Сборник типовых ситуационных задач по стоматологии. Учебное пособие е катеринбург 2019
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
Световая стоматоскопия как метод ранней диагностики и ее значение в первичной профилактике заболеваний сли- зистой оболочки полости рта. Одним из методов ранней диаг- ностики заболеваний слизистой оболочки полости рта является световая стоматоскопия, проводимая по сокращенной и расши- ренной методикам с применением флюоресцентной и йодной проб. Данный метод обладает высокой чувствительностью, простотой и быстротой получения результатов, возможностью фиксировать информацию и сравнивать данные, полученные при динамическом наблюдении. Йодная реакция (проба Шиллера). Используют 2 % водный раствор Люголя. При определении степени йоднегативности следует принимать во внимание, что в норме слизистая оболочка окрашивается раствором Люголя неодинаково. На слизистой оболочке в области губ, щек, переходных складок, подъязыч- ной области наблюдается темно-коричневое окрашивание, а красная кайма губ, десны, слизистая оболочка твердого неба, спинки языка могут дать йоднегативность, так как покрыты эпителием, имеющим небольшой слой ороговения. Люминесцентное исследование позволяет изучить картины, наблюдаемые при кератозе в его разнообразных проявлениях, и поставить более правильный диагноз заболевания. 38 39 Здоровая слизистая поверхность отсвечивает бледным сине- вато-фиолетовым цветом; кератоз дает средней интенсивности свечение с тусклым желтым оттенком; гиперкератоз ― голу- бовато-фиолетовым; воспалительные явления ― интенсивным синюшно-фиолетовым окрашиванием; эрозии и изъязвления выявляются темно-коричневыми или черными пятнами. Пятно красной волчанки характеризуется белоснежно-голубова- тым или снежно-белым свечением. Важно, чтобы на 3-4 дня до начала исследования прекратилось применение мазевой терапии. Это вызвано тем, что целый ряд мазей дают интенсив- ное свечение в лучах Вуда. Разнообразие цвета различных патологических очагов в люминесцентном исследовании в значительной мере помогает установить точный диагноз формы заболевания. Полученные данные позволяют считать метод люминесценции вполне доступным для дополнительного использования его в поликли- нических условиях при диагностике кератозов слизистой обо- лочки полости рта. Цитологический метод весьма простой в отношении безопасности и быстроты ответов и может быть использован при диагностике тяжелых форм кератозов. Забор материала для цитологического исследования следует проводить с таким расчетом, чтобы проанализировать цитограмму различных полей поврежденного участка (его периферии, центральной части и контрольные мазки-отпечатки с окружающих поверхно- стей эпителия). Целесообразно забирать материал в различных стадиях патологического процесса (обострение, хронизация, период регрессии). Стерильный резиновый столбик приклады- вают к очищенной от слюны и налета поверхности повреждения (при наличии пузырей отпечаток берут с эрозии под покрыш- кой пузыря). Отпечаток переносят на обезжиренное предметное стекло, высушивают в течение 5 мин., фиксируют в краске-фик- саторе Лейшмана в течение 3 мин.; краску смывают дистилли- рованной водой и мазок заливают рабочей смесью азурэозина. Через 20 мин. препарат обрабатывают дистиллированной водой и высушивают на воздухе. Микроскопирование проводится при различных увеличениях, включая иммерсию. В мазках-отпечатках, взятых на здоровой стороне слизи- стой оболочки, выявляются большие эпителиальные клетки с интенсивно окрашенным ядром обычно небольших разме- ров и равномерно окрашенной голубой цитоплазмой. В маз- ках-отпечатках, взятых с участка поражения лейкоплакией, количество ороговевших клеток всегда увеличено, их состав полиморфный. Обычно имеются сегментоядерные нейтро- филы (от 50 до 90 %), иногда с выраженной дегенерацией в виде набухания ядра, нарушения целости самой клетки; встречаются ядра без цитоплазмы. Большое количество безъ- ядерных клеток эпителия. При большой давности процесса с клинически выраженным возвышением участка и образова- нием на нем трещин в мазках-отпечатках отмечаются ядро- содержащие эпителиальные клетки, изредка ― с фигурами митозов. При озлокачествлении выявляются гигантские клетки, резко атипичные «ажурные» клетки с вакуолизированными протоплазмой и ядром, многоядерные, синцитиальные пласты, амитозы, глыбчатое строение ядра и так далее. Цитологический метод является хорошим вспомогательным диагностическим тестом, который должен быть использован