Учебное пособие по эпидемиологии. Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета Часть I воронеж 2007 2 ббк51. 9
 Скачать 1.04 Mb.
|
1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени Н.Н. БУРДЕНКО РОСЗДРАВА» Кафедра эпидемиологии Н.П. Мамчик, О.В. Каменева, И.В. Колнет, Н.В. Габбасова, О.А. Панина, С.Е.Савельева Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факультета Часть I Воронеж 2007 2 ББК51.9 УДК 616.036.2:37.062.2(07) Учебное пособие расработано: Сотрудниками кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко: заведующим кафедрой, профессором, д.м.н. Мамчиком Н.П., ассистентами: к.м.н. Паниной О.А., к.м.н. Каменевой О.В., к.м.н. Колнет И.В., к.м.н. Габбасовой Н.В., Савельевой С.Е. Рецензенты: А. В. Истомин - д.м.н., профессор, заместитель директора ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора Г.М, Трухина - д.м.н., профессор, руководитель лаборатории микробиологических методов исследования окружающей сред ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора Учебное пособие по эпидемиологии для студентов лечебного факуль- тета. В 3-х частях. Часть I / Н.П. Мамчик [и др.]. - Воронеж, 2007. - 120 с. В 1-й части пособия рассмотрены основные вопросы общей эпидемиоло- гии: история эпидемиологии, учение об эпидемическом процессе, эпидемиологические исследования, организационные основы профилактических и противоэпидемических мероприятиях, вопросы дезинфекции и иммунопрофилактики. Учебное пособие подготовлено в соответствии с программой по эпидемио- логии от 2006 года, утвержденной Министерством образования и науки Рос- сийской Федерации, и предназначено для студентов лечебных факультетов медицинских вузов. ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. 4 Предисловие Часть I. Общая эпидемиология Тема 1. История эпидемиологии. Эпидемиологический подход к изучению болезней человека 5 Контрольные вопросы по теме 18 Тема 2. Учение об эпидемическом процессе 20 Контрольные вопросы по теме 26 Тема 3. Эпидемиологические исследования 28 3.1. Характеристика эпидемиологических исследований и организация их проведения 28 3.2. Описательные эпидемиологические исследования. Эпидемиологическая статистика 34 3.3. Аналитические эпидемиологические исследования. Потенциальные ошибки эпидемиологических исследований 44 Контрольные вопросы по теме 53 Тема 4. Дезинфекция. Состояние и перспективы дезинфекционного дела 56 Контрольные вопросы по теме 78 Тема 5. Иммунопрофилактика. Состояние и перспективы иммунопрофилактики 83 Контрольные вопросы по теме 97 Тема 6. Противоэпидемические мероприятия. Организационные и правовые основы 100 Контрольные вопросы по теме 117 Ответы к тестовым заданиям 119 Литература 120 4 Предисловие За последние десятилетия в эпидемиологической науке произошли суще- ственные изменения: эпидемиологию рассматривают не только как учение об эпидемическом процессе, но как науку, изучающую закономерности возникновения и распространения любых патологических состояний среди населения. Современная медицинская наука широко использует эпидемиологические методы исследования. До настоящего времени одно из ведущих мест в структуре общей заболе- ваемости занимает инфекционная патология. Истинный уровень заболеваемости в десятки раз превышает цифры официальной статистики, а затраты на профилактику, лечение и реабилитацию инфекционных больных даже в развитых странах мира превышают затраты на неинфекционных больных. Врач любой специальности в процессе своей профессиональной деятель- ности регулярно сталкивается с инфекционной патологией и должен уметь организовывать целый комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, как в условиях стационара, так и на дому. Учебное пособие содержит материал для практических занятий студентов лечебного факультета по дисциплине «Эпидемиология». Программа составлена в соответствии с государственным образовательным стандартом по дисциплине от 2006 года. К работе с настоящим пособием целесообразно приступать после изучения материала учебника и прослушивания лекций. Авторы с благодарностью примут все критические замечания и предложения, направленные на улучшение пособия. 5 ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Тема 1. ИСТОРИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ИЗУЧЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ ЧЕЛОВЕКА Эпидемиология - наука, изучающая закономерности возникновения и распространения любых патологических состояний среди людей и разрабаты- вающая меры борьбы и профилактики. Термин «эпидемиология» происходит от греческих слов epi (Ha)+demos (народ)+ logos (наука), т. е. наука о том, что распространено среди народа, что с ним происходит. Основоположник: Гиппократ. Первоначально эпидемиология возникла как наука об эпидемиях. Первая теория, выдвинутая Гиппократом, предполагала, что причиной эпидемий является проникновение в организм людей неких веществ - миазмов (miasma - «скверна») - «болезнетворных веществ», возникающих в воздухе или в недрах земли. Согласно второй теории, эпидемии возникают в результате заражения людей контагиями (contagium - «зараза») - «болезнетворными веществами», передающимися от больного к здоровому путем контакта. Эту теорию выдвинул Аристотель (IV в. до н. э.). В эпоху Возрождения контагиозная теория нашла свое развитие в трудах итальянского врача Фракасторо(1478-1553 гг.) и английского врача Сайдэнгама (известного как «английский Гиппократ»). Последовательным сторонником этой гипотезы был основоположник отечественной эпидемиологии Д.