Учебное пособие для студентов медицинских вузов, клинических интернов и ординаторов, врачей акушеровгинекологов Под редакцией проф. Л. И. Трубниковой
 Скачать 4.7 Mb.
|
|
12. Средняя длина тела плода вычисляется по формуле Гаазе: в первой половине беременности (5 акушерских месяцев) длина плода соответствует числу месяцев, возведенному в квадрат, с шестого месяца (VI) длина плода соответствует числу месяцев, умноженному на 5 (таблица № 3). Таблица 3. Длина плода в зависимости от срока беременности Месяц (конец) Расчет Длина плода, см I II III IV V VI VII VIII IX X 1х1 2х2 3х3 4х4 5х5 6х5 7х5 8х5 9х5 10х5 1 4 9 16 25 30 35 40 45 50 19 Измерение большого таза (пельвиометрия). Цель занятия: освоить методику измерения большого таза для косвенной оценки размеров малого таза и прогнозирования исхода родов. Место проведения: приемный покой родильного дома, родильное отделение, симуляционный класс. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, костный таз, тазомер. Измерения производятся тазомером (рис. 4) и сантиметровой лентой. Рис. 4. Тазомер. Женщина лежит на спине на твердой кушетке. Врач стоит справа от пациентки. Сначала измеряют поперечные размеры таза: distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, в нормальном тазу составляет 25-26 см; для измерения этого размера пуговки тазомера прижимают к наружным краям передне- верхних остей подвздошных костей (рис. 5-а); distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, равно 28-29 см; для измерения пуговки тазомера передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до получения максимального размера (рис. 5-а); distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, к которым при измерении прижимают пуговки тазомера (рис. 5-а); этот размер равен 31-32 см. 20 В нормальном тазу разница между указанными тремя размерами составляет 3 см. conjugata externa – расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего края лобкового симфиза, равно 20-21 см; характеризует прямой размер входа малого таза – если от величины наружной коньюгаты вычесть 9,5-10 см, то получим величину истиной коньюгаты (c. vera = 11 см). Измерения проводят в положении женщины на левом боку, нижняя нога у женщины согнута, верхняя – вытянута, врач стоит справа от пациентки. Пуговки тазомера располагают в верхнем углу ромба Михаэлиса, или в углублении под остистым отростком V поясничного позвонка, и посередине верхнего края симфиза (рис. 5-б). а) б) Рис. 5. Пельвиометрия: а) измерение поперечных размеров таза: 1 – distantia cristarum, 2 – distantia spinarum, 3 – distantia trochanterica; б) измерение прямого размера таза – conjugata externa. В положении женщины на боку измеряют латеральную коньюгату – расстояние между передне-верхней и задне-верхней остями подвздошной кости одной стороны. В нормальном тазу она равна 15 см и характеризует прямой размер входа в малый таз (необходимо вычесть 4 см). Затем производится оценка и измерение ромба Михаэлиса. В норме он имеет равные стороны и делится на два равнобедренных треугольника, основание которых составляет поперечный размер ромба, измеряется между 21 задне-верхними остями подвздошных костей, равен 11 см. Вертикальная диагональ ромба Михаэлиса измеряется от верхнего угла ромба (ямка под остистым отростком V поясничного позвонка) до нижнего его угла (остистый отросток последнего крестцового позвонка), также равна 11 см. Вертикальная диагональ ромба характеризует истинную коньюгату. В положении женщины на спине измеряют высоту лона – расстояние от верхнего до нижнего края лонного сочленения, измерение производят тазомером или сантиметровой лентой, в норме этот размер равен 4-5 см. Лонный угол – 90-100 Необходимо измерить также окружность таза. Женщина лежит на спине, сантиметровую ленту подводят под крестец, с боков она проходит между вертелами и гребнями подвздошных костей. Нормальная окружность таза на уровне гребней подвздошных костей составляет 85 см, при уменьшении до 75-70 см следует думать о сужении таза; на уровне больших вертелов – 90-95 см. Размеры выхода малого таза – прямой и поперечный – измеряют тазомером или сантиметровой лентой в положении женщины на спине с согнутыми и притянутыми к животу ногами. Через пеленку