сборник окончательно. Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009
 Скачать 2.57 Mb.
|
6. Показания к хирургическому лечениюЛечебные мероприятия при приобретенных пороках сердца касаются в первую очередь основного заболевания, вызвавшего порок. Чаще это ревматизм, и при подозрении на его активность проводят курс противоревматической терапии. Это касается и более редких пороков (вследствие инфекционного эндокардита, системной красной волчанки и др.). При уменьшении активности процесса всегда следует ставить вопрос о хирургической коррекции. Возможности хирургического лечения митрального стеноза включают митральную комиссуротомию, реже - протезирование митрального клапана. При отсутствии противопоказаний -выраженной сердечной недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваний - всем больным с выраженным митральным стенозом показана операция. Проведение операции желательно в молодом возрасте (20-40 лет), так как позже, особенно у лиц старше 60 лет, летальность после операции увеличивается. Объем оперативного вмешательства при митральном стенозе зависит от некоторых морфологических особенностей порока сердца. Так, при выраженном митральном стенозе воронкообразного типа с грубой деформацией створок клапана или при массивном отложении солей кальция проводят не комиссуротомию, а протезирование клапана. Протезирование митрального клапана в целом сложнее и летальность после него выше, чем после комиссуротомии, приблизительно в 2-4 раза. При сочетании стеноза и недостаточности митрального клапана, а также при преобладающей его недостаточности хирургическое лечение заключается в протезировании клапана. Показнием к операции при недостаточности клапана является порок, при котором регургитация в левое предсердие составляет 30-50 % выброса из левого желудочка. Результаты оперативного лечения "чистой" митральной недостаточности зависят от ее происхождения: они значительно лучше при ревматическом пороке и хуже у больных митральной недостаточностью в результате ИБС. Применяют клапаны различных конструкций, в частности, шариковые и лепестковые, изготовленные из разных материалов. Все чаще используют клапаны - биологический протез, причем как гетеро-, так и гомотрансплантаты. При аортальных пороках, как стенозе, так и недостаточности клапана, чаще всего оперативное лечение заключается в его протезировании. Лишь у молодых лиц и подростков с врожденным аортальным стенозом без кальци-фикации створок и при двустворчатом аортальном клапане делают простую комиссуротомию, которая дает хорошие результаты при малом риске. Замена клапана показана у больных с признаками нарушения гемодинамики при аортальном пороке, в том числе без существенных жалоб, но с выраженной гипертрофией, нарушением функции левого желудочка и прогрессирующей кардиомегалией. Результаты операции у больных без признаков сердечной недостаточности приблизительно соответствуют результатам протезирования митрального клапана. При сердечной недостаточности, в том числе острой, послеоперационная летальность у больных с аортальным пороком приблизительно в 2-3 раза выше, чем у больных с митральным пороком. В настоящее время при пороках двух и трех клапанов сердца все чаще проводят их одномоментное протезирование. Однако риск операции существенно повышается, особенно при операции на трех клапанах. Можно сочетать протезирование двух клапанов с комиссуротомией. Через 2-6 нед после операции на сердце у 10-25 % больных возникает так называемый посткардиотомный синдром: повышается температура тела, ощущаются боли в грудной клетке, часто за грудиной, связанные с плевритом или перикардитом, может выслушиваться шум трения перикарда, иногда в нем накапливается жидкость. Изменения в легких протекают по типу пневмонита с одышкой, кашлем, иногда с отделением мокроты с примесью крови. В крови отмечают лейкоцитоз, увеличение СОЭ, другие признаки воспалительного процесса. Эти проявления не связаны с обострением ревматизма и инфекционного эндокардита Для исключения этих двух заболеваний исследуют антистрептококковые антитела, делают посев крови. По-видимому, этот синдром, в сущности, близок к постинфарктному. При нем показано лечение стероидными гормонами - преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут с постепенным ее снижением при улучшении состояния больного; в легких случаях ограничиваются назначением нестероидных противовоспалительных средств. Специального внимания заслуживает вопрос о хирургическом лечении пороков сердца у женщин в связи с возможностью беременности или, в крайнем случае, в ранний ее период (в течение первых 3 мес). При выраженной сердечной недостаточности, высокой активности ревматического процесса, токсикозе беременности показано ее прерывание. При сохранении беременности