С. Самойлонич. Его труды по эпидемиологии и мерам борьбы с чумой имели всемирное признание. В конце 19 в. и в последующий период благодаря успехам микробиологии под важнейшие эпидемиологические представления была подведена прочная научная основа, перед молодой наукой открывались новые перспективы для объективного исследования и практической деятельности. Л. Пастер (1822-1859 гг.) - исследования в области этиологии и специфи- ческой профилактике инфекционных болезней. Р. Кох (1843-1910 гг.) - открыл возбудителей туберкулеза, холеры и др. болезней. И.И. Мечников (1845-1916 гг.) — учение о восприимчивости и иммунитете. Д.И. Ивановский (1864-1920 гг.) - открытие вирусов. СП. Боткин (1832-1884 гг.) - основы учения об инфекционном гепатите. Г.Н. Минх (1836-1896 гг.) и О.О. Мочутковский (1845-1903 гг.) в резуль- тате героических опытов самозаражения (первый кровью больного возвратным тифом, второй - сыпным тифом) показали, что возбудители этих болезней находятся в крови. Т.Н. Габричевский (1860-1912 гг.) - серотерапия дифтерии и обоснование стрептококковой этиологии скарлатины. Л.А. Тарасевич (1863-1927 гг.) - организация производства вакцин и сы- вороток. 6 Первая в мире кафедра эпидемиологии была создана в 1920 году в Одессе. Еѐ организатор - Д.К. Заболотный. Л.В. Громашевский (1887-1980гг.) - учение о механизме передачи инфекций, классифицировал инфекционные болезни, теоретически обосновал проблемы ликвидации инфекций. Ввел понятие «эпидемический процесс». В.А. Башенин (1882-1977 гг.) - открыл безжелтушную форму лептоспироза, занимался изучением геморрагической лихорадки с почечным синдромом, создал вакцины для специфической профилактики гриппа, клещевого и японского энцефалитов, кори, паротита и краснухи. А.А. Смородинцев (1901-1986 гг.) - создал и внедрил живую вакцину против полиомиелита. Организовал и руководил первым в мире НИИ гриппа. Успехи, достигнутые в борьбе с инфекционными болезнями во второй половине XX в., привели к тому, что эпидемиологию стали воспринимать как науку, уже решившую основные проблемы фундаментального и прикладного характера. К сожалению, даже среди медицинской общественности стали ут- верждать, что почти все инфекционные болезни побеждены. Вместе с тем человечеству еще очень далеко до победы над инфекцион- ными и паразитарными болезнями, по-прежнему занимающими значительное место среди причин смертности населения во всем мире. В целом, по данным ВОЗ, ежегодно в мире умирают примерно 51 млн. человек, из них 16,6 млн. — от инфекционных и паразитарных болезней, в то время как от сердечно- сосудистых заболеваний — менее 10 млн. человек. Неверным является и представление о том, что инфекционные и парази- тарные болезни — важная проблема здравоохранения только в развивающихся странах, где зачастую отсутствуют привычные и нормальные гигиенические условия жизни. Эта проблема остается достаточно острой и в таких, казалось бы, благополучных странах, как государства Западной Европы и Северной Америки. Так, по официальной статистике, в США грипп и пневмония числятся среди 10 ведущих причин смерти. Если учесть, что онкологические, сердечно-сосудистые, респираторные заболевания и заболевания органов пищеварения могут также вызываться ин- фекциями, то инфекционные болезни займут лидирующее место, так как они являются главными причинами смерти детей и подростков. Каждый час от них в мире умирают 1500 человек, более половины которых — дети младше 5 лет. Шесть нозологических форм инфекционных болезней — пневмония, туберкулез, кишечные заболевания, малярия, корь и ВИЧ/СПИД — являются причиной 50 % случаев преждевременной смерти детей и подростков. Самая высокая смертность от инфекций приходилась на развивающиеся страны: здесь умирало 42 % всех умерших в мире от инфекционных болезней. Причиной большинства смертельных исходов (почти 90 %) являлась небольшая группа инфекций, преследующих человечество уже в течение многих сотен лет. 7 Смертность от инфекционных болезней стала снижаться с начала столетия, и это снижение продолжалось до середины XX века благодаря комплексу мер в области санитарии, улучшению качества питьевой воды, вакцинации и применению антибиотиков. Впервые выявленные болезни ("возникающие инфекции", "emerging dis- eases"): в течение 70-х годов были идентифицированы возбудители целого ряда новых инфекций, в том числе болезни легионеров, болезни Лайма, синдром токсического шока, геморрагические лихорадки. В конце 80-х годов в связи с развивающейся в США эпидемией ВИЧ- инфекции впервые был предложен термин "возникающие инфекции". Возни- кающими инфекциями называют инфекционные болезни, которые либо неожиданно появились среди населения, либо быстро распространяются с соответствующим возрастанием заболеваемости. К числу новых возбудителей инфекционных болезней человека (так на- зываемые впервые выявленные болезни) относят вирус иммунодефицита человека, вирусы экзотических геморрагических лихорадок Ласса и Эбола, ротавирусы — наиболее распространенные возбудители острых кишечных болезней у детей во всем мире — и др. Большую эпидемиологическую значимость приобретают ранее не