Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возраста. Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возра. Учебное пособие москва издательство Российского университета дружбы народов Для студентов медицинского факультета специальности Лечебное дело
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Сочетанные аномалии. Примерно половина детей с АП и ТПС имеют сопутствующие аномалии, нередко тяжелые и неблагоприятно влияющие на результаты лечения. Сочетанная патология значительно чаще, чем сама АП, является причиной смерти. Сопутствующие аномалии более характерны для недоношенных детей с АП. В 1973 г. была описана ассоциация VATER (см главу 1), в состав которой входит АП. Если сочетание пороков обозначается аббревиатурой VACTER, то к VATER – комбинации добавляется еще и кардиальные (cardiac) пороки – наиболее часто сочетающиеся с АП и определяющие в большинстве случаев неблагоприятный исход. Также нередко при АП встречаются аномалии конечностей (limb) и тогда термин приобретает наиболее современное звучание – VACTERL. У детей с VACTERL –ассоциацией, как правило, отмечается высокий проксимальный сегмент пищевода, осложненное течение, более высокая летальность, чем у новорожденных с АП без этого сочетания. При наличии у ребенка одной из аномалий, входящих в данную ассоциацию, следует подозревать и искать другие. Лечение. Только раннее оперативное вмешательство может спасти жизнь ребенку с атрезией пищевода. Уже в родильном доме должна быть начата предоперационная подготовка, включающая аспирацию содержимого рото- и носоглотки каждые 15-20 мин, полное исключение кормления через рот. Транспортировка должна быть выполнена специализированной бригадой в максимально короткий срок. Общая длительность предоперационной подготовки определяется тяжестью нарушений гомеостаза и гемодинамики, дыхательной недостаточностью, степенью дегидратации. При явных признаках аспирации, нарушения дыхания, а тем более при пневмонии или ателектазе необходимо как можно раньше прибегать к прямой ларингоскопии с катетеризацией трахеи и аспирации. При неэффективности последней под наркозом проводят бронхоскопию или интубацию трахеи с тщательной аспирацией содержимого. Больного помещают в кувез, обеспечивая непрерывную подачу кислорода, аспирацию содержимого ротоглотки, согревание. Назначают инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию. Выбор метода оперативного вмешательства определяется формой атрезии и состоянием больного. При наиболее частой форме атрезии с дистальным трахеопищеводным свищом у больных с малым операционным риском (доношенных, без сочетанных пороков жизненно важных органов и симптомов внутричерепной родовой травмы) целесообразно начинать с торакотомии, разделения трахеопищеводного свища. Если диастаз между концами пищевода не превышает 1,5-2 см, накладывают прямой анастомоз. При большом диастазе отрезков пищевода накладывают шейную эзофагостому и гастростому по Кадеру. При несвищевых формах из-за значительного диастаза выполняют операцию гастростомии и эзофагостомии. У больных с высоким операционным риском оперативное вмешательство чаще начинают с наложения двойной гастростомии (первая - для кормления через зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку, вторая - для декомпрессии желудка и уменьшения аспирации). Второй этап операции выполняют после улучшения состояния спустя 2-4 дня. В послеоперационном периоде продолжают начатую интенсивную терапию. Кормление ребенка осуществляют через зонд, введенный интраоперационно через анастомоз либо в гастростому после восстановления пассажа по кишечнику. На 6-7-е сутки исследуют состоятельность анастомоза. При отсутствии осложнений ребенка начинают кормить через рот. Через 2-3 недели после операции проводят контрольную фиброэзофагогастроскопию с оценкой степени проходимости зоны анастомоза, состояния кардии, симптомов эзофагита. Сужение анастомоза, встречающееся в 30-40% случаев, требует бужирования (бужи № 22-24). Длительность бужирования контролируется эзофагоскопией. В послеоперационном периоде в течение первого года жизни необходимо постоянное диспансерное наблюдение. Возможны явления дисфагии, осложняющиеся непроходимостью в области анастомоза, что требует срочной эзофагоскопии. В связи с этим детям на первом году жизни рекомендуется давать гомогенизированную пищевую массу. Недостаточность кардии и желудочно-пищеводный рефлюкс, нередко осложняющий послеоперационный период, клинически проявляются ночными регургитациями, повторными пневмониями, срыгиваниями и требуют своевременной диагностики. В связи с операционной травмой возвратного нерва у детей в ближайшие 6-12 месяцев возможна осиплость голоса. У детей с эзофаго- и гастростомией в возрасте от 2-3 мес до 3 лет выполняют -второй этап операции - пластику пищевода толстокишечным трансплантатом. 