Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой
 Скачать 4.7 Mb.
|
|
Манипуляции: катетеризация 2 периферических вен; катетеризация мочевого пузыря; кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурация кислорода, диурез); внутривенное введение кристаллоидных растворов. Исследования: клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов); метод Lee White; гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время); определение группы крови, резус-фактора. Меры остановки кровотечения: наружновнутренний массаж и компрессия матки; назначение лекарственных средств для лечения атонии матки; удаление остатков плацентарной ткани и сгустков; зашивание разрывов мягких родовых путей; коррекция нарушений в системе гемостаза; продолжить введение кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови. Второй этап: при продолжающемся кровотечении используют утеротонические средства (см. таблицу № 7). Манипуляции: • управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С); • компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в 62 другой модификации – Рембеза, Перейра, вертикальные, горизонтальные, квадратные компрессионные швы (уровень доказательности С) (рис. 22); • продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки. Таблица 7. Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения Препарат Дозы Побочные эффекты Противопоказания Окситоцин 10 ЕД в/м или в мышцу матки; 5 ЕД в/в струйно; 20 ЕД/л или 10 ЕД на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера Тошнота, рвота, безболезненные сокращения матки, редко встречающийся побочный эффект – водная интоксикация Гиперчувствительность к препарату Метилэргомет рин 0,125 мг в/в с возможным повторным введением через 5 минут, максимальная суточная доза 1,25 мг Тошнота, рвота, периферический вазоспазм, гипертензия Гипертензия, гиперчувствительность к препарату 63 а) б) Рис. 22. Различные модификации наложения компрессионых швов на матку (а); модификация по B-Lynch (б). Третий этап. Если предшествующие меры оказались неэффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С). Первым этапомв хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (рис. 22). Второй этап хирургического лечения включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической 64 ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения. Лигирование маточных сосудов (рис. 23-а) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С). Лигирование внутренних подвздошных артерий (рисунок 23-б) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С). а) б) Рис. 23. Схемы лигирования сосудов: а) маточных сосудов; б) внутренних подвздошных артерий. Ангиографическая эмболизация – альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания 65 крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С). Гистерэктомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае, если необходимо хирургическое лечение, является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров- гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки и, как следствие, менструальной и репродуктивной функции, большая кровопотеря и длительное время операции (уровень доказательности С). Четвертый этап – проведение реабилитационных мероприятий. 66 Ручное обследование послеродовой матки. Цель занятия: освоить методику ручного обследования послеродовой матки, массажа матки на кулаке. Место проведения: симуляционный класс, родильный зал. Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы. Выполняется в раннем послеродовом периоде с целью повышения тонуса матки, остановки кровотечения, удаления остатков последа, определения целостности матки. Операция производится в родильном зале, при положении женщины на спине на укороченной кровати Рахманова; на ноги родильнице надевают стерильные чулки (бахилы), ноги помещаются на подножки и фиксируются к ним широким бинтом. При выполнении операции следует строго соблюдать предписания асептики и антисептики – дезинфекция рук оператора и операционного поля (область вульвы, лобка, внутренних поверхностей бедер и промежность), под женщину подкладывают стерильную пеленку, такой же пеленкой покрывают живот. Операция выполняется под общим наркозом. Техника операции: левой рукой врач раздвигает половые губы, кисть правой руки, сложенной виде конуса (“рука акушера”), вводит во влагалище, а затем в матку. Левая рука врача укладывается через пеленку на живот женщины и фиксирует матку, предупреждая ее чрезмерные экскурсии, в то время как внутренняя рука обследует стенки матки. Остатки плаценты отделяют пилящими движениями ребра кисти и удаляют рукой, при этом недопустимо после выведения руки повторно входить в матку. В случае обнаружения разрыва матки, руки выводят, а женщину немедленно переводят в операционную для лапаротомии. Если в полости матки и на ее стенках не обнаруживают элементов плодного яйца, целость матки не вызывает сомнения, а кровотечение 67 продолжается, внутреннюю руку сжимают в кулак, а наружной рукой производят массаж матки на кулаке (рис. 24). Достигнув хорошей степени сокращения матки, руку из нее выводят. Для профилактики послеродовой септической инфекции родильнице назначаются антибактериальные препараты. Рис. 24. Массаж матки на кулаке. 