Пособие инфекции ВГМУ. Пособие - инфекционные болезни. Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов, международного института медицинского образования и сотрудничества
 Скачать 0.59 Mb.
|
Дифференциальная диагностикаПроводится с сальмонеллезом, холерой, амебиазом, острым аппендицитом. При гастроэнтероколитическом варианте сальмонеллеза, несмотря на возможность гемоколита, испражнения не теряют каловый характер, тенезмы не характерны. Для холеры характерно развитие синдрома диареи при отсутствии общей интоксикации. Стул безкаловый, водянистый, типа «рисового отвара». Рвота многократная, обильная. Диарея и обильная рвота приводят к выраженному обезвоживанию. При остром аппендиците боли могут локализовываться внизу живота, справа от пупка, часто отмечается рвота, диарея. Боли при аппендиците носят выраженный постоянный характер, нет тенезмов и ложных позывов, в испражнениях отсутствуют патологические примеси. Отмечаются характерные апендикулярные симптомы. Сальмонеллёз представляет трудности для дифференциальной диагностики при наличии колитического синдрома, острый аппендицит — при атипичном течении (диарея, необычная локализация боли), мезентериальный тромбоз — при наличии крови в испражнениях, острый или подострый варианты ЯК — в случаях с лихорадкой, быстрым нарастанием диареи и появлением крови в испражнениях, раке дистального отдела толстой кишки — при малосимптомном течении болезни, если диарея и интоксикация развиваются в связи с инфицированием опухоли. ЛечениеЭтиотропная терапия: При легком течении острой дизентерии: - фуразолидон по 100 мг 4 р./сут. внутрь - интетрикс по 4-6 капс./сут. внутрь -эрсефурил по 200 мг 4 р./сутки внутрь Курс терапии не превышает 3-5 суток. При среднетяжелом и тяжелом течении дизентерии можно использовать следующие антибиотики: - офлоксацин по 400 мг 2 р./сут. внутрь - ципрофлоксацин по 500 мг 2 р./сут. внутрь - ампициллин по 1 г 4 р./сут. внутрь - цефтазидим или цефоперазон по 1 г 3 р./сут. в/м В случае крайнетяжелого течения: - ципрофлоксацин по 400 мг 2 р./сут. в/в капельно - офлоксацин 400 мг 2 р./сут. в/в капельно Возможна комбинация фторхинолонов и цефалоспоринов II поколения (цефуроксим в дозе 1 г три раза в сутки) или III поколения (цефтазидим или цефоперазон по 1 г три раза в сутки). В первые 2-3 дня лечения препараты вводят парентерально, затем переходят на приём внутрь. При шигеллёзе Флекснера и Зонне эффективен поливалентный дизентерийный бактериофаг. Препарат выпускают в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают за 1 час до еды внутрь в дозе 30-40 мл три раза в сутки или по 2-3 таблетки три раза в сутки. Возможно ректальное введение жидкого бактериофага. При тяжёлом течении препарат не показан из-за опасности массивного лизиса шигелл и утяжеления интоксикации. Патогенетическая терапия: Проводится дезинтоксикационная терапия: - изотонические солевые растворы (0,9% натрия хлорида, «ацесоль», «трисоль») в/в до 1-2 л со скоростью 60-100 мл/мин и выше, - реамберин 400-800 мл в/в капельно), При отсутствии выраженного обезвоживания и признаках интоксикации применяют 5% раствор глюкозы и плазмозаменители (реамберин, реополиглюкин). - при развитии инфекционно-токсического шока лечение проводят по правилам лечения этого осложнения. С целью дезинтоксикации применяют энтеросорбенты: полисорб по 2-3 г 3 р./сут. в виде приготовленной водной взвеси за 1 час до еды или приема лекарственных средств. При затяжном течении болезни показаны полиферментные препараты: креон 10 000 по 1 др. 3 р./сут. внутрь во время еды, мезим-форте по 2 др. 3 р./сут. во время еды. При выраженных нарушениях моторной функции кишечника показаны спазмолитические средства: но-шпа по 40-80 мг (1-2 табл.) 3 р./сут., дюспаталин по 200 мг (1 капс.) 2 р./сут. за 20 мин до еды. Для устранения кишечного дисбактериоза применяют препараты, восстанавливающие кишечную микрофлору: хилак-форте - 40-60 капель 3 р./сут. внутрь, бифидумбактерин сухой по 5 доз 3 р./сут. внутрь, колибактерин сухой по 3 дозы 2 р./сут. внутрь, лактобактерин по 5 доз 2 р./сут. внутрь, бактисубтил 1-2 капсулы 4 р./сут. внутрь. Задача Больная Т., 28 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на умеренную головную боль, схваткообразные боли внизу живота, особенно слева, жидкий стул со слизью и прожилками крови. Больна в течение суток. Начало болезни острое, озноб, температура 38,3°С, сильные схваткообразные боли внизу живота, особенно слева, стул скудный со слизью и кровью 8-10 раз в сутки. