Пособие инфекции ВГМУ. Пособие - инфекционные болезни. Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов, международного института медицинского образования и сотрудничества
 Скачать 0.59 Mb.
|
Патогенетическая терапия:- бронхолитики: - эуфиллин по 0,15 г 3 р./сут. - бронхолитин по 1 ч. л. 3 р./сут. Десенсибилизирующая терапия: - лоратадин (кларотадин, кларитин) таб. 0,01 1 р./сут. Индукторы интерферона: - циклоферон (или амиксин) 0,125 мг, в первые 2 дня ежедневно, затем через день. Всего 10 таблеток или ампул на курс лечения. Задача Больная З., работница зоомагазина, поступила в инфекционную больницу с жалобами на головную боль, ломоту в мышцах тела, кашель со скудной светлой мокротой, потливость, слабость. Заболевание началось остро, 8 дней назад с сильного озноба, головной боли, ломоты в мышцах и суставах. Температура тела повысилась до 39,8°С. На второй день появился умеренный сухой кашель, чувство одышки. Обратилась к врачу, был поставлен диагноз: ОРЗ, острый бронхит. Проводилось амбулаторное лечение ампициллином, однако улучшение не наступало. При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 38°C. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, лицо бледное. ЧДД - 22 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких - по всем полям легочный звук. При аускультации - жесткое дыхание, во время усиленного вдоха в межлопаточной области выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Рs - 68 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот безболезнен. Край печени на 2 см ниже реберной дуги, эластичен. Пальпируется селезенка. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальных симптомов нет. Лабораторные данные: Кровь: Эр.- 3,61012/л, Нв - 132 г/л, Лц. - 4,1109/л, С - 61, Лм - 33, Мон - 6, СОЭ - 55 мм/час. Моча: следы белка, единичные лейкоциты и эритроциты. Рентгенологические исследования легких: выявлены интерстициальные изменения. Вопросы: 1. Предварительный диагноз. 2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза? 3. Дифференциальный диагноз. 4. План обследования. 5. Лечение, выписать рецепты. 6. Тактика участкового терапевта. 7. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Ответ 1. Орнитоз, пневмонический вариант, средней тяжести. 2. Выяснить у больной, имелись ли случаи заболевания птиц, находящихся в магазине? 3. Лихорадка Ку, грипп, брюшной тиф. 4. РСК с хламидийным антигеном, в/кожная проба с орнитином. ИФА, ПЦР - диагностика. 5. Лечение - стол 13. Этиотропная терапия: тетрациклин - по 0, 25 г 4 раза в день Патогенетическая терапия (в течение всего лихорадочного периода и 5-7 дней после нормализации температуры): димедрол - по 0,05 г 3 р./сут., эуфиллин - по 0,15 г 3 р./сут. Дезинтоксикационная терапия - реамберин в/в 400 мл. 6. Госпитализация больной. Экстренное извещение в ГЦСЭН. 7. Выявление в очаге больных. Дезинфекция в месте содержания птиц 5% раствором хлорной извести или хлорамином. Санитарно-просветительная работа. Бруцеллез Бруцеллез - инфекционно-аллергическое заболевание, протекающее с лихорадкой и преимущественным поражением органов лимфогемопоэза, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. Для бруцеллеза характерны волнообразное течение, обострения под влиянием неблагоприятных факторов, наклонность к хроническому течению. Распространенность: регистрируется во многих странах мира: в Африке, Центральной и Южной Америке, в некоторых странах Азии и Европы, в Украине, Казахстане. В нашей стране сравнительно высока заболеваемость бруцеллезом на Северном Кавказе, в Дагестане, в Поволжье, Приуралье, в Омской и Новосибирской областях, в Краснодарском, Ставропольском крае и на Алтае. В Воронежской области: 2009 год - вспышка бруцеллеза в г. Лиски; 2012 год - в с. Новая Усмань, 2014 году в - г. Семилуки. Сезонность: не выражена. Коды по МКБ -10 A23. Бруцеллёз. A23.0. Бруцеллёз, вызванный Brucellamelitensi. A23.1. Бруцеллёз, вызванный Brucellaabortus. A23.2. Бруцеллёз, вызванный Brucellasuis. A23.3. Бруцеллёз, вызванный Brucellacanis. A23.8. Другие формы бруцеллёза. A23.9. Бруцеллёз неуточнённый. Этиология Возбудитель - бактерия рода Вrucella. Бруцеллы - это микроорганизмы шаровидной, овоидной или палочковидной формы. Они неподвижны, спор не образуют, легко красятся всеми анилиновыми красками, грамотрицательны, обладают эндотоксином. Наличие эндотоксина и обуславливает общеинтоксикационные симптомы. Резервуар и источник возбудителя - овцы, козы, крупный рогатый скот и свиньи. Отмечаются случаи заражения людей бруцеллезом от северных оленей. В редких случаях источником заражения могут быть лошади, верблюды, яки. Роль человека в передаче бруцеллезной инфекции эпидемиологического значения не имеет. Пути передачи – алиментарный, контактный, возможен и аэрогенный путь передачи. Постинфекционный иммунитет - не длительный (через 3-5 лет возможна реинфекция). Клиническая картина Инкубационный период от 1 до 3-х недель. Классификация По возбудителю: - бруцеллез, вызванный Вг.