Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой
 Скачать 4.7 Mb.
|
|
Акушерские щипцы. Цель занятия: освоитьтехнику наложения выходных и полостных акушерских щипцов. Место проведения: симуляционный класс, родильный зал. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, акушерские щипцы (рис. 30), ножницы. Акушерские щипцы – родоразрешающая операция, при которой щипцы заменяют недостающую или отсутствующую при рождении головки изгоняющую силу. Акушерскими щипцами извлекают живой плод за головку, заменяя потуги, в интересах матери или плода, чаще обоих. Рис. 30. Акушерские щипцы. Показания для операции наложения акушерских щипцов: 1) слабость родовой деятельности; не поддающаяся медикаментозной коррекции; 2) преэклампсия умеренной и тяжелой степени; 3) экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; 4) внутриутробная гипоксия плода; 5) кровотечение во II периоде родов (чаще ПОНРП). Акушерские щипцы применяют при наличии следующий условий: 1) живой плод; 78 2) полное открытие маточного зева; 3) отсутствие плодного пузыря. 4) нормальные размеры таза; 5) средние размеры головки плода; 6) соответствие размеров таза и головки плода; 7) головка плода стоит в узкой части или в выходе малого таза; Подготовка к операции: женщина лежит на спине на укороченной кровати Рахманова, ноги укладываются на ногодержатели; необходимо опорожнить мочевой пузырь; обработать наружные половые органы раствором антисептика; обезболивание общее; обработка рук хирурга; влагалищное исследование. Техника наложения щипцов состоит из: введения ложек; замыкания щипцов; пробной тракции; собственно тракций; снятия щипцов. Общие принципы наложения щипцов. При выполнении операции врач должен соблюдать три тройных правила: 1. Первое тройное правило: “три слева” и “три справа” – левой рукой левую ложку щипцов вводят в левую половину таза матери; правой рукой правую ложку щипцов вводят в правую половину таза матери. 2. Второе тройное правило контролирует правильность наложения щипцов. Согласно этому правилу щипцы наложены правильно, если: ось щипцов и ось головки совпадают с осью таза; ложки щипцов захватывают головку по наибольшей периферии; верхушки ложек обращены в сторону проводной точки, проводная точка на головке лежит в плоскости щипцов. 3. Третье тройное правило касается направлений тракций: направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и 79 какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами. Если головка находится в полости малого таза и накладываются полостные акушерские щипцы, то тракции осуществляются на «носки», на «колени», на «грудь» сидящего врача и кверху. При выходных акушерских щипцах: на «колени», на «грудь» и кверху. Тракции должны производиться в одном направлении. Недопустимыми являются качательные, вращательные, маятникообразные движения щипцами. Длительность отдельной тракции соответствует длительности потуги, тракции повторяются с интервалами 30- 60 сек. По силе тракции имитируют потугу; каждая тракция начинается медленно, с нарастающей силой и достигнув максимума, постепенно угасая, переходят в паузу. Выходные или типичные акушерские щипцы накладываются на головку, стоящую в выходе таза стреловидным швом в прямом размере. Щипцы накладываются в поперечном размере выхода таза бипариетально. Сомкнутые щипцы лежат на стерильной пеленке на столике, справа от врача. Первой вводится левая ложка. Врач левой рукой раздвигает половую щель, вводит «полуруку» – четыре пальца правой руки между головкой и левой половиной таза; левой рукой берет левую браншу щипцов как писчее перо, затем наклоняет рукоятку и располагает ее параллельно правому паховому сгибу матери так, чтобы ветвь щипцов вошла под контролем пальцев правой руки в левую половину таза без всяких усилий, только в силу своей тяжести, с помощью большого пальца правой руки. После введения левая ложка удерживается помощником. Правой рукой раздвигается половая щель и в правую половину таза вводится левая «полурука». Правой рукой правая ложка щипцов аналогичным образом вводится в правую половину таза. Обе бранши щипцов должны находится в поперечном размере выхода таза, перпендикулярно стреловидному шву головки. Если ложки щипцов введены на разную глубину, то подтягивается наружу та ложка, которая находится глубже. Затем щипцы 80 замыкаются, предварительно между рукоятками щипцов вводится сложенная в несколько раз стерильная пеленка. Замкнув щипцы, следует пальцем произвести тщательное обследование для исключения