Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой
 Скачать 4.7 Mb.
|
|
зона стыка ЦЭ и МПЭ, где чаще всего локализуется патологический процесс. Обязательно также забирать ткань из места расположения атипичных сосудов. При большой зоне поражения берут несколько образцов (точечная множественная биопсия) или проводят петлевую электроэксцизию. 175 Современная аппаратура (рис. 76-а, 76-б) позволяет выполнить петлевую радиоволновую биопсию почти без термического повреждения ткани, что позволяет провести полноценное гистологическое исследование. а) б) Рис. 76. Электроды (а) и аппарат (б) для радиоволновой хирургии. Ножевую биопсию обычно проводят в условиях стационара под общей внутривенной анестезией. Осложнением процедуры может стать деформация шейки матки, что впоследствии негативно отразится на течении беременности и родов, поэтому данный метод биопсии в широкой практике применять не следует. Доказательств более высокой эффективности ножевой биопсии по сравнению с петлевой не существует. Требования к прицельной биопсии: кусочек ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить и визуально нормальную ткань; материал должен быть достаточной толщины (не менее 3 мм), удовлетворительного качества, без следов ожога (если применяют физиохирургический метод); в максимально короткие сроки после процедуры материал необходимо обработать во избежание высыхания (путем погружения в формалин); адекватность биопсии следует оценивать кольпоскопически; 176 в результате биопсии важно дополнительно достичь максимально возможного терапевтического эффекта – если поражение небольшое, его следует сразу радикально удалить. Полученный при биопсии материал помещается в контейнер с формалином и отсылается на гистологическое исследование с направлением, где отражаются ключевые моменты анамнеза, осмотра и последних результатов обследования (цитологического исследования, ВПЧ-теста). Эндоцервикальный кюретаж проводится при невозможности визуализировать четкую границу аномальной зоны трансформации, с расширением канала или без него. Шейка матки обнажается в ложкообразных зеркалах, проводится обезболивание в вагинальную порцию шейки на 3 и 9 часах (или 3-6-9-12 часах) раствором лидокаина. На верхнюю губу шейки матки накладываются пулевые щипцы, которые используются как фиксатор. Выскабливание проводится кюреткой № 1 или, при невозможности ввести инструмент в цервикальный канал, можно провести выскабливание ложкой Фолькмана. Материал помещают в контейнер с формалином, если соскоб скудный, можно нанести материал на стекло (мазок-отпечаток). Эксцизионная петлевая радиоволновая биопсия, или петлевая электроэксцизия, выполняется петлей большего диаметра (рис. 76-а) с захватом нижней части цервикального канала. Показаниями для широкой биопсии служат: CIN тяжелой степени, выраженные аномальные кольпоскопические картины близко к маточному зеву или с подозрением на поражение канала, когда стык эпителиев четко не визуализируется, аномальная цитограмма из цервикального канала. Процедуру выполняют под местной анестезией или кратковременной внутривенной анестезией амбулаторно или в условиях стационара. Техника эксцизионной радиоволновой биопсии: в асептических условиях шейку матки обнажают в зеркалах и проводят кольпоскопию. К пациентке присоединяют заземлитель, под ягодицы устанавливают пассивный 177 электрод. После установки границ очага (обработки раствором Люголя) подбирают петлю соответствующего размера и формы, вставляют ее в рукоятку коагулятора и устанавливаю на панели прибора необходимый режим и мощность. Она должна быть оптимальной – не должно быть искрения петли (при чрезмерной мощности) или ее задержки в ткани (при низкой мощности). Петлю накладывают на шейку матки на расстоянии 5 мм от края патологического участка и одним пассом (проходом), как правило, снизу вверх, чтобы избежать возможной помехи из-за кровотечения до окончания процедуры, захватывают по возможности всю зону трансформации и нижнюю часть цервикального канала с областью наружного зева. Если это не получается, можно выполнить процедуру в несколько пассов. Технически эксцизионная биопсия может начинаться с любой зоны шейки матки (снизу вверх или слева направо), учитывается удобство взятия материала (рис. 77). В отдельных случаях шейку матки фиксируют пулевыми щипцами вне зоны трансформации. Ткань необходимо иссечь на глубину 6-8 мм (рис. 77). Рис. 77. Техника петлевой эксцизии шейки матки (схематически). Разрезающее действие обеспечивается слоем пара, образующегося на границе между проволочной петлей и тканью шейки матки. При этих условиях термическое воздействие на ткань минимальное и наблюдается эффект «чистого резания». Если в результате биопсии возникает кровотечение, необходимо провести коагуляцию раны электродом-шариком в режиме «моно-коагуляция» или факелом аргоновой плазмы. 