Сборник типовых ситуационных задач по стоматологии. Учебное пособие е катеринбург 2019
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
. Сравнительный анализ полиморфного локуса rs4073 гена IL8 в зависимости от формы заболевания, наличия или отсут- ствия рецидивов показал, что у пациентов с тяжелой эрозивно- язвенной формой КПЛ статистически значимо реже встречается генотип rs4073А/Т, являясь генетическим маркером понижен- ного риска развития данной формы КПЛ. Данный генотип также является генетическим маркером пониженного риска развития рецидивов КПЛ СОПР. Ассоциация с красным плоским лишаем выявлена для генотипа rs4073Т/Т, который является повышен- ным маркером риска развития КПЛ СОПР [21]. Генетическая предрасположенностьнаходит свое под- тверждение в сочетании КПЛ с гипертонической болезнью и сахарным диабетом. Связь эрозивно-язвенной формы КПЛ с сахарным диабетом и гипертонической болезнью не явля- ется простым сочетанием симптомов. В клиническую пра- ктику оно вошло под названием синдрома Гриншпана, который еще в 1963 году подчеркивал, что течение КПЛ зависит от тече- ния сахарного диабета и гипертонии, т. е. эпителизация эрозий наступала только после нормализации уровня сахара в крови и кровяного давления. Более поздними исследователями установлено, что сахар- ный диабет и гипертоническая болезнь являются своеобразной диэнцефальной патологией, представляющей собой порочный круг. Гипертензия в сосудистой системе поджелудочной железы способ ствует развитию сахарного диабета, который, в свою очередь, усу губляет корково-диэнцефальные расстройства. Последние лежат в основе гипертонической болезни [17]. Клиническая картина. Первичным элементом пораже- ния является узелок ― бесполостное образование диаметром 0,5-2 мм, возвышающееся над поверхностью слизистой, име- ющее белесовато-перламутровый цвет и склонное к слиянию. Следует различать шесть клинических форм КПЛ слизистой оболочки рта и красной каймы губ: типичную, гиперкератоти- ческую, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную и атипичную. Типичная форма. Чаще всего субъективные ощущения отсутствуют и заболевание обнаруживается врачом при про- фессиональном осмотре. Возможны ощущения шероховатости, стянутости, сухости, очень редко ― жжения. При осмотре возможны следующие варианты клинических проявлений. Папулезный: множество одиночно расположенных папул, чаще на слизистой оболочке щек и губ (рис. 10). На красной кайме губ образования имеют вид звездочек, на слизистой губ чаще располагаются в устьях протоков малых слюнных желез. Линейный:папулы сливаются в линии, дуги, образования типа «морозного рисунка»на стекле. Локализация: боковая 28 29 поверхность языка, слизистая щек, переходных складок, участки контакта металлических протезов, пломб без признаков воспале- ния (рис. 11). Ретикулярный (сетчатый) вид, типичная локализация: ретро- молярные промежутки, слизистая оболочки щек, дно полости рта, вентральная поверхность языка, слизистая оболочки губ (рис. 12,13). В «ячейках» сетки может наблюдаться незначи- тельная гиперемия (рис. 14). Анулярный (кольцевидный) тип расположения узелков: группа папул в виде переплетенных колец (рис. 15,16). При рас- положении на дорзальной и боковой поверхности языка напо- минает клинику географического языка, сопровождается признаками десквамативного глоссита. Папулезные высыпания на губах имеют в лучах Вуда голу- бовато-белое свечение, а на слизистой оболочки рта ― белое. Скорость слюноотделения снижена. Экссудативно-гиперемическая форма. Характеризуется типичными папулами КПЛ на фоне хронического катараль- ного воспаления на ограниченном участке слизистой оболочки (рис. 17―19). Сопровождается более выраженными болевыми ощущениями, особенно при приеме острой и грубой пищи. Вследствие отека рисунок может теряться. При локализации на слизистой оболочке десны трактуется как десквамативный гингивит, сопровождающийся признаками катарального воспа- ления с локализацией патологического процесса в сосудистом русле (рис. 20, 21). Скорость слюноотделения незначительно снижена до 0,3 мл/м. Эрозийно-язвенная форма. На слизистой оболочке рта и губах имеются эрозии, реже ― язвы, вокруг которых на