Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой
 Скачать 4.7 Mb.
|
|
Петлевая электроэксцизия – иссечение аномальной зоны трансформации тонкой проволочной электропетлей (может быть различных размеров и формы) с захватыванием нижней части цервикального канала (рис. 77). Этот метод широко используется как для диагностики, так и для лечения цервикальных поражений. Показания: CIN тяжелой степени; CIN I более 18 месяцев при зоне трансформации II типа (стык МПЭ и ЦЭ при кольпоскопии частично визуализируется на экзоцервиксе или по краю наружного зева, частично – «уходит» в канал и не визуализируется) и III типа (стык эпителиев на экзоцервиксе не визуализируется); железистая интраэпителиальная неоплазия; 188 выраженные аномальные кольпоскопические картины близко к маточному зеву при возрасте пациентки старше 30 лет; аномальные картины при неудовлетворительной кольпоскопии с подозрением на поражение канала, когда стык эпителиев не визуализируется; аномальная цитограмма из цервикального канала; аномальный эпителий в цервикальном канале (например, по результатам эндоцервикального кюретажа). Противопоказания: очень большие образования; распространение на влагалище; очевидные клинические признаки рака; воспалительные процессы нижних отделов гениталий. Техника петлевой электроэксцизии описана в разделе «Биопсия шейки матки». Конизация представляет собой разновидность эксцизии, но с более глубоким удалением ткани до внутреннего зева с значительным иссечением стенок цервикального канала. Традиционная конизация – не только диагностическое, но и лечебное вмешательство, которое может выполняться скальпелем (рис. 81-а), СО 2 -лазером, радиоволновым электродом-парусом (рис. 81-б) или игольчатым электродом (рис. 81-в). Показания к конизации шейки матки: неудовлетворительные результаты кольпоскопии (не визуализируется стык МПЭ и ЦЭ); границы измененной ткани не визуализируются; микроинвазивность поражения (по данным цитологии, кольпоскопии и/или биопсии); предраковый процесс (по результатам эндоцервикального выскабливания); противоречивость результатов цитологии, кольпоскопии и биопсии; 189 подозрение на аденокарциному. Рис. 81. Инструменты для конизации шейки матки: скальпель (а) для ножевой конизации; электрод-парус (б) и игольчатый электрод (в) для радиоволновой конизации. Конизация противопоказана при подозрении на инвазивный рак. Для верификации диагноза в этом случае достаточно биопсии в амбулаторных условиях, после чего женщину необходимо направить к онкологу. В противном случае конизация не только отнимет время для специфического лечения, но и может повысить риск осложнений. Техника конизации (рис. 82): 1. Радиоволновая конизация электродом-парусом: в асептических условиях шейку матки обнажают в зеркалах и проводят кольпоскопию. Саму процедуру обычно проводят под местной или внутривенной анестезией или без нее. Правила установки заземлителя, подбора размера электрода, мощности и режима аппарата аналогичны таковым при аблации или петлевой электроэксцизии. Парус накладывают на шейку матки на расстоянии, вводя электрод по задней стенке цервикального канала с разрезом тканей задней стенки, затем 190 поворачивают вокруг оси на 360 0 . Конус вынимают. При низкой конизации после этого шага выскабливают остатки эпителия цервикального канала. Раневую поверхность обрабатывают шариковым электродом на коагулирующем режиме. Рис. 82. Конизация шейки матки. 2. Холодная ножевая конизация: обезболивание – внутривенный наркоз. Чтобы определить границы предполагаемой резекции, шейку матки окрашивают раствором Люголя. Перед тем как сделать разрез, нисходящую цервикальную ветвь маточной артерии перевязывают с обеих сторон. Биоптат помечают лигатурой на 12 часах. Край биоптата должен находиться на 2-3 мм кнаружи от поражения. Сначала отрезают заднюю часть конуса, чтобы кровь не закрывала операционное поле, затем продолжают разрез кпереди. Конус иссекают скальпелем, надавливая лезвием на цервикальную строму, избегая пилящих движений, чтобы получить пласт ткани с плоскими краями. После этого проводят выскабливание цервикального канала. Гемостаз осуществляют путем наложения узловых швов. Чтобы избежать разреза стенки канала с возможной коагуляцией очагов инвазии, как это происходит при конизации электродом-парусом, предложены 191 лазерная и игольчатая конизации. Эти две процедуры более сложны для выполнения по сравнению с конизацией парусом. 