178 Физиохирургические методы лечения шейки матки. Цель занятия: освоить выполнение основных деструктивных и эксцизионных методик лечения заболеваний шейки матки. Место проведения: смотровой кабинет или малая операционная женской консультации, гинекологического стационара. Инструменты и оборудование: перчатки, влагалищные зеркала, ватные шарики, пинцет, корнцанг, пулевые щипцы, 3% раствор Люголя, петлевые и шариковые электроды, электроды типа «парус», аппарат для радиоволновой хирургии. Физиохирургическое (деструктивное или эксцизионное) лечение шейки матки показано при наличии объемных новообразований или атипически измененного эпителия. Вмешательство следует выполнять под кольпоскопическим контролем, атипический эпителий должен быть иссечен с минимальным риском последующих деформирующих изменений шейки матки, приводящим впоследствии к акушерским и/или гинекологическим проблемам. Выбор конкретного метода осуществляется с учетом ряда факторов: характера и степени поражения, размера и локализации образования, размера и анатомической структуры шейки матки, возраста и акушерского анамнеза пациентки, оснащенности клиники и др. Наиболее распространенными методиками физиохирургического лечения заболеваний шейки матки являются аблация и петлевая электроэксцизия. Аблативные методы более щадящие, к их использованию обычно прибегают при доброкачественных процессах. При предраковых заболеваниях предпочтительны эксцизионные и другие, более радикальные, методы оперативного лечения, с помощью которых можно получить материал для гистологического исследования. 179 Аблация («деструкция», «коагуляция», «прижигание») подразумевает лазерное, радио-, электро-, крио-, аргоноплазменное воздействие на атипичный эпителий без иссечения тканей, поэтому требует предварительного проведения прицельной биопсии и получения результатов гистологического исследования. Осложнения после аблации возникают довольно редко, что делает ее оптимальной у пациенток, планирующих беременность. Однако применение метода ограничено из-за невозможности получить материал для гистологического исследования со всей зоны трансформации, т.е. нельзя исключить риск более тяжелых поражений, чем те, что были диагностированы при точечной биопсии. Условия для проведения аблации: гистологическое подтверждение доброкачественности поражения; при кольпоскопии – стык эпителиев располагается на экзоцервиксе (удовлетворительная кольпоскопия), без «ухода» в цервикальный канал, зона трансформации небольшая; отсутствие неоплазии по результатам цитологического мазка; возраст пациентки менее 30 лет; должна быть произведена коагуляция всей зоны трансформации. Типы аблативных методик: 1. Диатермокоагуляция – воздействие на ткани переменным током высокой частоты. Проявляется двумя главными эффектами: электрокоагуляцией – прижиганием, свертыванием белковых веществ тканей и электротомией – рассечением и иссечением тканей. Переменный ток высокой частоты, проходя через участок тела, нагревает ткани, вызывая необратимое свертывание (коагуляцию) белков. При «прижигании» внутренняя и средняя оболочки сосудистых стенок заворачиваются в просвет сосуда, образующийся при этом тромб обтурирует просвет сосуда, предотвращая кровотечение. 180 На практике применяют два способа диатермокоагуляции: псевдоуниполярный и биактивный. Псевдоуниполярный подразумевает применение одного пассивного электрода – свинцовой пластины, подкладываемой под поясницу, и второго – активного, которым осуществляется непосредственное воздействие (шариковый, петлевой электрод, см. рис. 76-а). Биактивный способ основан на использовании двух небольших активных электродов, между которыми располагают участок ткани, подлежащий электрокоагуляции (например, биполярные пинцеты). Оперативные вмешательства на шейке матки методом диатермокоагуляции выполняются сразу после завершения менструации, половые контакты исключаются до и после проведения манипуляции. Шейка матки обнажается в зеркалах, после чего выполняется местная анестезия и проводится коагуляция пораженных тканей. Тут же происходит формирование струпа, который отторгается к 7-12 дню. Эпителизация (заживление) коагулированного участка происходит в течение 1,5-2 месяцев. Ввиду большого количества и высокой частоты осложнений (см. табл. № 10) в настоящее время применение диатермокоагуляции ограничено, этот метод не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. 