Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой
 Скачать 4.7 Mb.
|
|
непроходимостью маточных труб в интерстициальных отделах, наличием сактосальпинксов (рис. 65); при инфантилизме полость матки значительно уменьшена в размерах, отношение длины полости матки к длине шеечного канала равно 1:2 (в норме 2:1), в шеечном канале видны пальмовидные складки; 160 Рис. 65. Гистеросальпингограммы: окклюзия обеих маточных труб в ампулярных отделах с формированием сактосальпингсов (указаны стрелками), контраст в брюшную полость не излился. субмукозная миома матки характеризуется большими округлыми дефектами наполнения на фоне деформированной полости матки (рис. 66-а); имеют четкие контуры, не исчезают при тугом заполнении полости матки; гиперплазия эндометрия представлена дефектами наполнения или появлением зазубренности контуров полости матки; полипы эндометрия также характеризуются дефектами наполнения полости матки (рис. 66-б); а) б) Рис. 66. Дефекты наполнения на гистерограммах: а) крупный (стрелка) – при субмукозной миоме матки; б) мелкий – при полипе эндометрия (стрелка). 161 при эндометриозе видны “законтурные” тени (рис. 67) различной длины и формы (симптом «кудрявой матки»); в случае локализации очага в цервикальном отделе “законтурные” тени начинаются от края полости, постепенно расширяется и заканчивается округлой тенью; при локализации в дне матки направление теней вертикальное, они имеют вид ровных полосок и треугольников с основанием, обращенным к полости матки; при локализации очагов в трубах “законтурные” тени имеют вид точек, располагающихся за просветом маточной трубы; при эндометриозе также выявляется неровность внутреннего контура полости матки, расширение перешейка, закругленность трубных углов (рис. 67); Рис. 67. Гистерограммы при эндометриозе: законтурные тени, неровность внутреннего контура матки, закругленность трубных углов, расширение перешейка. при раке тела матки находят множественные дефекты наполнения различной величины и формы, вследствие чего контуры полости матки выглядят как бы изъеденными; картина внутриматочных сращений (синехий) представлена немногочисленными дефектами наполнения неправильной формы с четкими контурами, не исчезающими при тугом заполнении полости матки; 162 врожденные аномалии развития матки проявляются изменением формы внутреннего контура матки в области дна (при седловидной или двурогой матке), контрастированием отдельно двух полостей матки (при неполном или полном удвоении, внутриматочной перегородке) и др. (рис. 68); Рис. 68. Гистерограммы при аномалиях развития матки: дефект наполнения в области дна матки при седловидной матке (а; указан стрелкой) и двурогой матке (б); внутриматочная перегородка (в). при трубной беременности видно расширение какого-либо отдела трубы с дефектами наполнения в этом расширении, иногда заметны контуры плодного яйца; для истмико-цервикальной недостаточности типично расширение истмического отдела матки, причем диаметр внутреннего зева имеет более 0,8 см при исследовании во II фазу менструального цикла; неполноценный рубец на матке проявляется на профильном снимке зазубренностью контуров в области рубца, наличием нишеподобных и мешотчатых углублений, а также дефектами наполнения. 163 Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Цель занятия: освоить методику пункции брюшной полости через задний свод влагалища. Место проведения: симуляционный класс, малая операционная. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, перчатки, влагалищные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, пункционная игла, шприц. Показание – подозрение на наличие свободной жидкости в полости малого таза. