Пособие инфекции ВГМУ. Пособие - инфекционные болезни. Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов, международного института медицинского образования и сотрудничества
 Скачать 0.59 Mb.
|
Лабораторная диагностика1. ИФА для определения специфических антител IgM, IgG и для определения специфических ЦИК; 2. Паразитологическое исследование жёлчи — наиболее достоверный метод диагностики описторхоза. Проводят микроскопическое исследование осадка трёх порций жёлчи. 3. Копроовоскопия Инструментальные методы - ЭГДС, холецистография, дуоденальное зондирование, УЗИ органов брюшной полости, определяют кислотность желудочного сока. Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика описторхоза затруднена, что связано с полиморфизмом и неспецифичностью клинических симптомов. Острую фазу описторхоза необходимо дифференцировать от: брюшного тифа, ОРЗ, воспалительных заболеваний органов брюшной полости (холецистит, холангит, панкреатит), глистных инвазий (трихинеллёз, фасциолёз, парагонимоз), заболеваний крови, пневмонии, острых кишечных инфекций, вирусных гепатитов. Хроническую фазу описторхоза дифференцируют от фасциолёза, холецистита, панкреатита, гастродуоденита, хронического гепатита другой этиологии. Лечение Празиквантел или его отечественный аналог азинокс в суточной дозе 75 мг/кг массы тела после еды в три приёма с интервалом 4-6 ч. Максимальная разовая доза — 2 г, суточная — 6 г. В острой фазе проводят дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию с использованием антигистаминных препаратов. В хронической стадии — желчегонные препараты, спазмолитики, ферментные препараты, тюбаж с сернокислой магнезией, боржоми. Задача Больной В., 58 лет, генеральный директор крупного предприятия, обратился к участковому терапевту с жалобами на недомогание, слабость, боль в верхнем отделе живота и правом подреберье, потливость, температура 37,4-37,6°С в течение недели. Объективно: общее состояние средней тяжести, температура 37,5°С, вялый, потеет. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет. Катаральных явлений нет. Кожа, видимые слизистые естественного цвета, сыпи нет. ЧДД 16 в мин., редкий сухой кашель, дыхание по всем легочным полям жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастрии, зоне проекции желчного пузыря, правом подреберье. Печень пальпируется на 2,0 см ниже реберной дуги, эластичная, селезенка не увеличена. Стул при осмотре кашицеобразный, без примеси крови, слизи, гноя. Периферических отеков нет, мочеиспускание без особенностей, диурез адекватен выпиваемой жидкости. Эпидемиологический анамнез: около 3 недель назад выезжал на рыбалку на Енисей. Лабораторные данные: Общий анализ крови: гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 8,5 х10/л, палочки 3 %, сегментоядерные 47 %, эозинофилы 28%, лимфоциты 19 %,моноциты 3 %, СОЭ 16 мм/час. Общий анализ мочи: цвет-светло-желтый, плотность – 1021, лейкоциты – 1 – 2 в поле зрения. Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Проведите дифференциальную диагностику между основным и альтернативными заболеваниями. Составьте план обследования. Составьте план лечения с указанием препаратов в форме рецептов. Определите объем помощи. Тактика участкового терапевта, инфекциониста. Ответ 1.Описторхоз. 2.Вирусные гепатиты, псевдотуберкулёз, заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны, тениоз, тениаринхоз, аскаридоз, эхинококкоз, трихинеллёз. 3.Общий анализ крови с целью выявления эозинофилии. Обнаружение яиц гельминтов в кале и дуоденальном содержимом методами нативного мазка и флотации, ИФА. 4. Лечение: стол №5. Празиквантель однократно 75мг/кг, антигистаминные препараты, спазмолитики, желчегонные препараты. 5. Направление на госпитализацию в инфекционный стационар. Отправление экстренного извещения ГЦСЭН. АСКАРИДОЗ Аскаридоз (лат. ascaridosis) — гельминтоз из группы кишечных нематодозов, вызываемый аскаридами (обычно Ascaris lumbricoides), характеризующийся в ранней стадии явлениями аллергии, а в поздней — диспепсическими явлениями и осложнениями при проникновении гельминтов в другие органы, а также в результате закупорки или спазма кишечника. Природные очаги: распространён во влажных зонах умеренного, субтропического и тропического поясов, редко регистрируется в сухих степях, отсутствует в зоне вечной мерзлоты, высокогорья и пустынь. Коды по МКБ -10 В77.0. Аскаридоз с кишечными осложнениями. В77.8. Аскаридоз с другими осложнениями. В77.9. Аскаридоз неуточнённый. Этиология Возбудитель аскаридоза - Ascaris lumbricoides, относится к типу Nematheiminthes, классу Nematoda. отряду Rhabditida, семейству Oxyuridae. В цикле развития A. lumbricoides различают следующие стадии: половозрелую форму, яйцо, инвазионное яйцо, личинку. Половозрелые особи имеют