Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой
 Скачать 4.7 Mb.
|
|
диагональную конъюгату – расстояние между мысом и нижнем краем лона: ногтевую фалангу среднего пальца правой руки подводят к середине мыса и указательным пальцем левой руки отмечают точку касания нижнего края лона 32 на исследующей руке (рис. 7-а). Величину конъюгаты измеряют линейкой (рис. 7-б) или тазомером, пуговки которого устанавливают на отметках (рис. 7-в). В нормальном тазу диагональная конъюгата равна 12-13 см, т. е. на 1,5-2 см больше истинной конъюгаты. 33 Амниотомия. Цель занятия: освоить методику амниотомии. Место проведения: родильное отделение, симуляционный класс. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, бранша пулевых щипцов. Амниотомия – это вскрытие плодного пузыря. Цель амниотомии – снижение внутриматочного давления, определение количества и характера околоплодной жидкости, ускорение родов. Выполняют амниотомию при многоводии, переношенной беременности, слабости родовой деятельности, преждевременной краевой отслойке нормально или низко расположенной плаценты, преэклампсии, очень плотных плодных оболочках. Вскрывают плодные оболочки браншей пулевых щипцов. Условием для проведения амниотомии является раскрытие шейки матки на 1-2 поперечных пальца (3-4 см). Беременную укладывают на спину. После туалета и дезинфекции наружных половых органов и рук врача во влагалище вводят два пальца правой руки до нижнего полюса оболочек. Левой рукой во влагалище вводят браншу пулевых щипцов (рис. 9). Продвигают ее по пальцам правой руки до плодного пузыря и вскрывают его на высоте схватки (рис. 9-а, 9-б). Оболочки следует вскрывать на периферии плодного пузыря, воды выпускать постепенно (предупреждение выпадения мелких частей плода и петель пуповины). Затем врач пальцем расширяет отверстие в пузыре и снимает оболочки с предлежащей части плода. 34 а) б) в) Рис. 9. Амниотомия (а, б). Бранша пулевых щипцов (в). 35 Прием нормальных родов. Цель занятия: освоить методику рационального введения родов, предупреждения травматизации матери, плода, новорожденного. Место проведения: симуляционный класс, родильный зал. Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы. Классическое пособие приема родов в головном предлежании. Принимает роды акушерка, при этом она должна строго соблюдать правила асептики и антисептики. Акушерка дезинфицирует руки, надевает фартук, стерильные перчатки и халат. С началом периода изгнания роженицу укладывают на кровать Рахманова и не реже, чем через каждые 15 мин выслушивают сердцебиение плода. К концу второго периода родов роженица лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Головной конец кровати приподнимают, так как возвышенное положение верхнего отдела туловища облегчает потуги, способствует более легкому продвижению предлежащей части по родовому каналу. Роженице объясняют, как следует вести себя, обучают ее правильному дыханию; разъясняют, как регулировать потуги, а также необходимость слушать указания акушерки. С момента прорезывания головки (после потуги половая щель зияет, предлежащая часть не скрывается) приступают к классическому акушерскому пособию – приему родов. Это акушерское пособие складывается из защиты промежности и бережного выведения плода из родовых путей. Пособие предусматривает: 1. Препятствие преждевременному разгибанию головки. Чем больше согнута головка, тем меньшей окружностью прорезывается она через половую щель и меньше растягивает промежность. Головку следует удерживать ладонной поверхностью всех четырех согнутых пальцев рук, а не концами пальцев. Насильственное чрезмерное сгибание головки травмирует шейный отдел позвоночника плода. 36 2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Для этого большим и указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо, пока головка не приблизится буграми к половой щели (рис. 10). Рис. 10. Прорезывание головки – манекен-симулятор роженицы. 3. Уменьшение напряжения промежности достигается “заимствованием” тканей из соседних областей (область больших половых губ). Это повышает сопротивляемость промежности на разрыв и улучшает кровообращение в ней. Принимающий роды кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой половой губы, а сильно отведенный большой палец – к области правой половой губы, чтобы складка между большим и указательным пальцами располагались над ладьевидной ямкой. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение последней. 4. Регулирование потуг. Когда головка плода установилась теменными буграми в выходе таза, роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. Правой рукой “спускают” промежность со лба и лица плода, левой рукой в это время медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. Предлагают роженице потужиться с такой силой, которая необходима для бережного выведения головки. 37 При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целостность. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то лучше произвести эпизио- или перинеотомию. 