопутствующие заболевания (плохо контролируемая артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность, обструктивная болезнь легких). С конца 2014 года в мире совершен прорыв в лечении ХВГС – появились безинтерфероновые схемы терапии, гарантирующие полное излечение от ХВГС у 97% больных. Курс лечения состоит в пероральном (!) приеме 2-3 ингибиторов протеаз ВГС, назначаемых курсом от 3 до 6 месяцев, что зависит от степени фиброза печени и наличия/отсутствия цирроза печени (смотри, например, препарат Викейра-ПАК). Данная терапия предназначена для самых трудных в лечении пациентов, инфицированных 1-ым генотипом HCV. Исключение из схемы терапии интерферона и рибавирина позволило резко сократить число и частоту побочных эффектов. Профиль переносимости терапии позволил более 98% пациентов завершить ее полный курс. При этом заявленная эффективность терапии (полная элиминация HCV по частоте достижения УВО) достигает 95-99% (!). В России данный препарат одобрен к применению с мая 2015 года. Лечение хронического гепатита D Единственным препаратом, позволяющим снизить уровень цитолиза при ХГД и замедлить прогрессирование заболевания при циррозе печени, является интерферон альфа. Используются высокие дозы интерферонов короткого действия (9-10 млн ЕД) 3 раза в неделю на протяжении как минимум 48 недель, хотя предпочтительным является применение пегилированных интерферонов альфа-2, что позволяет добиться биохимического ответа на лечение. Устойчивый ответ на лечение наблюдают только у 10-15% больных. Случаи сероконверсии HBSAg/анти-HBS, что трактуют как излечение, крайне редки. Иногда позитивные результаты (нормализация уровня АлАТ, реже исчезновение или значительное снижение титра РНК HDV) отмечаются только к концу лечения. После отмены терапии часто возникает рецидив (у 85-95%). Наиболее продуктивно лечение в течение первого года от суперинфицирования. Нуклеозидные аналоги (рибавирин, ламивудин) неэффективны. Эффективное лечение хронического гепатита дельта еще предстоит разработать. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||