пальцем нащупывают нижний край лонного сочленения и верхушку копчика – это прямой размер, в норме он равен 9,5 см; поперечный размер выхода малого таза между седалищными буграми, равен 11 см. При кососуженных, кососмещенных тазах или укорочении одной ноги на 2 см и более необходимо измерить косые размеры таза: 1) расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости противоположной стороны, в норме размер 21-22см; 2) расстояние от верхнего угла ромба Михаэлиса до передне-верхних остей таза той и другой стороны; 3) расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до задне- верхних остей обеих подвздошных костей (17,5 см). Два последних размера 22 симметричны. В норме разница между симметричными размерами не должна превышать 1-1,5 см. Индекс Соловьева – окружность лучезапястного сустава, измеряется сантиметровой лентой и характеризует толщину костей у каждой обследуемой женщины. При нормальной толщине костей окружность запястья равна 13,5- 15,5 см. Величина индекса более 15,5 см свидетельствует об уменьшении емкости таза, индекс Соловьева менее 13,5 см указывает на тонкие кости и достаточную емкость таза. Диагональная конъюгата измеряется при влагалищном исследовании и равна 12,5-13 см. Для вычисления истинной конъюгаты необходимо из длины диагональной конъюгаты вычесть 1,5-2 см. Размеры нормального таза, а также различных форм анатомически суженного таза представлены в таблице 4. Таблица 4. Типичные размеры различных форм таза Форма таза Distantia spinarum Distantia cristarum Distantia trochanterica Conjugata externa Conjugata vera норма 25 см 28 см 31 см 20 см 11 см ОРС 23 см 26 см 29 см 18 см 9 см ПС 23 см 26 см 29 см 20 см 11 см ПР 26 см 27 см 31 см 18 см 9 см ПП 25 см 28 см 31 см 18 см 9 см ОСП 24 см 27 см 30 см 17 см 8 см Примечание: ОРС – общеравномерносуженный таз; ПС – поперечносуженный таз; ПР – плоскорахитический таз; ПП - простой плоский таз; ОСП - общесуженный плоский таз. 23 Высота стояния дна матки, окружность живота измеряются сантиметровой лентой, величина их зависит от срока беременности. Диаметр головки плода измеряется тазомером через переднюю брюшную стенку матери, равен 12 см. Лонно-крестцовый размер – расстояние от середины симфиза до места сочленения 2-го и 3-го крестцовых позвонков, точка, расположенная на 1 см ниже пересечения диагоналей ромба Михаэлиса, равен 22 см; уменьшение этого размера на 2-3 см сопровождается уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. 24 Определение срока беременности и родов. Цель занятия: освоить методику подсчета срока беременности и предполагаемой даты родов. Место проведения: отделение патологии беременных, симуляционный класс. Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, акушерский календарь (рис. 6), тазомер. Рис. 6. Акушерский календарь. Срок беременности и дату родов определяют по анамнестическим и объективным данным. 1. По первому дню последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней. 2. По овуляции: к первому дню последней менструации прибавляют от 2 до 15 дней в зависимости от продолжительности менструального цикла (при 21-дневном цикле – 10-11 дней; при 24-дневном – 12 дней; при 28-дневном – 15 дней), а затем к полученной дате по 4 недели 10 раз. 3. По первому шевелению плода: первобеременные ощущают первое шевеление плода в 20 недель беременности, повторнобеременные – в 18 недель. Следовательно, к дате первого шевеления плода прибавляют 20 недель или 22 недели, соответственно. 25 4. По первой (ранней) явке в женскую консультацию: срок беременности определяют, прибавляя к сроку беременности, установленному при первом визите к врачу, по 4 недели, или по 28 дней, до 40 недель. 5. По формуле Негеле определяют дату родов: от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней. 6. По формуле Жорданиа: L + C, где L – длина плода в матке в см, измеренная тазомером; C – лобно-затылочный размер головки плода в см. 7. Срок беременности 39-40 недель определяют по объективным данным: а) окружности живота – 95-100 см; б) высоте стояния матки – 34-36 см (при продольном положении плода); в) лобно-затылочному размеру головки доношенного плода – 12 см и более; г) длине плода, измеренной тазомером, – 24-25 см и более; д) при доношенной беременности дно матки располагается посередине между пупком и мечевидным отростком, пупок выпячивается. 