5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. Если самостоятельное рождение плечевого пояса плода задерживается более 2-х минут, производят незначительное давление ладонью на дно матки во время потуги. Если этот прием не приводит к желаемому результату, то вводят указательный палец правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) руки со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико во время потуги до тех пор, пока оно не подойдет под лонную дугу. После фиксации переднего плечика под лонной дугой, головку плода следует немного приподнять (но не тянуть) и предложить роженице потужиться. Если рождение заднего плечика задерживается, применяют тот же прием, что и при выведении переднего плечика. После рождения плечевого пояса нельзя тянуть плод за головку, плечики, а следует только поддерживать его. Через 3-5 минут после рождения ребенка пережимают и пересекают пуповину, осматривают новорожденного, оценивают его состояние по шкале Апгар, взвешивают, измеряют длину и окружность головки. Производят профилактику гонобленнореи у новорожденного закладыванием за нижнее веко тетрациклиновой мази. Согласно результатам современных исследований, прием родов по описанному классическому варианту способствует травмированию плода (черепно-мозговая и спинальная травма), с учетом этого прием родов предлагается вести в несколько измененном варианте. При ведении второго периода физиологических родов при сгибательных предлежаниях плода нередко акушерка добивается сохранения промежности “во чтобы то ни стало”. Однако, целостность промежности сохраняется нередко ценой травмирования ребенка. Оперативное расширение вульварного кольца (эпизиотомия и перинеотомия) во многих случаях предпочтительнее, 38 а при хорошо растяжимой промежности и маленькой предлежащей части плода можно обойтись вообще без защиты промежности. Защиту промежности рекомендуется проводить без надавливания на головку плода. В большинстве случаев достаточно регулировать ее продвижение только одной правой рукой, положенной на промежность, одновременно при этом производя левой рукой “заем тканей”. После рождения теменных бугров, сводя ткани промежности с головки, не следует разгибать ее затылком к лону. Родившуюся головку не следует поворачивать и тянуть за нее. Дальнейшее рождение плода должно происходить самостоятельно без вмешательства акушерки, она не извлекает плод, а лишь поддерживает его от провисания по мере рождения. Наблюдение за родами включает: 1) возможность для женщины экстренного вызова медицинских работников; 2) наблюдение за роженицей акушеркой родового блока (в основном), которая должна находиться непосредственно с пациенткой: в 1-м периоде – периодически (каждые 15-30 мин); в конце 1-го периода, во 2-м и в 3-м периодах – постоянно; 3) возможность свободного положения пациентки в родах; при излитии околоплодных вод при подвижной головке рекомендуется положение на боку; следует иметь в виду, что роды в вертикальном положении (на коленях, сидя на корточках) на четвереньках, по сравнению с положением на спине, полусидя, на боку, укорачивают роды на 1 час и в меньшей степени требуют регионарной анальгезии; 4) обучение женщины технике дыхания во время родов; 5) исследование пульса – каждый час, артериального давления на периферических артериях каждые 4 часа, измерение температуры тела – 1 раз в 4 часа, оценка контрактильной деятельности матки – каждые 30 мин, регистрация полученных результатов на партограмме обязательна; 6) оценку частоты и объема мочеиспускания – самоконтроль 39 женщины (необходимо предлагать чаще посещать туалет – контроль за мочеиспусканием каждые 2-3 часа); при отсутствии самостоятельного мочеиспускания – выведение мочи катетером; 7) запись дневников в истории родов каждые 3 часа, внутреннее акушерское исследование в первом периоде родов проводится не реже 1 раза в 6 часов, обязательно – при излитии околоплодных вод; 8) мониторинг сердечной деятельности плода (аускультация, КТГ); 9) мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед и после обезболивания обязателен; 10) при наличии врача анестезиолога-реаниматолога показана его консультация, для выбора оптимального метода обезболивания: роды могут быть обезболены (при наличии жалоб пациентки на боли) лекарственными средствами, предусмотренными приказом Минздрава России от 6 ноября 2012 г. № 584н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании»; также может быть использована регионарная анальгезия: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, и комбинированная спино-эпидуральная, парацервикальная и пудендальная анестезия. Ведение партограммы – наиболее простой, но эффективный метод графического отображения течения и ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи (рис. 11). Ведение партограммы (акушеркой) в родах осуществляется с регистрацией следующих показателей: сократительной активности матки (тонус, частота, амплитуда, в т.ч. по данным наружной гистерографии, продолжительность) – каждый час; частоты сердечных сокращений плода – каждые 30 мин; высоты стояния предлежащей части плода (оценка опускания головки 40 пальпацией живота) – каждый час; характера околоплодных вод – каждый час; динамики раскрытия маточного зева, конфигурации головки, динамики продвижения предлежащей части плода – вагинальный осмотр проводится по показаниям, но не реже 1 раза в 6 часов (излитие околоплодных вод, оценка акушерской ситуации являются дополнительными показаниями к влагалищному исследованию). Рис. 11. Партограмма. 1. Первый период родов. В первом периоде родов выделяют 3 фазы: 1) Латентная фаза – характеризуется регулярной родовой деятельностью, которая приводит к прогрессивному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева до 3-4 см. Длина шейки матки должна быть менее 1 см. 2) Активная фаза родов – происходит дальнейшая дилатация маточного зева до 8 см раскрытия. 