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) является наиболее удобным доступом в полость малого таза. Перед пункцией мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Пункционная игла (рис. 69) должна быть длиной 10-12 см среднего диаметра (слишком тонкая может оказаться непроходимой для свернувшейся крови, а слишком толстая – груба и чрезмерно травмирует ткань), шприц – емкостью 10 мл. Рис. 69. Набор инструментов для кульдоцентеза. Обезболивание: внутривенный наркоз (деприван и др.). Техника операции: после обработки наружных половых органов 2% настойкой йода при помощи зеркала и подъемника обнажают влагалищную часть шейки матки. Заднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами, оттягивают кпереди и кверху, после чего подъемник удаляют. В растянутую 164 заднюю часть свода влагалища после обработки антисептиком строго по средней линии в месте перехода заднего свода на шейку матки делают вкол. Иглу, предварительно надетую на шприц, вводят на глубину 1-2 см параллельно задней поверхности матки, чтобы не попасть в прямую кишку. Для этого необходимо опустить шприц кзади. Если позади матки есть осумкованное скопление жидкости, хирург ощущает чувство “пустоты” – игла, пройдя через свод, попадает как бы в пустое пространство. В это время нужно потянуть поршень шприца к себе, придерживая пальцами канюлю иглы (рис. 70). Рис. 70. Пункция брюшной полости через задний свода влагалища. Если в дугласовом пространстве имеется жидкость, она насасывается в шприц. Однако жидкость не всегда насасывается сразу. В этих случаях нужно “поискать” иглой, то есть продвинуть ее дальше или несколько в стороны, все время потягивая к себе поршень шприца. Если поршень вытянут до отказа, нужно шприц с иглы снять, вдвинуть поршень и шприц снова надеть на иглу. Нередко кровь свертывается и не попадает в шприц. Тогда нужно выдуть содержимое из ее просвета на марлю или в стакан с чистой водой: сгустки крови становятся видимыми. Иногда в шприц насасывается некоторое 165 количество свежей крови из места прокола, которую легко отличить при пробе с марлей или водой. После извлечения иглы место укола обрабатывают антисептиком. Пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, прозрачность, производят при необходимости бактериоскопическое, бактериологическое или биохимическое исследование. Образец записи операции. Операция: Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Показания: Подозрение на прервавшуюся внематочную беременность. Обезболивание: Внутривенный наркоз деприваном. В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, задняя губа фиксирована пулевыми щипцами. В области заднего свода по средней линии произведена пункция. Добыто 5 мл жидкой несворачивающейся крови. Игла извлечена. Место укола обработано 2% настойкой йода. Диагноз: Прервавшаяся внематочная беременность. Подпись врача. 166 Введение внутриматочных контрацептивов (ВМК). Цель занятия: освоить методику введения в полость матки контрацептива. Место проведения: симуляционный класс, смотровой кабинет или малая операционная женской консультации. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, перчатки, влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, внутриматочный контрацептив. ВМК (рис. 71-а) вводятся с целью предупреждения беременности. Противопоказана внутриматочная контрацепция при острых и подострых воспалительных заболеваниях любой локализации, беременности, новообразованиях любой локализации, в том числе придатков, тела и шейки матки; при гиперполименорее, аномальных маточных кровотечениях. ВМК вводят на 2-й день менструации и не позднее 6-го дня цикла. Накануне введения рекомендуется прием седативных препаратов. Женщину укладывают на гинекологическое кресло, обрабатывают наружные половые органы антисептиком, во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник или створчатое зеркало. Шейка матки обрабатывается антисептиком. Передняя губа шейки захватывается пулевыми щипцами, маточным зондом определяют длину полости матки и шейки. Размер ВМК определяется длиной матки по зонду. В шприц-проводник помещают ВМК соответствующего размера, при этом контрольная длинная нить располагается вне проводника, затем шприц вводится в шеечный канал за внутренний зев до упора (рис. 71-б). Движением поршня проводника ВМК медленно продвигается в полость матки и должна располагаться в ней во фронтальной плоскости. Шприц-проводник медленно извлекается, свисающая из цервикального канала нить отрезается на уровне 2-3 см от наружного зева (рис. 71-в). 167 а) б) в) Рис. 71. Т-образный внутриматочный контрацептив (а). Введение ВМК в полость матки (б). Правильное расположение ВМК в полости матки (в). Удаляется ВМК во время менструации потягиванием за нить или специальным крючком. 