известные микоплазменные инфекции, клещевые боррелиозы, болезнь легионеров (легионеллезы), инфекция, вызванная гемофилюс инфлюэнца В и др. Появление инфекций было связано с изменением условий жизни общества. Увеличение миграции населения, значительный рост международного ту- ризма, транспортировки живых животных и продуктов животного происхождения способствуют переносу возбудителей инфекций в районы, где они ранее, никогда не встречались. Успехи, достигнутые эпидемиологией в борьбе с инфекционными болез- нями, привлекли внимание к возможности эпидемиологического изучения массовых неинфекционных заболеваний. В связи с этим в начале 50-х годов американские эпидемиологи пришли к заключению, что использование эпидемиологического метода, разработанного для изучения закономерностей возникновения и распространения инфекционных болезней, может оказаться весьма эффективным при исследовании причин и закономерностей возникновения и массового распространения неинфекционных болезней, а также нарушений здоровья, обусловленных профессиональными или иными вредностями (например, промышленный, сельскохозяйственный или дорожный травматизм, различного рода химические или физические воздействия и др.). В бывшем Советском Союзе на целесообразность и необходимость эпидемиологического изучения массовых неинфекционных болезней указывали В.А. Башенин, О.В. Бароян, В.М. Жданов. Вместе с тем большинство отечественных эпидемиологов (Л.В. Грома- шевский, И.И. Елкин, И.И. Рогозин, В.Д. Беляков, И.С. Безденежных и др.) в те годы резко отрицательно отнеслись к попыткам распространения понятия 8 «эпидемиология» на неинфекционные болезни, полагая, что оно связано ис- ключительно с феноменом паразитизма, с жизнедеятельностью возбудителей инфекционных болезней в человеческом обществе. В 1960 г. в Праге состоялся Международный эпидемиологический симпо- зиум, на котором представители 14 государств приняли следующее определе- ние: «Эпидемиология является самостоятельной отраслью медицинской науки, занимающейся исследованием причин возникновения и распространения заразных болезней в человеческом обществе и применяющей полученные знания для борьбы, предупреждения и, в конечном счете, полного искоренения лих болезней». Таким образом, было подтверждено, что понятие «эпидемиология» относится только к заразным, т. е. инфекционным, болезням. Между тем, эпидемиология неинфекционных болезней, которая ранее рассматривалась как «незаконное дитя» эпидемиологии инфекционных болезней, активно «вставала на ноги» и обретала самостоятельность. Использование термина «эпидемиология» применительно к неинфекционной патологии постепенно стало общепринятым и настолько прочно вошло в обиход не только за рубежом, но и в бывшем Советском Союзе, что уже не приходится ставить вопрос об его изъятии. Как указывал В.М. Жданов (1985), «эпидемиология неинфекционных болезней уже существует и имеет немалые достижения». В этой связи достаточно вспомнить успехи, достигнутые при использова- нии эпидемиологических методов исследования в расшифровке таких распро- страненных генетических заболеваний крови, как серповидноклеточная анемия, гемолитическая анемия на почве наследственной недостаточности глюкозо-6-фосфатдегирогеназы, некоторые гемоглобинозы. В результате эпидемиологических исследований изучены инициальные проявления и темпы развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, сосудистых поражений мозга, артериальной гипертонии, выявлены особенности их течения в различных географических регионах, среди городского и сельского населения, в разных возрастных и половых группах, выявлены группы населения, подверженные повышенному риску заболевания, и факторы, определяющие этот риск. Использование эпидемиологического метода позволило установить зависимость заболеваемости злокачественными опухолями от образа жизни людей: рака желудка и толстого кишечника - от условий и режима питания, рака шейки матки и молочной железы - от особенностей сексуальной жизни женщины, рака легкого - от курения и т. п. Оценивая итоги и перспективы развития эпидемиологического изучения неинфекционных болезней, 51-я сессия общего собрания АМН СССР (1984 г.) постановила: «Считать одной из важнейших задач медицинской науки дальнейшее расширение исследований в области эпидемиологии неинфекционных заболеваний для последующего использования результатов этих исследований в практике здравоохранения». 9 Не меньшую заинтересованность в развитии различных аспектов эпиде- миологических исследований проявила и Всемирная организация здравоохра- нения. Так, 41-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (WHA 41.27. 