Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой
 Скачать 4.7 Mb.
|
|
Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, ножницы, иголки, викрил. Цель перинео- или эпизиотомии – искусственное расширение вульварного кольца острым путем для уменьшения сопротивления тканей промежности прорезывающейся головке плода. Рекомендуется производить: 1) у первородящих женщин старше 28 лет с ригидными тканями родового канала; 2) при прорезывании через вульварное кольцо головки крупного плода; 3) при преждевременных родах для профилактики черепно-мозговой травмы у плода; 4) у инфантильных женщин с узким вульварным кольцом; 5) при угрожающем разрыве промежности при прорезывании головки; 6) при дистоции плечиков плода; 7) при наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода. Операцию производят во время наибольшего растяжения вульварного кольца. Рассекают ткань на высоте потуги. Перед рассечением кожу обрабатывают антисептиком. Затем желательно произвести местную инфильтрационную анестезию 0,25%-0,5% раствором новокаина. Перинеотомия – срединный разрез промежности, при котором разрезают кожу и поверхностные мышцы промежности (рис. 13-а). Разрез длиной 3 см расширяет вульварное кольцо на 6 см, головка рождается свободно. По окончании родов после местной инфильтрационной анестезии раствором новокаина края разреза промежности сопоставляются, мышцы и слизистая зашиваются узловыми викриловыми швами, на кожу промежности накладывают узловые капроновые или шелковые швы. Линия швов обрабатывается настойкой йода. 46 а) б) Рис. 13. Перинеотомия (а) и эпизиотомия (б). Эпизиотомия выполняется на одной или с обеих сторон на 2-3 см выше задней спайки. Разрез выполняют ножницами, длина и глубина его должна быть не менее 3 см. При этом обычно рассекают кожу и часть мышечных пучков констриктора влагалища (рис. 13-б). По окончании родов производят эпизиоррафию – на рану слизистой накладывают викриловые швы, на кожу – узловые шелковые или капроновые швы. Не рекомендуется рутинное рассечение промежности в родах (перинео- и эпизиотомия). Рассечение промежности в родах также не должно выполняться у пациенток, имеющих в анамнезе разрыв промежности 3 или 4 степени. В настоящее время ВОЗ ограничила использование рассечения промежности в родах такими случаями, как: осложненные вагинальные роды (тазовое предлежание, дистоция плечиков плода, наложение щипцов, вакуум-экстракция плода); рубцовые изменения гениталий в результате женского обрезания или плохо заживших разрывов третьей и четвертой степени; дистресс плода. Латеральная эпизиотомия не должна выполняться. Предпочтительна медиолатеральная техника – справа между углом в 45 0 и 60 0 (рис. 14). Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели 47 показывается участок головки диаметром 3-4 см. Метод обезболивания – предшествующая регионарная анестезия, инфильтрационная или пудендальная анестезия. Рис. 14. Медиолатеральная техника эпизиотомии (справа между углом в 45 0 и 60 0 ). 48 Перинеоррафия. Цель занятия: освоить методику ушивания разрывов промежности в зависимости от степени повреждения. Место проведения: симуляционный класс, родильный зал. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, манекен промежности, зажимы, иглодержатели, иглы, пинцет, викрил. Перинеоррафия – восстановление целостности тканей акушерской промежности путем наложения швов. Классификация разрывов промежности: I степень – разрыв кожи промежности на протяжении задней спайки; II степень – разрыв переходит на мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), кроме сфинктера прямой кишки, который остается неповрежденным; III степень – кроме кожи, фасций и мышц, надрывается или разрывается наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) без повреждения стенки прямой кишки (неполный разрыв III степени); IV степень – нарушение целостности наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (полный разрыв III степени). Этапы ушивания разрыва промежности I и IIстепени шов на верхний угол разрыва; наложение 3–4 швов на мышцы промежности (рис. 15-а); восстановление слизистой влагалища; восстановление кожи промежности (рис. 15-б). 49 а) б) Рис. 15. Восстановление разрыва промежности II степени: а) наложение швов на леваторы; б) наложение швов на кожу промежности. Этапы ушивания разрыва промежности III-IV степени: восстановление стенки прямой кишки (рис. 16-а); восстановление сфинктера прямой кишки (рис. 16-б); ушивание, как при разрыве II степени а) б) Рис. 16. Восстановление разрыва промежности III и IV степени: а) наложение швов на стенку прямой кишки; б) ушивание сфинктера прямой кишки. 50 Ведение последового периода. Цель занятия: освоить принципы ведения последового периода, методику оценки признаков отделения плаценты, способы выделения последа. Место проведения: симуляционный класс, родильный зал. Наглядные пособия и инструменты:манекен-симулятор роженицы, зажимы. Последовый период продолжается не более 30 минут, состоит из фаз отделения плаценты и выделения последа, ведется выжидательно по принципу “руки прочь от матки”. Момент отделения плаценты определяют по следующим признакам: 1) изменение формы и высоты стояния дна матки. Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка, нередко при этом матка отклоняется вправо (признак Шредера, см. рис 17-а); 2) удлинение наружного отрезка пуповины – отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели перед ее перерезкой, опускается на 10-12 см (признак Альфельда); 3) появление выпячивания над симфизом. Когда отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом; 4) позыв на потугу, когда отделившаяся плацента опускается во влагалище (признак Микулича); 5) при натуживании конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется. Если после натуживания отрезок пуповины не втягивается обратно во влагалище, значит плацента отделилась; если же втягивается – не отделилась (признак Клейна); 51 6) если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте – не втягивается (признак Кюстнера-Чукалова, см рис. 17-б). На практике об отделении плаценты обычно судят по совокупности нескольких признаков. а) б) Рис. 17. Признаки отделения плаценты: а) признак Шредера – уровни дна матки: I – после рождения плода, II – после отделения плаценты, III – после рождения последа; б) признак Кюстнера-Чукалова: А – при неотделившейся плаценте, Б – при отделившейся плаценте. При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно. Если этого не происходит, то предпринимают меры по его выделению. Прежде всего предлагают роженице потужиться. При напряжении брюшного пресса отделившейся послед легко рождается. В случае безуспешности этого приема, пользуются следующими способами выделения последа: 52 1. Способ Абдуладзе. Производят легкий массаж матки. Затем обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившейся послед обычно рождается легко. 2. Способ Гентера. Дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, спиной к женщине, кисти рук, сжатые в кулаки, тыльной поверхностью основных фаланг кладут на дно матки на области трубных углов и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом должна тужиться. 3. Способ Креде–Лазаревича, травматичен по сравнению со способами Абдуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов. Перед этим для предупреждения спазма маточного зева и ущемления в нем последа необходимо ввести спазмолитики, либо дать общий наркоз. Техника: 1) опорожняют мочевой пузырь; 2) приводят дно матки в срединное положение; 3) легким движением стараются вызвать сокращение матки; 4) становятся слева спиной к роженице, дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – на дне, а 4 пальца – на задней поверхности матки; 5) производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза. Отделившейся послед при этом способе легко выходит наружу. Обычно послед рождается сразу полностью, иногда обнаруживают, что плодные оболочки задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут и медленно вращают в одном направлении обеими руками. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки без обрыва. При задержке оболочек они могут быть выделены по Гентеру: после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз. При этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек. 53 Осмотр и определение целости последа. Цель занятия: научиться осмотру и определению целости последа. Место проведения: симуляционный класс, родильный зал. Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы, модель плаценты (рис. 18). Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх и внимательно осматривают одну дольку за другой. Необходимо внимательно осмотреть края плаценты – края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов; отмечают на плаценте участки жировой дегенерации, кальциноз, инфаркты, вдавления, плотные сгустки крови, кисты; обращают внимание на цвет, консистенцию плацентарной ткани (рис. 19-а). Рис. 18. Модель нормальной плаценты. Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой – кверху. Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить целость плодного пузыря, в котором находился плод вместе с водами. Осматривают место прикрепления пуповины, целость водной и ворсистой оболочек и отмечают наличие или отсутствие оборванных сосудов, отходящих от края плаценты (рис. 19-б). Наличие таких сосудов указывает на добавочную дольку плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек 54 обращают внимание на место их разрыва, что позволяет судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки. а) б) Рис. 19. Осмотр плаценты (а) и плодных оболочек (б). После осмотра плаценту измеряют по двум диаметрам в сантиметрах и взвешивают на весах. Все данные о плаценте записывают в историю родов. Средние размеры плаценты при нормальной доношенной беременности составляют 15-18 см, толщина – 2-3 см, масса – 500-600 г. При неблагоприятных перинатальных исходах послед направляют на гистологическое исследование в патоморфологическую лабораторию. 55 Ручное отделение плаценты и выделение последа. Цель занятия: освоить техникуотделения плаценты от стенок матки и выделения последа. Место проведения: симуляционный класс, родильный зал. Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы. Показания: отсутствие признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения из половых путей в течение 30 минут после рождения плода, задержка в матке частей последа. Обезболивание: внутривенный наркоз. Техника: внутренняя рука проникает в полость матки, следуя вдоль пуповины, доходит до места ее прикрепления, а затем к краю плаценты. После этого рука пилообразными движениями отслаивает плаценту, пока она не будет полностью отделена (рис. 20). Затем наружной рукой потягивают за пуповину – выделяют послед. Внутренняя рука остается в полости матки и способствует этому, она удаляется из матки после того, как проверена целостность извлеченного последа и стенок матки (рис. 21). Повторное введение руки в матку нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования. Рис. 20. Ручное отделение плаценты. 56 а) б) в) Рис. 21. Ручное отделение плаценты (а, б) и выделение последа (в) – манекен-симулятор роженицы. 57 Алгоритм действий при послеродовом кровотечении. Цель занятия: освоить алгоритм действий при послеродовом кровотечении. Место проведения: симуляционный класс, родильный зал. Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы. Физиологическую кровопотерю исчисляют из расчета 0,5% от массы тела роженицы. Например, при весе женщины перед родами 70 кг, физиологическая кровопотеря составит 70 0,5 100 = 350 мл. За родильницей наблюдают в течение времени наибольшей вероятности кровотечения (не менее 2 часов) в родильном зале, а затем – в послеродовой палате. При этом обращают внимание на общее состояние, отмечают ее самочувствие, подсчитывают пульс, измеряют АД, периодически массируют матку и отмечают количество кровянистых выделений из влагалища. Всю кровь, вытекающую из влагалища, собирают в лоток, а затем в градуированную посуду и измеряют кровопотерю. Если кровопотеря превысит расчетную физиологическую норму, определяют причину патологической кровопотери и начинают проведение терапевтических мероприятий. Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Существуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери. Прямые методы оценки кровопотери: колориметрический; гравиметрический; электрометрический; гравитационный — по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита. 58 Непрямые методы: оценка клинических признаков; измерение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом; определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи, подсчет шокового индекса. Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Особенности развития кровопотери при различной акушерской патологии различны. Первый, наиболее распространенный способ определения объема кровопотери – собирание крови, выделяющейся из половых путей, в лоток и последующее измерение ее объема в градуированном цилиндре емкостью 1-2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью. Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0,5% обычно является физиологической; кровопотеря 0,7-0,8% и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери. Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток – продолжительность выполнения (свыше 20 минут), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной острой кровопотере. 59 Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести: 1 степень тяжести – слабость, тахикардия 100 ударов в минуту, кожные покровы бледные, но теплые; САД не ниже 100 мм рт. ст., гемоглобин 90 г/л и более. 2 степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия более 100 ударов в минуту, САД 80-100 мм рт. ст., кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод. ст., гемоглобин 80 г/л и менее. 3 степень – геморрагический шок: резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт. ст., анурия. Степень кровопотери: 1 степень – кровопотеря 15-20%; 2 степень – до 29%; 3 степень – 30% и более. Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера – отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления (табл. № 6). Таблица 6. Соотношение значения шокового индекса и величины кровопотери Шоковый индекс Объем кровопотери (% от объема циркулирующей крови) 0,8 10 0,9-1,2 20 1,3-1,4 30 1,5 и более 40 Профилактика послеродового кровотечения осуществляется путем рутинного введения окситоцина(в первую минуту после рождения плода – 60 10 ЕД внутримышечно или внутривенно медленно). Алгоритм действий при послеродовом кровотечении. Цель алгоритма: • установить причину кровотечения – четыре «Т»: 1) нарушения свертывающей системы крови (тромб); 2) нарушение сокращения матки – гипо- или атония (тонус); 3) задержка частей плаценты или сгустков в полости матки (ткань); 4) травма родовых путей, разрыв матки (травма); • предпринять необходимые меры по остановке кровотечения; • назначить необходимые обследования. Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки. Первый этап. Оповещение: вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога; вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта; вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови; назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций; при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога и вызвать сосудистого хирурга, развернуть операционную. |