8. При беременности в результате ЭКО расчет срока беременности и даты родов проводится по дате пункции фолликула и забора яйцеклетки для оплодотворения in vitro, к этой дате необходимо прибавить 266 дней. 9. По результатам ультразвуковой фетометрии: размеры плодного яйца и/или копчико-теменной размер в сроке 6-14 недель. Результаты УЗИ в первом триместре (оптимально в 11-14 недель) – более точный метод установления срока беременности, чем по дате последней менструации; если различие между сроком по менструации и результатами УЗИ, проведенного в первом триместре, составляет более 5 дней, или более 10 дней во втором триместре, то предполагаемую дату родов следует рассчитывать по результатам ультразвукового исследования; при наличии нескольких результатов УЗИ в первом и втором триместрах, срок рассчитывают по более раннему. 26 Срочными родами (т.е. произошедшими в срок доношенным плодом) считаются роды при сроке беременности от 37 недель 1 дня до 42 полных недель. 27 Влагалищное исследование беременной, роженицы. Цель занятия: освоить методику влагалищного исследования для дополнения данных наружного исследования, оценки состояния родовых путей, зрелости шейки матки, динамики продвижения головки и раскрытия шейки матки в родах, выявления отклонений от физиологической нормы. Место проведения: приемный покой родильного, родильный зал, симуляционный класс. Наглядные пособия: манекен-симулятор роженицы. Во второй половине и в конце беременности влагалищное исследование производится у женщин, впервые обратившихся в консультацию. При влагалищном исследовании можно с большой вероятностью определить предлежание плода, если при наружном исследовании эти данные недостаточно отчетливы. Влагалищное исследование производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики. При исследовании беременная лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, I и II пальцами левой руки раздвигаются большие и малые половые губы и осматриваются вульва, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем во влагалище вводятся ложкообразное зеркало и подъемник и осматриваются шейка матки, стенки влагалища. После извлечения зеркала и подъемника во влагалище вводят II и III пальцы правой руки, I палец отведен вверх, IV и V прижаты к ладони (рис. 7-а). Исследование производят в следующем порядке: 1) определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют рубцы, опухоли, перегородку и другие патологические изменения; 2) находят шейку матки и определяют ее форму, длину, консистенцию шеечной ткани, отношение к проводной оси таза, оценивают степень зрелости (по укорочению, размягчению, проходимости для исследующих пальцев 28 наружного зева и цервикального канала). При проходимости для пальца цервикального канала определяют наличие плодного пузыря; 3) через своды определят предлежащую часть плода, ее отношение ко входу в малый таз; 4) пальпируют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза, выявляя возможную деформацию его костей (костные выступы, неподвижность крестцово-копчикового сочленения, уплощение крестца); 5) измеряют диагональную конъюгату (рис. 7-б, 7-в), оценивают характер выделений из половых путей (слизистые, серозные, гнойные, кровянистые). а) б) в) Рис. 7. Влагалищное исследование беременной (а). Измерение диагональной конъюгаты (б, в). Влагалищное исследование рожениц. Цель– дополнить данные наружного акушерского исследования, выяснить особенности механизма родов и степень сглаживания и открытия зева, выявить возможные осложнения. У рожениц рекомендуется производить влагалищное исследование при поступлении в родильный дом, а в дальнейшем – по показаниям. При выполнении влагалищного исследования обязательно соблюдение правил асептики и антисептики. 