13 мая 1988 г.) отметила значение эпидемиологии «как одного из средств формулирования рациональной политики в области здравоохранения», признала важную роль эпидемиологии «не только в изучении причин и средств профилактики заболеваемости, но также в исследовании систем здравоохранения, информационной поддержке, оценке технологии, в управлении службами здравоохранения и их оценке», и настоятельно призвала государства-члены ВОЗ более широко использовать эпидемиологические данные и методы «в подготовке, обновлении, мониторинге и оценке стратегий достижения здоровья для всех». Таким образом, эпидемиология неинфекционных болезней уже заняла прочное положение в медицинской науке и продолжает непрерывно развиваться. В настоящее время эпидемиологический метод широко используется не только для анализа состояния эпидемического процесса инфекционных болезней, но и для: •оценки состояния здоровья населения в целом и отдельных его групп в данное время на определенной территории с выявлением наиболее социально значимых видов нарушений здоровья (выявление групп, территорий и времени риска); • оценки распространенности массовых заболеваний неинфекционной природы (сердечно-сосудистые, онкологические, психиатрические, эндокринологические и др.); • выявления определенных факторов окружающей среды, представляющих наибольшую опасность для здоровья населения в целом и для возникновения отдельных массовых заболеваний неинфекционной природы (факторы риска); • разработки на этой основе управляющих решений, направленных на нейтрализацию вредных средовых воздействий и улучшение состояния здоровья населения; • оценки эффективности таких решений в целях их коррекции; • разработки прогноза состояния здоровья населения под влиянием меняющихся условий среды обитания. В связи с распространением понятия «эпидемиология» на неинфекционную патологию человека родилось множество новых определений этой науки, обусловленное стремлением придать ей универсальной значение. Так, ее стали определять как «медицинскую дисциплину, изучающую распространение и пространственно-временную концентрацию в населении здоровья и болезни как массовых явлений» (Jenicek M. 1977), как «науку, занимающуюся исследованием факторов, оказывающих влияние на 10 человеческую популяцию» (Jen-drychowski W., 1980), как исследование «частоты случаев болезней и других проблем (постоянных и эпизодических) здоровья и здравоохранения» (Miettinln О., 1985), как «общемедицинскую дисциплину», как «диагностическую дисциплину профилактического здравоохранения» и как «общие принципы и методические основы изучения (в науке) и решения (в практике) любых медицинских проблем на популяционном уровне» (Беляков В.Д. и др., 1986). Цель, задачи, метод и объект эпидемиологии Необходимо отметить общность целей эпидемиологии инфекционных болезней и эпидемиологии неинфекционных болезней, которые заключаются в выявлении закономерностей возникновения, распространения и прекращения болезней человека и разработке на этой основе мер профилактики и борьбы с ними. Нельзя не указать и на совпадение задач эпидемиологии инфекционных болезней и эпидемиологии неинфекционных болезней, которые в отношении каждой изучаемой болезни сводятся к следующим: • определение медицинской и социально-экономической значимости болезни и ее места в структуре патологии населения; • изучение распространенности болезни во времени (по годам, месяцам, неделям, дням), по территории и среди различных (возрастных, половых, профессиональных, бытовых, этнических и др.) групп населения; • выявление причин и условий, определяющих наблюдаемый характер распространения болезни; • разработка рекомендаций по профилактике и борьбе с данной болезнью; • формулирование прогноза распространения изучаемой болезни. Эпидемиологический метод, сформировавшийся в недрах эпидемиологии инфекционных болезней, применен и оказался эффективным при изучении закономерностей распространения среди населения неинфекционной патологии. Эпидемиологический подход, выявляющий закономерности распро- странения заболеваний во времени, территориально и среди различных групп населения, позволяет сконцентрировать профилактические мероприятия на времени, предшествующем подъему заболеваемости, на территории, где веро- ятность еѐ возникновения наиболее высокая, и, наконец, на группах населения, подверженных наибольшему риску заболевания. Сходство упомянутых целей, задач и метода исследования дало основание некоторым авторам определить эпидемиологию как науку о закономерно- стях распространения любых болезней среди населения и факторах, определяющих эти закономерности. Вместе с тем, отмечая общность целей, задач и методов исследования эпидемиологии инфекционных и эпидемиологии неинфекционных болезней, нельзя не подчеркнуть того принципиального обстоятельства, что ни цель, ни задачи, ни метод не 11 определяют качественного своеобразия и обособленности каждой науки как самостоятельной отрасли знания. В клиническом смысле понятие «болезнь» - это лишь наиболее часто встречающееся соотношение определенных клинических симптомов при наличии широкого спектра отклонений от «типичного» течения, обусловленных как индивидуальными особенностями организма, так и особенностями этиологического фактора. Тем не менее, само наличие определенного симптомокомплекса патологических явлений в ответ на воздействие одного и того же возбудителя позволяет осуществлять дифференциальную клиническую диагностику отдельных болезней как самостоятельных нозологических форм. При инфекционных болезнях это свидетельствует о специфичности воз- будителя инфекционного процесса. При этом специфичность возбудителя де- терминирует как своеобразие клинической картины инфекционной болезни, так и обособленность ее как нозологической формы. Например, вирус кори всегда вызывает только коревую инфекцию со свойственной только ей клинической картиной инфекционного процесса и никогда не вызывает дифтерию, малярию, сыпной тиф и т. п. Именно поэтому этиологический подход лег в основу выделения