мelitensis - бруцеллез, вызванный Вr.аbortus bovis - бруцеллез, вызванный Вr.suis - бруцеллез, вызванный Вr.ovis - бруцеллез, вызванный Вr.canis - бруцеллез, вызванный Вr.neotomae По характеру течения (Г.П. Руднев): - латентный (первично-латентный и вторично-латентный) - острый - подострый - хронический (первично-хронический метастатический, вторично-хронический метастатический) - резидуальный По выраженности клинических проявлений хронического бруцеллеза (Г.П. Руднев): - форма висцеральная (сердечно-сосудистая, легочная, гепатолиенальная) - форма костно-суставная или локомоторная (поражение суставов, поражение костей, поражение мягкого скелета, комбинированная) - форма нервная - нейробруцеллез (поражение периферической нервной системы, поражение центральной нервной системы, психобруцеллез) - форма урогенитальная (поражение мочеполовой системы) - форма клинически комбинированная (висцеральная + локомоторная и/или др.) - хронический бруцеллез-микст (бруцеллез с малярией, бруцеллез с туберкулезом, бруцеллез с сифилисом) По тяжести: - лёгкая - среднетяжелая - тяжелая Классификация (Н.И. Рагоза): Выделяют 5 клинических форм бруцеллеза: 1) первично-латентная; 2) остросептическая; 3) первично-хроническая метастатическая; 4) вторично-хроническая метастатическая; 5) вторично-латентная. Первично-латентная форма бруцеллеза характеризуется состоянием практического здоровья. При тщательном обследовании лиц с этой формой инфекции иногда можно обнаружить микросимптомы в виде небольшого увеличения периферических лимфатических узлов, нередко повышается температура тела до субфебрильной, отмечается повышенная потливость при физическом напряжении. Однако эти лица считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность. Но при ослаблении защитных сил организма она может перейти или в остросептическую, или в первично-хроническую метастатическую форму. Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой (39-40°С и выше). Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больного остается хорошим (при температуре 39°С и выше больной может вести активный образ жизни). Отсутствуют и другие признаки обшей интоксикации. Характерны: генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия. спленомегалия. Хронические формы. По клиническим проявлениям первично-хроническая и вторично-хроническая метастатическая формы бруцеллеза ничем не различаются. Единственное отличие - первично-хроническая формируется после первично-латентной формы, а вторично-хроническая после остросептической формы. Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, субфебрильной температурой, генерализованной лимфаденопатией, гепатомегалией, спленомегалией, полиартритом, миозитом, фиброзитом. Обе формы заканчиваются переходом во вторично-латентную форму, они могут неоднократно рецидивировать. Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она значительно чаще рецидивирует, кроме того, на фоне вторичной латенции возможно развитие различных резидуальных явлений. Резидуальный бруцеллез диагностируется при большой давности заболевания и сопровождается остаточными явлениями функционального характера при сравнительно редких органических изменениях (деформация суставов, анкилозы, контрактуры, атрофия мышц, спондилез, в ряде случаев требующие хирургического лечения и определения группы инвалидности). Лабораторная диагностика Бактериологическое исследование: выделяют возбудителя из крови, мочи, костного мозга, желчи, ликвора, суставной жидкости (рост бруцелл происходит медленно, в течение месяца). Серологические реакции: - РА (реакция Райта) наиболее информативна: в титре 1:50 считается сомнительной, 1:100 - слабоположительной, 1:200, 1:400 - положительной, 1:800 и выше – резко положительной. РА становится положительной со второй недели болезни. На протяжении заболевания титр реакции может колебаться. Он нарастает при обострениях и понижается при компенсации процесса. - РНГА считается положительной, начиная с разведения 1:100 (позволяет от дифференцировать истинный патологический процесс, возникающий при инфицировании бруцеллезом, от вакцинального). - Реакция Кумбса (определение неполных антител - реакция высокоспецифична, неполные антитела выявляются значительно чаще, чем полные. - Проба Бюрне: становится положительной в конце первой и на 2-й неделе. Проба считается положительной при диаметре отека более З см. Проба Бюрне может быть положительной и у вакцинированных лиц. Отрицательные результаты пробы Бюрне позволяют исключить бруцеллёз (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции ГЗТ). - ИФА для