захвата мягких частей (слизистая влагалища, края шейки матки). При правильно наложенных щипцах инструмент должен захватить головку через ее скуло-теменную плоскость, щипцы должны располагаться несколько впереди ушек плода. Замкнутые щипцы удерживают за рукоятки правой рукой, левая ладонь ложится на правую руку так, чтобы средний и безымянный пальцы легли на крючки Буша, а вытянутый указательный палец прикасался к проводной точке на головке. После этого приступают к пробной тракции. Если расстояние между указательным пальцем и проводной точкой на головке не увеличивается, щипцы не соскальзывают, значит, они наложены правильно. После пробной тракции приступают к собственно тракциям. При типичных (выходных) щипцах тракции следует делать в направлении на лицо оператора. Снятие щипцов. Щипцы осторожно размыкают, раздвигают ложки, каждую ложку берут в одноименную руку и снимают так же, как они накладывались, но в обратном порядке, т. е. правая ложка, описывая дугу, отводится к левому паховому сгибу, левая – к правому. Полостные акушерские щипцы. Полостные акушерские щипцы применяются в тех случаях, когда головка находится в узкой части полости малого таза. Головке в щипцах предстоит закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенным внутренним поворотом сагиттальный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладываются в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватывали головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере таза представляет определенные трудности. 81 При первой позиции сагиттальный шов головки находится в правом косом размере. Для того, чтобы головка была захвачена ложками бипариетально, щипцы необходимо наложить в левом косом размере. Первый момент – введение ложек. При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек: первой вводится левая ложка левой рукой в левую сторону матери, второй вводится правая ложка, правой рукой в правую сторону таза. Левая ложка вводится под контролем правой руки в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки; рукоятка щипцов передается ассистенту. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под контролем левой руки ложку перемещают вперед пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляется осторожным надавливанием II пальца левой руки на ее нижнее ребро. Рукоятка щипцов смещается несколько кзади и по ходу часовой стрелки. Второй момент – замыкание щипцов выполняется, когда щипцы легли бипариетально и находятся в левом косом размере (рис. 31). Третий момент – пробная тракция выполняется так же, как и при выходных акушерских щипцах. Четвертый момент – извлечение головки (собственно тракции). Завершая внутренний поворот, головка одновременно проделывает два движения: она все более продвигается книзу и в то же время поворачивается затылком кпереди. Головка достигает тазового дна, проделав поворот против часовой стрелки примерно на 45 градусов, и располагается сагиттальным швом в прямом размере выхода из таза. Для имитации естественного биомеханизма тракции производят сначала вниз и несколько кзади (рис. 31). По мере продвижения головка вместе с щипцами будет проделывать поворот 82 против часовой стрелки пока не достигнет тазового дна, где ложки расположатся в поперечном размере. При этом активным должно быть только извлечение, вращение же щипцов совершается вследствие самостоятельного поворота головки по мере продвижения по родовому каналу. После того, как головка достигла тазового дна, дальнейшие тракции производятся так же, как при выходных акушерских щипцах. Рис. 31. Наложение полостных акушерских щипцов. Пятый момент – размыкание и снятие щипцов выполняется так же, как и при выходных акушерских щипцах. После наложения акушерских щипцов в послеродовом периоде производится ручное отделение и выделение последа с последующей ревизией полости матки и половых путей с целью исключения травмы. 83 Осложнения при наложении акушерских щипцов: 1. Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы промежности, влагалища, реже – шейки матки. К редким осложнениям относятся повреждения крестово-копчикового сочленения. 2. Осложнения для плода. После наложения акушерских щипцов на мягких тканях головки наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени – от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг. 3. Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекций, однако, увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. 