как дополнительный в установлении диагноза кератоза в ком- плексе с другими методами исследования. Бактериологическое исследование. Бактериологическая диагностика нарушений микробиоценоза полости рта основы- вается на выделении, идентификации и количественном учете наиболее характерных микроорганизмов (различных видов стрептококков, стафилококков, лактобактерий, дрожжеподоб- ных грибов и грамотрицательных палочек). Материал для иссле- дования берут натощак: пациент тщательно прополаскивает рот стерильным физиологическим раствором (10 мл), смывную жидкость используют для приготовления разведений и прямого посева в дифференциально-диагностические среды: кровяной и желточно-солевой агары, среды Эндо и Сарубо и специаль- ную среду для выделения лактобактерий. Рост факультативных микроорганизмов учитывают при инкубации (37 и 30°С) через 24, 48 и 72 часа. 40 41 Изменение состава микрофлоры условно делят на 4 катего- рии: дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I, II, III и IV степени. Для дисбиотического сдвига обычно характерны незна- чительные изменения ― превышение количества одного вида условно-патогенного микроорганизма при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта. Эту форму сдвига можно назвать латентной, или компен- сированной, при ней могут отсутствовать выраженные кли- нические признаки заболевания. Дисбактериоз I, II степени (субкомпенсированная форма) характеризуется более выра- женными изменениями состава микрофлоры: выявление 2-3 патогенных водив на фоне некоторого снижения титра лакто- бактерий. У больных с I, II степенью дисбактериоза, как пра- вило, имеются и клинические симптомы болезни. Выявление патогенной монокультуры при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной (физи- ологической) микрофлоры (негемолитический стрептококк, лактобактерии) расценивали как дисбактериоз III степени, а наличие ассоциаций патогенных видов бактерий с дрожже- подобными грибами ― как дисбактериоз IV степени. Хотя это деление весьма условно, однако оно позволяет более диффе- ренцированно подходить к диагностике и комплексному лече- нию заболеваний, а при динамическом бактериологическом контроле ― прогнозировать его течение. Метод микробиологического диагностического исследова- ния смыва из полости рта не всегда является информативным, особенно при инвазивном росте Candida albicans [22]. В целях более точной диагностики нарушений микробиологического равновесия в полости рта с явлениями внутритканевой инва- зии необходимо проводить одновременно микробиологиче- ские и гистологические исследования, которые, дополняя друг друга, помогают представить полную картину гистобиологиче- ских нарушений. Гистологическое изучение с использованием реактива Шифера позволяет выявить инвазивный рост грибов Candida albicans при различных формах КПЛ СОР, что застав- ляет включать в схемы лечения противогрибковые препараты общего и местного действия [22]. Гистологическое исследование — это один из досто- верных методов установления морфологического состояния патологического участка, определяющих степень изменения в клеточных и волокнистых структурах слизистой оболочки ротовой полости и губ на различных стадиях развития забо- левания. Гистологическое исследование осуществляют для более детальной оценки воспалительного процесса, обнаружения признаков возможной малигнизации, формы клинического про- явления КПЛ. Биопсию проводят под местной или проводни- ковой анестезией (в зависимости от ее цели) с расчетом забора тканевого материала из повреждения и участков в его окруже- нии. Участки для исследования выбирают так, чтобы в объект исследования входили единичные и слившиеся папулы, участки линейных и сетчатых повреждений, фрагменты эритемы и экс- судации. Тканевой материал фиксируют в 10 % растворе ней- трального формалина, заливают в парафин или целлоидин; серийные срезы, окрашенные гематоксилин-эозином, рас- сматривают под микроскопом при различных увеличениях. Серийные срезы позволяют избежать артефактов технического порядка. Оценку гистопрепаратов проводят по анализу изме- нений в 4 участках эпителиально-соединительнотканного слоя СОПР, включая ее дериваты (малые слюнные железы, гранулы Фордайса, лимфатические фолликулы и агрегаты лимфоидной ткани): • поверхность эпителия ― тип кератинизации; • шиповидный слой ― гиперплазия, атрофия, изменения клеточных структур и межклеточного матрикса, наличие клеточного инфильтрата; акантоз, акантолиз, вакуольная дегенерация шиповидных клеток, наличие