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. Температура - 37,5°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный. АД - 100/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, особенно слева. Пальпируется болезненная, спазмированная сигма. Печень, селезенка не пальпируются. Стул жидкий, скудный с примесью слизи и прожилками крови. Лабораторные данные: Кровь: Эр. - 4,51012/л, Нв – 120 г/л, Лц. - 7,6109/л, Лм - 29, Мон - 5, П - 21, Эоз - 0, С - 45, СОЭ - 20 мм /час. Моча: уд. вес - 1020, Лц - ед. в п/зр. Вопросы: 1. Предварительный диагноз. 2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза? 3. Дифференцируемые заболевания. 4. План обследования 5. Лечение, выписать рецепты. 6. Тактика участкового терапевта. 7. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Ответ 1. Дизентерия, острая, колитический вариант, легкое течение. 2. Меню за 2 дня до начала заболевания, уточнить, где и сколько хранились пищевые продукты. Есть ли заболевшие среди лиц, употреблявших в пищу те же продукты, что и заболевшая. 3. Сальмонеллез, гастроколитический вариант, эшерихиоз, амебиаз, балантидиаз, иерсиниоз. 4. Посев испражнений на питательные среды для обнаружения шигелл, сальмонелл, условно-патогенной флоры. Кровь на РНГА с дизентерийным диагностикумом, копроцистоскопия, ректороманоскопия. 5. Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 р./сут. 5 дней. Дезинтокискационная терапия: в/в «ацесоль», 5% р-р глюкозы. Диета. 6. Госпитализация больного. Информация врача КИЗа о заболевании. Отправка экстренного извещения в ГЦСЭН. 7. Дезинфекция в очаге (текущая и заключительная), наблюдение за контактными в течение 7 дней (опрос, бактериологическое исследование кала). Холера Холера — острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, для которой типична массивная диарея с быстрым развитием обезвоживания. В связи с возможностью массового распространения относится к карантинным, опасным для человека болезням. Распространенность: В настоящее время - седьмая пандемия, вызванная вибрионом Эль-Тор. Классическая холера распространена в Индии, Бангладеш, Пакистане. Холера Эль-Тор — в Африке, Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии. Сезонность: в странах с умеренным климатом летне-осенняя сезонность Коды по МКБ -10 А00. Холера. А00.0. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae. А00.1. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor. А00.9. Холера неуточнённая. Этиология Возбудитель - Vibrio cholerae относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. Два биовара – классический, собственно холеры и Эль-Тор). Холерные вибрионы - короткие изогнутые грамотрицательные палочки, высокоподвижные благодаря жгутику. Спор и капсул не образуют. Холерные вибрионы Эль-Тор способны гемолизировать эритроциты барана. Содержат термостабильные О-антигены (соматические) и термолабильные Н-антигены (жгутиковые). Последние являются групповыми, а по О-антигенам холерные вибрионы разделены на три серологических типа: Огава (содержит антигенную фракцию В), Инаба (содержит фракцию С) и промежуточный тип Гикошима (содержит обе фракции — В и С). По отношению к холерным фагам делятся на пять основных фаготипов. Факторы патогенности: экзотоксин холероген главный фактор, который определяет патогенез, подвижность; хемотаксис; факторы адгезии и колонизации, ферменты (муциназа, протеаза, нейраминидаза, лецитиназа), факторы, повышающие проницаемость капилляров; эндотоксин — термостабильный ЛПС. Эпидемиология Источник инфекции — человек (больной и вибриононоситель). Особенно опасны больные со стёртой и лёгкой формами болезни. Механизм передачи - фекально-оральный. Пути передачи — водный, алиментарный, контактно-бытовой. Постинфекционный иммунитет - антимикробный и антитоксический, длится от 1 до 3 лет. Клиническая картина Классификация По выраженности клинических проявлений - стёртая, лёгкая, средней тяжести, тяжёлая и очень тяжёлая формы, определяющиеся степенью обезвоживания. Степени обезвоживания по В.