инфекционной патологии как качественно своеобразного явления в медицине. Нельзя также не учитывать, что основные успехи в лечении инфекционных болезней стали возможны в связи с открытием специфической этиотропной терапии (антибактериальные средства, иммунотерапия и др.). Наконец, успехи в профилактике и борьбе со многими инфекционными болезнями были достигнуты почти исключительно на основе знания этиологических факторов и разработки специфических средств и методов борьбы с ними. Наглядным примером в этом отношении является специфическая иммунопрофилактика инфекций, с помощью которой удалось ликвидировать натуральную оспу, резко снизить заболеваемость полиомиелитом, корью, дифтерией, коклюшем, столбняком и др. Возбудителям инфекционных болезней, как и всяким живым существам, присущи самовоспроизведение, изменчивость, саморегуляция, размножение, реактивность и другие биологические свойства. Не менее существенным свойством их является феномен паразитизма, главным образом и определяющий сущность всякого инфекционного процесса. Неотъемлемым критерием паразитизма являются патогенное воздействие паразита на хозяина и ответная защитная реакция со стороны организма хозяина. В самом термине «патогенность» (греч. pathos страдание, болезнь + gennао создавать, производить; син. болезнетворность) не заложено указание на его приложимость только к микроорганизмам. Следовательно, его можно отно- сить к любому фактору, способному вызывать болезнь (например, к химиче- скому веществу, механическому воздействию и т. п.). Можно утверждать, что всякий паразит является патогенным фактором, но не всякий патогенный фак- 12 тор является паразитом. Патогенность микроорганизмов - это постоянный видовой генотипический признак, характеризующий потенциальную способность их приживаться в тканях организма хозяина и размножаться в них, вызывая патологические изменения. Иными словами, патогенность микроорганизма - это его способность вызывать инфекционный процесс. Таким образом, патогенность микроорганизмов отличается от патогенности факторов любой другой природы своей биологической сущностью, свойственной живому. Паразитические микроорганизмы обладают рядом видо- и типоспецифических факторов патогенности, которые по функциональному значению подразделяются на следующие группы: • адгезивные (способствующие прилипанию бактерий к эпителиальным клеткам слизистых оболочек) и инвазивные, т. е. способствующие внедрению в ткани макроорганизма (жгутики бактерий, белки наружной мембраны, ферменты - гиалуронидаза, нейраминидаза, муциназа, фибринолизин и др.); • устойчивость к защитным факторам организма (кацеульные полиса- хариды и полипептиды; липополисахариды и протеиды клеточной стенки и др.); •токсические (экзо- и эндотоксины), как проявляющиеся в некротизи- рующем действии на ткани хозяина в месте локализации паразита, так и обу- словливающие специфику общих клинических проявлений болезни; •оболочечные антигены, расположенные на поверхности микробной клетки, являются основными носителями свойств, определяющих специфич- ность микроорганизмов; с ними связаны образование и накопление специфических антител в инфицированном организме и др. Специфическим свойством патогенных микроорганизмов является их органотропностъ (тканевой тропизм), представляющая собой приспособленность к обитанию в среде определенных органов и тканей, выработавшаяся в процессе эволюционного развития. Попадание патогенного микроба в организме не в ту среду, к которой он адаптирован, не сопровождается развитием типично протекающего инфекционного процесса. Не опровергает этогоположения известная политропность ряда патогенных микроорганизмов (например, сибирская язва, туляремия, дифтерия и др.), Т. е. способность их обитать в различных тканях и органах организма. Наконец, следует также напомнить, что при инфекционных болезнях воз- будитель обычно не только является пусковым механизмом, но и определяет все звенья цепи причинно-следственных связей в патогенезе, т.е. развитие как структурно-функциональных нарушений, так и защитно-приспособительных реакций. Таким образом, можно утверждать, что качественное своеобразие всего класса инфекционных болезней определяется, в первую очередь, 13 спецификой их причинного фактора, т. е. спецификой живого возбудителя. В отличие от этого, этиологическим факторам неинфекционных болезней свойственны качественно иные принципиальные особенности: • во-первых, этиологическими агентами в этих случаях являются разно образные по своей природе (химические, физические, психогенные, генетические и др.) факторы, общим принципиальным признаком которых является отсутствие феномена жизнедеятельности; • во-вторых, этиологический фактор не всегда определяет специфику бо- лезни, так как один и тот же этиологический агент подчас способен вызвать различные по своей клинико-морфологической характеристике патологические явления (например, курение табака способно являться «пусковым» фактором как сердечно-сосудистой патологии, так и злокачественных новообразований); • в-третьих, неинфекционным болезням нередко свойственна полиэтиоло- гичность, т. е. один и тот же клинико-морфологический синдром может вызываться различными по своей природе этиологическими факторами (например, причиной злокачественного роста клеток могут быть ионизирующее излучение, химические