Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой
 Скачать 4.7 Mb.
|
|
Жидкостная цитология – метод, основанный на стандартизации препаратов из жидкой клеточной суспензии. Взятый материал с шейки матки 132 помещается в специальную емкость с транспортной средой (рис. 49-а), которая сохраняет морфологическую структуру клеток. В лаборатории проводится осаждение клеточной суспензии на поверхность предметных стекол с помощью специальной цитоцентрифуги (рис. 49-б). В результате цитоцентрифугирования получаются препараты с монослоями клеток, отмытых от слизи и артефактов, которые обрабатываются специальными автоматизированными системами для цитологического анализа. Эти препараты наиболее адекватны и для последующих иммуноцитохимических исследований. а) б) Рис. 49. Жидкостная цитология: а) перенос материала в контейнер с транспортной средой; б) цитоцентрифуга для приготовления монослойных препаратов. Оставшийся после создания препарата материал в дальнейшем может быть использован для тестирования на ВПЧ, выявления урогенитальных инфекций, цитогенетических исследований. Преимущества данного метода – сокращение количества неадекватных мазков и частоты артефактов, связанных с высушиванием образцов, а также возможность избежать загрязнения проб эритроцитами, воспалительным экссудатом и другими неклеточными элементами, что обеспечивает высокое качество микропрепаратов. 133 Трактовка цитологических мазков может представлять значительные трудности для клинициста, поскольку в настоящее время в мировой практике используют одновременно несколько цитологических классификаций, что приводит к большой путанице в терминологии. В таблице № 9 представлены основные цитологические и гистологические классификации и их соотношение. Таблица 9. Соотношение цитологических и гистологических классификаций Система Папаниколау Описательная система ВОЗ CIN ТБС (терминологическая система Бетесда) Класс 1 (норма) Отсутствие злокачественных клеток Отсутствие неопластических изменений Норма Класс 2 (воспаление, доброкачественные и реактивные изменения) Атипия, связанная с воспалением Воспаление, доброкачественные и реактивные изменения Класс 3а (атипичные клетки неопределенного значения) - Койлоцитоз ASCUS (вероятные реактивные изменения) ASCH (вероятные диспластические изменения) AGC Класс 3б: дискариоз легкой степени дискариоз средней степени Слабая дисплазия CIN I LSIL Умеренная дисплазия CIN II HSIL, AGC HSIL, AIS Класс 4: дискариоз тяжелой степени Тяжелая дисплазия CIN III Карцинома in situ 134 Класс 5 (злокачественная патология) Инвазивная карцинома Инвазивная карцинома Инвазивная карцинома Примечание: CIN (Cervical intraepithelial neoplasia) – цервикальная интраэпителиальная неоплазия; ASCUS (Atypical squamous cells undertermined significance) – атипичные клетки плоского эпителия неясного значения; ASCH (Atypical squamous cells cannot exclude HSIL) – атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL; AGC (Atypical glandular cells) – атипичные железистые клетки; LSIL (Low grade squamous intraepithelial lesion) – низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения; HSIL (High grade squamous intraepithelial lesion) – высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения; AIS (Adenocarcinoma in situ) – аденокарцинома in situ. 135 Мануальное обследование молочных желез. Цель занятия: освоить методику осмотра и пальпации молочных желез. Место проведения: симуляционный класс, смотровой кабинет, женская консультация. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, кушетка. Осмотр и пальпацию молочных желез следует проводить в фолликулярную фазу менструального цикла – с 5-6 по 9-10 дни. Мануальное обследование молочных желез складывается из нескольких этапов: 1) осмотр молочных желез; 2) пальпация молочных желез; 3) пальпация регионарных лимфатических узлов. Важным дополнительным моментом является также пальпация щитовидной железы, поскольку заболевания молочных желез и щитовидной железы часто сочетаются друг с другом. Техника исследования. 