гипер- емированном и отечном основании располагаются типичные папулы (рис. 22―24). Эрозии и язвы неправильной формы, чаще покрыты фибринозным налетом, после снятия которого возникает кровотечение (рис. 25). Дефекты могут существовать годами, не эпителизируясь. Эта форма относится к факульта- тивным предракам с малой степенью озлокачествления. Выявлен высокий удельный вес полиморбидности при КПЛ СОПР с достоверным преобладанием патологии сердечно-сосу- дистой системы (90,32 %) при эрозивно-язвенной форме, кото- рая сопровождалась болевым синдромом (95,16 %) и короткими периодами ремиссии (1,04±0,12 мес.) [24]. Данное обстоятельство только подчеркивает значение сов- местного ведения больных КПЛ с клиницистами других специ- альностей. Скорость слюноотделения снижена существенно до 0,1- 0,2 мл/мин, что усугубляет страдание пациентов и, несомненно, требует лечения и заместительной терапии. Буллезная форма. Наряду с типичными проявлениями появляются пузыри различных размеров с плотной покрыш- кой. Пузыри подэпителиальные, сохраняются на слизистой от нескольких часов до 2 суток (рис. 26―29). Симптом пери- фокальной субэпителиальной отслойки положительный. Образующиеся язвы быстро эпителизуются (рис. 30). Иногда пузырные высыпания опережают папулезные, что вызывает трудности при диагностике. «Излюбленная»локализация ― дорзальная поверхность языка и мягкое небо. Атипичная форма. Возникает на слизистой оболочке верх- ней губы и на соприкасающейся с ней слизистой оболочке десны. Характеризуется появлением участка гиперемии и отека слизистой оболочки, на поверхности которого определяется слабовыраженное помутнение эпителия в виде белесоватого налета, не снимающегося при поскабливании (рис. 31). Гиперкератотическая форма. На фоне типичных папулез- ных высыпаний образуются сплошные очаги ороговения с рез- кими границами (рис. 32―34). Независимо от формы заболевания у 86,5 % больных КПЛ выявляются нарушения микробиоценоза в полости рта, причем при тяжелых формах заболевания дисбактериальные сдвиги обнаруживаются у всех обследованных. Так, в участках эро- зирования эпителия отмечается разрастание грануляционной ткани с признаками инвазивного роста С. аlbicans, о чем свиде- тельствует присутствие мицелия, прорастающего в дно язв [22]. Критерии гистологического диагноза. Гистологически у половины больных выражены неравномерный акантоз и грану- лез. Обычно определяются гипер- и паракератоз. Пилообразное 30 31 удлинение межсосочковых отростков эпителия в слизистой оболочке выражено значительно меньше, чем в коже. Нередко наблюдается вакуольная дистрофия клеток базального слоя эпителия. Сразу под эпителием расположен диффузный, реже ― полосовидный инфильтрат, преимущественно из лимфо- цитов и плазматических клеток. Инфильтрат почти никогда не проникает в нижние отечные слои соединительной ткани, он вплотную подходит к эпителию, как бы подпирает его, а неко- торые клетки инфильтрата проникают в эпителий (экзоцитоз), поэтому местами граница между базальным слоем и соедини- тельной тканью плохо видна. При эрозивно-язвенной форме имеется дефект эпителия, инфильтрат в верхней части соединительного слоя состоит из лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, у поло- вины больных обнаруживают эозинофилы и всегда в большом количестве лаброциты. Почти вся область базальной мем- браны разрушена инфильтратом. Эрозивно-язвенная форма может сопровождаться псевдоэпителиальной гиперплазией. При буллезной форме пузыри располагаются субэпителиально, под пузырями имеется массивная круглоклеточная инфильтра- ция собственно слизистой оболочки. При эрозивно-язвенной и буллезной формах характерные для плоского лишая измене- ния эпителия определяют в пограничных с эрозией или пузы- рем участках слизистой оболочки. Плоский лишай на слизистой оболочке может сохраняться в течение многих лет. Возможны длительные ремиссии, сме- няющиеся обострениями. Тяжелые, непрерывно рецидивиру- ющие формы красного плоского лишая слизистой полости рта занимают ведущее место в структуре этой патологии, развива- ются на фоне хронической полисистемной патологии и местных факторов риска, быстро прогрессируют за счет поздней диагно- стики и