определения IgG- и IgМ-антител. Дополнительные методы: ЭКГ, УЗИ внутренних органов, рентгенография позвоночника, суставов, консультация врача-офтальмолога, невролога (по показаниям). N.B! Реакции Райта и Хеддлсона выпадают положительными не только у больных бруцеллезом, но и у переболевших и вакцинированных против бруцеллезной инфекции. При хронических формах нарастания титра антител часто не обнаруживают. Реакцию Хеддлсона для диагностики не используют. Она предложена для выявления лиц, подлежащих обследованию на бруцеллёз, при массовых обследованиях по эпидемиологическим показаниям. Реакция Хеддлсона часто даёт ложноположительные результаты. В определённой степени это связано с перекрёстными реакциями с рядом антигенов (иерсинии, возбудитель туляремии). Дифференциальная диагностика Существенно различается в зависимости от формы бруцеллёза. Остросептическую форму следует дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллёза - удовлетворительное самочувствие больных при температуре 39-40 °С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулёз) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. Для этих болезней характерны органные поражения: значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения в лёгких. При остросептической форме бруцеллёза нет очаговых органных поражений (метастазы), бывают лишь увеличены печень и селезёнка, отсутствуют изменения крови. Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллёза. Их особенность - поражение суставов, в связи, с чем их следует дифференцировать от многих болезней, характеризующихся артритом. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулёз, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина и др.). В таких случаях диагностику облегчает наличие симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания. Более тяжёлое гнойное поражение суставов наблюдают при сепсисе и генерализованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз). Отличие данных заболеваний - тяжёлое состояние больных, тогда как больные бруцеллёзом чувствуют себя удовлетворительно. Моноартриты крупных суставов бывают следствием гонореи или хламидиоза (в сочетании с уретритом и другими проявлениями этих болезней). Бруцеллёз - единственная инфекционная болезнь, при которой развивается хронический полиартрит, поэтому её необходимо дифференцировать от полиартритов другой этиологии: ревматоидного артрита, системной красной волчанки системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза. Отличить их от бруцеллёза можно по комплексу клинических признаков, не характерных для бруцеллёза. Лечение Стационарному лечению подлежат больные с острым и подострым течением заболевания, а также больные с хроническим бруцеллезом в стадии суб- и декомпенсации. В случае отсутствия характерных клинических проявлений бруцеллеза, лечение не проводится, даже при наличии положительных результатов серологического исследования. Этиотропное лечение: - тетрациклин внутрь в дозе 500 мг×4 раза в день в течение 3-6 недель; - рифампицин по 600-900 мг/сутки и доксициклин по 200 мг/сутки, внутрь - 6 недель (при рецидивах курс лечения повторяют); - доксициклин по 100мг/×2 раза в сутки - 3-6 недель и стрептомицин по 1 г в/м ×2 р/сутки - 2 недели; - офлоксацин по 200-300 мг/×2 р/сутки, внутрь и рифампицин по 600-900 мг/сутки. Патогенетическая терапия: - нестероидные противовоспалительные: индометацин, ибупрофен, диклофенак и др. Дозы и продолжительность курса лечения зависит от характера и интенсивности болевого синдрома (артралгия, невралгия, миалгия, краниалгия). Стероидные противовоспалительные препараты применяются при подострой и хронической формах бруцеллеза короткими курсами в течение 8-10 дней с постепенным снижением дозы к концу курса лечения: преднизолон 20-30 мг/сут внутрь, гидрокортизон или триамцинолон (кеналог) внутрисуставно в индивидуальной дозировке. Назначение кортикостероидов показано только при тяжелом поражении ЦНС, тяжелом поражении суставов с резким ограничением подвижности в них из-за болевого синдрома, тяжёлом урогенитальном бруцеллезе (орхит, эпидедимит). - десенсибилизирующие средства: супрастин, пипольфен, зиртек, кларитин, эриус. - антиоксиданты (в течение 2-3-х недель): витамин Е (альфа-токоферола ацетат) по 200 мг×3 р/день, витамин С (аскорбиновая кислота) по 350 мг×3 р/день, олифен по 500 мг×3 р/сутки, унитиол по 250 мг×3 р/день. - иммуномодуляторы: препараты тимуса и костного мозга, пирогенал, зимозан, продигиозан, ликопид, тамерит, тимогексин, пентаксил, метилурацил, цитокины (интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы) и интерфероногены. Рекомендуют препарат ликопид: внутрь до еды по 10 мг/сут или сублингвально по 1 мг в течение 10 дней; тамерит по 100 мг×2 р/сутки в/м - 5 дней, затем по 100 