1. Осмотр. Осмотр проводится параллельно с пальпацией, как в положении стоя, так и в положении лежа. Попросите пациентку расслабиться и опустить руки. При визуальном осмотре молочных желез необходимо обратить внимание на: 1) асимметрию или деформацию контура желез; 2) отек или гиперемию кожи; 3) деформацию ареолы; 4) изменение положения, втяжение или инверсию соска; 5) усиление сосудистого рисунка и втяжение кожи (симптом умбиликации – незначительное углубление или западение поверхности молочной железы). Наиболее распространенным приемом при физикальном осмотре, впервые описанным Хаагензеном, является изменение положения рук пациентки (рис. 50). Последовательность движений такова: руки пациентки располагаются на бедрах (для расслабления грудных мышц); 136 пациентка сжимает руками бедра (для того, чтобы напрячь грудные мышцы); пациентка поднимает переплетенные руки над головой (для того, чтобы определить симптом умбиликации – важный предвестник рака молочной железы); пациентка наклоняется вперед из положения стоя (чтобы молочные железы оказались в подвешенном состоянии). Рис. 50. Положение рук при визуальном осмотре молочных желез. 2. Пальпация молочных желез. Необходимо начать обследование в положении пациентки стоя. Рука с обследуемой стороны поднята и заведена за голову. Пальпация должна быть последовательной и всесторонней, охватывающей всю глубину и толщу ткани молочной железы. Если есть источники патологических выделений, необходимо надеть перчатки. При обследовании пациентки с жалобами, начинают осмотр с противоположной (здоровой) железы, чтобы явные клинические находки не отвлекали от детального обследования обеих желез. 137 Начинают пальпацию области соединения ключицы и грудины используя подушечки указательного, среднего и безымянного пальцев, затем с осторожностью круговыми движениями пальпируют молочные железы, осязательно оценивая качество кожи, подкожного жира и ткани молочной железы. Каждую область нужно обследовать осторожно и на всем протяжении вплоть до грудной клетки. В осмотр необходимо включить подмышечную зону (где может располагаться подмышечный отросток молочной железы – хвост Спенса), инфрамаммарную область и переднюю грудную стенку до ключиц. Обследуют ткань молочной железы прижимая ее к грудной клетке небольшими циркулярными движениями. Используют очень легкое давление для оценки поверхностного слоя, умеренные усилия для пальпации среднего слоя и более ощутимое давление при попытке пальпации глубоко расположенной ткани железы, а также пальпируют ткань железы между руками. Обычные модели исследования включают пальпацию: по квадрантам – верхне-наружный, нижне-наружный, нижне- внутренний, верхне-внутренний, ареолярная область, хвост Спенса (рис. 51); по концентрическим кругам (или по спирали) с центром на соске (рис. 52-а); по радиальным линиям, расходящимся от соска подобно спицам в колесе (рис. 52-б). Рис. 51. Обследование молочной железы по квадрантам. Частота локализации рака в различных квадрантах молочной железы. 138 а) б) Рис. 52. Схемы пальпации молочных желез: а) по спирали, условный циферблат; б) по радиальным линиям, «спицы в колесе». Затем производят пальпацию ареолы и подсосковой области. Осторожно сдавливают сосок между указательным и большим пальцами и оценивают выделения. По аналогичной схеме проводят мануальное обследование молочной железы с другой стороны. Затем предлагают пациентке лечь на кушетку и положить руки за голову и выполняют пальпацию молочных желез по описанной выше методике. В положении лежа можно более тщательно прощупать все отделы железы, особенно у пациенток с большой грудью. Необходимо обратить внимание также на изменение консистенции при переходе из положения стоя в положение лежа: размягчение краев при сохранении плотности центра, различная степень плотности, увеличивающаяся к центру (характерно для опухоли). При дисгормональных процессах участки уплотнения заметно размягчаются либо перестают определяться. 3. Пальпация регионарных лимфатических узлов. В положении стоя необходимо опустить руку пациентки и пропальпировать подмышечные лимфатические узлы, а затем подключичные лимфоузлы. Пальпацию надключичных узлов удобнее производить, находясь позади пациентки. 