канцерогены, вирусы, нарушения гормонального баланса организма и др.). Впрочем, нередко за термином «полиэтиологичность» скрывается лишь незнание истинной этиологии болезни, подменяемое различными гипотезами; • в-четвертых, конкретные этиологические факторы многих болезней за- частую продолжают оставаться неизвестными или их роль недостаточно доказана (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные новообразования и др.); • в-пятых, незнание истинной причины ряда заболеваний неинфекционной природы привело к группированию их по наиболее характерным патогене- тическим признакам (бронхиальная астма, экзема, коллагенозы, узелковый периартериит и др.); • в-шестых, недостаточность знаний о некоторых болезнях не позволяет отказаться полностью и от старых классификаций, подчеркивающих межорганные связи при этих болезнях (гепатолиенальный, гепатолентикулярный синдромы и др.). Таким образом, неинфекционная патология, в отличие от инфекционной, в целом не обладает этиологической, т. е. научно детерминированной нозологи- ей. Клинический аспект. В клиническом плане существует целый ряд специ- фических особенностей, свойственных инфекционным болезням и не свойст- венных неинфекционным. Причем эти особенности присущи практически всем этапам возникновения, развития и угасания патологического процесса 14 Латентный период. Как известно, болезни любой природы могут характе- ризоваться наличием начального латентного периода. Поверхностное рассмот- рение этого феномена позволило некоторым авторам использовать его в каче- стве аргумента в пользу тождества болезней различной природы. Между тем, при анализе сущности латентного периода выявляется его принципиальное различие при инфекционных и неинфекционных болезнях. При инфекционных болезнях сущностью латентной фазы патологического процесса является инкубация возбудителя в зараженном им организме, т. е. адаптации его к среде обитания, завоевание экологической ниши, размножение, накопление и диссеминация его или продуктов его жизнедеятельности в макро-организме. Этот процесс сочетается с одновременным развертыванием ответных компенсаторно- приспособительных реакций пораженного возбудителем организма. Инкубационный период специфичен для каждой инфекционной болезни, сроки его обычно известны и дисперсия их относительно невелика. В отличие от этого, при неинфекционных болезнях латентный период не является периодом инкубации возбудителя (инкубационным периодом), а представляет собой лишьпериод развертывания компенсаторно- приспособительных реакций микроорганизма в ответ на повреждающее действие этиологического фактора. Латентная фаза может существенно варьировать при одной и той же нозологической форме болезни, сроки ее нередко неизвестны и дисперсия их может быть значительной. Динамика патологического процесса. В клиническом плане наиболее ха- рактерной специфической особенностью массы инфекционных болезней, принципиально отличающей их от большинства случаев проявления неинфекционной патологии, являются: - цикличность течения заболевания, т.е. специфическая последователь- ность развития, нарастания и убывания симптоматики; - свойственная инфекционным болезням возможность течения патологи- ческого процесса в инаппарантной форме без клинически выраженных проявлений, в виде бессимптомного («здорового») носительства возбудителя. Реконвалесценция при инфекционных болезнях, как правило, является непосредственным следствием освобождения макроорганизма от возбудителя и продуктов его жизнедеятельности. При неинфекционных же болезнях процесс реконвалесценции обычно непосредственно не связан с «судьбой» этиологического фактора. Иммунологический аспект. При инфекционных болезнях, в отличие от неинфекционных, может формироваться специфический постморбидный им- мунитет. Иными словами, только при инфекционной болезни может происхо- дить специфическая иммунная перестройка организма, выражающаяся в фор- мировании более или менее продолжительной невосприимчивости к повторному воздействию одного и того же типа и вида этиологического агента при новом заражении. При неинфекционных болезнях этот феномен 15 отсутствует. Основное принципиальное различие патологического процесса при ин- фекционных и неинфекционных болезнях становится очевидным при анализе экологического аспекта этой проблемы. Дело в том, что в инфекционном про- цессе заселившая организм хозяина микропопуляция паразита, каждая его особь и ее структурные компоненты взаимодействуют с макроорганизмом и его структурными компонентами, оказывая взаимное влияние друг на друга, претерпевая в результате этого взаимную адаптационную изменчивость и т.п. В отличие от этого, при неинфекционных болезнях полностью отсутствует упомянутый биологический феномен взаимодействия паразита и хозяина, т.