4.7.2 Изолированный врожденный трахео-пищеводный свищ (ТПС) относится к тяжелым порокам развития: частота его составляет 3% среди всех аномалий пищевода. Первое наблюдение описано Lamb в 1873 г. Возникновение порока развития связано с нарушением разделения пищевода и трахеи на ранних этапах эмбрионального развития (4 – 5 – я неделя). Выделяют три вида трахео - пищеводных свищей в зависимости от диаметра соустья (Г. А. Баиров, З. А. Трофимова,1986): · с узким и длинным свищевым ходом, · с коротким и широким соустьем (встречается наиболее часто), · с отсутствием разделения между пищеводом и трахеей на большом протяжении. В литературе имеются описания случаев, когда у больного было одновременно два или даже три свища. В некоторых классификациях ТПС без АП обычно носит название ТПС N – типа, проходимость пищевода при этом не нарушена. Клиника Выраженность симптомов зависит от диаметра свища и угла впадения в трахею. Для широкого свища характерна триада симптомов: 1) приступы кашля при приеме жидкости и пищи; 2) расширение желудка после кашля; 3) поражение легких (бронхит, бронхоэктазии и др.). При узких свищевых ходах болезнь протекает или бессимптомно, или под маской хронической пневмонии и респираторных заболеваний (В. И. Гераськин, 1971; Schlosser и соавт., 1969). Диагностика трахеопищеводного свища трудна, особенно при узких свищах. Комплекс исследований включает рентгенологические и инструментальные методы. Рентгенографию выполняют в горизонтальном положении ребенка. Через зонд, введенный в начальный отдел пищевода, вводят водорастворимое контрастное вещество. Затекание его в трахею указывает на наличие свища. Информативность этого метода невелика. Большее диагностическое значение имеет трахеоскопия. Трахею осматривают на всем протяжении от голосовой щели до бифуркации. Прямой признак свища - появление пузырьков воздуха со слизью. Лечение только оперативное. Предоперационная подготовка заключается в санации трахеобронхиального дерева, лечении аспирационной пневмонии. С этой целью выполняют санационную бронхоскопию, назначают УВЧ, антибактериальную, инфузионную терапию. Полностью исключают кормление через рот. Операцию мобилизации, перевязки и пересечения соустья выполняют с использованием правостороннего шейного доступа, реже производят заднебоковую торакотомию. При своевременной диагностике прогноз благоприятный. 4.7.3 Гастроэзофагеальный рефлюкс. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) это заболевание, характеризующееся ретроградным поступлением желудочной кислоты из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод. Анатомия и функция пищеводно–желудочного перехода. В отличие от сфинктеров, которые образованы анатомическими структурами, нижний эзофагеальный сфинктер (НЭС) представляет собой физиологический клапан, состоящий из трех компонентов. o Первый компонент – пищеводное отверстие диафрагмы, а именно ее мышечные пучки, огибающие это отверстие. Функция данной части НЭС может нарушаться при грыже пищеводного отверстия диафрагмы или при наличии неврологических расстройств. o Второй компонент клапанного устройства – острый угол между желудком и нижним отделом пищевода, известный как угол Гиса, который при грыже пищеводного отверстия увеличивается и вследствие этого не функционирует как запирательный механизм. o Третий и наиболее важный компонент НЭС – зона высокого давления в дистальном отделе пищевода, которая никак не проявляется анатомически, но может быть установлена манометрически. Частично эта зона высокого давления расположена в средостении, непосредственно над пищеводным отверстием диафрагмы, но основная, функционально важная ее часть локализуется в брюшной полости (Boix-Ochoa J.B., 1981). К рождению НЭС сформирован не полностью, что является причиной часто наблюдающихся у новорожденных срыгиваний. К 6 месяцу жизни формирование НЭС заканчивается, а потому симптомы его дисфункции в более позднем возрасте, как клинические, так и лабораторные, могут уже рассматриваться как патологические. Механизм действия НЭС заключается в том, что он пропускает пищевые массы в желудок и препятствует регургитации, удерживая тем самым кислоту в желудке. Недостаточность функции НЭС приводит к разнообразным клиническим проявлениям, которые можно объединить в три группы симптомов: респираторные нарушения, расстройства питания и признаки воспаления со стороны пищевода. Рентгенологическое исследование показывает, что в ряде случаев рефлюкс бария в нижний отдел пищевода может наблюдаться как нормальное явление у людей, подвергающихся обследованию верхних отделов ЖКТ по поводу симптомов, не имеющих отношения к ГЭР. Физиологический рефлюкс от патологического отличает комбинация «дозы» кислоты и скорости, с которой пищевод, благодаря перистальтике, возвращает кислоту в желудок, не давая ей возможности и времени для неблагоприятного воздействия. Поэтому рефлюкс, который не вызывает клинических проявлений, может рассматриваться как физиологический. Самые разные сочетания нарушений в тех или иных компонентах антирефлюксного барьера могут быть причиной ГЭР или создать предпосылки для возникновения патологического рефлюкса. Это может быть результатом снижения базового давления в нижнем эзофагеальном сфинктере (релаксация НЭС) или утраченного контроля над функцией нижнего эзофагеального сфинктера. Такой ГЭР может быть результатом нарушений замыкательной функции ножек диафрагмы, играющих роль в антирефлюксном барьере при дыхании. Причины ГЭР в свете представленных