у женщин с пороком сердца особенно важно соблюдение рационального режима с умеренной двигательной активностью без переутомления, полноценное питание с ограничением поваренной соли, при задержке жидкости - прием мочегонных, назначение лёгких седативных средств. При нарастании признаков сердечной недостаточности показана ранняя госпитализация в терапевтический стационар. Беременным с тяжелой декомпенсацией показано родоразрешение путем кесарева сечения. Для предупреждения инфекционного эндокардита женщинам с пороком сердца в день родов и 3 дня после них проводят терапию антибиотиками. Больным с пороками сердца, которым хирургическое лечение не планируется, при отсутствии сердечной недостаточности рекомендуют общий режим с некоторым ограничением физической нагрузки (избегать физических перегрузок, стрессовых ситуаций). Обычно рекомендуют полноценное питание с достаточным содержанием белков, при задержке жидкости - ограничение поваренной соли. Развитие сердечной недостаточности и аритмии требуют лечения по общим правилам. 7. Первичная и вторичная профилактикаПрофилактика пороков сердца сводится в первую очередь к предупреждению первичного и возвратного ревмокардита, а также инфекционного эндокардита. Профилактика сердечной недостаточности при пороках сердца состоит в рациональном двигательном режиме с достаточной физической активностью в виде пеших прогулок и лечебной гимнастики. Таким больным нежелательны резкая смена климата, особенно переезд в высокогорье, участие в спортивных соревнованиях и регулярные активные тренировки для подготовки к ним. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением с периодическим контролем в плане активности ревматического процесса и компенсации сердечной деятельности 8. Прогноз и трудоспособность При митральном стенозе возникают многообразные патологические изменения , приводящие к глубоким перестройкам основных жизненных функций, что и служит причиной сравнительно ранней гибели больных, если не проводится своевременно хирургическая коррекция в виде митральной комиссуротомии, протезирования митрального клапана либо его пластики. Прогноз становится более благоприятным, если оперировать больных как можно раньше. Для прогноза у больного митральной недостаточностью имеет значение не только выраженность застойной недостаточности кровообращения, но и состояние миокарда левого желудочка, которое можно оценить по его конечному систолическому объему. При нормальном конечном систолическом объеме (30 мл/м2) или его умеренном увеличении (до 90 мл/м2) больные обычно хорошо переносят операцию протезирования митрального клапана. При значительном увеличении конечного систолического объема прогноз существенно ухудшается. Прогноз аортального стеноза зависит от его выраженности. Основные, прогностически значимые симптомы - боли в сердце, обмороки, признаки левожелудочковой недостаточности. Длительность жизни после появления этих симптомов - в среднем 5 лет, в 5 % всех случаев - 10-20 лет. Продолжительность жизни больных, даже при выраженной недостаточности аортального клапана, обычно более 5 лет с момента установления диагноза, а у половины – даже более 10 лет. Прогноз ухудшается с присоединением коронарной недостаточности и сердечной недостаточности. Лекарственная терапия в этих случаях обычно малоэффективна. Продолжительность жизни больных после появления сердечной недостаточности – около 2 лет. Своевременное хирургическое лечение значительно улучшает прогноз. ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И САМОКОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. При каком пороке ослаблен I тон и выслушивается систолический шум у основания мечевидного отростка: Недостаточность митрального клапана Стеноз устья аорты Комбинированный аортальный порок Недостаточность трикуспидального клапана Митральный стеноз 2. У больной 56 лет, доставленной ночью с диагнозом "отек легких", при осмотре отмечается яркий цианотический румянец, отмечается смещение верхней границы сердца до II ребра, при аускультации сердца - фибрилляция предсердий, над верхушкой - трехчленная мелодия, звучный I тон, шум в середине диастолы. Наиболее вероятной причиной порока сердца у больной является: А. Ревматизм В. Атеросклеротическое поражение С. Бактериальный эндокардит Д. Сифилитический мезоаортит Е. Системная красная волчанка 3. У больного 23 лет, с детства страдающая ревматизмом, при осмотре - бледность, покачивание головы, пульсация сонных артерий, высокий верхушечный толчок. Левая граница сердца определяется в VI межреберъе, на 2 см латеральнее среднеключичной линии. В II межреберъе справа от грудины и в точке Боткина выслушивается систолический шум, а сразу после II тона - протодиастолический шум. Наиболее вероятным пороком сердца у