нерационального лечения, становятся резистентными к традиционной терапии [23]. Выделяют три варианта эволюции морфологических эле- ментов: − подострое или хроническое течение с исходом в стойкую ремиссию; − рецидивирующее течение; − хроническое течение с постоянной активностью процесса. КПЛ на слизистой оболочке щек и красной кайме губ может озлокачествляться. Признаками озлокачествления КПЛ слизистой оболочки рта считают: − образование уплотнения в основании, соответствующего размеру поражения; − бурное усиление ороговения; − длительно незаживающие дефекты с выраженным вокруг гиперкератозом; − появление кровоточивости при легком травмировании дефектов; − изменение цвета очага гиперкератоза в бурый, желтый, коричневый; − увеличение и возвышение очага гиперкератоза. Диагностика заболеваний, связанных с нарушением оро- говения слизистой оболочки полости рта, требует от врача-сто- матолога глубоких знаний не только по своей специальности, но и по другим медицинским профилям (дерматологии, пато- логии внутренних органов и систем, неврологии, психиатрии и др.). В затруднительных же случаях больного с нарушением ороговения слизистой оболочки полости рта необходимо подвер- гать тщательному обследованию у целого ряда специалистов. Больные кератозом требуют специального обследования. Плановое и составленное в определенном порядке обследова- ние больного помогает врачу обстоятельно, детально изучить картину настоящего заболевания, сопоставить отдельные сим- птомы, чтобы в итоге правильно диагностировать заболевание. Последовательное обследование больного позволяет зачастую выявить дополнительные (на которые не указывает больной) клинические проявления, сопутствующие выраженным сим- птомам, на которые предъявляет жалобы и сам больной. Обследование больного кератозом начинается с опроса. Сначала задаются общие ориентировочные вопросы, а затем частные, позволяющие выяснить характер данного заболева- ния. При опросе больных кератозом нередко врач убеждается 32 33 в том, что главным опасением больного является «ракобоязнь». Это состояние больной связывает с рядом признаков, «подтвер- ждающих» его предположение: чувством стянутости, жжением, изменением окраски слизистой оболочки в определенном очаге полости рта, длительным течением и развитием заболевания. Зачастую больных кератозом полости рта с выраженным психо- неврозом приходится долго убеждать, что многие из их жалоб необоснованны, нередко требуется консультация психиатра. Из расспроса больного можно выявить, что он особых жалоб не предъявляет, а лишь ощущает шероховатость в отдельных участках слизистой оболочки щек либо небольшое выпячива- ние, болезненность при приеме острой, горячей или пряной пищи. У значительного контингента больных кератозом полости рта кератозные очаги замечает врач-стоматолог при обращении их с болезнями зубов, пародонта. Осмотр начинают с видимых кожных покровов, в том числе кожи лица, так как многие заболевания слизистой оболочки сочетаются с поражением кожи. Обращают внимание на нали- чие врожденных изменений кожи (невусов, капиллярных геман- гиом и др.), а также на элементы поражения при различных заболеваниях кожи (папулы, пузыри, бляшки и др.). Отмечают цвет кожи, ее тургор, эластичность, степень влажности. Если естественное состояние кожи маскируется различными кос- метическими средствами (румянами, гримом, пудрой, губной помадой), необходимо их снять. На красной кайме губ могут находиться складки, сохра- няющие целостность дна. Изредка у пожилых людей складок бывает много, продолжаясь и на окружающую кожу губ, они образуют целую сеть. Главное направление складок ― ради- альное и совсем нет поперечных. Нижняя губа наделена в центре широкой складкой, края которой обычно никогда не сходятся. На слизистой оболочке щек, красной кайме можно заметить редуцированные сальные железы. Обычно они расположены группами, ближе к сторонам губы в виде редко рассеянных небольших желтовато-белых узелков. У людей со склонностью к себорее количество сальных желез повышено. Далее переходят к осмотру преддверия рта. С помощью сто- матологического зеркала, шпателя или специального крючка оттягивают поочередно губы. Верхнюю губу оттягивают так, чтобы