139 4. Пальпация щитовидной железы с целью выявления гиперплазии или узловых образований. При обнаружении опухоли (узла, уплотнения) в тканях молочной железы необходимо оценить и описать следующие параметры: 1) размер лучше всего оценивать с помощью линейки, сантиметровой лепты или пластиковым циркулем; 2) локализация описывается относительно четырех квадрантов молочной железы и расстояния от края ареолы. В амбулаторной карте все находки можно отражать по аналогии с часовым циферблатом; 3) болезненность обычно относят к доброкачественным признакам; 4) консистенция или уплотнение: раковые опухоли чаще бывают каменистой плотности и неподвижны относительно окружающих тканей; напротив, доброкачественные образования можно сжать, они более мягкие и иногда даже кистозные; 5) форма описывается как ровная и неровная и указывается четкость контура; поражения с расплывчатыми и неправильными краями чаще оказываются злокачественными; 6) связь с окружающими тканями: подвижность на поверхностном и глубоком уровнях часто определяют с помощью приемов Хаагензена; неподвижное образование больше похоже на злокачественное; 7) состояние кожи над образованием: обращают внимание на повышение температуры, покраснение, припухлость или втяжение. 140 Зондирование матки. Цель занятия: освоить методику зондирования матки. Место проведения: симуляционный класс, малая операционная. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, перчатки, влагалищные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд. Цель зондирования – определение проходимости и длины цервикального канала, длины полости матки для выявления аномалий (атрезия, стеноз, перегородка, двойная матка и др.) и деформаций полости матки. Зондирование матки является небольшим вмешательством, однако следует выполнять его с большой осторожностью, с соблюдением правил асептики и антисептики. Противопоказано зондирование матки при воспалительных процессах любой локализации и при беременности или подозрении на нее. Необходимые инструменты: ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы (рис. 53-а), маточный зонд. Маточный зонд изготовлен из негнущегося материала. Длина его 25 см, диаметр 3 мм, на поверхности имеются деления в сантиметрах (рис. 53-б). а) б) Рис. 53. Инструменты для зондирования матки: а) пулевые щипцы; б) маточный зонд. 141 Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Зеркалами обнажают шейку матки, обрабатывают антисептическим раствором и фиксируют ее пулевыми щипцами, захватив за переднюю губу. После чего вводят маточный зонд. Зонд следует держать большим, указательным и средним пальцами и вводить в цервикальный канал легко, без насилия, допускаются осторожные движения зондом (рис. 54). Сначала зонд вводится до уровня внутреннего зева, где исследующий испытывает небольшое сопротивление. Затем, вводя зонд за внутренний зев, то есть в матку, приступают к выполнению цели (измерение длины матки, определение деформации и т.д.). Рис. 54. Зондирование матки. 142 Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки. Цель занятия: освоить методику раздельного выскабливания канала шейки матки и полости матки. Место проведения: симуляционный класс, малая операционная. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, перчатки, влагалищные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, лоток. Цель операции – получение соскоба эндоцервикса и эндометрия для патогистологического исследования. Операция диагностического выскабливания матки производится при подозрении на злокачественные новообразования тела и шейки матки, при полипах эндометрия, гиперпластических процессах эндометрия, задержке частей плодного яйца в полости матки, нарушениях менструального цикла, после полипэктомии и удаления рождающегося субмукозного миоматозного узла. Необходимые инструменты (рис. 55): ложкообразное зеркало Симпсона, подъемник, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара № 1-9 (рис 56-а), маточная кюретка № 2, № 4 (рис 56-б). Подготовка к операции: предварительно опорожняется мочевой пузырь и кишечник, производится измерение артериального давления и подсчет пульса, обработка наружных половых органов 2% настойкой йода или раствором Люголя. Обезболивание: внутривенный наркоз деприваном. 