больного является: А. Аортальный стеноз и недостаточность + митральная недостаточность В. Стеноз и недостаточность аортального клапана С. Митральный стеноз и аортальная недостаточность Д. Аортальный стеноз и митральная недостаточность Е. Стеноз и недостаточность митрального клапана 4. У больного 28 лет болезненность и припухлость коленных суставов, одышка, перебои в деятельности сердца. Верхушечный толчок не смещен, диастолический шум над верхушкой и там же локальная вибрация грудной клетки в диастолу. О каком заболевании можно думать? А. Недостаточность митрального клапана В. Ревматоидный артрит с поражением сердца С. Стеноз митрального отверстия Д. Недостаточность клапанов аорты Е. Фибринозный перикардит 5. Мужчина 35 лет, обратился к кардиологу по поводу сердцебиения, болей в области сердца, головокружения. Болеет около 10 лет. При обследовании выявили бледность кожных покровов, наличие симптомов Мюссе и Квинке, диастолический шум над аортой с распространением влево и вниз. Какой еще симптом характерный для этого заболевания? А. Уменьшение пульсового АД В. Фибрилляция предсердий С. Усиленная пульсация сонных артерий Д. Гипертрофия правого желудочка Е. Малый твердый пульс 6. У больного на ЭхоКГ полость левого предсердия 5,0 см, митральный клапан фиброзно изменен, задняя створка подтянута к передней, движение створок П-образное, однонаправленное. О чем свидетельствуют данные изменения? А. О стенозе митрального отверстия В. О недостаточности митрального клапана С. О пролапсе митрального клапана D. О дефекте межжелудочковой перегородки Е. О дефекте межпредсердной перегородки 7. У больной с ревматическим анамнезом на фонокардиограмме выявлено: I тон - 0,09с, амплитуда II тона над верхушкой и II тона над легочной артерией увеличена, над верхушкой диастолический ниспадающий шум и нарастающий пресистолический шум. О чем свидетельствуют такие изменения? А. О стенозе устья аорты В. О недостаточности митрального клапана. С. О митральном стенозе Д. О недостаточности аортальных клапанов Е. О стенозе легочной артерии 8. У женщины во время медицинского осмотра при аускультации сердца выявлен усиленный II тон над верхушкой, тон открытия митрального клапана, пресистолический шум, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Какой порок сердца следует заподозрить? А. Комбинированный митральный порок В. Митральный стеноз С. Недостаточность митрального клапана Д. Стеноз устья аорты Е. Недостаточность аортального клапана 9. Больной 40 лет, поступил в больницу с жалобами на одышку, головную боль, головокружение, боль в области сердца при физической нагрузке. В анамнезе: частые ангины в детстве, потери сознания. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная. Верхушечный толчок усилен; левая граница сердца смещена к среднеключичной линии. I тон над верхушкой и над аортой ослабленный, грубый систолический шум над аортой, который проводится на сонные артерии. Пульс - 76/мин. АД -100/60 мм рт. ст. Какой порок у больного? А. Недостаточность аортального клапана В. Гипертрофическая кардиомиопатия С. Недостаточность митрального клапана Д. Стеноз устья аорты Е. Коарктация аорты 10. Больной жалуется на одышку при физической нагрузке, ноющие боли в области сердца, сердцебиение. Аускультативно: над верхушкой - усилен I тон, диастолический шум, дополнительный тон через 0,10 с - после II тона, акцент II тона над легочной артерией. АД - 120/80 мм рт. ст., пульс - 78/мин. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Стеноз устья аорты В. Недостаточность митрального клапана С. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия Д. Недостаточность аортального клапана Е. Стеноз трикуспидального клапана 11. Женщину 30-ти лет беспокоит одышка при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением мокроты с прожилками крови. В анамнезе - частые ангины. Был эпизод длительной лихорадки с болями в суставах. Объективно: пульсация под мечевидным отростком, I тон, диастолический шум над верхушкой. ЧСС - 120/мин., ритм неправильный. В базальных отделах легких по обе стороны - влажные хрипы. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, умеренно болезненная. Укажите предполагаемый порок: А. Стеноз трикуспидального клапана В. Митральная недостаточность С. Аортальна недостаточность Д. Митральный стеноз Е. Дефект межжелудочной перегородки 12. Мужчина 67 лет жалуется на одышку при физической нагрузке, приступы болей за грудиной, головокружение. Ревматизмом не болел. Кожные покровы бледные, акроцианоз. В нижних отделах влажные хрипы. Систолическое дрожание во II межреберье справа, грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. АД-130/90 мм.рт.