168 Кольпоскопия. Цель занятия: освоить методику проведения кольпоскопии. Место проведения: смотровой кабинет или кабинет патологии шейки матки женской консультации. Инструменты и оборудование: перчатки, влагалищные зеркала, ватные шарики, корнцанг или пинцет, кольпоскоп, 3-5% раствор уксусной кислоты, 3% раствор Люголя. Кольпоскопия – метод осмотра с помощью оптического прибора кольпоскопа влагалищной части шейки матки, влагалища и наружных половых органов при увеличении в 10-40 раз. Кольпоскоп – это закрепленная на штативе оптическая система (бинокулярная лупа) с источником света и возможностью оптического увеличения изображения (рис. 72). Рис. 72. Современная модель кольпоскопа. Кольпоскопию проводят до бимануального осмотра и других манипуляций, после удаления слизи и отделяемого с поверхности шейки матки. Кольпоскопия является более эффективной диагностической процедурой, чем визуальный осмотр шейки матки. 169 При кольпоскопии необходимо оценить: цвет эпителия; состояние сосудистого рисунка; структуру эпителия; локализацию и характер стыка эпителиев (цилиндрического и многослойного плоского неороговевающего) – так называемая зона трансформации; наличие и размер желез; реакцию на обработку растворами уксусной кислоты и Люголя. Различают простую (обзорную) и расширенную кольпоскопию. Простая кольпоскопия – осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности, при этом определяют форму, величину шейки матки и наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка. Цилиндрический эпителий (ЦЭ) имеет сосочковое строение, ярко- красного цвета, секретирует слизь и локализуется в цервикальном канале. У женщин до 30 лет это выглядит типично, после 30 лет ЦЭ несколько сглаживается и сосочковая структура не такая выраженная. Это связано с гормональными влияниями на эпителий. Многослойный плоский (иногда называют сквамозный) эпителий (МПЭ) имеет ровную розовую поверхность, и сосудистый рисунок на нем не выражен. Он покрывает влагалищную часть шейки матки, влагалища и вульвы. В результате различных влияний на МПЭ могут появляться различные варианты сосудистого рисунка: варикозные, полиморфные сосуды, пунктация и мозаика. Кольпоскопия с применением цветных фильтров (чаще используют зеленый фильтр) используется для более детального изучения сосудистого рисунка. 170 Расширенная кольпоскопия позволяет предположить наличие доброкачественных, предраковых заболеваний и рака шейки матки; дает возможность произвести биопсию прицельно из наиболее “подозрительного” участка. При этой методике влагалищную часть шейки матки обрабатывают специальными медикаментозными растворами (так называемые эпителиальные тесты). Ход исследования: кольпоскопию производят в незатемненной комнате. Исследуемую женщину укладывают в гинекологическое кресло. Шейку матки обнажают зеркалами и протирают тампоном. Кольпоскоп устанавливают на расстоянии 25 см от поверхности влагалищной части шейки матки, пучок света направляют на шейку и, передвигая головку кольпоскопа, стремятся получить четкое изображение (рис. 73). Рис. 73. Кольпоскопия. Изучая отдельные участки влагалищной части шейки матки, следует пользоваться микровинтом. Осмотр шейки можно проводить по часовой стрелке, либо осмотреть вначале переднюю, а затем заднюю губу. Необходимо обращать внимание на размеры шейки, ее поверхность, наличие разрывов, на особенности наружного зева и стыка плоскоклеточного и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой, особенности сосудистого рисунка. Затем приступают к расширенной кольпоскопии. На влагалищную часть шейки матки наносят 3% раствор уксусной кислоты, которая приводит к кратковременному отеку эпителия, набуханию клеток шиповидного слоя, 171 сокращению подэпительных сосудов, уменьшению кровоснабжения тканей, благодаря чему более четко выявляются патологические изменения на поверхности шейки, чаще всего в зоне трансформации. Проба с уксусной кислотой дает возможность выявить атипические участки (побеление эпителия) и сосудистые изменения. Действие раствора проявляется через 30- 60 секунд и продолжается 3-4 минуты. Нормальные сосуды сужаются и временно исчезают из поля зрения, ненормальные (вновь образованные, атипичные) не способны сокращаться и не реагируют на уксусную кислоту. Появление белой реакции эпителия в ответ на обработку уксусной кислотой принято называть «ацетобелым эпителием» (АБЭ). Затем тампоном осушают шейку и смазывают ее 3% раствором