е. отсутствует инфекционный процесс. Патологический процесс при этом представляет собой лишь одностороннюю приспособительную реакцию макроорганизма на механическое, химическое, физическое или другое пусковое воздействие того или иного этиологического фактора. Эпидемиологический аспект. Здесь, прежде всего, необходимо рассмотреть особенности эпидемиологической триады (компонентов элементарной ячейки эпидемического процесса), обеспечивающей распространение инфекционных и неинфекционных болезней, т. е. источника этиологического агента, способов его распространения и восприимчивости к нему населения. Это тем более актуально, что нередко приходится сталкиваться с попытками механического использования понятий, традиционно применяемых в эпидемиологии инфекционных болезней, для характеристики закономерностей возникновения, распространения и прекращения болезней неинфекционной природы. Источник этиологического агента. Как известно, источник возбудителя инфекционной болезни - это место его естественной жизнедеятельности, откуда он способен передаваться другим людям. Принципиально важно, что речь идет именно о жизнедеятельности, поскольку возбудитель инфекции является живым существом. В отличие от этого, этиологический фактор при болезни неинфекционной природы не является живым существом и поэтому его источник не служит местом естественной жизнедеятельности данного фактора. Способ распространения этиологического агента. При инфекционных бо- лезнях распространение возбудителя от источника к восприимчивым людям осуществляется посредством специфического механизма с участием специфических путей и факторов передачи. При болезнях же неинфекционной природы отсутствуют как специфические механизмы, так и присущие им специфические пути и факторы передачи этиологических факторов. Иными словами, в распространении неинфекционных болезней не участвует специфический механизм передачи этиологического агента. При эколого-биологическом подходе со всей очевидностью предстает и принципиальное различие между эпидемическим процессом (т.е. процессом распространения инфекционных состояний в населении) и процессом распро- 16 странения массовых случаев нарушения здоровья людей неинфекционной природы. Дело в том, что эколого-биологической основой эпидемического процесса, так же как и эпизоотического, обусловливающей их качественную обособленность от других явлений материального мира, является паразитарная система, т.е. взаимодействие гетерогенных и изменчивых популяций паразита и хозяина, реализуемое посредством определенного механизма передачи. Отсутствие такой эколого-биологической основы при неинфекционных болезнях в принципе лишает возможности называть процесс их распространения эпидемическим процессом. Восприимчивость населения. Этот фактор играет существенную роль в возникновении болезней как инфекционной, так и неинфекционной природы. Вместе с тем имеется и принципиальное различие, заключающееся в том, что уровень восприимчивости населения к этиологическим факторам неинфекци- онных болезней определяется уровнем прослойки, обладающей только неспе- цифической резистентностью, тогда как степень восприимчивости населения к воздействиям возбудителей инфекционных болезней формируется за счет как неспецифической, так и специфической резистентное. Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что фундаментальные понятия эпидемиологии инфекционных болезней обладают качественной специфичностью для этой отрасли научного знания и объективно не могут быть использованы эпидемиологией неинфекционных болезней. Таким образом, можно констатировать, что термин «эпидемиология» в последние десятилетия одновременно применяется для обозначения исследований закономерностей возникновения, распространения и прекращения качественно разнородных объектов материального мира инфекционных и неинфекционных болезней Предметом (объектом) исследования эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс (закономерности заражения людей), а также способы его профилактики и борьбы с ним. «Именно эпидемический процесс и присущие ему закономерности и представляют объект, изучаемый эпидемиологией», - указывал Л.В. Громашевский. Следовательно, эпидемиология инфекционных болезней имеет специфический, четко очерченный объект исследования, что и определяет ее качественное своеобразие как самостоятельной научной дисциплины. В связи с этим можно определить, что эпидемиология инфекционных болезней - это наука об объективных закономерностях эпидемического процесса (закономерностях заражения людей) и способах предупреждения возникновения и распространения инфекционных (паразитарных) болезней среди населения. Разделы эпидемиологии инфекционных болезней Различают два раздела эпидемиологии инфекционных болезней - общий и частный. Общая эпидемиология - это система знаний об общих закономерностях 17 возникновения, развития и угасания эпидемического процесса инфекционных (паразитарных) болезней и основных принципах профилактики и борьбы с этими болезнями. Разделами общей эпидемиологии являются: предмет и метод эпидемио- логии, учение об эпидемическом процессе, эпидемиологический надзор (с эпиданализом и эпиддиагностикой), научные иорганизационные принципы борьбы и профилактики инфекционных (паразитарных) болезней. Частная эпидемиология - это система знаний об особенностях возник- новения развития и угасания эпидемического процесса отдельных нозологических форм инфекционных (паразитарных) болезней, конкретных формах, средствах и методах профилактики и борьбы с каждой из них. Основная цель эпидемиологии как познавательной деятельности - опи- сание заболеваемости, выявление причин распространения болезней, разработка и оценка эффективности мер по их снижению. Основной предмет эпидемиологии - заболеваемость населения. Еѐ можно представить как одно из объективных массовых явлений, отражающих