ст., ЧСС-90 /мин., ритм правильный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см., голени отекшие. Укажите предполагаемый порок : А. Недостаточность трикуспидального клапана В. Стеноз легочной артерии С. Митральная недостаточность Д. Дефект межжелудочковой перегородки Е. Стеноз устья аорты 13. Женщина 40 лет, жалуется на одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье и отеки голеней. Объективно: акроцианоз, I тон над верхушкой ослабленный, дующий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Рентгенологически отмечается увеличение левых отделов сердца, талия сглажена, контрастируемый пищевод отклоняется по дуге большого радиуса. При допплерэхокардиографии выявлена регургитация через митральное отверстие. Какой порок сердца наиболее вероятен? А. Недостаточность трикуспидального клапана В. Митральный стеноз С. Пролапс митрального клапана Д. Стеноз устья аорты Е. Митральная недостаточность 14. У больной ревматизмом определяется диастолическое дрожание грудной стенки ("кошачье мурлыкание"), усиленный I тон над верхушкой, диастолический шум с пресистолическим усилением, щелчок открытия митрального клапана, акцент II тона над легочной артерией. Какой порок сердца у больной? А. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия В. Недостаточность клапанов аорты С. Стеноз легочной артерии Д. Недостаточность митрального клапана Е. Открытый артериальный проток 15. Женщина 40 лет, больная митральным стенозом, жалуется на одышку, слабость, которые постепенно прогрессируют. На сегодня может выполнять легкую домашнюю работу. Наиболее адекватной терапией для этой больной является: А. Сердечные гликозиды В. Бицилиннотерапия С. Вазодилататоры Д. Хирургическое вмешательство Е. Диуретики 16. Больной 42 лет, жалуется на боли в области сердца и за грудиной при физической нагрузке. В прошлом - ангины. Объективно: кожа бледная, пульс - 64/мин., ритмичный, слабого наполнения. АД - 105/70 мм рт.ст. При пальпации сердца определяется усиленный верхушечный толчок по передней подмышечной линии. Нерезкое систолическое дрожание грудной стенки в участке восходящей части аорты. Над верхушкой I тон ослаблен, систолический шум во втором межреберье справа от грудины, проводящийся на сонные артерии и в межлопаточную область, II тон над аортой ослаблен. Какой порок сердца наиболее вероятен? А. Стеноз легочной артерии В. Аортальная недостаточность С. Митральная недостаточность Д. Трикуспидальная недостаточность Е. Аортальный стеноз 17. Больная 35 лет, чувствует дрожание всего тела, "пульсацию" в голове, периодически развиваются синкопальные состояния. Левая граница сердца - по левой передней аксиллярной линии, в точке Боткина - диастолический шум. АД - 150/20 мм рт. ст. Какое заболевание у больной? А. Недостаточность клапанов аорты В. Гипертрофическая кардиомиопатия С. Тиреотоксическое сердце Д. Гипертоническая болезнь Е. Стеноз митрального отверстия 18. Больной 36 лет, жалуется на фебрильную лихорадку на протяжении 6 недель, сердцебиение, одышку. Больной на протяжении 10 лет употребляет наркотические средства. Во время аускультации сердца I тон ослаблен, систолический шум в IV точке, отеки на ступнях и голенях, печень увеличена на 3 см, пульсирует. О каком поражении сердца следует думать? А. Недостаточность двустворчатого клапана В. Разрыв межжелудочковой перегородки С. Неревматический миокардит Д. Недостаточность трехстворчатого клапана Е. Недостаточность аортального клапана 19. Больной 42 лет, в детстве перенес ревматизм. Регулярно получал противорецидивное лечение. При объективном обследовании: границы относительной сердечной тупости смещены влево, верхушечный толчок усилен, систолическое дрожание во втором межреберье справа от грудины, в том же месте ослабление второго тона сердца, а также систолический шум в II межреберье справа от грудины. У больного наиболее вероятнее всего имеется: А. Стеноз устья аорты В. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия С. Недостаточность митрального клапана D. Сложный митральный порок Е. Недостаточность аортального клапана 20. Больная С., 38 лет, прибыла в клинику с жалобами на одышку при физической нагрузке, слабость, утомляемость. В анамнезе: с 18 лет ревматизм. Объективно: состояние средней тяжести, “facies mitrale". Аускульгативно; в легких везикулярное дыхание. Пальпаторно: диастолическое дрожание. Тоны сердца ритмичны, хлопающий I тон, появление дополнительного тона открытия митрального клапана ("ритм перепела"), диастолический шум на верхушке. АД - 130/70 мм рт. ст. Пульс - 80/мин. Какие препараты необходимо назначить больной? А. Антагонисты кальция + адреноблокаторы В. Сердечные гликозиды + антагонисты кальция С. Диуретики + сердечные гликозиды D.Адреноблокаторы + сердечные гликозиды Е. Ингибиторы АПФ+ антогонисты кальция ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ по теме: ПОРОКИ СЕРДЦА
|