ограничен- ных полостей и пузырьков и их содержимого; • базальный слой ― оценка клеточной инфильтрации, признаки гидропии, межклеточные соединения, плот- ность эпителиально-соединительнотканного контакта; • собственный слой СОПР ― тип инфильтрата и его лока- лизация, форма эпителиально-соединительнотканных сосочков (уплощенная, остроконечная, «пилообразная», 42 43 сглаженные сосочки); состояние сосудов капилляр- ного типа, проницаемость стенок сосудов, инфильтра- ция в окружении сосудов, их тромбоз, ретенция; малые слюнные железы ― состояние протоковой и ацинозной структур (дегенерация, атрофия, ретенция, тип и лока- лизация инфильтратов); лимфатические фолликулы, признаки воспалительной реакции; гранулы Фордайса оцениваются по аналогии с изменением малых слюнных желез. Диагноз устанавливается на основании клиниче- ских симптомов и данных цитологического и гистологи- ческого исследований. Электронно-микроскопическое исследование все шире используют для изучения тонких изменений при керато- зах. Однако оно носит не столько диагностический характер, сколько направлено на изучение механизмов развития патоло- гического процесса на уровне тончайших ультрамолекулярных структур клеточного и внеклеточного порядка. По определенным показаниям назначают анализ крови, мочи. Определение аллергологического состояния больного. Отдельные формы кератозов (эрозивная форма лейкоплакии, перфигоидная форма красного плоского лишая и др.) могут развиваться и протекать на фоне общей и местной тканевой сенсибилизации организма. С этой точки зрения обязательным является изучение аллергологического статуса больного. В последнее десятилетие для диагностики поражений сли- зистой оболочки полости рта и дерматозов, в патогенезе кото- рых определенная роль принадлежит иммунным, в том числе аутоиммунным, механизмам, используются иммунологические методы исследования, такие как непрямая и прямая реакции иммунофлюоресценции. Первая из них позволяет выявить циркулирующие иммуноглобулины (антитела) классов A, M, G; вторая ― фиксированные в тканях иммунные комплексы, содержащие эти же классы иммуноглобулинов, разные фрак- ции комплемента, фибрин и др., такие реакции используются, например, для дифференциации пузырных заболеваний, диаг- ностики красной волчанки и др. С целью определения состояния клеточного иммунитета и назначения патогенетической терапии ставят реакции розетко- образования (Е-РОК) - и В-лимфоцитов, в том числе с иммуно- модулятором левамизолом; реакцию бластной трансформации лимфоцитов с неспецифическим митогеном ― фитогемагглю- тинином (ФГА) и подозреваемыми аллергенами (например антибиотиками, сульфаниламидами и др). С этой же целью ста- вят реакцию дегрануляции базофилов (тест Шелли) с различ- ными аллергенами и др. Такие тесты, проводимые in vitro, как и радиоиммунные сорбционные тесты (PAST и др.), выявляющие разные фракции IgE, постепенно вытесняют из клинической практики кожные пробы, позволяющие выявить повышенную чувствительность кожи к разнообразным аллергенам (химическим веществам, в том числе медикаментам, продуктам питания, бактериальным аллергенам и др.). Это связано с тем, что, имея диагностиче- скую ценность, эти пробы небезразличны для больного, так как введение в кожу уже аллергизированного больного даже небольшого количества аллергена усиливает патологический процесс, вызывая иногда обострение болезни. С этой же целью можно использовать гораздо менее опас- ную элиминационную пробу, т. е. исчезновение симптомов заболевания и отсутствие рецидивов после исключения приема медикамента или подозрительного аллергена из пищи или окру- жающей среды. В клинических условиях наиболее удобным методом выявле- ния аутоиммунных нарушений является определение свободно циркулирующих в сыворотке крови тканевых антител. Дифференциальная диагностика лейкоплакии и крас- ного плоского лишая. Плоскую форму лейкоплакии необхо- димо отличать от типичной формы красного плоского лишая, так как по некоторым клиническим признакам и локализации очагов поражения эти два заболевания бывают сходны. Однако при лишае различают характерный морфологический элемент, полигональные папулы, которые объединяются и создают на сли- зистой причудливые рисунки кружев, кругов, ветвей деревьев. При плоской форме лейкоплакии, в отличие от типичной формы 44 45 плоского лишая, имеет ся ороговение в виде пятна или сплош- ной бляшки серовато-белого цвета, нет рисунчатого характера поражения, клинически воспалительные явления отсутствуют. Скорость слюноотделения