концепций еще лучше видны при наличии скользящей или фиксированной хиатальной грыжи, когда имеется сразу несколько нарушенных компонентов: ü изменение угла Гиса, ü смещение нижнего пищеводного сфинктера в зону отрицательного давления вследствие несостоятельности пищеводно-диафрагмальной связки, ü уменьшение или исчезновение абдоминальной части пищевода и др. Кроме перечисленных выше, к функциональной несостоятельности кардии могут приводить рубцовые изменения в стенке пищевода и параэзофагеальной клетчатке в результате химических ожогов пищевода, а также вследствие оперативных вмешательств на соответствующих отделах пищевода и желудка Клиника. Наиболее характерными клиническими симптомами рефлюкс-эзофагита у детей младшего возраста являются частая рвота и срыгивания, беспокойство, ухудшение аппетита, отставание в массе тела и анемия, симптом "мокрой подушки" во время сна, наличие в рвотных массах следов крови, а в редких случаях и кровотечение. Более чем в 50% случаев отмечаются рецидивирующая пневмония, бронхиты. Дети старшего возраста могут жаловаться на изжогу, боли в эпигастральной области или за грудиной, а также отмечать неприятный привкус или горечь в рту. Нарушение проходимости пищевода в результате его стенозирования из-за рубцового процесса на почве язвенного эзофагита сопровождается симптомами дисфагии, пищеводной рвотой, более быстрой потерей массы тела. Наличие перечисленных симптомов дает серьезные основания заподозрить у ребенка гастроэзофагеальный рефлюкс и провести дополнительные исследования с целью уточнения диагноза. Диагностика. Наиболее распространенными и информативными методами исследования в педиатрической практике, позволяющими нередко подтвердить наличие гастроэзофагеального рефлюкса, а в ряде случаев уточнить его причину, являются рентгенологический, эндоскопический и рН метрия в просвете пищевода. Рентгенологическое исследование с контрастным веществом (бария сульфат) выполняют в положении пациента лежа. При этом могут быть обнаружены следующие рентгенологические признаки несостоятельности кардии: ü заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод, ü увеличение угла Гиса, ü колбовидное расширение части желудка, расположенной над диафрагмой, ü наличие продольных складок слизистой оболочки желудка в терминальном отделе пищевода. В тех случаях, когда обычное исследование не выявляет указанных признаков, могут быть использованы провоцирующие приемы (положение Тренделенбурга, питье воды во время исследования, а также умеренная компрессия на желудок), которые в ряде случаев помогают обнаружить рефлюкс. При наличии рубцового пептического стеноза рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом позволяет определить его уровень и протяженность. Эндоскопическое исследование, выполняемое гибкими эндоскопами, дает возможность обнаружить эзофагит и определить его характер, а также выявить зияние кардии или смещение Z-линии выше пищеводного отверстия диафрагмы. Следует отметить, что визуальная оценка слизистой оболочки пищевода не всегда является объективной. Так, при отсутствии видимых воспалительных изменений биопсия и последующее гистологическое исследование могут подтвердить наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода, а также уточнить характер метаплазии. Стандартом диагностики является суточный рН-мониторинг. Врач, проводящий исследование, отмечает эпизоды рефлюкса в дистальный отдел пищевода, о чем обычно говорит снижение показателей рН до 4 и меньше. Регистрируется, как правило, общее количество рефлюксов, число эпизодов продолжительностью более 5 мин, длительность самого большого эпизода, средняя продолжительность рефлюкса, а также общее время исследования, в течение которого рН было ниже 4. Выявляемость ГЭР с помощью этого теста составляет до 95%. Лечение. Принцип консервативной терапии при наличии гастроэзофагеального рефлюкса является единым для всех возрастных групп и не зависит от причин недостаточности кардии. Лечение направлено главным образом на создание условий, способствующих предупреждению заброса содержимого желудка в пищевод и трахею, а также устранение или уменьшение воспалительных изменений в пищеводе. В консервативной терапии выделяют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. К первым относятся варианты постуральной терапии и диетотерапии. Лечение положением для младшей возрастной группы включает рекомендации по созданию постоянного возвышенного положения головного конца кроватки до 45 °, а также вертикального положения в течение 20-30 минут сразу после кормления ребенка. Для детей старшего возраста и взрослых этот вид лечения может быть дополнен такими рекомендациями, как достаточно длительные прогулки после приема пищи, а также отказ от физических нагрузок, связанных с наклонами туловища, особенно вскоре после приема пищи. Диетотерапия включает в себя не только изменение режима питания, но и подбор оптимальной дозы и содержания пищевых ингредиентов, временных промежутков между приемами пищи. Так, для детей старшего возраста рекомендуют пищу с большим содержанием белков и меньшим жиров. Кроме того, целесообразно воздерживаться от приема некоторых