3. Конизация с помощью игольчатого электрода: в асептических условиях под анестезией шейку матки обнажают в зеркалах и проводят кольпоскопию. Правила установки заземлителя, подбора размера электрода, мощности и режима аппарата аналогичны таковым при аблации или петлевой электроэксцизии. Электродом-иглой очерчивают зону трансформации на расстоянии 4-5 мм от края с захватом нормальных тканей и постепенно поворачивают вокруг оси на 360 0 с погружением. Крючком или пинцетом захватывают и придерживают иссекаемую ткань для облегчения эксцизии и улучшения обзора. Разрез можно проводить по всей окружности или использовать метод четырех квадрантов, когда каждую четверть разреза углубляют до апикальной (верхушечной) части. Диаметр конуса уменьшается по мере приближения к апикальной части, и так же уменьшается расстояние до цервикального канала. Именно поэтому апикальную часто конуса необходимо отделять скальпелем или ножницами, а не электродом, чтобы уменьшить термическое повреждение апикальной части и оставить ее сохранной для гистологического исследования. Конус вынимают. При низкой конизации после этого шага выскабливают остатки эпителия цервикального канала. Раневую поверхность обрабатывают шариковым электродом на коагулирующем режиме. 4. Лазерная конизация: дополнительного оборудования по сравнению с вапоризацией не требуется. По сравнению с вапоризацией диаметр лазерного луча меньше, а плотность энергии выше, что позволяет делать разрез ткани (т.е. использовать лазер как скальпель) с минимальным термическим повреждением прилежащей стромы шейки матки. Процедуру выполняют амбулаторно или в стационаре с применением парацервикальной блокады или внутривенного обезболивания. Как и при игольчатой конизации на шейку матки наносят циркулярный разрез непрерывным лазерным лучом, вдаваясь в строму на глубину 2 мм, что 192 позволяет удобно захватить биоптат щипцами. Разрез необходимо наносить на 2,5-5 мм кнаружи от границ образования, чтобы получить биоптат без термических повреждений, пригодный для исследования. Разрез можно проводить по всей окружности до достижения апикальной части конуса или использовать метод четырех квадрантов по аналогии с игольчатой конизацией. Апикальную часть конуса также целесообразно отделять холодным методом (скальпель, ножницы). Кровотечение уменьшает эффективность лазерной энергии, поглощая тепло, поэтому при возникновении кровотечения во время процедуры необходимо проводить гемостаз расфокусированным лазерным лучом низкой плотности. Осложнения конизации (риск осложнений прямо пропорционален размеру конуса): интраоперационное кровотечение, которое может потребовать гемотрансфузии, а иногда и гистерэктомии; послеоперационное кровотечение, требующее проведения ревизии; восходящее инфицирование; перфорация матки и шейки матки; риск электротравмы; акушерские и гинекологические осложнения: бесплодие, обусловленное недостатком цервикальной слизи или стенозом шейки матки; спонтанные аборты во 2-м триместре беременности или преждевременные роды вследствие истмико-цервикальной недостаточности; дистоция шейки матки во время родов. 193 Надвлагалищная ампутация матки. Цель занятия: освоить выполнение основных этапов надвлагалищной ампутации матки. Место проведения: операционный зал гинекологического стационара. Инструменты и оборудование: стерильные перчатки, шапочка, маска, бахилы, халат, скальпели, мягкие и жесткие зажимы, корнцанги, щипцы Мюзо, иглы, иглодержатели, шовный материал, стерильные пеленки, цапки, стерильный материал для обработки операционного поля, растворы антисептиков, ножницы, широкое зеркало. Надвлагалищная ампутация матки (с придатками или без придатков) – операция удаления тела матки на уровне внутреннего зева, после которой остается только шейка. Обычно эта операция показана при миоме матки с расположением узлов опухоли в теле матки при неизмененной здоровой шейке. Вопрос об удалении или сохранении придатков матки (маточных труб и яичников) решается индивидуально в зависимости от состояния придатков матки (опухоли или кисты яичников, сактосальпингсы и др.), а также возраста пациентки (репродуктивный, пре- или постменопауза). Противопоказания. В отсутствие экстренных показаний к оперативному вмешательству нельзя проводить операцию при любых острых воспалительных заболеваниях любой локализации (в том числе при ОРЗ, гриппе), при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки. Для достижения компенсации или ремиссии патологического процесса при экстрагенитальной патологии необходима тщательная предоперационная подготовка. Условия для проведения операции. Операцию можно проводить в стандартных для хирургического стационара условиях. Подготовка к операции. Подготовка больной к операции имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Перед плановой 194 операцией необходимо провести стандартное общеклиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток, обследование на наличие ИППП. При выявлении инфекции нужно провести соответствующее лечение. Особое внимание следует уделять пациенткам из группы высокого риска возникновения тромбоэмболических осложнений: в программу амбулаторной подготовки таких пациенток