68 Алгоритм оказания помощи при эклампсии. Цель занятия: освоить последовательность оказания медицинской помощи при эклампсии. Место проведения: симуляционный класс, учебная комната. Наглядные пособия: языкодержатель, роторасширитель, мешок Амбу, подключичный катетер, манекен-симулятор роженицы. Эклампсия (от греч. Eklampsis – вспышка, воспламенение, возгорание) характеризуется сложным симптомокомплексом, появлением одной или более судорог, не имеющих отношения к другим проявлениям мозговых нарушений у больных с преэклампсией. Различают: эклампсию беременных (eclampsia gravidarum); эклампсию рожениц (eclampsia parturientium); эклампсию родильниц (eclampsia puerperalis). Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1-2 мин и состоит из четырех последовательно сменяющихся моментов. Первый момент – вводный, характеризуется мелкими фибриллярными подергиваниями мышц лица, век. Вводный период продолжается около 30 сек. Второй момент – период тонических судорог – тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Больная во время припадка не дышит, быстро нарастает гипоксия, цианоз слизистых и кожных покровов. Несмотря на то, что этот период продолжается всего 10-20 сек, он самый опасный. Может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг. Третий момент – период клонических судорог. Неподвижно лежавшая до этого, вытянувшись в струну, больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз. Больная не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Больная 69 делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом, переходящий в глубокое редкое дыхание. Продолжительность этого периода от 30 сек до 1,5 мин, а иногда и больше. Четвертый момент – разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются. После припадка возможно восстановление сознания или развивается коматозное состояние. Больная лежит без сознания, громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Кома в основном является результатом отека мозга. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз считают неблагоприятным, даже если припадки прекращаются. Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии эклампсии зависит от момента эклампсического приступа. 1. Оказание медицинской помощи начинается в машине скорой помощи или в приемном отделении, затем беременная переводится в отделение интенсивной терапии. 2. Не оставлять женщину одну. Вводный момент – подготовка оборудования: воздуховоды, отсос, языкодержатель (рис. 25-а), роторасширитель (рис. 25-б), маска и мешок Амбу (рис. 25-в), оксигенация (подача кислорода). Кислород подается со скоростью 4-6 л в минуту. 3. Тонические судороги – уложить женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови или на горизонтальную поверхность. В этот период возможно введение роторасширителя и захват языка языкодержателем. 4. Клонические судороги – защитить пациентку от повреждений, но не применять активных действий. 70 5. После судорог при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань (носо-лицевая маска – рис. 26, затем ИВЛ – рис. 27) и провести нейролептаналгезию. 6. После приступа немедленно начать магнезиальную терапию: • начальная доза сульфата магния – из расчета 4-6 г сухого вещества (5 мл 25% раствора = 1,25 г, т.е. 20 мл 25% раствора), внутривенно в течение 5-10 мин; • если судороги повторились – ввести 2 г (10 мл) сульфата магния внутривенно в течение 5 мин; вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно 2,0 мл (10 мг) или тиопентал-натрий 2% раствор 25 мл (500 мг); • не применяют кетамин (относительное противопоказание); • поддерживающая доза сульфата магния – 1-2 г/ч (5-10 мл) внутривенно (предпочтительнее инфузоматом) или капельно. а) б) в) Рис. 25. Инструменты и оборудование для оказания первой помощи при эклампсии: а) языкодержатель; б) роторасширитель; в) мешок Амбу. Показания для ИВЛ: отсутствие адекватного самостоятельного дыхания (экламптический статус, экламптическая кома, отек легких, снижение сатурации ниже 80%). Экстубация отсроченная. 71 Рис. 26. Носо-лицевая маска. Рис. 27. Аппарат для ИВЛ. Акушерская тактика: эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения (на фоне ИВЛ), однако сначала необходимо стабилизировать состояние пациентки (предоперационная подготовка). 72 Ведение родов при тазовых предлежаниях плода. Цель занятия: освоить технику оказания пособий при тазовых предлежаниях плода. Место проведения: симуляционный класс, родильный зал. Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы. Приступая к ведению родов, следует помнить о высоком риске неблагоприятных перинатальных исходов, если тазовое предлежание сочетается с: 1) анатомически узким тазом и крупным плодом; 2) родами у первородящей старше 28 лет; 3) переношенной беременностью, преэклампсией и крупным плодом (более 3600); 4) неполным предлежанием плаценты; 5) преждевременным разрывом плодных оболочек, выпадением пуповины; 6) хронической гипоксией и гипотрофией плода; 7) рубцовыми изменениями шейки матки и влагалища; 8) рубцом на матке; 9) опухолями органов малого таза; 10) многоплодной беременностью; 11) тяжелой соматической патологией. В подобных случаях наиболее рациональным будет абдоминальное родоразрешение в конце беременности или в начале первого периода родов. Ведение периода раскрытия. Цель – предупреждение осложнений: раннего излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, гипоксии плода. Для предотвращения раннего вскрытия плодного пузыря роженице предписывают строгий постельный режим, при этом ей следует лежать на 73 боку, одноименным с позицией