41 3) Фаза замедления – от раскрытия маточного зева на 8 см до полного раскрытия. Длительность фаз родов и скорость раскрытия маточного зева. Скорость раскрытия маточного зева в латентную фазу в среднем 0,35 см/час, в активную – не менее 1,2 см/час у первородящих и 1,5 см/час у повторнородящих. Средняя продолжительность родов у первородящих около 8-14 часов, у повторнородящих 6-12 часов. Мониторинг сердечной деятельности плода. 1. Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным эффективным методом наблюдения за состоянием плода в родах (уровень доказательности 1А). 2. Выслушивание сердцебиения плода (норма: 110-160 уд/мин) проводится в первый период родов каждые 15-30 мин в течение одной полной минуты после окончания схватки; после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8 см; во время потуг – после каждой потуги. 3. Рутинное применение КТГ всем роженицам не оправдано, особенно в группе родов низкого риска, так как данная методика имеет высокий процент ложноположительных результатов, а, следовательно, увеличивает частоту вмешательств, в том числе оперативных родов (уровень доказательности 1a). 4. Непрерывная КТГ плода в родах проводится при наличии медицинских показаний. 5. Результаты мониторинга сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки обязательно фиксируются в соответствующей части партограммы. 6. УЗИ плода (при необходимости). В первом периоде нормальных родов не рекомендуется: 1) родостимуляция посредством амниотомии и окситоцина; 42 2) рутинная амниотомия при открытии маточного зева менее 7 см. Показанием для амниотомии может являться только внутренний мониторинг плода (КЩС, прямая ЭКГ плода); 3) медикаментозное усиление маточных сокращений в первом периоде нормальных родов: от рутинного использования утеротоников (окситоцина) для ускорения родов следует отказаться; 4) заставлять пациентку тужиться раньше того времени, пока она сама не пожалуется на чувство сильного давления на задний проход. 2. Второй период родов. Продолжается с момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. В среднем, второй период родов у первородящих длится 1,1 час (максимальная длительность 2,9 часа), у повторнородящих – 0,4 часа (максимально 1,1 часа). Длительность второго периода родов у первородящих при эпидуральной аналгезии в родах не должна составлять более 3 часов, у повторнородящих – более 2 часов. Особенностями ведения второго периода родов является: постоянное присутствие акушерки около роженицы; документированный мониторинг: АД, ЧСС роженицы 1 раз в час; контроль за опорожнением мочевого пузыря 1 раз в час; мониторинг родовых схваток акушеркой с занесением в партограмму каждые 30 минут; мониторинг сердечной деятельности плода; при расположении головки в узкой части или на тазовом дне аускультация плода – после каждой схватки; при бради- или тахикардии плода – оценка по отношению к пульсу матери; прогрессия родов с указанием продвижения предлежащей части 43 плода оценивается врачом с документированием в партограмме. роды ведутся с пассивным (на фоне схваток) опусканием головки на тазовое дно, избегая управления потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы). Прогрессия родов с ведением партограммы. Во втором периоде родов показателем прогрессии родов является продвижение предлежащей части плода (рис. 12). Рис. 12. Схема оценки степеней вставления головки плода. Если предлежащая часть на 1 см выше седалищных остей, степень ее вставления обозначают как «-1»; если на 2 см ниже – как «+2» и т.д. Если степень вставления предлежащей части более «-3», то предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежащая часть располагается на тазовом дне и во время потуги появляется в половой щели. Влагалищное исследование во втором периоде родов выполняется каждый час. Во втором периоде родов головка плода находится в одной плоскости у первородящих в среднем 30-40 мин, у повторнородящих – 20-30 мин. Скорость продвижения головки по родовым путям в среднем составляет: у первородящих – 1 см/ч, у повторнородящих – 2 см/ч. 44 Если в течение 1 часа у первородящих отсутствует динамика продвижения головки по родовым путям, то течение родов следует признать неудовлетворительным. Любые приемы выдавливания плода (в том числе Кристеллера) недопустимы! Современные принципы ведения второго периода родов. 1. Акушерка осуществляет подготовку места для принятия родов (разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов, нагреть пеленки, которыми будут обтирать ребенка, подготовить необходимые инструменты для родов), необходимого оборудования и места для реанимации новорожденного. 2. Включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и масок к нему, приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка. 3. Рождение ребенка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина. Наиболее удобное положение в родах – полусидя. Наиболее неудобное и опасное для плода положение – лежа на спине. 4. Физиологические роды принимает акушерка. 5. Пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав ее кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 минуты после рождения ребенка. Наложение на пуповину пластикового зажима или резинки проводится в удобное для акушерки время. При этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается. 6. При рождении ребенка следует обеспечить присутствие неонатолога, который осматривает новорожденного сразу после рождения и дает развернутую оценку состояния ребенка. |