мг×1 р/сутки -2 недели - поливитаминные комплексы; - физио- и бальнеотерапия. Основным показанием для назначения физиотерапии является хронический бруцеллез с преимущественным поражением костно-суставной и нервной системы. В случаях с очаговыми поражениями суставов применяют физиотерапевтические процедуры: индуктотерапию, ионофорез гидрокортизона, электрофорез новокаина, диадинамические токи, грязевые и парафиновые аппликации. При наличии у больных симптомов поражения периферической нервной системы (плекситы, радикулиты, невриты) рекомендуется электрофорез с салицилатами, диатермия, УВЧ, токи Бернара. Бальнеологические лечебные факторы (лечебные грязи, маломинерализованные воды) рекомендуются на завершающем этапе лечения больным острым и хроническим бруцеллезом не ранее чем через 3 месяца после исчезновения признаков активности процесса. Для получения оптимального клинического эффекта бальнеогрязелечение целесообразно проводить в привычных климатических условиях. Задача Больной 45 лет, лаборант ветеринарной клиники. Заболел остро: температура с ознобом повысилась до 38°С, обильно потел при понижении температуры по утрам. Во второй половине дня, ежедневно, температура повышалась до 38-38,2°С, однако общее состояние оставалось удовлетворительным. Первые дни недели к врачу не обращался, продолжал работать. После приема антибиотиков и жаропонижающих средств температура снизилась до субфебрильной и сохранялась такой до 1,5 месяцев. В последующем появились боли и припухлость в области голеностопных суставов, явления радикулита. При обследовании больного выявлен микрополиаденит, гепатолиенальный синдром. Лабораторные данные: Кровь: Эр.-3,5х1012/л, Нв-116г/л, Лц.-7,8х109/л, Эоз-3, П-8, С-53, Лм-36. Моча: без патологии. Вопросы: 1. Предварительный диагноз. 2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза? 3. Дифференцируемые заболевания. 4. План обследования 5. Лечение, выписать рецепты. 6. Тактика участкового терапевта. 7. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Ответ 1. Бруцеллез, острый, среднетяжелое течение. 2. Болезни животных в хозяйстве, где работает больной, сведения о прививках животных и персонала, наличие абортов у скота, употребление продуктов животного происхождения без соответствующей термической обработки (молоко). 3. Брюшной тиф, паратифы А и В, лептоспироз, малярия. 4. Серологические реакции: Райта, Хеддельсона, РНГА, в/к проба Бюрне, ИФА. 5. Этиотропная терапия: тетрациклин внутрь в дозе 500 мг×4 раза в день в течение 3-6 недель. Патогенетическая терапия: кларитин по 1 (10 мг) таб/день, витамин Е по 200 мг×3 р/день; диклофенак по 1 (25 мг) таб.×3 р/день. 6. Госпитализация больного. Экстренное извещение в ГЦСЭН. 7. Выявление и лечение инфицированных больных. Вакцинопрофилактика. Ветеринарные мероприятия в хозяйстве. Чума Чума (pestis) — острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется интоксикацией, поражением лимфатических узлов, кожи и лёгких. Её относят к особо опасным, конвенционным болезням. Распространенность: на всех континентах, за исключением Австралии. В России выделяют около 12 природно-очаговых зон. Сезонность: в странах с умеренным климатом регистрируется с мая по сентябрь. Коды по МКБ -10 А20.0. Бубонная чума. А20.1. Целлюлярно-кожная чума. А20.2. Лёгочная чума. А20.3. Чумной менингит. A20.7. Септическая чума. А20.8. Другие формы чумы (абортивная, бессимптомная, малая). А20.9. Чума неуточнённая. Этиология Возбудитель — грамотрицательная палочка Yersiniapestisсемейства Enterobacteriaceaeрода Yersinia. Имеет более 20 антигенов, в том числе термолабильный капсульный (защищает возбудителя от фагоцитоза), термостабильный соматический (обеспечивают внутриклеточное размножение). Факторы патогенности возбудителя - экзо- и эндотоксин и ферменты агрессии: коагулаза, фибринолизин и пестицины. Эпидемиология Природный резервуар – грызуны (сурки (тарбаганы), суслики, полёвки, песчанки), а также зайцеобразные (зайцы, пищухи). Резервуар и источник в антропургических очагах - серая и чёрная крысы, домовые мыши, верблюды, собаки и кошки. Особую опасность представляет человек, больной лёгочной формой чумы. Механизмы передачи: - трансмиссивный - при укусе заражённой блохи; - контактный - через повреждённую кожу и слизистые оболочки при снятии шкурок, убое и разделке туши с больных животных; при соприкосновении с выделениями больного человека или с заражёнными им предметами; - фекально-оральный - при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса инфицированных животных; - аспирационный - от человека, больного лёгочными формами чумы. Больной бубонной формой чумы до вскрытия бубона не представляет опасности для окружающих. Постинфекционный иммунитет нестойкий, описаны повторные случаи заболевания. Клиническая картина |