следует включать антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловую кислоту, другие НПВС), спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники, средства, улучшающие реологические свойства крови – пентоксифиллин, дипиридамол, бинтование нижних конечностей эластичными бинтами или использование компрессионного белья. При наличии показаний пациентку направляют на консультацию к сосудистому хирургу, проводят дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей. Методы обезболивания. Для обезболивания операции применяют: эндотрахеальный наркоз, регионарную (спинальную или эпидуральную) анестезию, комбинированную анестезию. Выполняется операция с соблюдением правил асептики и антисептики в несколько этапов: 1) нижний срединный разрез брюшной стенки или лапаротомия по Пфанненштилю, послойное вскрытие брюшной полости; 2) введение брюшных зеркал и изучение особенностей случая; 3) выведение матки (опухоли) в рану; 4) защита кишечника марлевыми салфетками; 5) пересечение и перевязка круглой связки матки, а также собственной связки яичника и маточной трубы (если выполняется удаление матки без придатков) или воронко-тазовой связки (если выполняется ампутация матки с придатками); 195 6) рассечение заднего и переднего листков широкой связки вдоль ребра матки (опухоли) до уровня внутреннего зева; 7) этапы 5 и 6 выполняют на другой стороне; 8) рассечение пузырно-маточной складки брюшины и отодвигание мочевого пузыря от шейки книзу, защита мочевого пузыря широким зеркалом; 9) перевязка и пересечение сосудистого пучка на уровне внутреннего зева с обеих сторон; 10) ампутация (отсечение) тела матки; 11) швы на культю шейки матки; 12) перитонизация культей придатков и шейки матки за счет листков широкой связки матки; 13) туалет брюшной полости, подсчет материала и инструментов; 14) послойное зашивание передней стенки; 15) асептическая повязка. Техника операции. После введения ранорасширителя тщательно изучают топографию органов малого таза, особенности данного случая. Уточняют диагноз и объем операции. Матку захватывают крепкими двузубцами (щипцами Мюзо) и выводят из брюшной полости в рану. Если матка увеличена значительно, то ее надо повернуть таким образом, чтобы она выводилась из брюшной полости наименьшим своим размером. Одновременно хирург и его помощники нажимают на края раны, как бы выдавливая опухоль из брюшной полости. Если матка спаяна с соседними органами, необходимо разъединить опухоль от сращений, после чего вывести ее в брюшную рану. Отгородив марлевыми салфетками кишечник от органов малого таза, необходимо четко сориентироваться в создавшихся топографических взаимоотношениях. Собственно операцию надвлагалищной ампутации матки начинают с наложения зажимов на круглую связку вблизи ее прикрепления к матке, контрзажим накладывают, отступя 1,5-2 см от первого зажима. Затем, в случае ампутации матки без придатков, в один зажим захватывают собственную 196 связку яичника и трубу вблизи правого и затем левого ребра матки; либо, если производится удаление матки с придатками, зажим накладывают на связку, подвешивающую яичник (воронко-тазовую) с обеих сторон. Аналогично накладываю контрзажимы на расстоянии 1,5-2 см от основных зажимов. Указанные анатомические образования (связки, маточные трубы) пересекают ножницами между зажимами и культи прошивают, перевязывают. Сначала все это проделывают с правой стороны, затем с левой. При перевязке необходимо оставлять полоску ткани над зажимом не менее 0,5 см, разрезать ткань нужно до конца зажима, а у самого конца рекомендуется надсекать ткань перпендикулярно зажиму на расстоянии 0,5 см, чтобы лигатура лучше ложилась при перевязки культи, «под носик» зажима. Концы лигатур захватывают зажимами и оставляют в качестве держалок. Участок брюшины между культями круглых связок и придатков с обеих сторон пересекают, отрывая доступ в параметральные пространства для подхода к сосудистому пучку. Затем вскрывают пузырно-маточную складку брюшины. Для этого надо пинцетом приподнять брюшину, переходящую с матки на мочевой пузырь в том месте, где она рыхло соединяется с шейкой, и вскрыть ее ножницами. Приподняв культи круглых связок за держалки, продолжают разрез брюшины до культей с обеих сторон. Перерезанный пузырный край брюшины с мочевым пузырем тупфером отодвигают от шейки матки на расстояние 2 см и отгораживают надлобковым зеркалом. Далее приступают к пересечению и перевязыванию сосудистых пучков. Маточная артерия – ветвь внутренней подвздошной артерии – подходит к боковой поверхности матки (ребру) на уровне внутреннего зева, ее сопровождает одна или несколько вен, нередко варикозно расширенные. Далее маточная артерия делится на основную и влагалищную ветви. Основная ветвь маточной артерии от области внутреннего зева поднимается по ребру матки, влагалищная артерия направляется вниз. Начинают с правой стороны. Матку энергично отводят в левую сторону и осматривают сосудистый пучок. 