2. Криотерапия – быстрое замораживание эпителия вызывает кристаллизацию клеточной жидкости и дегидратацию клеток, ишемический некроз. Техника криодеструкции предполагает использование жидкого азота, закиси азота, двуокиси углерода, для чего применяют охлажденный металлический зонд, прикладываемый к пораженному участку ткани. Техника процедуры: обезболивание не требуется. Женщину укладывают на гинекологическое кресло и обнажают шейку матки в зеркалах. Ватным тампоном удаляют слизь, шейку осушают. Криотерапию выполняют после обработки эпителия уксусной кислотой под контролем кольпоскопии. Для криодеструкции используют зонд с плоским наконечником или эндоцервикальным расширением (рис. 78). По зонду к наконечнику подается жидкий азот, наконечник плотно прижимается к поверхности шейки матки, 181 центральная часть наконечника погружается в цервикальный канал. Наконечник мгновенно «примерзает» к тканям шейки матки, длительность заморозки составляет от 10 до 90 секунд, но может быть и больше. Замораживанию следует подвергать не только измененный эпителий, но и здоровую ткань, расположенную кнаружи от границ поражения примерно на 5 мм. При крупных образованиях зонд прикладывают несколько раз, перекрывая зоны заморозки. Окончание процедуры замораживания определяют по оттаиванию наконечника, когда он самостоятельно «отлипает» от тканей. Выделяют простую (однократную) и двойную заморозку (заморозка в течение 3-5 минут, затем оттаивание в течение 5 минут, затем повторная заморозка в течение 3-5 минут). а) б) Рис. 78. Инструментарий для криодеструкции: а) компрессоры с жидким азотом с криозондами, наконечники; б) различные виды наконечников. 3. Лазерная терапия (рис. 79-а). В настоящее время лазерная деструкция патологических тканей шейки матки, а также другие методы лазерной хирургии в гинекологии применяются очень широко. Лазерная терапия рассматривается как наиболее эффективный метод лечения. При воздействии на биологическую ткань световая энергия лазерного луча поглощается и переходит в тепловую. Ткани мгновенно нагреваются до очень 182 высоких температур, что приводит к такому же мгновенному испарению клеточной и внеклеточной жидкости, сгоранию клеточных структур и стромы. Зона теплового повреждения ткани очень незначительная, что связано с малой проникающей способностью СО 2 лазерного излучения. Считается, что из всех методов лечения самая минимальная площадь повреждения у лазеродеструкции, хотя современные высокочастотные электрохирургические аппараты практически не уступают по этому параметру. Новые поколения лазеров могут генерировать луч в виде коротких импульсов, это еще больше уменьшает зону теплового повреждения ткани. Техника процедуры: обезболивание – парацервикальная блокада или внутривенный наркоз. После обнажения шейки матки в зеркалах и удаления слизи, проводят пробу Шиллера, затем лазерным лучом очерчивают операционное поле на 1-2 мм шире участка поражения. Под визуальным контролем выполняют вапоризацию на глубину, соответствующую поражению, начиная с задней губы (чтобы возможное кровотечение не помешало закончить процедуру), отступив 5 мм от края образования, в направлении от периферии к наружному зеву (рис. 79-б), и продолжают постепенно до достижения глубины залегания цервикальных желез, которые можно узнать по желтому цвету их коллагенового матрикса. Деструкцию проводят до глубины 6-7 мм, постоянно регулируя фокус в течение процедуры. Точную глубину можно определить с помощью специального измерителя с микрометром. Пар, возникающий во время процедуры, поглощают отсасывающим устройством. Обугленные ткани удаляют с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. Возникшее кровотечение можно остановить расфокусированным лазерным лучом или обычными методами. Длительность процедуры 15-20 мин. Наиболее распространена углекислотная (СО 2 ) лазерная терапия, когда источник луча вмонтирован в кольпоскоп или соединен с ним джойстиком (рис. 79-а). Глубина деструкции зависит от мощности лазерного луча, продолжительности воздействия и площади поперечного сечения луча. 183 Другие виды лазеров – полупроводниковые диодные, гольмиевый, аргоновый – используются реже. а) б) Рис. 79. Аппарат для лазерной деструкции с кольпоскопом (а). Шейка матки после завершения лазерной вапоризации (б). 4. Электрорадиохирургический метод представляет собой усовершенствованный вариант электротерапии, позволяющий существенно снизить частоту осложнений, отрицательное влияние на окружающие и подлежащие ткани и на репродуктивную функцию женщин. При использовании метода электрорадиохирургии происходит нежное рубцевание, впоследствии достигается хороший косметический эффект. Это возможно за счет воздействия на ткани специально подобранным спектром радиоволн в широких радиоволновых аппаратах. Метод применяют для биопсии, аблации, эксцизии, конизации шейки матки, в некоторых аппаратах имеется также возможность дополнительно использовать аргоноплазменную аблацию. Техника процедуры: под обезболиванием или без него шейку матки обнажают в зеркалах, осушают тампоном. К аппарату подключают различные электроды в зависимости от характера операции. К пациентке