Учебное пособие по эпидемиологии. Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета Часть I воронеж 2007 2 ббк51. 9
 Скачать 1.04 Mb.
|
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ Профилактические и противоэпидемические мероприятия реализуются практической службой. Первые проводятся в предвидении возможного появления заболеваний, вторые - в условиях развития эпидемического процесса. И те, и другие строятся с учѐтом внутренней структуры эпидемического процесса, т.е. в отношении источников инфекции, механизма передачи и восприимчивого населения. Эти мероприятия, как правило, проводятся на основании данных эпидемиологического надзора, т.е. после 100 установления в результате диагностической деятельности конкретных причинно-следственных связей. Организационная структура системы противоэпидемической защиты на- селения включает медицинские и немедицинские силы и средства. Комплекс различных по характеру и направленности мероприятий, связанных с очисткой населенных пунктов, питанием, водоснабжением и т.д., выполняют государственные органы, учреждения и предприятия при активном участии населения. Исполнение многих противоэпидемических мероприятий осуществляют лечебно-профилактические организации. Работники лечебной сети (поликлиник, амбулаторий, сельских врачебных участков, фельдшерских пунктов и детских учреждений) обеспечивают раннее выявление эпидемического очага на обслуживаемом ими участке и оповещают работников санитарно-эпидемиологической службы о каждом случае инфекционных заболеваний (по форме № 058/у). В функции санитарно- эпидемиологических учреждений входят: - диагностическая (эпидемиологическая диагностика); - организационная; - методическая; - контрольная. Существенное значение в борьбе и профилактике инфекционных болезней имеют кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ- структурное подраз- деление поликлиники) и кабинет (отделение) профилактики инфекционных заболеваний, организуемый в составе детской городской поликлиники или ЦРБ. Основные задачи этих подразделений - обеспечение своевременного и полного выявления инфекционных больных, проведение диспансерного наблюдения за реконвалесцентами, участие в планировании, организации, контролем за проведением (иногда и в самом проведении) профилактической иммунизации населения. Кабинет инфекционных заболеваний можно назвать повседневным консультативным центром для участковых врачей. Возглавляет кабинет врач-инфекционист, прошедший хорошую эпидемиологическую подготовку и квалифицированно пользующийся методом эпидемиологической диагностики, способный руководить профилактической и противоэпидемической работой участковых врачей. Под его руководством в поликлиникепроводят конференции с анализом врачебных ошибок, разборы историй болезней пациентов с разными инфекциями, обсуждение динамики инфекционной заболеваемости на участке. Кабинет инфекционных заболеваний не только контролирует деятельность по раннему выявлению и диагностике больных, но и организует работу по повышению квалификации участковых врачей по вопросам диагностики, лечения и специфической профилактики инфекционных болезней. Большой раздел работы кабинетов составляет систематическое изучение инфекционной заболеваемости как на отдельных участках, так и на всей территории, обслуживаемой поликлиникой. Врач КИЗ ежемесячно составляет отчет о движении инфекционной 101 заболеваемости и представляет егов территориальный центр санитарно- эпидемиологического надзора по специальной форме №85-леч. Сведения о проводимой в поликлиниках профилактической работе, включая и отчет о профилактических прививках, представляют ежеквартально. Поскольку речь идѐт о совокупности мер профилактики и борьбы с ин- фекциями, возникает необходимость группировки мероприятий. Существует группировка противоэпидемических мероприятий в зависимости от принад- лежности конкретных исполнителей к структурным подразделениям здраво- охранения или прочим хозяйствующим субъектам, не относящимся к медицине. Выше было сказано, что мероприятия, препятствующие заражению людей при благополучной эпидемиологической ситуации, называют профилактическими, тогда как мероприятия, проводимые при локализации и ликвидации эпидемических очагов в целях предотвращения дальнейшего распространения возбудителей инфекционных болезней, называют противоэпидемическими. Разделение мероприятий на профилактические и противоэпидемические в определѐнной мере условно. Нельзя строго выделить группу мероприятий, которая преследует только предупредительную цель. Так, к профилактическим относят мероприятия, рассчитанные на перспективу в интересах не только предупреждения заболеваний, но и снижения инфекционной заболеваемости. Мероприятия, проводимые непосредственно в эпидемических очагах, являются так-. же и профилактическими, поскольку речь идѐт о предупреждении новых заболеваний (см. алгоритм противоэпидемической работы в очаге). В таком случае с определѐнной долей условности можно использовать обобщающий термин, например «противоэпидемические мероприятия»), для обозначения совокупности обоснованных на данном этапе развития науки действий по профилактике инфекционных болезней и борьбе с ними. Алгоритм противоэпидемической работы в очаге 1. Мероприятия в отношении источника инфекции I. Зараженные люди 1. Выявление. 