84 Вакуум-экстракция плода. Цель занятия: освоитьтехнику вакуум-экстракции плода. Место проведения: симуляционный класс, родильный зал. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, манекен новорожденного, муляж костного женского таза, вакуум-экстрактор KIWI. Вакуум-экстракция относится к родоразрешающим операциям, выполняя ее, извлекают плод при помощи вакуум-экстрактора (рис. 32). Рис. 32. Вакуум-экстрактор Kiwi. Показания: 1) упорная слабость родовой деятельности; 2) начавшаяся гипоксия плода. Условия для операции: 1) правильное соотношение между размерами таза и головки плода; 2) затылочное предлежание; 3) полное раскрытие маточного зева; 4) отсутствие плодного пузыря; 5) расположение головки плода в полости или выходе из малого таза. Обезболивание ингаляционным или внутривенным наркозом противопоказано. Подготовка к операции аналогична таковой при других влагалищных операциях. 85 Техника: правой рукой под контролем левой руки во влагалище вводят чашечку вакуум-экстрактора и располагают ее на затылке головки плода (на 1 см ниже малого родничка). Насосом медленно создают вакуум-давление до «красной риски» и приступают к тракциям. Тракции выполняются синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму данных родов (рис. 33). После прорезывания теменных бугров ликвидируют вакуум, чашку отделяют от головки. Рис. 33. Родоразрешение при помощи вакуум-экстрактора Kiwi. 86 Кесарево сечение. Цель занятия: освоить показания, порядок выполнения кесарева сечения. Место проведения: симуляционный класс, операционная. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, набор инструментов для операции кесарева сечения. Кесарево сечение – операция, заключающаяся в извлечении плода и последа из матки после ее разреза. Если рассекают тело матки, то операция называется корпоральным кесаревым сечением, а в случае продольного или поперечного разреза нижнего сегмента матки – кесаревым сечением в нижнем маточном сегменте. Термином “малое кесарево сечение” обозначают абдоминальное кесарево сечение при беременности от 16 до 28 недель. Показания к операции кесарево сечение: 1. Предлежание плаценты. 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 3. Угрожающий или начавшийся разрыв матки. 4. Предыдущие операции на матке: два и более кесаревых сечения; одно кесарево сечение в сочетании с другими относительными показаниями; миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании); операции по поводу пороков развития матки в анамнезе. 5. Неправильные положения и предлежания плода: поперечное, косое положения; 87 тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более; тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС; лобное, лицевое предлежания; высокое прямое стояние стреловидного шва. 6. Плодово-тазовые диспропорции: анатомически узкий таз II-III степени сужения; деформация костей таза; плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде; клинический узкий таз. 7. Многоплодная беременность: при любом неправильном положении одного из плодов; тазовое предлежание 1-го плода; фето-фетальный трансфузионный синдром. 8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути: опухоли шейки матки; низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла; рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в т.ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах. 9. Преэклампсия тяжелой степени. 10. HELLP-синдром. 11. Эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales). 12. Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.). 88 13. Дистресс плода: острая гипоксия плода в родах; прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки; декомпенсированные формы плацентарной недостаточности. 14. Выпадение петель пуповины. 15. Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода. 16. Беременность сроком 41 неделя и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам. 17. Некоторые формы материнской инфекции: при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл; женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения (уровень доказательности С); при гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется (уровень доказательности В). Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации ; при гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т.