присоединяют заземлитель, а к зеркалу – отсасывающую трубку для эвакуации дыма. Под 184 ягодицы устанавливают пассивный электрод. После установления границ поражения подбирают электрод соответствующего размера, вставляют его в рукоятку коагулятора и устанавливают на панели прибора соответствующую мощность. Для аблации обычно используют шариковый электрод подходящего диаметра (рис. 80-а). Режимы подбирают индивидуально в зависимости от необходимости: «разрез» (90 % мощности на разрез и 10 % мощности на коагуляцию) – для петлевых, игольчатых электродов, электродов-парус, когда требуется провести биопсию; «разрез с коагуляцией» (50 % и 50%, соответственно) – для тех же видов электродов, для широкой эксцизии, конизации (см. далее); «коагуляция-гемостаз» (90 % коагуляция) – для шариковых электродов, когда необходимо провести аблацию тканей, гемостаз. Мощность подбирается индивидуально в зависимости от вида и размера используемого электрода, а также целей операции (поверхностная аблация, коагуляция сосудов, резание тканей и т.д.), она должна быть оптимальной – не должно быть искрения шарика при соприкосновении с тканью (при чрезмерной мощности) или отсутствия эффекта «побеления» ткани при контакте с активным электродом (при низкой мощности). Аблацию проводят от периферии зоны трансформации по направлению к наружному зеву. При кровотечении коагуляцию сосудов обычно проводят монополярным шариковым электродом или факелом аргоновой плазмы, более крупные сосуды лучше коагулировать биполярным пинцетом. 5. Аргоноплазменная аблация – метод монополярной высокочастотной хирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты бесконтактно предается на ткань с помощью ионизированного газа аргона, который, обдувая активный электрод, образует факел аргоновой плазмы (рис. 80-б). Под воздействием факела происходит локальный нагрев и коагуляция ткани. При формировании слоя коагулянта электрическое сопротивление ткани возрастает, и дальнейшее проникновение 185 процесса вглубь автоматически прекращается. При перемещении факела аргоновой плазмы по кругу от периферии к центру происходит коагуляция измененной зоны с образованием равномерного поверхностного слоя коагулянта. Глубина воздействия не превышает 3 мм и зависит от установленной мощности и длительности воздействия. а) б) Рис. 80. Варианты аблации шейки матки: а) радиоволновая шариковым электродом; б) аргоноплазменная (принцип действия). Техника процедуры осуществляется аналогично радиоволновой аблации. Сравнительная характеристика основных физиохирургических методов лечения заболеваний шейки матки представлена в таблице № 10. Таблица 10. Сравнительная характеристика физиохирургических методов лечения Метод Эффектив- ность Преимущества Недостатки и осложнения Диатермо- коагуляция Высокая Низкая стоимость Доступность для многих ЛПУ Возможность получения материала для гистологического исследования Применение в амбулаторных условиях Высокая частота стенозов цервикального канала, склерозирования, «синдрома коагулированной шейки» Термический ожог тканей Риск электротравмы 186 Невысокая опасность кровотечения Негативное влияние на репродуктивную функцию Медленное заживление Кровотечение при отторжении струпа Эндометриоз шейки матки Нарушения менструального цикла Радиохирур- гический Высокая Применение в амбулаторных условиях Возможность получения материала для гистологического исследования Низкая опасность кровотечения Отсутствие термического ожога тканей Не влияет на репродуктивную функцию Редко – стенозирование Редко – рецидив заболевания Риск электротравмы Крио- деструкция Средняя Не требует обезболивания Низкая стоимость Применение в амбулаторных условиях Не вызывает рубцевания Технически проста Не влияет на репродуктивную функцию Риск повреждения окружающих тканей Нет материала для гистологического исследования Маточный спазм (боли внизу живота) во время или после процедуры Обильные выделения из влагалища 2-4 нед. Отсроченное кровотечение Восходящая инфекция Рецидив заболевания Лазерная терапия Высокая Менее болезненна, чем электрохирургия Редко – рубцевание Нет материала для гистологического 187 Максимально прицельная и щадящая Кольпоскопический контроль Быстрое заживление Низкий риск кровотечения Не оказывает влияния на репродуктивную функцию исследования (при вапоризации) Необходимость эвакуации дыма (во избежание заражения персонала ВПЧ) Высокая стоимость оборудования, и его технического обслуживания Соблюдение особых условий безопасности Аргоно- плазменная аблация Средняя Простота освоения Быстрая обработка больших поверхностей тканей Отсутствие послеоперационных стенозов Бездымная технология Нет обугливания (карбонизации) тканей Небольшая глубина коагуляции Риск рецидива заболевания Отсутствие материала для гистологического исследования |