143 Рис. 55. Набор инструментов для выскабливания цервикального канала и полости матки. а) б) Рис. 56. Расширители Гегара (а) и маточная кюретка (б). Ход операции: в асептических условиях, после обработки наружных половых органов, шейку матки обнажают в зеркалах, затем обрабатывают раствором антисептика. Пулевыми щипцами захватывают шейку матки за переднюю губу и низводят кпереди и несколько книзу. Проводят 144 зондирование матки с целью определения проходимости цервикального канала и длины полости матки. Затем, удерживая шейку матки за пулевые щипцы, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до № 8-9. Кюреткой № 1-2 выскабливают слизистую цервикального канала (рис. 57-а), соскоб собирают в стеклянный флакон, заполненный 10% раствором формалина. Затем кюреткой № 4 производят выскабливание слизистой (эндометрия) с передней, задней, боковых стенок матки, тщательно проверяют маточные углы (рис. 57-б). Ткань эндометрия помещают во второй стеклянный флакон и заливают формалином. После завершения выскабливания снимают пулевые щипцы, остатки ткани и крови из влагалища удаляют сухим ватным тампоном, шейку обрабатывают настойкой йода, извлекают влагалищные зеркала; на низ живота женщины помещают пузырь со льдом, при сниженном тонусе матки производят инъекцию утеротонических средств (окситоцин). а) б) Рис. 57. Выскабливание цервикального канала (а) и стенок матки (б). Флаконы с эндоцервиксом и эндометрием маркируют, заполняют бланки направлений на патогистологическое исследование и отправляют ткань в лабораторию. Образец записи операции. Операция: Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. 145 Показания: Аномальное маточное кровотечение. Подозрение на гиперпластический процесс эндометрия. Обезболивание: Внутривенный наркоз деприваном. В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, фиксирована пулевыми щипцами за переднюю губу. Длина полости матки по зонду 7 см. После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 8 кюреткой № 1 произведено выскабливание цервикального канала, затем кюреткой № 4 – полости матки. Соскоб эндоцервикса скудный, соскоб эндометрия пышный, обильный – отправлены на гистологическое исследование. Инструменты удалены, шейка матки, влагалище обработаны раствором антисептика. Кровопотеря – 20 мл. Диагноз: Аномальное маточное кровотечение. Гиперплазия эндометрия. Подпись врача. 146 Аспирационная биопсия эндометрия. Цель занятия: освоить методику аспирационной биопсии эндометрия. Место проведения: малая операционная женской консультации. Наглядные пособия и инструменты: перчатки, влагалищные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, катетер, шприц Брауна, лоток, предметное стекло. Метод минимально инвазивен и позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия при последующем цитологическом исследовании аспирата. Показания. Аспирационную биопсию эндометрия используют как скрининговый метод анализа состояния эндометрия при изменении состояния эндометрия по данным УЗИ, а также при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии. Техника операции: у менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25-26-й день менструального цикла; у женщин перименопаузального возраста – в любое время. Материал из полости матки получают следующими способами: 1 способ – после определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки, обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, вводят катетер диаметром 2–4 мм в полость матки и производят аспирацию ее содержимого с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки полученный материал наносят на предметное стекло, приготавливают тонкий мазок (как при исследовании крови). Стекла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию с направлением, оформленным соответствующим образом. 2 способ – в шприц набирают 2–3 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида с добавлением нескольких капель 10% раствора натрия 147 нитрата для предотвращения образования сгустков крови в аспирате; вводят указанный раствор через катетер в полость матки и тотчас аспирируют его в шприц. После извлечения катетера из матки полученную смывную жидкость помещают в центрифужную пробирку и центрифугируют 8 мин при скорости вращения центрифуги не более 1000 об/мин (при большей скорости возможно разрушение клеток эндометрия). Надосадочную жидкость сливают, а из осадка приготавливают цитологические препараты. |