Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой
 Скачать 4.7 Mb.
|
|
Техника восстановления матки. Преимущества двухрядного шва на матке – улучшение гемостаза и заживление раны, снижение риска разрыва матки при последующей беременности (уровень доказательности В). Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений. 93 Исследования последних лет показали, что зашивание нижнего сегмента матки при кесаревом сечении одним слоем связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки (!!!) при последующей беременности, по сравнению с двойным слоем. Следует отдавать предпочтение двухрядному шву на матке при сложностях кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска и т.д. Далее проводят перитонизацию: зашитый разрез на матке прикрывают пузырно-маточной складкой, сшивая ее непрерывным швом. Из брюшной полости удаляют защитные салфетки и восстанавливают целостность брюшины. При модификации операции кесарева сечения в последние годы предлагается не проводить перитонизацию и не восстанавливать целостность висцеральной и париетальной брюшины. Преимуществами такого подхода считаются: сокращение времени операции; уменьшение количества использованных обезболивающих препаратов (уровень доказательности А); уменьшение частоты послеоперационной лихорадки; снижение длительности пребывания в стационаре. Передняя брюшная стенка восстанавливается послойно за исключением париетальной брюшины: прямые мышцы живота сшивают не стягивая, поскольку это может привести к болевому синдрому; апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом медленно рассасывающимся шовным материалом; зашивание подкожной клетчатки производят, если ее толщина 2 см и более узловыми швами рассасывающимся материалом; 94 при толщине клетчатки менее 2 см зашивание не требуется, из-за отсутствия опасности развития раневой инфекции (уровень доказательности А). Для восстановления кожи используют: 1) отдельные снимаемые швы; 2) непрерывный подкожный неудаляемый или съемный, шов; 3) наложение скобок; 4) цианакрилатныйклей. На шов накладывается стерильная повязка на 1 сутки и пузырь со льдом на нижний отдел живота – на 1,5-2 часа. Техника корпорального кесарева сечения. Брюшную полость вскрывают срединным продольным разрезом. Начиная разрез от лона, проводят его от пупка или на 3-4 см выше него, обходя пупок слева. Беременная матка повернута по продольной оси слева направо и поэтому левое ребро располагается в разрезе брюшной стенки. Матку необходимо несколько развернуть, чтобы разрез пришелся на среднюю линию передней стенки органа. Матку обкладывают салфетками и полотенцами для предотвращения затекания вод и крови в брюшную полость. Разрез длиной 12- 14 см проводят посередине передней стенки тела матки. Разрез начинают скальпелем и продолжают прямыми ножницами. Плодные оболочки вскрывают, рукой захватывают ножку и извлекают плод. Последующие этапы операции аналогичны тем, что выполняются при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте. Стенку матки восстанавливают тремя этажами кетгутовых швов – мышечно-мышечные, мышечно-серозные и серозно-серозные. Из брюшной полости удаляют салфетки и рану брюшной стенки зашивают послойно. Образец описания операции. Операция: Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Показания: Прогрессирующая гипоксия плода. Первородящая в 35 лет. Отягощенный акушерский анамнез. 95 Обезболивание: Общий эндотрахеальный наркоз. В асептических условиях продольным разрезом от лона до пупка послойно вскрыта брюшная полость, произведен гемостаз. В рану предлежит матка. Вскрыта пузырно-маточная складка. Матка рассечена поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Рана расширена тупым путем. Вскрыт плодный пузырь, отошло умеренное количество зеленых околоплодных вод. На 10-й минуте за головку без затруднений извлечена живая девочка весом 3600 г длиной 50 см, оценка по шкале Апгар 8 баллов. В мышцу матки введен 1 мл окситоцина. Потягиванием за пуповину извлечен послед. Плацента цела, оболочки все. Стенки матки обследованы ложкой Бумма, затем осушены салфеткой. Целость матки восстановлена двухрядными узловыми кетгутовыми швами. Перитонизация непрерывным кетгутовым швом за счет пузырно-маточной складки. Придатки матки без особенностей. Туалет брюшной полости, подсчет инструментария и материала – все в наличии. Брюшная стенка восстановлена послойно: на брюшину наложен непрерывный кетгутовый шов с переходом на мышцу; отдельные узловые шелковые швы на апоневроз; отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку; края кожи соединены узловыми швами по Донати. Асептическая повязка. Моча выведена катетером в количестве 150 мл, светлая. Общая кровопотеря – 500 мл. Длительность операции – 1 час (время до извлечения ребенка 10 минут). Диагноз: Беременность I, 40 недель. Роды первые срочные оперативные в головном предлежании. Прогрессирующая гипоксия плода. Первые роды в 35 лет. Кесарево сечение в нижнем маточной сегменте. ОАА. Хирург: (фамилия, подпись) Ассистенты: (фамилии, подписи) Операционная сестра: (фамилия, подпись) Анестезиолог: (фамилия, подпись) Ведение послеоперационного периода зависит от общего состояния родильницы, особенностей течения беременности и родов, кровопотери во 96 время операции, показателей гемодинамики. Для профилактики инфекционных осложнений после кесарева сечения всем женщинам во время операции после пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия (цефазолин, цефтриаксон и др.), повторяя введение через 12 и 24 ч. Активизируют родильницу через несколько часов, разрешают вставать через 5-6 часов после операции при нормальном течении послеоперационного периода. Швы с брюшной стенки снимают на 6-7 сутки. 