1.1. Пассивное - при обращении в ЛПУ за медицинской помощью; 1.2.активное: • Медицинское наблюдение и лабораторное обследование лиц, контак- тировавших с больным. • Поквартирные обходы. • Медицинские осмотры и лабораторное обследование декретированных групп населения по эпидемическим показаниям. •Медицинские осмотры и лабораторное обследование декретированных групп населения при поступлении на работу и во время периодических меди- цинских осмотров. 2. Выяснение эпидемиологического анамнеза. 3. Клиническая и лабораторная диагностика для уточнения диагноза. 102 4. Сообщение в учреждения Роспотребнадзора и поликлинику. 5. Изоляция дома или госпитализация. Показания к госпитализации: а. клинические (в зависимости от тяжести состояния); б. эпидемиологические. • Профессия больного • Принадлежность к организационным коллективам • Профессия лиц, контактировавших с источником инфекции • Наличие восприимчивых лиц, контактировавших с источником инфекции • Санитарно-бытовые условия проживания • Возвращение больных из эпидемического района 6.Лечение. 7. Диспансерное наблюдение. 2. Зараженное животное Санитарно-ветеринарные мероприятия: • Выявление • Изоляция • Лечение или уничтожение; дератизация 2. Мероприятия направленные на механизм передачи возбудителя ин- фекции 1. Санитарно-гигиенические мероприятия: ■ поддержание в чистоте помещений, территорий; ■ меры, направленные на предупреждение загрязнения водных объектов, почвы. 2. Дезинфекция 3. Дезинсекция 3. Мероприятии в отношении лиц, контактировавших с больным 1. Выявление. 2. Медицинское наблюдение на срок максимальной инкубации с разоб- щением (на период проведения лабораторного обследования) или с изоляцией (обсервацией). 3. Лабораторное обследование лиц, контактировавших с больным для выявления источника. 4. Экстренная профилактика. В таблицах (см. ниже) показана общая структура профилактических и противоэпидемических мероприятий, сгруппированных по направленности на звенья эпидемического процесса (источник инфекции, механизм передачи, восприимчивый организм или коллектив). ВСТАВИТЬ ТАБЛИЦЫ Однако, наряду с положением о том, что мероприятия должны строиться на основе учения Л.В. Громашевского и осуществляться в отношении всех трѐх звеньев эпидпроцесса, на практике допускаются отклонения от этого 103 принципа. Структура эпидемического процесса (его элементарная ячейка) складывается из трѐх связанных между собой следующих друг за другом час- тей. Из сказанного следует, что нейтрализация любого из этих трѐх звеньев автоматически исключает возможность развития и существования эпидемического процесса. В некоторых случаях, когда нет достаточно эффективных средств борьбы, приходится вести работу в отношении всех трѐх звеньев, что позволяет в результате получить произведение от эффективности в отношении каждого звена. Однако это связано как бы с «распылением» сил и средств противоэпидемической и других служб и может не дать желаемого результата. Если есть возможность сосредоточить усилия в отношении одного звена (или иногда двух), против которого имеются эффективные средства борьбы, то целесообразно воспользоваться именно этой установкой. При этом стратегия и тактика борьбы в системе профилактической и противоэпидемической работы могут различаться. В любом комплексе мер профилактики и борьбы с той или иной заразной болезнью отдельные меры имеют неодинаковое значение: одни из них являются ведущими, другие второстепенными. Выделение главных мероприятий зависит прежде всего от эпидемиологии конкретной инфекционной болезни. При антропонозных инфекциях человек - единственный резервуар возбудителя в природе. Здесь комплекс мер направлен на все три фактора эпидемического процесса. Группа антропонозных инфекций с аэрозольным механизмом передачи характеризуется, как правило, обилием источников инфекции, высокой ак- тивностью механизма передачи, формированием длительного иммунитета после перенесѐнного заболевания. Ведущим мероприятием для этой группы инфекций признана иммунопрофилактика. Эпидемический процесс при кишечных антропонозах в значительной степени связан с факторами внешней среды, множеством невыявленных источников инфекции, а также типоспецифическим постинфекционным иммунитетом. Для этой группы следует признать главными санитарно- гигиенические мероприятия. Дезинсекция является ведущим мероприятием при антропонозных ин- фекциях с трансмиссивным механизмом передачи. Иная картина наблюдается у инфекций, возбудители которых имеют вне- человеческий резервуар в природе. При зоонозах основным резервуаром возбудителя служат животные, Они обеспечивают существование возбудителя как биологического вида и вызывают «случайное» заражение человека, как правило, без эпидемиологических последствий. Это обстоятельство ограничивает роль мероприятий, направленных на третье звено эпидемического процесса, поскольку человек чаще всего становится «биологическим тупиком» для возбудителей зоонозных инфекций. Борьба с зоонозами, при которых источником инфекции для человека яв- 104 ляются сельскохозяйственные животные, зависит прежде всего от санитарно- ветеринарных мероприятий и вакцинопрофилактики профессиональных групп риска. Дератизация становится главным мероприятием в