виден был переход слизистой оболочки на альвеоляр- ный отросток. Здоровая слизистая оболочка обычно влажная, блестящая, покрыта отдельными бугорками ― слизистыми железами и их выводными протоками. Для специального иссле- дования желез большой палец необходимо подложить под губу на кожу, а указательным их прощупать. Губные железы ощуща- ются под мякотью пальца в виде шариков. В такой же последовательности обследуют нижнюю губу. Осматривая углы рта, следует помнить, что нередко здесь встречаются слепые ходы, или фистулы. При ощупывании их дна пуговчатым зондом судят о размерах, длине и направ- лении ходов. Осматривать угол рта удобнее при раскрытом рте больного, оттянув пальцами обеих рук боковые участки верх- ней и нижней губ. На слизистой оболочке щеки нередко можно обнаружить редуцированные сальные железы в значительном количе- стве. Они располагаются обычно по линии смыкания зубов, в области моляров и премоляров в виде россыпей желтовато- белого цвета или сероватых бугорков. Встречаются на слизи- стой оболочке щек и ацинозные железы. Здесь их меньше, чем на губе, но размеры их больше. Выделяется особенно крупная железа ― glandula molaris, заложенная против третьего моляра. На уровне второго моляра на слизистой оболочке щеки откры- вается выводной проток околоушной слюнной железы. Иногда стенонов проток открывается на вершине своего рода сосочка, размеры которого индивидуально вариабельны. Функцию железы исследуют путем массирования ее сна- ружи: из отверстия стенонова протока должна выделяться жидкость. В участке перехода слизистой оболочки щеки в десну по переходной складке в области верхних моляров иногда резко просвечивают сосуды, особенно вены. 34 35 Нормальная слизистая оболочка губ и щек подвижна и легко берется в складку. При наличии гиперкератоза подвижность поверхностных отделов слизистой оболочки ограничена: участок возвышающейся формы лейкоплакии не удается взять в складку. После исследования преддверия рта переходят к осмотру ротовой полости. Десна по внешнему виду значительно отличается от сли- зистой оболочки щек: цвет ее обычно бледнее слизистой обо- лочки щеки. Слизистая оболочка твердого неба неподвижна и имеет определенный рельеф. Рельеф слизистой оболочки твердого неба бывает значительно изменен (утолщен, сглажен) под вли- янием ношения съемного пластического протеза. У таких людей слизистая оболочка твердого неба ярко-красного цвета. Цвет слизистой оболочки у курильщиков насыщенно-красный, у больных с заболеваниями печени ― желтоватого оттенка, с сердечными пороками – синеватого. На поверхности языка (спинке) расположены нитевидные, грибовидные и желобоватые сосочки. Различной длины ните- видные сосочки рассеяны по спинке языка. Налет более оби- лен утром, а к середине дня, после приема пищи, уменьшается. Следует помнить, что налет или обложение языка сохраняется дольше, если нарушена подвижность языка по какой-либо при- чине (травма, неврогенные расстройства и др.). На корне языка (задняя часть языка) отсутствуют сосочки. Здесь заложен фолликулярный аппарат языка и благодаря нали- чию большого количества крипт (бухт) эта часть по внешнему виду напоминает миндалину. «Язычная миндалина» ― назва- ние, известное в литературе. При осмотре боковой поверхности языка обращают на себя внимание листовидные сосочки. Иногда здесь выражены довольно толстые венозные сплетения. В нижней части языка слизистая оболочка становится более подвижной посредине, переходя в уздечку языка и в выстилку дна полости рта по бокам. По обе стороны от уздечки отходят две подъязычные складки (plicae sublingualis), под которыми расположены подъязычные железы. Осмотр окружающей здоровой слизистой оболочки и крас- ной каймы губ позволяет сопоставить с ними состояние пато- логического участка (кератоза). При осмотре очага поражения обращают внимание на ряд симптомов, отличия его от нормаль- ного вида. Должны быть фиксированы следующие признаки: цвет, блеск, рельеф поверхности. Цвет участка кератоза белый либо серый с коричневым оттенком; белесоватый вид имеют папулы красного плоского лишая. Блеск слизистой оболочки в очаге кератоза потерян. Слизистая оболочка уже в ранних стадиях заболевания выгля- дит