Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой
 Скачать 4.7 Mb.
|
|
2. Нарушение внутриутробного газообмена: настоящие узлы пуповины; тугое обвитие пуповины вокруг шеи; выпадение петель пуповины; преждевременное отслоение плаценты; предлежание плаценты; фетоплацентарная недостаточность при преэклампсии; переношенная беременность; аномалии родовой деятельности. 3. Заболевания плода и нарушения функции его ЦНС: врожденные пороки ЦНС (анэнцефалия, грыжа головного мозга); тяжелые формы врожденных пороков сердца; внутричерепная травма; гемолитическая болезнь новорожденных; 105 листериоз, токсоплазмоз, другие внутриутробные инфекции. 4. Частичная или полная непроходимость дыхательных путей ребенка: пороки развития дыхательных путей; аспирация околоплодными водами, слизью. Первичное определение тяжести гипоксии и асфиксии новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (по 2 балла на каждый из 5 показателей: пульс, частота дыхания, цвет кожи, тонус мышц, выраженность безусловных рефлексов новорожденного). Оценка проводится на 1-й, 5-й, 10- й и 15-й минутах жизни ребенка (табл. № 8). Таблица 8. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Бал лы Частота сердцебие ния Мышечный тонус Рефлексы (реакция на введение в нос катетера) Дыхание Цвет кожи 0 сердечных тонов нет конечности свисают нет нет бледность или цианоз 1 менее 100 конечности согнуты легкая гримаса на лице отдельные судорожные вдохи розовый, конечности цианотичны 2 более 100 хорошо двигает конечностями, физиологическая поза новорожденного кашляет, чихает, кричит. громко плачет, регулярное дыхание розовый, красный 1-ая минута определяет тяжесть внутриутробного гипоксичного поражения плода. 5-я минута определяет эффективность реанимационных мероприятий и тяжесть состояния новорожденного. 10-я минута определяет эффективность интенсивной терапии в зависимости от адаптационных механизмов организма новорожденного. 106 15-я минута определяет конечный результат и прогноз перенесенной гипоксии. Согласно Международной классификации болезней (МКБ) X пересмотра, в зависимости от тяжести клинических проявлений, асфиксию разделяют на умеренную и тяжелую, в зависимости от оценки на 1-й минуте: 1-3 балла – асфиксия тяжелой степени; 4-7 баллов – асфиксия умеренной степени. Однако оценка 5-6 баллов на 1 минуте без тенденции к улучшению на фоне реанимационных мероприятий (5-я минута) дает основание считать данную гипоксию тяжелой. Последовательность основных реанимационных мероприятий состоит из следующих этапов: 1) начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.); 2) искусственная вентиляция легких; 3) непрямой массаж сердца; 4) введение медикаментов. Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия. Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным признакам: наличие и характер самостоятельного дыхания; ЧСС; цвет кожных покровов. Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются следующие признаки: регулярное и эффективное самостоятельное дыхание; 107 ЧСС более 100 уд/мин. А. Начальные мероприятия занимают 20-30 секунд и включают в себя: 1) поддержание нормальной температуры тела новорожденного; 2) придание положения на спине; 3) обеспечение проходимости дыхательных путей; 4) тактильную стимуляцию. 1. Поддержание температуры тела. С целью профилактики гипотермии сразу после рождения ребенок должен быть уложен на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушен теплой пеленкой. Обсушивание детей, родившихся в сроке более 28 недель беременности, следует проводить промокая, не вытирая ребенка, после чего влажная пеленка должна быть сброшена с поверхности стола. У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, с целью профилактики гипотермии следует использовать пластиковый мешок, в который помещается ребенок во влажном состоянии, или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса. При этом, во избежание избыточной тактильной стимуляции, дополнительное обсушивание ребенка пеленкой не производится. 2. Придание положения на спине. Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине. 3. Санация ротоглотки. Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Во всех остальных случаях рутинная санация не является обязательной процедурой. Наличие мекония в околоплодных водах. Широкое использование в предыдущие годы санации носо- и ротоглотки плода до рождения плечиков с профилактической целью не подтвердило своей эффективности, поэтому в 108 настоящее время эта манипуляция не рекомендована для рутинного применения. Санация носо- и ротоглотки ребенка должна быть проведена после перемещения ребенка на реанимационный столик. При этом, несмотря на то, что околоплодные воды содержат меконий, если у ребенка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана. Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку. Следует обратить особое внимание на то, что санация проводится путем подключения шланга аспиратора через Т-образный коннектор или мекониальный аспиратор непосредственно к эндотрахеальной трубке. Санация производится до полной аспирации содержимого трахеи. Если эндотрахеальная трубка блокирована меконием, следует удалить эту трубку, повторно интубировать трахею ребенка и продолжить санацию. Использование с этой целью аспирационных катетеров, диаметр которых всегда меньше, чем диаметр эндотрахеальной трубки, не допускается. Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80 уд/мин, санацию следует прекратить и начать ИВЛ до повышения ЧСС более 100 уд/мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи решается после восстановления сердечной деятельности ребенка в индивидуальном порядке. 4. Тактильная стимуляция. Обсушивание ребенка уже само по себе является тактильной стимуляцией. Если после обсушивания и санации самостоятельное дыхание не появилось, следует провести тактильную стимуляцию путем похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине. Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10-15 секунд. Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных детей. 109 Б. Искусственная вентиляция легких. Показания к проведению ИВЛ: отсутствие дыхания; нерегулярное дыхание (судорожное типа "gasping"); ЧСС < 100 уд/мин. ИВЛ в родильном зале может проводиться: саморасправляющимся мешком; поточнорасправляющимся мешком; ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором; аппаратом ИВЛ традиционным. Независимо от типа используемых устройств ИВЛ может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку. Немедленная интубация трахеи показана: детям с подозрением на диафрагмальную грыжу; детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом; детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта. В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску. Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску. Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100 уд/мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях: 110 1) ЧСС менее 60 уд/мин – выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро, не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентрацией кислорода; 2) ЧСС больше 60, но менее 100 уд/мин: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд/мин следует выполнить интубацию трахеи; 3) ЧСС более 100 уд/мин – продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания. Интубация трахеи показана: детям с подозрением на диафрагмальную грыжу; детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом; детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель, для профилактического введения сурфактанта; при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС < 60 уд/мин через 30 секунд ИВЛ); при недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС = 60-100 уд/мин через 60 секунд ИВЛ); при необходимости проведения непрямого массажа сердца. Использование кислорода. У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, ИВЛ необходимо начинать 30-40% кислородом. 111 У детей, родившихся после 28 недели беременности, ИВЛ следует начинать воздухом и только при неэффективности этого повышать концентрацию кислорода. Основанием для увеличения концентрации кислорода в процессе ИВЛ является сниженная ЧСС (60-100 уд/мин) в течение 60 секунд от начала ее проведения. В случаях умеренного снижения ЧСС показано пошаговое (на 10- 20% каждую минуту) увеличение концентрации кислорода до тех пор, пока не возрастет ЧСС > 100 уд/мин. Во всех случаях резкого снижения ЧСС (< 60 уд/мин), требующих проведения непрямого массажа сердца ИВЛ следует проводить с концентрацией кислорода 90-100%. При необходимости ИВЛ у детей с ЧСС > 100 уд/мин дополнительный кислород следует применять, если центральный цианоз (SpO2 < 80%) сохраняется более 5 минут. Использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 минут жизни не обосновано. При наличии самостоятельного регулярного дыхания дополнительный кислород через лицевую маску показан только в тех случаях, когда у детей на фоне стабильной ЧСС > 100 уд/мин разлитой цианоз (SpO2 < 80-85%) сохраняется более 5 минут после рождения. Следует помнить, что даже в норме у доношенных детей после рождения уровень насыщения гемоглобина крови кислородом повышается медленно и достигает 90% только к 5-7 минуте при родах через естественные родовые пути и к 7-9 минуте при кесаревом сечении. Для подбора оптимальной концентрации дополнительного кислорода, а также для мониторирования ЧСС в процессе проведения первичной реанимации новорожденных в родильном зале необходимо использование метода пульсоксиметрии. В. Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении с частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. 112 После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС, как указано выше. Если ЧСС выше 60 уд/мин, следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если ЧСС ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию. Г. Лекарственная терапия Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены. Если нет возможности провести катетеризацию пупочной вены, адреналин может быть введен эндотрахеально. Однако следует перейти к внутривенному способу введения адреналина, как только венозный доступ будет обеспечен, поскольку эффективность и безопасность эндотрахеального введения недостаточно изучены. Показания для введения адреналина: ЧСС ниже 60 уд/мин после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ. Концентрация вводимого раствора – 1:10000 (0,1 мг/мл). Подготовка раствора: 0,1 мл из ампулы с адреналином (1 мг/мл) следует развести в 1 мл физиологического раствора. Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0,1-0,3 мл/кг (0,01- 0,03 мг/кг) приготовленного раствора. При эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3 раза выше – 0,3-1 мл/кг (0,03-0,1 мг/кг). Действие адреналина: увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления. Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 уд/мин. 113 Дальнейшие действия: Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд/мин, другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий: повторить ведение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут); если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор). При подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия. Физиологический раствор натрия хлорида в родильном зале следует вводить новорожденному при необходимости экстренного восполнения объема циркулирующей крови. Показания – симптомы острой кровопотери или гиповолемии: сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию; нарушение микроциркуляции (симптом "белого пятна" более 3 секунд); слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать пульс на крупных сосудах; отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий. Дозировка изотонического раствора натрия хлорида – 10 мл/кг. Способ введения – в вену пуповины, струйно, медленно. Рекомендуемую дозу физиологического раствора недоношенным детям следует вводить не быстрее чем за 5 минут. 114 Действие: восполнение дефицита ОЦК, уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой перфузии. Ожидаемый эффект: исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение артериального давления. Дальнейшие действия: При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 60 уд/мин другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе. Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд/мин, продолжить ИВЛ, непрямой массаж сердца и ввести 4% гидрокарбонат натрия. Гидрокарбонат натрия. Показания: тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,0, BE > -12); отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание). Следует вводить раствор с концентрацией – 4 % (0,5 мэкв/мл). Дозировка вводимого раствора – 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора. Способ введения – в вену пуповины со скоростью 2 мл/кг/минуту (не быстрее чем за 2 минуты). Окончание реанимационных мероприятий. Если через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в 115 родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд/мин. После первичной стабилизации состояния ребенок транспортируется в палату интенсивной терапии. В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние более 15-30 метров транспортировка должна осуществляться в кувезе, при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов. 116 ГИНЕКОЛОГИЯ Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Цель занятия: освоить методику осмотра влагалища и шейки матки с помощью различных видов влагалищных зеркал. Место проведения: симуляционный класс, смотровой кабинет гинекологического отделения, женская консультация. |