Люголя (проба Шиллера). Под воздействием раствором Люголя зрелый нормальный плоский эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет. При предраковых и раковых заболеваниях, лейкоплакиях, папилломах эпителиальные клетки бедны гликогеном и не окрашиваются Люголем (йод- негативны). Кроме того, не окрашиваются участки истонченного плоского эпителия вследствие уменьшения толщины промежуточного, богатого гликогеном слоя, воспаленная слизистая оболочка, рубцовая ткань, ЦЭ. Проба Шиллера позволяет точно определить локализацию и площадь измененного эпителия, но не дифференцировать характер поражения. Видеокольпоскопия – видеосъемка на разных этапах расширенной кольпоскопии. В настоящее время многие фирмы производители кольпоскопов встраивают в них цифровые камеры (цифровая кольпоскопия), что позволяет производить фотосъемку, а также сразу документировать и обрабатывать информацию с помощью специальных программ на компьютере или ноутбуке, подключаемом к кольпоскопу. В дальнейшем полученную информацию можно увеличить и детально рассмотреть (рис. 74). 172 Рис. 74. Бинокулярный цифровой кольпоскоп с видеосистемой, выводящий изображение на экран монитора и позволяющий фиксировать видеоматериал и сохранять его в компьютере. Хромокольпоскопия – разновидность расширенной кольпоскопии, обработка эпителия другими красителями (гематоксилин, метиленовый синий и др.), в основе методики лежит различная окрашиваемость нормальных и измененных тканей. Кольпомикроскопия – кольпоскопия под увеличением в 160-180 раз, что позволяет с применением различных красителей исследовать особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод очень информативен, но так как объектив микроскопа подводится непосредственно к эпителию, то влагалище должно быть достаточно емким. Кроме этого, требуется специальная (цитологическая) подготовка врача. 173 Биопсия шейки матки. Цель занятия: освоить методику биопсии шейки матки Место проведения: смотровой кабинет или малая операционная женской консультации, гинекологического стационара. Инструменты и оборудование: перчатки, влагалищные зеркала, ватные шарики, пинцет, корнцанг, пулевые щипцы, 3% раствор Люголя, петлевые и шариковые электроды, биопсийные щипцы, аппарат для радиоволновой хирургии, скальпель, шовный материал. Биопсия – прижизненное взятие тканевого материала с аномальных участков шейки матки, влагалища, вульвы и аногенитальной области для гистологического исследования, с целью уточнения диагноза. Биопсия может выполняться с нескольких участков под контролем кольпоскопии или вульвоскопии в 1-ю фазу менструального цикла, чтобы к очередной менструации раневая поверхность эпителизировалась. После выполнения биопсии рекомендуется исключить половую жизнь и физические нагрузки, во избежание кровотечения из места взятия. Виды биопсии шейки матки: точечная (прицельная); эксцизионная (расширенная); эндоцервикальный кюретаж (выскабливание цервикального канала). Прицельная точечная биопсия проводится, если есть необходимость взять небольшой изолированный участок ткани. Эксцизионная широкая биопсия выполняется при локализации поражения возле наружного зева шейки матки, с уходом измененного эпителия в цервикальный канал. Показаниями к проведению биопсии являются: кератоз (лейкоплакия), атипичные экзофитные кондиломы, эндометриоз шейки матки, подозрение на предраковые процессы (дисплазия, CIN, H-SIL) и рак шейки матки при 174 аномальных кольпоскопических картинах, аномальные результаты цитологического исследования. Противопоказания – воспалительные заболевания нижнего отдела гениталий. Техника прицельной биопсии шейки матки: в асептических условиях под анестезией или без нее шейку матки обнажают в зеркалах, после обработки раствором Люголя выбирают место для биопсии и проводят прицельное иссечение участка шейки матки с помощью одного из инструментов: биопсийных щипцов (рис. 75), электро- или радиоволновой петли небольшого диаметра (рис. 76-а) или скальпеля. Не рекомендуется использовать конхотом, так как он травмирует ткань и не позволяют адекватно взять подлежащую строму. В отдельных ситуациях можно зафиксировать шейку матки пулевыми щипцами. Рис. 75. Биопсийные щипцы. Биоптат следует брать под контролем кольпоскопа из наиболее измененного эпителиального покрова – обычно это |