29 При влагалищном исследовании роженица лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. Левой рукой раздвигают большие и малые половые губы и осматривают вульву, слизистую входа, клитор, промежность. Затем во влагалище вводят II и III пальцы правой руки. Исследование производят в следующем порядке – определяют ширину просвета, растяжимость стенок влагалища, патологические изменения, если они есть; находят шейку матки и определяют ее длину (сохранена, укорочена, сглажена), степень открытия маточного зева в сантиметрах (рис. 8), состояния краев зева (тонкие, толстые, растяжимые, ригидные); открытие маточного зева на 10-12 см считается полным. Затем выясняют состояние плодного пузыря, его целость, степень напряжения; вне схватки определяют предлежащую часть, ее отношение ко входу в малый таз (подвижна над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, фиксирована во входе в таз малым сегментом, большим сегментом; большим сегментом в полости таза, в выходе таза – см. табл. № 5); отмечают опознавательные пункты на ней (швы, роднички на головке, крестец и крестцовый гребень на тазовом конце) и их отношение к опознавательным точкам плоскостей таза; определят плотность костей черепа. Рис. 8. Влагалищное исследование в родах: оценка степени раскрытия шейки матки. В зависимости от стояния головки по отношению к плоскостям малого таза, ее считают подвижной (баллотирующей), прижатой или фиксированной во входе в таз, находящейся в полости или в выходе малого таза (табл. 5). 30 Таблица 5. Определение положения головки плода по отношению к плоскостям таза при затылочном предлежании Местонахождение головки Данные наружного исследования Данные влагалищного исследования Головка баллотирует (или подвижна) над входом в таз Головка свободно перемещается в стороны. Пальцы исследующих рук могут быть легко подведены с обеих сторон под головку Достичь головки пальцами удается лишь в том случае если наружной рукой прижимать ее к входу в таз. Мыс можно прощупать вытянутыми пальцами, если он вообще достижим. Кроме мыса, можно ощупать всю внутреннюю поверхность малого таза (верхний край симфиза, безымянные линии, крестцовую кость на всем ее протяжении и тазовые кости) Головка прижата ко входу в таз или ограниченно подвижна Головка лишена свободы движений, перемещение ее рукой затруднено. Пальцы исследующих рук могут быть подведены с обеих сторон под головку лишь при смещении последней кверху Исследующими пальцами удается достичь головки, при этом она может отходить. Вытянутыми пальцами можно прощупать мыс, если он вообще достижим Головка фиксирована малым сегментом во входе в таз Пальцами прощупывается наибольшая часть головки плода, находящаяся над плоскостью входа в таз, т. е. ощупываются с одной стороны лоб, а с другой затылок. Пальцы исследующих рук расходятся значительно в стороны на головке Легко достигается пальцами нижний полюс головки и область малого родничка. На значительном протяжении ощупываются внутренняя поверхность тазовых костей крестцовая кость и частично безымянная линия. Выступающая точка мыса может быть достигнута только согнутыми пальцами 31 Головка фиксирована большим сегментом во входе в таз или расположена в широкой части полости таза Пальцы исследующих рук легко сближаются, так как значительная часть головки уже опустилась ниже плоскости входа в таз. По Пискачеку (через вход влагалища) головка достигается пальцем с трудом Нижний полюс (свод) головки находится в интерспинальной плоскости. Достичь пальцами мыса невозможно. Крестцовая впадина головкой полностью не выполнена. Можно прощупать только последние крестцовые позвонки Головка находится в полости таза, или большим сегментом в узкой части полости таза Исследующие пальцы над лоном ощупывают шеечно- плечевую область плода. По Пискачеку головка легко достигается Нижний полюс (свод) головки располагается ниже интерспинальной плоскости. Крестцовая впадина полностью выполнена. Невозможно прощупать ни симфиз, ни внутреннюю поверхность тазовых костей и в том числе седалищные ости Головка в выходе таза То же Головка на тазовом дне. С трудом ощупываются позвонки копчика. Прощупываются мягкие части вульвы и входа во влагалище. В глубине половой щели видна волосистая часть головки Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, плодного пузыря и предлежащей части плода, ощупывают поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза, выявляют деформации его костей, определяют емкость таза. При отхождении околоплодных вод необходимо оценить их цвет и количество. В конце исследования обязательно измеряют |