длинное тонкое тело беловато-розового цвета. Самка размером 20-40 см х 3-6 мм, самец - 15-25 см х 2-4 мм. Паразитируют половозрелые аскариды в тонкой кишке человека, питаясь содержимым кишечника. Каждая самка в сутки откладывает до 24 тыс. оплодотворённых и неоплодотворённых яиц. Оплодотворённые яйца (50-70 х 40-50 мкм) имеют три оболочки. При благоприятных условиях внешней среды (наличие кислорода, высокая влажность, температура 20-25 °С) развитие личинки в яйце занимает 2-3 нед. При температуре ниже 30°С и выше +47°С погибают в течение 1 ч. Клиническая картина Классификация Выделяют 2 фазы болезни: - раннюю (миграционную), - позднюю (кишечную). Ранняя (миграционная) фаза - часто протекает субклинически или бессимптомно. При клинически выраженной форме первые признаки болезни появляются на 2-3 день после заражения в виде недомогания, слабости, субфебрильной температуры, но бывают повышения до 38. Наблюдаются уртикарные высыпания на коже, характерен симптомокомплекс поражения легких в виде транзиторных инфильтратов, определяемых рентгенологически, с эозинофилией в периферической крови - синдром Леффлера. Кишечная фаза - как правило, протекает бессимптомно или со слабо выраженными симптомами в виде - ухудшения аппетита, тошноты, иногда рвоты, схваткообразных болей в животе, диареи или неустойчивого стула. Самочувствие больных ухудшается, снижается работоспособность, появляются головная боль, головокружение. Лабораторная диагностика. 1. При распознавании ранней (миграционной) фазы аскаридоза необходимо ориентироваться на симптомы поражения лёгких в сочетании с эозинофилией крови. Редко удаётся обнаружить личинок аскарид в мокроте. 2. Методы серодиагностики (ИФА, РЛА)- широкого применения в практике они не имеют. 3. Лабораторная диагностика аскаридоза в кишечной фазе заключается в выявлении яиц гельминтов в фекалиях. При отрицательных результатах в случае подозрения на гельминтоз рекомендуют проводить повторные исследования с интервалом 1–2 нед. Дифференциальный диагноз Острую (миграционную) фазу аскаридоза следует дифференцировать с ОРВИ, бактериальной пневмонией, бронхиальной астмой, туберкулезом, медикаментозной аллергией. Общими для ОРВИ и аскаридоза в этой фазе являются острое начало, лихорадка, катаральные явления,отличают ОРВИ (грипп, парагрипп, аденовирусные заболевания):отсутствие кожных аллергических проявлений (сыпь, зуд); отсутствие эозинофилии и тем более гиперэозинофилии; контагиозность; сезонность (зимнее время — период распространения ОРВИ, весной и летом чаще заболевают геогельминтозами); Изменения в легких (может выявляться усиление сосудистого рисунка при неосложненном течении, но не «летучие» инфильтраты); лейкопения. Для пневмонии характерны: обычно не мелкие инфильтраты, а 1—2 постоянных очага, не меняющих своего расположения; отсутствие зуда, высыпаний;в крови — нейтрофильный лейкоцитоз без эозинофилии; хороший эффект от антибактериальной терапии. Для туберкулеза легких характерны: локализация очагов преимущественно в области верхушек легких, они не склонны к рассасыванию без применения туберкулостатиков; длительное, упорное течение; отсутствие гиперэозинофилии, кожных проявлений. При медикаментозной аллергии: отмена препарата, вызвавшего соответствующую кожную реакцию, быстро приводит к купированию этих проявлений;отсутствуют характерные для аскаридоза изменения в легких. Астматический компонент может быть одним из проявлений медикаментозной аллергии и миграционной фазы аскаридоза. Поэтому в дифференциальной диагностике существенная роль принадлежит: выявлению факторов, провоцирующих медикаментозозависимую бронхиальную астму; отсутствию при этом характерного для аскаридоза синдрома Леффлера; редко возникающему астматическому синдрому при аскаридозе, кратковременности его существования. Во всех случаях решающим для установления диагноза является обнаружение личинок аскарид, соответствующих маркеров при ОРВИ, микобактерий туберкулеза в мокроте при туберкулезе, провоцирующего антигена при бронхиальной астме. Кишечная фаза аскаридоза может давать клинику различных хронических заболеваний дигестивной системы (гастрит, панкреатит, колит и др.). О глистной инвазии заставляет подумать стойкая эозинофилия. Но клинически провести дифференциальную диагностику с другими гельминтозами в большинстве случаев не представляется возможным. Решающим являются паразитологические исследования (повторные). Лечение Этиотропная терапия: Албендазол назначают взрослым однократно в дозе 400 мг внутрь после еды, детям старше 3 лет — по 10 мг/кг в два приёма в течение 1–3 дней. Мебендазол показан взрослым и детям старше 2 лет внутрь по 100 мг два раза в сутки в течение 3 дней. Карбендацим рекомендуют внутрь через 20–30 мин после еды в дозе 10 мг/кг