не изменена. Подтверждают диагноз и высыпания на коже (на сгибательных поверхностях предпле- чий, на передней поверхности голеней, пояснице) в виде зудя- щих синюшно-розовых папул с пупкообразным вдавливанием в центре. Важное диагностическое значение при выявлении красного плоского лишая имеет наличие изоморфной реакции, положи- тельного симптома Кебнера. Плоскую форму лейкоплакии и типичную форму КПЛ сле- дует дифференцировать с типичной формой хронической крас- ной волчанки слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Общим является наличие очагов гиперкератоза. Отличие состоит в специфическом для красной волчанки поражении кожи лица и ушных раковин, в наличии значительной эри- темы и очагов атрофии в соединительнотканном слое (рис. 36). В случаях же, когда лейкоплакический процесс сопровождается воспалением, то возникающая эритема не имеет столь яркого оттенка, характерного для красной волчанки в полости рта. Кроме того, в лучах Вуда плоская форма красной волчанки опа- лесцирует снежно-голубым или снежно-белым свечением. Данную форму лейкоплакии нужно отличать также и от мяг- кой лейкоплакии, которой поражаются чаще люди молодого возраста и женщины. Типичная же форма лейкоплакии встре- чается в основном у мужчин в пожилом возрасте, злоупотре- бляющих табаком и алкоголем. Для обеих форм характерны проявления в виде очагов ороговения. Причем у 90 % пациентов с мягкой лейкоплакией выявлена привычка скусывания отдель- ных участков слизистой оболочки полости рта, чаще по линии смыкания зубов. Очаги мягкой лейкоплакии имеют белый цвет, слизистая разрыхлена, видны ссадины от укусов. Простую форму лейкоплакии при локализации на нижней губе следует дифференцировать с ограниченным предраковым гипер- кератозом красной каймы губ, встречающимся у лиц в молодом и среднем возрасте, при котором ороговение распространяется на зону Клейна и слизистую оболочку нижней губы. При огра- ниченном предраковом гиперкератозе красной каймы губ при объективном исследовании выявляется невозвышающийся участок уплотненного эпителия, поверхность которого покрыта плотными чешуйками. Этот участок окружен тонким белым валиком. При плоской же форме лейкоплакии очаг поражения имеет вид как бы наклеенной тонкой пленки неправильной формы. Типичную форму КПЛ и простую форму лейкоплакии необходимо дифференцировать с волосистой лейкоплакией. Для данного заболевания характерно появление участков гипер- кератоза в виде беловатых линий, складок, выступов, воронок, сливающихся в бляшки. Заболевание часто выявляется у ВИЧ- инфицированных и больных СПИДом пациентов (рис. 38). Веррукозная форма лейкоплакии отличается от гиперкерато- тической формы красного плоского лишая, при которой вокруг сплошных бугристых очагов ороговения с четкими границами видны характерные папулы серовато-белого цвета, сливающи- еся в причудливый рисунок. Помогают в диагностике высыпа- ния на коже и положительный симптом Кебнера. Веррукозную форму лейкоплакии и гиперкератотиче- скую форму КПЛ в определенных случаях следует отличать и от гиперпластической формы кандидоза, который представ- ляет собой грубые беловато-серые пленки, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой (рис. 39). Однако такие пленки возможно снять механически, после чего обнажается яркая, эрозивная, кровоточащая поверхность. Очаги же оро- говения при лейкоплакии и КПЛ невозможно удалить даже при интенсивном поскабливании. Кроме того, в диагностике помогает и цитологическое исследование. При кандидозе в фиксированных мазках-отпечатках определяются в большом количестве псевдомицелий грибов и почкующиеся клетки. Эрозивно-язвенную форму лейкоплакии необходимо диф- ференцировать с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая. При лишае чаще всего вокруг эрозии или язвы имеются узелковые высыпания, которые выделяются и на кожных покро- вах. КПЛ подтверждается наличием папул, резким снижением 46 47 скорости слюноотделения, признаками атрофии эпителия. Эпителий выглядит истонченным, через него просвечивают расширенные сосуды (телеангиоэктазии). Эрозивно-язвенную форму КПЛ и эрозивную форму лейкоплакии следует отличать и от папулезных высыпаний при вторичном сифилисе (рис. 40―42). Определенное значе- ние в дифференциальной диагностике имеют возраст паци- ента и тщательно собранный анамнез. От эрозированных папул соответствующая форма лейкоплакии и КПЛ отличаются отсут- ствием воспалительного венчика по периферии, а также тем, что при интенсивном поскабливании сифилитических папул