борьбе с инфекциями, возбудители которых сохраняются у грызунов. Внешняя среда служит практически единственной или основной средой обитания возбудителей типичных сапронозных инфекций. Основой профилактики этих заболеваний закономерно становятся санитарно- гигиенические мероприятия, так как «цепной» передачи от одного специфического хозяина к другому не существует. Знание эпидемиологии отдельных групп и нозологических форм инфек- ционных болезней позволяет только в общих чертах определить главное на- правление противоэпидемической деятельности. Конкретизация ведущих ме- роприятий зависит от особенностей эпидемиологической ситуации, а также от эффективности и доступности специальных средств. Успех в борьбе с инфекционными заболеваниями определяется качеством противоэпидемических мероприятий,которое зависит от качества индивиду- альной и коллективной деятельности исполнителей и качества используемых препаратов. Понятие «качество» связано с понятием «стандартизация». Стандарты определяютосновные параметры противоэпидемических средств, а также нор- мативные требования к их производству и использованию. Поскольку массовое производство и применение препарата возможны лишь с участием целой системы производителей и потребителей, в том числе из разных стран мира, существуют не только межотраслевые, единые общегосударственные, но и международные стандарты. К противоэпидемическим мероприятиям применимы те же понятия каче- ства, что и к противоэпидемическим средствам. Понятие качества мероприятия, проводимого с использованием специального препарата, включает применение средства, соответствующего стандарту, с тщательным выполнением рекомендаций по его применению, а также выполнение самого мероприятия в достаточном объеме. Качество противоэпидемического мероприятия, проводимого без использования противоэпидемического средства, может быть оценено лишь по достаточности объема его проведения. Критерием для установления стандартов, нормативных требований к про- тивоэпидемическим средствам или мероприятиям является максимальная воз- можность предупреждения или уменьшения инфекционной заболеваемости при надежной безопасности специальных средств. Качество противоэпидемических мероприятий и специальных средств по- зволяют охарактеризовать некоторые показатели. Например, итоговая оценка качества диагностики инфекционного заболе- вания основывается на частоте расхождений предварительного и окончательного диагноза, а также расшифровкиэтиологической природы заболевания. 105 Качество изоляции и госпитализации больных оценивают по доле изоли- рованных (госпитализированных) от общего числа нуждающихся и по срокам поступления в стационар инфекционного больного, подлежащего госпитализа- ции, с момента его выявления. О качестве проведенного лечения судят по охвату этиотропным лечением всех нуждающихся в нем больных, исходам болезни, а также срокам освобождения организма от возбудителя. Показателями качества ратицидов (средств истребительной дератизации) являются минимальная летальная доза для отдельных видов грызунов, соотношение этой дозы и дозы, токсичной для человека или теплокровных животных (избирательность действия), скорость наступления токсического эффекта, длительность сохранения токсичности приманок и иных форм во внешней среде. Критерием качества дератизации как противоэпидемического мероприятия являются полнота охвата объектов, подлежащих дератизации, И количество живых грызунов до и после обработки. Качество ветеринарно-санитарных мероприятий оценивают по тому, на- сколько полно они отвечают действующим официальным положениям и на- сколько своевременно их проводят при наличии эпидемиологических показа- ний. Санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направ- ленности включают обеспечение рационального строительства и содержания жилых и производственных объектов, организацию очистки территорий и удаление нечистот, устранение профессиональных вредностей, снабжение населения доброкачественными продуктами питания и водой. Санитарно- гигиенические мероприятия осуществляют в соответствии с официальными положениями, регламентирующими санитарный надзор. Полнота выполнения этих мероприятий является одним из критериев оценки их качества. О качестве дезинфекции судят по обнаружению в исходных препаратах или рабочих растворах заниженной концентрации активно действующих ве- ществ, в смывах с объектов внешней среды патогенной и непатогенной микрофлоры, а также по полноте охвата объектов, подлежащих обработке. Критерием качества мероприятия является полнота охвата эпидемических очагов, подлежащих дезинфекции, срок выполнения дезинфекции с момента госпитализации больного при заключительной дезинфекции и частота обработки при текущей дезинфекции. Основными характеристиками качества препаратов для дезинсекции яв- ляются избирательность действия на членистоногих (соотношение токсической дозы для теплокровных и человека с летальной дозой для членистоногих), спектр активности в отношении различных видов членистоногих и стадий их развития, способность оказывать токсическое действие при различных путях поступления в организм членистоногого, стойкость во внешней среде. Качество дезинсекции оценивают по численности соответствующих видов и плотности членистоногих на