помутневшей, а с его развитием ― матовой. Рельеф слизистой оболочки полости рта может изменяться в зависимости от формы заболевания. Продуктивные формы кератоза (бородавчатая форма лейкоплакии и др.) способствуют возвышению уровня очага; понижение рельефа, втянутость поверхности наблюдаются с развитием трещин, рачад, изъязвле- ний, атрофических рубцов. Изучение внешнего вида поражения (его цвета, блеска, рельефа) должно быть дополнено характеристикой его протя- женности, локализации, размеров и формы. Как правило, первичным (самостоятельным) кератозам полости рта свойственно ограниченное поражение. Весьма редко можно наблюдать разлитые кератозы. Отдельные формы лейкоплакии большей частью строго локализованы (например, область угла на слизистой оболочке щек). Излюбленным местом расположения красного плоского лишая является слизистая оболочка щеки в ретромолярном пространстве, а также соответственно линии смыкания зубов. Размеры участков кератоза при лейкоплакии могут варьиро- ваться от 0,5 до 2,0-2,5 см в диаметре. Осмотрев участок пора- жения, определяют его консистенцию. Поэтому необходимым методом объективного исследования пораженного участка сли- зистой оболочки полости рта и губы является его пальпация. Захватив большим и указательным пальцами правой руки ткань щеки, языка или губы вместе с пораженным ее участком, пыта- ются собрать ее в складку. При ранних проявлениях кератизации 36 37 это легко удается сделать и уже нельзя взять в складку участок кератоза при инфильтрации ткани, при гиперкератозе с аканто- зом. При ощупывании трещины или язвы врач должен интересо- ваться консистенцией поражения. В порядке обследования больных с тяжелыми формами кератоза приходится производить исследование клинической оценки воспалительных и бластоматозных процессов. В первую очередь необходимо ощупать подчелюстные, подбородочные, язычные и лицевые лимфоузлы, в которые отводится лимфа из мягких и твердых тканей рта. Так, губы связаны с подче- люстными лимфатическими узлами, за исключением средней части нижней губы, от которой происходит отток лимфы сна- чала в подбородочные узлы. Щеки связаны с подъязычными узлами непосредственно и через поверхностные лицевые узлы. Отток лимфы из языка происходит двояким образом: в язычные узлы и, минуя их, в верхние глубокие глоточные узлы. Нормально лимфатические узлы не прощупываются совсем или неясно ощутимы. При раковых новообразованиях лимфо- узлы становятся плотными, спаянными с подлежащими тканями, малоподвижными. Для выявления таких элементов поражения, как бугорки, не имеющие ясных очертаний (при волчанке), прибегают к диа- скопии. С помощью предметного стекла нажимают на иссле- дуемый участок слизистой оболочки, чтобы выдавить из него кровь (до побеления участка). Тогда волчановый бугорок, если он имеется, обозначается в виде небольшого желтовато-корич- невого образования. Определение скорости слюноотделения является доступ- ным методом, отражающим функцию слюнных желез. Пациент собирает слюну (ротовую жидкость) путем сплевывания в гра- дуированную пробирку в течение 10 мин. Исследование про- водится утром натощак. Результаты выражаются отношением полученного объема слюны (мл) и времени (мин.), за которое она была собрана. В норме скорость слюноотделения равна 0,4-0,5 мл/мин. Этот показатель может повышаться или сни- жаться. На него оказывают влияние патологические процессы, возникающие на слизистой оболочке рта, заболевания слюн- ных желез, прием некоторых лекарственных препаратов (кло- фелина, белладонны и пр.), курение, возраст. Так, по нашим данным (1993 г.), скорость секреции слюны снижена у лиц в возрасте 50―70 лет до 0,37±0,03 мл/мин. При КПЛ снижение соливации отмечается при типич- ной форме 0,25±0,04 мл/мин., при эрозивно-язвенной ― 0,27±0,05 мл/мин. Особенно функция слюнных желез нарушена при длительном существовании язв без тенденции к эпите- лизации ― 0,11±0,32 мл/мин. Это позволяет говорить о том, что скорость слюноотделения имеет важное прогностическое значение, во-первых, а во-вторых, результаты измерения необ- ходимо учитывать при составлении плана лечения. Необходимо направить усилия на нормализацию нарушенной функции или ее замещение. |