в три приёма в течение 3 дней. Пирантел назначают по 10 мг/кг однократно внутрь после еды. При приёме указанных антигельминтных препаратов не требуется специальной диеты и назначения слабительных средств. Патогенетическая терапия: Патогенетическая и симптоматическая терапия необходима при длительной и интенсивной инвазии: применяют пробиотики и ферментативные препараты. При возникновении хирургических осложнений необходимо оперативное или инструментальное вмешательство. Задача Больная М., 17 лет, При поступлении в стационар отмечает плохой аппетит, тошноту по утрам, периодически тупые боли в животе, в области правого подреберья, чувство дискомфорта в животе. Вечерняя температура тела 37,2-37,4ºС. Беспокоит кашель со скудной, иногда с примесью крови, мокротой. Месяц назад при рентгенологическом исследовании в легких с обеих сторон были обнаружены множественные инфильтраты. Лечилась амбулаторно по поводу пневмонии. Неделю назад больная в кале обнаружила нечто червеобразное, похожее на дождевого червя, 15-20 см длиной. При осмотре состояние удовлетворительное, температура - 36,6ºС. Кожа, зев и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Лабораторные данные: Кровь: Эр. 3,91012/л, Нв. - 140 г/л, Лц. - 7109/л, Эоз. - 16, П - 2, С - 50, Лм - 28, М - 5, СОЭ - 10. Моча: уд. вес - 1018, единичные клетки плоского эпителия. Вопросы: 1. Предварительный диагноз. 2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза? 3. Дифференциальный диагноз. 4. План обследования. 5. Лечение, выписать рецепты. 6. Тактика участкового врача. 7. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Ответ 1. Аскаридоз, кишечная фаза. 2. Соблюдение правил личной гигиены, употребление немытых овощей и фруктов. 3. Анкилостомидоз, трихинеллез, анкилостомидозы, трихоцефалез, стронгилоидоз, тениаринхоз, тениоз, гименолепидоз, дифилоботриоз. 4. Анализ кала на яйца гельминтов. 5. Альбендазол - таб. 400 мг прием однократно, после еды. 6. Госпитализация больной. Экстренное извещение в ГЦСЭН. 7. Выявление и лечение лиц, инвазированных аскаридами. Мероприятия по предупреждению фекального загрязнения почвы. Санитарно-просветительная работа. ТЕНИАРИНХОЗ Тениаринхоз - пероральный биогельминтоз, антропоноз, характеризующийся развитием диспепсических явлений. Рапространенность: регистрируется почти повсеместно на территории России. Значительные очаги гельминтоза имеются в Закавказье и Средней Азии. Наиболее часто тениаринхоз регистрируют в Республике Саха (Якутия), Дагестане, Бурятии, Алтае, Иркутской, Новосибирской и Красноярской областях. Коды по МКБ -10 В68.1. Инвазия, вызванная Taeniarhynchus saginatus. Этиология Возбудитель – Taeniarhynchus saginatus, цепень бычий, цепень невооруженный. Тело (стробила) лентовидной формы состоит из большого числа (до 2000) члеников (проглоттид), достигает длины 7 – 10 м. Головка червя (сколекс) 1,5 – 2,0 мм в диаметре, имеет четыре присоски. Размер зрелых члеников в дистальной части тела – 12 мм, длина их больше ширины. В одном зрелом членике насчитывается до 170 тыс. яиц, внутри которых находятся зародыши (онкосферы). Эпидемиология Окончательный хозяин и источник инвазии - человек. Спустя 2,5 – 3 мес. после заражения от стробилы паразитирующего в его тонкой кишке гельминта периодически отрываются содержащие около 15 тыс. яиц зрелые концевые членики, которые либо выбрасываются во внешнюю среду с фекалиями, либо активно выползают из кишечника независимо от акта дефекации. Промежуточный хозяин – крупный рогатый скот, в межмышечной соединительной ткани которого формируется личиночная стадия – цистицерк (Cysticercus bovis), приобретающий инвазионные свойства через 4 мес. Заражение человека происходит при употреблении в пищу недостаточно обработанного инвазированного мяса крупного рогатого скота. Клиническая картина • выделение члеников из заднего прохода с фекалиями и/или вне акта дефекации в результате их активного выползания из ануса; • на 2-3-й неделе - изжога, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии; • на 8-й неделе нарушается стул. • при длительной инвазии больные отмечают общую слабость, боли в животе, иногда наблюдаются снижение массы тела, диарея, повышение аппетита, возникают астеноневротические проявления: головокружение, головная боль, нарушение сна. обморочные состояния, эпилептиформные судороги. Лабораторная диагностика При тениаринхозе членики обычно выходят из анального отверстия активно в дневное время и перемещаются по телу, что чаще замечается больными. Фрагменты стробилы и отдельные членики можно обнаружить и в фекалиях. Также выявляют яица гельминта в соскобах или смывах с перианальных складок по той же методике, что и при энтеробиозе. Сочетание методов опроса и соскоба позволяет выявить до 96 % инвазированных. |