97 Первичная и вторичная обработка новорожденного. Цель занятия: освоить этапы проведения первичной и вторичной обработки новорожденного, определение признаков доношенности и зрелости плода. Место проведения: родильный зал, послеродовое отделение, симуляционный класс. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, манекен новорожденного, зажимы Кохера, ножницы, стерильные тампоны, комплект пеленок, весы, сантиметровая лента, 1% мазь тетрациклина гидрохлорида, источник лучистого тепла. При подготовке к любым родам следует: обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже +24 °C, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок); проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования; пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). 98 Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации. Рождение ребенка может происходить в любом положении, которое выбрала сама женщина. Наиболее удобное положение в родах — полусидя. Физиологические роды принимает акушерка. Пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав ее кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 минуты после рождения ребенка. Рекомендуется пережимать пуповину через 1 минуту, но не позднее 10 минут после рождения ребенка: один зажим Кохера наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца; второй зажим Кохера наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы; третий зажим наложить на 2 см кнаружи от первого, участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера протереть марлевым шариком, смоченным 95% раствором этилового спирта, пересечь стерильными ножницами. Наложение на пуповину пластикового зажима или резинки проводится в удобное для акушерки время. При этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается. После рождения необходимо немедленно обтереть ребенка, поменяв первую влажную пеленку на сухую. После обсушивания необходимо оценить состояние ребенка и определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях. Для этого неонатолог должен ответит на 4 вопроса: 1. Ребенок доношенный? 2. Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют? 3. Новорожденный дышит и кричит? 99 4. У ребенка хороший мышечный тонус? Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить "ДА", следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. При осмотре также важно обратить внимание на следующее: наличие спонтанного дыхания и сердечных сокращений, цвет кожных покровов – оценка этих признаков позволяет определить показания к проведению срочных реанимационных мероприятий в течение 30 с после родов; выявление врожденных дефектов и признаков заболеваний – позволяет обеспечить своевременное и адекватное лечение; определение степени зрелости ребенка и наличие задержки внутриутробного развития. Первый осмотр новорожденного желательно проводить непосредственно после рождения, на груди у матери, с целью исключения тяжелой патологии и контроля адаптации ребенка. Санация верхних дыхательных путей проводится только по показаниям, зондирование желудка всем новорожденным проводить не рекомендуется. Если состояние ребенка удовлетворительное, после обсушивания кожи его следует положить на живот матери (эпигастральная область) и прикрыть теплой пеленкой. Необходимые процедуры (взвешивание, вторичная обработка пуповинного остатка, пеленание ребенка) рекомендуется проводить после первого прикладывания ребенка к груди, после того, как он получит первые капли молозива. Консультирование и помощь в родильном зале по вопросам грудного вскармливания сразу после рождения ребенка закладывают основы правильного вскармливания ребенка в последующем. 100 Вторичная обработка пуповинного остатка. Для вторичной обработки пуповины в настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток, при этом оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость. После наложения зажима ткань пуповины выше зажима отсекают, вытирают кровь. Уход за кожей новорожденного в родильном зале. Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vemix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется. Если кожа ребенка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой. Уход за глазами. Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного рекомендуется использовать: 1% мазь тетрациклина гидрохлорида (однократное закладывание за нижнее веко); мазь эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г (однократное закладывание за нижнее веко). не рекомендуется использовать раствор нитрата серебра, который может вызывать химические конъюнктивиты и болевую реакцию у новорожденных. Признаки доношенности: Масса – 2500 г и более. Рост – 46 см и выше. Признаки зрелости: швы и роднички на головке узкие; длина волос на голове более 1 см; ушные раковины плотно прилежат к головке; кожные покровы розовые чистые; 101 сыровидная смазка сохраняется только в естественных кожных складках; пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком; половые органы сформированы (у девочек большие половые губы прикрывают малые, у мальчиков оба яичка опущены в мошонку); крик громкий. Признаки переношенности: плод становится крупным, размеры головки приближаются к верхней границе нормы или превышают ее; кости головки плотные, швы и роднички уменьшены, способность головки к конфигурации ниже; кожа – отсутствие первородной смазки, сухость, признаки мацерации; возрастает потребность плода в кислороде, устойчивость к гипоксии понижается; рентгенологически удается установить признаки избыточного окостенения в эпифизах большеберцовых и плечевых костях. Признаки незрелости: швы и роднички широкие; ушные раковины мягкие и не прилегают к головке; кожные покровы багрово-синюшного цвета, покрыты сыровидной смазкой; пупочное кольцо располагается ближе к лону; наружные половые органы не сформированы (у девочек большие половые губы не прикрывают малые, у мальчиков – яички не опущены в мошонку); крик писклявый. 102 Алгоритм реанимационных мероприятий в родильном зале при асфиксии новорожденного. Цель занятия: освоить этапы проведения реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденного. Место проведения: родильный зал, симуляционный класс. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, манекен новорожденного, источник лучистого тепла, комплект пеленок, зажимы Кохера, ножницы, аспиратор, эндотрахеальная трубка, аппарат ИВЛ, раствор адреналина 0,1 мг/мл, физиологический раствор натрия хлорида, раствор натрия гидрокарбоната 4%. Гипоксия и асфиксия плода и новорожденного является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности новорожденного. В структуре перинатальной смертности асфиксия занимает около 40%. Часто после нее наступают тяжелые морфологические и функциональные расстройства ЦНС с глубокими нарушениями мозгового кровообращения и нередко внутричерепным кровоизлиянием. Последние могут обуславливать смерть плода, гибель ребенка в постнатальном периоде или имеют неблагоприятное влияние на последующее соматическое и психомоторное развитие ребенка. Установлено, что гипоксия имеет сильное тератогенное действие и может стать причиной врожденных пороков. Степень нарушений развития плода зависит не только от периода возникновения гипоксии, но и от интенсивности кислородного голодания. Недостаток кислорода сам по себе, при отсутствии механических влияний на головку ребенка, может повлечь тяжелые циркуляторные расстройства с множественными кровоизлияниями в головной мозг и внутренние органы. Особенное значение имеет эта патология для недоношенных новорожденных, у которых в 10-15 раз чаще она является причиной гибели ребенка. 103 Гипоксия – это патологический симптомокомплекс, который обусловлен кислородной недостаточностью плода и новорожденного (внутриутробная гипоксия плода и внеутробная гипоксия новорожденного). Гипоксия разделяется на первичную (является причиной всех других патологических состояний новорожденного) и вторичную (возникает как результат болезни или патологического состояния ребенка, например, при пневмонии, родовой травме ЦНС, и т.д.). Внутриутробная гипоксия, как правило, первичная и обусловлена не патологией плода, а патологией матери (фетоплацентарная недостаточность, болезни сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения, анемия матери во время беременности и другие). Вторичная внутриутробная гипоксия бывает редко (например, внутриутробные инфекции плода, внутриутробная гемолитическая болезнь). Постнатальная гипоксия, как правило, вторичная и вызывается недостаточностью дыхательной функции легких ребенка, сердечно- сосудистыми расстройствами новорожденного, обменными нарушениями и т. п. Гипоксия плода делится на антенатальную (к началу родов) и интранатальную (во время родов). Возможно сочетание антенатальной, интранатальной и даже постнатальной гипоксии. В таком случае говорят о перинатальной гипоксии. По продолжительности различают острую гипоксию (несколько минут несколько часов; как правило, в родах) и хроническую гипоксию (несколько дней несколько недель; антенатальная и постнатальная). Гипоксия ведет к асфиксии. Асфиксия – это терминальная стадия любой патологии плода, в т. ч. и гипоксии, для которой характерно отсутствие дыхания или наличие нерегулярных и неэффективных дыхательных движений при сохраненной сердечной деятельности. 104 Причины гипоксии и асфиксии плода и новорожденного. Основные этиологические факторы гипоксии и асфиксии плода и новорожденного можно разделить на 4 большие группы. 1. Гипоксия и гиперкапния при заболеваниях и интоксикациях у матери: кровопотери, анемии, лейкозы; шок; сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации у беременных; заболевания дыхательной системы, которые сопровождаются нарушением газообмена (пневмонии, туберкулез, эмфизема легких и тому подобное); интоксикации, отравления; наркоз, прием наркотических лекарств; инфекционные болезни матери. |