плода. После установления регулярной родовой деятельности, при открытии маточного зева на 3-4 см проводят нейролептаналгезию (дроперидол 0,25% – 1 мл, промедол 2% – 1 мл) и внутримышечно вводят спазмолитик (но-шпа, баралгин, папаверин). После излития околоплодных вод необходимо произвести влагалищное исследование (для исключения выпадения петли пуповины, определения степени открытия маточного зева и разновидности тазового предлежания). Ведение периода изгнания. Роженицу укладывают на укороченную кровать Рахманова; для профилактики слабости потуг внутривенно капельно ей вводят раствор окситоцина (5 ЕД окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы), а для предупреждения спазма шейки матки – подкожно 0,1% раствора сернокислого атропина в количестве 1 мл вместе с 2 мл 2% раствора папаверина. После каждой потуги выслушивают сердцебиение плода. До пупочного кольца плод рождается самостоятельно. В следующие этапы (рождение от пупочного кольца до нижних углов лопаток, рождение ручек, рождение головки) оказывается ручное пособие. При родах в чисто ягодичном предлежании (рис. 28) оказывают ручное пособие по Цовьянову. Цель пособия – сохранить членорасположение плода. После прорезывания ягодиц врач обхватывает их руками так, чтобы оба больших пальца располагались на прижатых к животику ножках, остальные пальцы – вдоль крестцового гребня плода. Такой обхват предупреждает разгибание и выпадение ножек. Рождающееся туловище плода направляется вверх по продолжению оси родового канала. Кисти рук по туловищу плода не передвигаются. После рождения плечевого пояса ручки обычно рождаются сами. Если этого не произошло, их освобождают как в классическом ручном пособии (рис. 29-а). 74 а) б) Рис. 28. Манекен-симулятор роженицы – тазовое предлежание: а) членорасположение плода; б) врезывание ягодиц. После рождения ручек туловище плода направляется кверху, на живот роженицы, чтобы согнутая головка прорезалась сама. Если этого не происходит, головку освобождают приемом Смелли (рис. 29-б). Выполняя пособие, врач должен помнить, что после рождения плода до пупочного кольца второй период родов должен быть завершен через 3-5 минут. Роды при полном ножном предлежании в классическом акушерстве вели по способу Цовьянова. В современном акушерстве ножное предлежание является показанием к кесареву сечению. Цель способа – препятствовать рождению ножек плода до полного раскрытия маточного зева, способствовать формированию смешанного ягодичного предлежания. Врач садится на стул перед роженицей, лежащей на короткой кровати Рахманова, и при появлении во время потуги в вульве пяток плода прикрывает их стерильной пеленкой и ладонью противодействует изгнанию ножек. Такое противодействие продолжается до полного раскрытия маточного зева. Как только предлежащей частью начнет выполняться и растягиваться промежность, широко раскрываться половая щель, зиять прямая 75 кишка, противодействие прекращается. Обычно продолжительность противодействия ножкам плода составляет 20-30 минут. После полного открытия маточного зева роженице оказывается ручное классическое пособие. При смешанном ягодичном, ножных предлежаниях в классическом акушерстве выполняют классическое пособие. Цель – освобождение ручек и головки. После рождения до пупочного кольца плод захватывается обеими руками, при этом большие пальцы располагаются вдоль позвоночника, а остальные пальцы – на бедрах. После рождения нижнего угла передней лопатки акушер приступает к выполнению собственно пособия – освобождению ручек. Правую ручку плода всегда освобождают правой рукой, а левую – левой; первой всегда освобождается задняя ручка (та, которая располагается на промежности матери). Рукой, разноименной задней ручке, врач захватывает обе ножки у лодыжек и энергично отводит их кверху и к паховому сгибу роженицы; указательным и средним пальцами другой руки входит в родовые пути со стороны спинки плода, продвигается вдоль лопатки по плечику, локтевому сгибу до предплечья и умывательным движением сводит ручку кзади (книзу), описав небольшую дугу сверху вниз. После этого акушер немедленно приступает к освобождению второй ручки, находящейся спереди, под симфизом. Для этого акушер кладет обе руки на туловище плода плашмя, располагая одну ладонь вдоль позвоночника, а вторую ладонь – на грудке плода (но не животе!), и поворачивает туловище на 180 , при этом спинка плода обязательно проходит под лоном, потягивать плод книзу нельзя. После поворота туловища передняя ручка становится задней и освобождается так же, как и первая (рис. 29-а). После освобождения второй ручки немедленно освобождается головка (если она не рождается сама). Плод “усаживается верхом” на руке, которая освобождала вторую ручку. Ногтевую фалангу указательного пальца этой руки врач вводит в ротик плода и сгибает головку (пражский прием Смелли), введенный в рот плода палец не развивает влекущей силы. Другая рука 76 указательным и средним пальцами захватывает плечи плода и является влекущей (рис. 29-б), при этом пальцы не должны заходить в надключичные ямки (травма нервных сплетений!). Направление тракций должно совпадать с проводной осью таза – книзу, на грудь и лицо врача. Во время освобождения головки помощник помогает рождению головки, осторожно надавливая на нее через брюшную стенку роженицы. а) б) Рис. 29. Классическое ручное пособие: а) выведение ручек; б) выведение головки – пражский прием Смелли. |