197 Если он еще остался прикрытым клетчаткой, то последнюю тупфером осторожно отодвигают вниз. На месте перехода тела матки в шейку (внутренний зев шейки) под контролем зрения на сосудистый пучок (основную, восходящую, ветвь маточной артерии) накладывают надежный зажим перпендикулярно ребру матки. Для включения всего сосудистого пучка целесообразно применять специальный прием: «носики» браншей раскрытого зажима Микулича помещают следующим образом: передний – на переднюю поверхность шейки матки, задний – на заднюю, затем зажимом как бы соскальзывают с шейки матки, включая таким образом весь сосудистый пучок. Наложив контрклемму на 1,5-2 см выше основного зажима, сосудистый пучок пересекают и лигируют с прошиванием у «носика» зажима, концы лигатур обязательно срезают. Затем ту же манипуляцию производят с другой стороны. Культя сосудистого пучка всегда сокращается, поэтому нельзя очень коротко, сразу над зажимом отсекать сосуды, целесообразно оставить культю сосудов длиной около 1 см, что облегчает перевязку и в дальнейшем предупреждает соскальзывание лигатуры. Далее приступают к отсечению тела матки от шейки. Под матку подкладывают марлевую салфетку, чтобы содержимое ее не попало в брюшную полость. Матку отводят к лону. Разрез задней стенки делают скальпелем в направлении к внутреннему зеву с некоторым наклоном скальпеля вниз. После этого, оттягивая матку сначала вправо, затем кзади, а затем влево, круговым конусообразным разрезом отсекают тело от шейки матки. Культю шейки матки захватывают пулевыми щипцами и обрабатывают 5% настойкой йода. Затем на культю шейки накладывают 3-4 отдельных кетгутовых шва, концы лигатур захватывают зажимом и используют как держалки. Далее приступают к перитонизации за счет листков широких связок и брюшины пузырно-маточной складки. Непрерывный шов начинают с заднего листка правой широкой связки, проводят через культи придатков, круглой связки и край переднего листка широкой связки. При затягивании этого 198 кисетного шва культи легко погружаются внутрь. Этой же лигатурой сшивают оставшиеся части переднего и заднего листков широкой связки и над культей шейки соединяют край пузырно-маточной складки с задней стенкой шейки. То же самое делают с левой стороны. После перитонизации осушают органы малого таза, особенно прямокишечно-маточное углубление. Из брюшной полости удаляют все салфетки и зеркала и, послойно зашивая рану, восстанавливают брюшную стенку. Удаленное тело матки (с придатками) отправляют на патогистологическое исследование. Образец описания операции. Дата____________ часы___________ Операция: Лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Показания: Миома матки, быстрый рост опухоли. Обезболивание: Интубационный наркоз. В асептических условиях продольным разрезом между лоном и пупом послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии органов малого таза определено, что опухоль представляет собой миому матки, состоящую из трех больших субсерозных узлов, размеры тела матки с узлами – 13 х 11 х 10 см. Опухоль подвижна. Придатки с обеих сторон не изменены. В яичниках много мелких кистозных образований. Матка захвачена щипцами Мюзо, выведена в рану. Между зажимами перерезаны справа, затем слева круглые маточные связки, собственно яичниковые связки и трубы; инструменты заменены кетгутовыми лигатурами. Задний листок брюшины рассечен по ребру опухоли до нижнего ее полюса. Перерезана пузырно-маточная складка и передний листок широкой связки от одной круглой связки до другой, а мочевой пузырь сантиметра на два отсепарован книзу от шейки. Перерезаны и перевязаны приблизительно на уровне внутреннего зева маточные артерии с венами, после чего тело матки несколько выше культей маточных сосудов отсечено скальпелем. На культю шейки наложены три кетгутовых шва. 199 Произведена тщательная перитонизация с погружением культей. Придатки оставлены. Мелкие кистозные образования (величиной с горошину) в яичниках проколоты иглой. Салфетки извлечены, туалет брюшной полости. Подсчет операционного материала, инструментов – все в наличии. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно. На кожу с подкожной клетчаткой наложены узловые шелковые швы. Асептическая повязка. Моча выведена катетером – светлая. Хирург: Ассистент: Операционная сестра: Анестезиолог: Описание удаленного препарата. Удаленная опухоль представляет собой тело матки, деформированное тремя большими фиброматозными узлами. Длина полости матки – 12 см. По вскрытии полости оказалось, что слизистая матки не имеет видимых изменений. Опухоль направлена для гистологического исследования. Интраоперационный диагноз: многоузловая миома матки. Подпись хирурга. |