И. Покровскому: • I степень, больные теряют объём жидкости, равный 1–3% массы тела (стёртые и лёгкие формы); • II степень — потери достигают 4–6% (форма средней тяжести); • III степень — 7–9% (тяжёлая); • IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует очень тяжёлому течению холеры. Инкубационный период от нескольких часов до 5 сут, чаще 2–3 дня. • начало острое, без лихорадки и продромальных явлений. • первыми клиническими признаками являются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений. • в последующем эти императивные позывы повторяются. Испражнения теряют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области. • У больных с лёгкой формой холеры (I степень обезвоживания) дефекация повторяется не чаще 3–5 раз в сутки, общее самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1–2 днями. • При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диарее присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид рисового отвара, как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты эксикоз быстро прогрессирует. Жажда мучительная, язык сухой, с «меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объёме увеличивается. Единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Длительность заболевания 4–5 дней. • Тяжёлая форма холеры (III степень обезвоживания) - резко выраженные признаки эксикоза вследствие обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула с первых часов болезни, и обильной, многократной рвоты. Возникают болезненные судороги мышц конечностей и живота. Голос слабый, чуть слышный, тургор кожи снижен, кожная складка долго не расправляется, «рука прачки». Лицо характерное: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа (лицо Гиппократа) При пальпации живота шум плеска жидкости. Тахипноэ, тахикардия до 110–120 в минуту, слабый («нитевидный») пульс, тоны сердца глухие, АД падает ниже 90 мм рт.ст. Температура субнормальная, олигоанурия. Сгущение крови выражено, гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов. • Очень тяжёлая форма холеры (алгид- IV степень обезвоживания) начинается бурно с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3–12 ч развивается состояние алгида, со снижением температуры тела до 34–35,5 °С, крайним обезвоживанием, одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. Со стороны брюшной полости- парез мышц желудка и кишечника, прекращаются рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение испражнений при надавливании на переднюю брюшную стенку). Состояние прострации. Дыхание частое, поверхностное, иногда Куссмауля. Тотальный цианоз, «тёмные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует. Кожа холодная и липкая на ощупь, «холерная складка». Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней. Лабораторная диагностика 1. Бактериологический метод (выделение культуры возбудителей из каловых и рвотных масс, при смертельных исходах из отрезков тонкой кишки). 2. Экспресс-методы: а) Метод иммобилизации и микроагглютинации вибрионов под влиянием противохолерной сыворотки б) МФА (метод флюоресцирующих антител) в) Метод макроагглютинации (под влиянием специфической противохолерной сыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде). Дифференциальная диагностика
ЛечениеЭтиотропная терапия: Антибиотики — дополнительное средство терапии, они не влияют на выживаемость больных, но сокращают продолжительность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение организма от возбудителя. - тетрациклин по 250-500 мг 4 р./сут. или доксициклин по 100 мг 2 р./сут. внутрь - левомицетин по 0,5 г 4 р./сут. внутрь При вибрионосительстве - доксициклин по 100 мг 4 р./сут. в течение 5 дней. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||