продуктов питания, провоцирующих возникновение ГЭР (шоколад, цитрусовые соки, кофе, продуктов, содержащих перец и томаты). Детям младшего возраста рекомендуется употребление специальных антирефлюксных смесей: «Нутрилон-Антирефлюкс», «Лемолак», «Frisovom». Проведение указанных консервативных мероприятий представляется особенно важным в самой младшей возрастной группе, значительную часть которой составляют "срыгивающие дети". И хотя частые срыгивания могут, по-видимому, приводить к возникновению эзофагита, улучшение в состоянии больного или полное излечение эзофагита может наступить самостоятельно либо быть достигнуто лишь назначением постуральной терапии или/и подбора правильного режима кормления. Одной из главных целей лекарственной терапии ГЭР является уменьшение вредного воздействия рефлюктанта на стенку пищевода. Разные пути решения этой проблемы привели к созданию довольно большого арсенала медикаментозных средств. В настоящее время широко используются три основные системы медикаментозного лечения ГЭР: Монотерапия (с использованием одного антирефлюксного препарата); Step-up (комплексная терапия с постепенным усилением активности лечения); Step-down (терапия с уменьшением активности лечения) Показанием к оперативному лечению недостаточности кардии является: ü Неэффективность консервативного лечения у больных младшей возрастной группы ü наличие большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ü синдром Баретта (наличие слизистой оболочки желудка, выстилающей на большем или меньшем протяжении нижний отдел пищевода с гастроэзофагеальным рефлюксом) с выраженными клиническими признаками Наиболее распространенной и надежной методикой, используемой у больных детского возраста, следует считать операцию Ниссена, которая заключается в создании из дна желудка манжеты, окутывающей терминальный отдел пищевода, что направлено на устранение недостаточности кардии. 4.7.4 Химические ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто поражаются дети в возрасте от 1 года до 3 лет, которые по недосмотру взрослых часто пробуют на вкус все новое. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому отравления наблюдаются относительно нечасто и главной проблемой являются не столько отравления и ожоги, сколько их последствия - рубцовые сужения пищевода. Ожоги верхних отделов пищеварительного тракта могут быть вызваны многочисленными веществами, однако к стенозам приводит лишь ряд из них. В настоящее время большая часть тяжелых ожогов пищевода связана с приемом концентрированной уксусной кислоты (70% раствор). Менее концентрированные растворы тяжелых повреждений не вызывают. На втором месте по частоте стоят технические кислоты и нашатырный спирт. Тяжелые повреждения с характерной локализацией в глотке возникают при попытке проглатывания кристаллов перманганата калия, которые могут плотно фиксироваться в ротоглотке. При поражении жидкой щелочью (чистящие вещества, сильные средства для мытья посуды) травма пищевода может быть и без поражения слизистой рта. Концентрированные щелочные растворы «скользкие» и потому, попав в рот, быстро проникают в пищевод. Контакт щелочи со слизистой пищевода вызывает интенсивный его спазм, способствующий воздействию повреждающего агента по всей окружности пищевода, суженного вследствие спазма. В результате возникает расплавление и некроз стенки. Если доза щелочи значительна, то «разъедаются» слизистый, подслизистый и мышечный слои, причем этот процесс продолжается до тех пор, пока «разъедание» повреждающего агента не приблизит рН раствора к нейтральным показателям. В местах естественных сужений пищевода (область перстневидно – глоточных мышц, дуги аорты и кардиального жома) даже небольшое количество щелочи может вызвать ожог по всей окружности. Кислота вызывает намного менее тяжелое поражение пищевода, чем щелочь, если конечно, это не очень сильная кислота. Ожоги кислотой наиболее часто локализуются у входа в желудок, где возникает некроз слизистой и интрамуральное воспаление, в результате чего развивается антральный стеноз. Другие вещества в детской практике значительно реже вызывают тяжелые ожоги. Если ребенок случайно берет в рот кипяток, ожог локализуется только в полости рта, а поражения пищевода не бывает. Несмотря на тяжелые клинические проявления в остром периоде - дисфагию, высокую температуру, сильное слюнотечение и обезвоживание, через некоторое время ожоговая поверхность заживает без последствий. Различают три степени ожога пищевода. o Легкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющейся отеком, гиперемией с повреждением поверхностных слоев эпителия. Отек спадает на 3-4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы. o Средняя (II) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом ее эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5-3 нед с полной эпителизацией или образованием нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода. o Тяжелая (III) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистой, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения выявляются язвы, заполняющиеся на 3-4-й неделе грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода. |