покрывающий их серовато-белый налет удаляется, после чего обнажается мясо-красная эрозия, в отделяемом которой легко обнаруживаются бледные трепонемы. Характерно увеличение регионарных лимфатических узлов. Наибольшую трудность в диагностическом отношении представляет эрозивно-язвенная форма лейкоплакии и КПЛ при локализации на красной кайме губ. Их нужно дифферен- цировать с эрозивно-язвенной формой красной волчанки, где на фоне обычно ярко выраженного воспаления возникают эрозии и язвы, покрытые серозно-кровянистыми корками. Эрозии, как и при лейкоплакии, окружены гиперкератозом, однако по периферии очага отмечается выраженная атрофия. Характерно поражение кожи лица (рис. 43). Эрозивно-язвенная форма лейкоплакии имеет также неко- торое сходство с преканцерозным хейлитом Манганотти, при котором эрозия располагается только в пределах красной каймы губ, а именно на нижней губе. Воспалительная реакция и гиперкератоз отсутствуют. Эрозия нередко окружена плотно прилегающими к ней корками темно-красного цвета, при уда- лении которых обнажается кровоточащая поверхность. Сходство вульгарной пузырчатки и эрозивно-язвенной фор- мы КПЛ состоит в том, что, помимо длительно существующих бо лезненных эрозий неправильной формы, при эпителизации свежий эпителий по периферии имеет беловато-перламутро- вый оттенок и может напоминать слившиеся папулы, но все же это не папулы. «Налет» с эрозий при пузырчатке, являющийся остатками по крышки пузыря, или легко снимается, или вообще отсутствует за счет акантолиза и тогда эрозии имеют ярко-крас- ный цвет, этого нет при КПЛ. Буллезную форму плоского лишая необходимо дифферен- цировать с буллезным пемфигоидом, многоформной экссуда- тивной эритемой, простым пузырьковым лишаем, болезнью Дюринга. Общим признаком заболеваний является появление полостных элементов поражения. При буллезном пемфигоиде, как и при КПЛ, пузыри образуются под эпителием, но вокруг них никогда не бывает папулезных высыпаний. В этом слу- чае большое значение приобретают прямая и непрямая РИФ. В крови больных буллезным пемфигоидом выявляются цирку- лирующие антитела типа IgG, имеющие сродство к базальной мембране эпителия, при прямой РИФ ― отложения IgG, в обла- сти базальной мембраны. Для многоформной экссудативной эритемы, в отличие от КПЛ, характерны острое начало, сезонность рецидивов, относительная кратковременность их течения (4—6 недель), успешность прово димой терапии; эрозиям всегда предшест- вуют пузыри, которые располагаются на значительно отечном и гиперемированном фоне слизистой оболочки рта. Папулезные высыпания вокруг эрозий отсутствуют. Появление типичных комплексов элементов поражения на коже (кокард) способст- вует постановке диагноза. При хроническом рецидивирующем герпесе герпетические эро зии имеют фестончатые очертания. Как правило, по перифе- рии имеется несколько мелких (точечных) эрозий. Папулезные высыпа ния вокруг эрозий отсутствуют. Появлению эрозии при хроничес ком рецидивирующем герпесе предшествует общее недомогание, мышечные боли, озноб. Процесс разре- шается за 8—12 дней. В соскобе с поверхности герпетических эрозий можно обнаружить гигантские многоядерные клетки, особенно в первый день заболевания. При медикаментозном стоматите появлению эрозии предше- ствуют внутриэпителиальные пузыри и прием лекарственных препаратов. Пузыри быстро вскрываются. Образовавшиеся эрозии покрываются фибринозным налетом. Папулезные 48 49 высыпания по периферии эрозий отсутствуют. После прекра- щения приема препарата в течение 7—10 дней эрозии эпители- зируются. В сложных случаях дифференциальная диагностика основывается на результатах тестов: бласттрансформации лимфоцитов, дегрануляции базофилов Шелли и пр. Наибольшую трудность в дифференциально-диагностиче- ском отношении представляет эрозивно-язвенная форма КПЛ и красной волчанки, клиническая картина которой, особенно с изолирован ными проявлениями на красной кайме губ и сли- зистой оболочке полости рта, без очагов на коже практически неотличимы. Наличие атрофии и эритемы, иной характер оро- говения, возможность распространения процесса с красной каймы на кожу отличает типичную форму красной волчанки от КПЛ. Очаги красной волчанки на красной кайме губ можно отличить по снежно- голубому свечению в лучах Вуда. Дерматит Дюринга отличают повышенная чувствитель- ность к препаратам йода, эозинофилия в содержимом пузырей, циклическое течение заболевания, отложения IgA в области базальной мембраны, наличие типичных полиморфных зудящих высыпаний на коже. |