объектах 106 после обработки. Качество вакцин складывается из иммунологической и протективной ак- тивности, безвредности, реактогенности, стандартности в процессе производства и стабильности при хранении. Качество вакцинации оценивают по доле привитых из числа подлежащих вакцинации. Стандартом вакцинации внекоторомроде является календарь профилактических прививок, который регламентирует виды прививок, декретированные возраста, сроки, последовательность, схемы. Качество экстренной профилактики оценивают по охвату лиц, подверг- шихся заражению, и срокам проведения от момента заражения. Не менее важ- ную роль при оценке качества экстренной профилактики играет качество ис- пользуемых препаратов (иммунных сывороток, специфических иммуноглобу- линов, бактериофагов, антибиотиков и др.), в первую очередь их протективная активность и безопасность. Понятие «эффективность» означает достижение необходимого результата за счет реализованного мероприятия. Эффективность противоэпидемических мероприятий оценивается по их влиянию на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости и другие показатели здоровья населения, свя- занные с заболеваемостью (смертность, инвалидность, временная потеря трудоспособности). Эффективность противоэпидемических мероприятий рассматривают в эпидемиологическом, социальном и экономическом аспектах. Экономическую и социальную эффективность противоэпидемических средств и мероприятий рассчитывают тогда, когда приходится обосновывать целесообразность капиталовложений. В практической работе чаще всего пользуются понятием эпидемиологической эффективности, которая в свою очередь подразделяется на потенциальную (максимальный результат) и фактическую (реально достигнутый эпидемиологический результат). Оценка потенциальной эффективности противоэпидемических мероприятий и средств основывается на соотношении показателей заболеваемости в опытной и контрольной группах, сформированных на основе случайной выборки. Для выражения потенциальной эффективности используют показатель защищенности и индекс эффективности. Количественная оценка фактической эффективности затруднена, полу- чаемые показатели являются ориентировочными, так как противоэпидемиче- ская работа с населением отличается от практики рандомизированных эпиде- миологических исследований. Основным критерием оценки служит снижение заболеваемости по сравнению с периодом, когда мероприятие или средство не применяли. Возможно также сравнение показателей заболеваемости на территориях с разной интенсивностью проведения мероприятия. Благодаря успехам медицинской науки и практического здравоохранения в XX веке удалось значительно снизить инфекционную заболеваемость, а также разработать научные основы ликвидации инфекций и применить их в 107 международной практике. Была успешно завершена Глобальная программа по ликвидации натуральной оспы (1980). Высокая эффективность вакцинации против полиомиелита позволила ВОЗ в 1988 г. принять решение о ликвидации полиомиелита в мире, и уже через 10 лет полиомиелит был ликвидирован сначала в Западном полушарии, а в начале XXI века — в Европейском и Тихоокеанском регионах Восточного полушария. К 2010—2020 гг. признана возможной глобальная эрадикация кори. По сформулированному Л.В. Громашевским определению, ликвидация инфекционной болезни предполагает ее полное уничтожение в пределах страны (государства), в ряде стран или на всем земном шаре с полным уничтожением или исчезновением в пределах соответствующей территории возбудителей данной болезни. Таким образом, понятие «ликвидация инфекционной болезни» означает уничтожение возбудителя как самостоятельного биологического вида. Однако ликвидация инфекции на ограниченной территории не освобождает от мероприятий по ограждению от заноса возбудителя извне, а также от проведения прививок или других мероприятий для предотвращения распространения возбудителя в случае его заноса. Теоретической предпосылкой ликвидации инфекционной болезни является выключение хотя бы одного из трех факторов эпидемического процесса: ис- точника инфекции, механизма передачи или восприимчивости населения. Если при антропонозных инфекциях такое воздействие на эпидемический процесс может привести к ликвидациивозбудителя в природе, то при зоонозных инфекциях ликвидация возбудителя зависит от прекращения эпизоотического процесса. В связи с этим зоонозы теоретически можно ликвидировать в два этапа: свести до минимума случаи заболевания среди людей при помощи профилактических мероприятий и прекратить эпизоотический процесс. При сапронозах ликвидация возбудителя вообще практически невозможна, поскольку невозможно тотальное воздействие на его естественный резервуар в природе. В последние десятилетия постепенно сформировалось представление, что всякая инфекционная болезнь — это естественно возникший и закономерно существующий итог сложной эволюционно обусловленной адаптации видов. Нельзя исключить, что ликвидация инфекций может привести к нарушению экологического баланса между человеком и микроорганизмами и появлению новых инфекционных агентов, которые будут стремиться занять экологиче- скую нишу уничтоженных видов. Следует признать, что ликвидация инфекций оказывается более сложной проблемой, чем представляется на первый взгляд. |