к. риск передачи инфекции не снижается (уровень доказательности С); женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения (уровень доказательности С). Кесарево сечение часто выполняется по так называемым комплексным показаниям. Эти показания называются также комбинированными. Они 89 являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. Кесарево сечение при беременности обычно производят в плановом порядке, реже – в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты, несостоятельность рубца на матке и др.), тогда как в родах всегда по экстренным показаниям. Плановое кесарево сечение должно проводиться после 39 недели беременности (уровень доказательности В). Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем кесарева сечения до начала родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недели. Противопоказания к кесареву сечению: • различные воспалительные процессы; • внутриутробная смерть плода; • глубокая недоношенность и незрелость плода; • врожденные заболевания и уродства плода, диагностируемые во время беременности. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз, перидуральная анестезия. Этапы операции кесарева сечения: 1) послойное рассечение передней брюшной стенки (лапаротомия); 2) разрез пузырно-маточной складки; 3) вскрытие матки; 4) извлечение плода и последа; 5) зашивание стенки матки; 6) перитонизация и зашивание передней брюшной стенки. Варианты лапаротомии при операции кесарева сечения представлены на рис. 34. 90 Рис.34. Варианты разрезов на передней брюшной стенке. Техника кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Послойно вскрывают переднюю брюшную стенку: 1) рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза; 2) производят гемостаз, обкладывают кожу и подкожную клетчатку стерильными салфетками; 3) скальпелем делают небольшой разрез апоневроза в вертикальном направлении и ножницами продолжают его в сторону лона и пупка; 4) закрытыми ножницами отодвигают в сторону прямые мышцы, острым и тупым путем рассекают предбрюшинную жировую клетчатку. Следует быть особенно осторожным, манипулируя с предпузырной клетчаткой (опасность ранения мочевого пузыря!). Вскрытие париетальной брюшины производят с большой осторожностью, начиная с верхнего угла раны, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Для изоляции брюшной полости от околоплодной жидкости матку перед ее вскрытием обкладывают салфетками. Зеркалами расширяют операционную рану и поперечным разрезом вскрывают пузырно-маточную складку брюшины, приподняв ее пинцетами. Сделав сначала небольшой разрез посередине складки, его расширяют в обе стороны почти до круглых связок, отслаивают листок брюшины от подлежащей клетчатки тупфером или сомкнутыми ножницами, мочевой пузырь отодвигают книзу и защищают надлобковым зеркалом. 91 Разрез нижнего сегмента следует произвести на уровне наибольшего диаметра головки, определив его пальпацией через стенку матки. В намеченном месте осторожно скальпелем выполняют небольшой разрез. Варианты разрезов на матке представлены на рис. 35. Рис. 35. Разрезы на матке: А – поперечный; В – J-образный; С – Т- образный; D – вертикальный. Затем в разрез вводят указательные пальцы рук и, раздвигая их в стороны, расширяют рану до крайних точек периферии головки. Вскрывают плодные оболочки и четыре пальца правой руки вводят в матку ладонной поверхностью под головку и осторожно выводят ее из матки. Затем захватывают головку ладонями за боковые поверхности и осторожными тракциями постепенно извлекают поочередно плечики, а затем туловище (рис. 36). При выведении плечиков, помимо осторожных тракций за головку, можно ввести согнутый палец в подмышечную впадину, слегка потягивая плод из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за переднюю ножку. При поперечном положении плода рукой, введенной в матку, отыскивают впереди лежащую ножку, производят поворот плода и его извлечение. В обоих случаях 92 последующую головку выводят через разрез матки приемом Левре-Мориссо или Файт-Смелли (см. раздел «Ведение родов при тазовом предлежании плода»). Пуповину рассекают между зажимами и новорожденного передают акушерке, заранее подготовившейся к этому. Рис. 36. Извлечение плода за головку при кесаревом сечении. После извлечения плода в толщу маточной стенки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Стенки матки проверяют рукой или ложкой Бумма, удаляя обрывки оболочек, сгустки крови, если таковые задержались в матке. Стенки матки протирают салфеткой и зашивают разрез матки узловыми кетгутовыми швами. Первый этаж швов накладывают, стараясь не прокалывать слизистую оболочку. Второй этаж мышечно-мышечных узловатых кетгутовых швов накладывают между швами первого этажа. |