влияние неблагоприятных внешних факторов на население. Изучение общей заболеваемости предусматривает учет и анализ распро- страненности всех заболеваний (острых и хронических) среди населения под- надзорной территории в целом и отдельных нозологических форм в определенных группах населения за конкретный временной период. Показатели общей заболеваемости являются обязательным элементом полноценной характеристики здоровья на популяционном уровне. Выделяют две разновидности общей заболеваемости: 1. заболеваемость (впервые выявленные и зарегистрированные заболе- вания, Incidence); 2. распространенность (болезненность - заболевания как ранее из- вестные, так и вновь выявленные, Prevalence). Основой учета и анализа общей заболеваемости является международная классификация болезней, травм и причин смерти действующего пересмотра. Источником этих данных является учетная и отчетная медицинская документация (статистический талон для регистрации уточненного диагноза, карта выбывшего из стационара, лист уточненных диагнозов в амбулаторной карте и т.д.). При изучении причинно- следственных связей между факторами среды обитания и заболеваемостью населения основную роль играют данные о случаях заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни (первичная заболеваемость). Результаты углубленного анализа общей заболеваемости служат для ха- рактеристики уровня, структуры, динамики и пространственной распростра- ненности встречающихся среди населения поднадзорной территории нозологических форм, а также их особенностей и закономерностей в связи с влиянием факторов среды обитания. К показателям, применяемым при анализе инфекционной заболеваемости, 18 относят: показатели интенсивности эпидемического процесса: заболеваемость, смертность(от всех инфекционных заболеваний или отдельной инфекционной нозологической формы), инфицированность (число инфицированных лиц на 100, 1000, 10000 или 100000 обследованных), пораженность (число выявленных больных на 100, 1000, 10000 или 100000 обследованных лиц), болезненность (число больных с активными формами болезни, состоящими на учете на конец года на 10000, 100000 и т.д. населения). Феномен «айсберга» в эпидемиологии - множество бессимптомных форм инфекции в группах населения, где наблюдается или наблюдалось небольшое число заболевших. Изменившиеся технологические возможности позволили выявлять и диагностировать легкие формы болезни, бактерионосительство, ранее не доступные для распознания, а следовательно, и не регистрируемые. Проявления эпидемического процесса неодинаковы по своим количест- венным параметрам. Различают спорадическую заболеваемость (единичные, как бы не связанные между собой случаи болезни) и эпидемическую (группо- вую) заболеваемость. Количественных критериев для отнесения конкретного уровня заболеваемости к определенным понятиям не существует. В известной степени это зависит от вида инфекционной болезни, ее распространенности. Различают эндемические (эндемичные) и экзотические болезни. Эндемические инфекционные болезни (эндемия) - постоянно существующие на данной территории в силу ряда природных, бытовых или социальных условий. Для таких болезней термин "эпидемическая заболеваемость" употребляют при превышении определенного уровня — ординара (усредненного уровня многолетней заболеваемости). Экзотические инфекционные болезни - это болезни, не свойственные данной территории. Они могут быть следствием завоза возбудителя инфицированными людьми или животными, с пищевыми продуктами или различными изделиями. При появлении экзотических болезней даже небольшое число больных дает основание для употребления термина "вспышка" или "эпидемия", например при холере. Показатели структуры эпидемического процесса по нозологическим формам, по группам населения, по тяжести течения, по клиническим вариантам и т.д. Показатели динамики эпидемического процесса. В многолетней динамике эпидемического процесса выделяют подъемы и спады заболеваемости (периодичность, цикличность) и неравномерное рас- пределение числа случаев в течение года (сезонность). Показатели пространственной распространенности - территориальная неоднородность, очаговость. Причина болезни — событие, условие, свойство или комбинация этих факторов, играющих важную роль в возникновении той или иной патологии. Причина логически предшествует заболеванию. Причину расценивают как 19 «достаточную», если она неизбежно вызывает или инициирует болезнь, и как «необходимую», если при еѐ отсутствии развитие болезни невозможно. Доста- точная причина редко бывает единичным фактором, она часто объединяет не- сколько компонентов. Например, курение — один из компонентов достаточной причины развития рака лѐгких. Само по себе курение не считают достаточной причиной для возникновения этой болезни (некоторые люди, курившие на протяжении 50 лет, раком лѐгких не страдают), для этого необходимы и другие факторы, по большей части остающиеся неизвестными. Однако прекращение курения приводит к снижению доли этой патологии в популяции, даже если другие компоненты причины остаются без изменений. Каждая достаточная причина в качестве компонента включает необходи- мую причину. Например, при расшифровке вспышки пищевой токсикоинфекции (ПТИ) было установлено, что употребление двух блюд могло привести к возникновению сальмонеллѐзного гастроэнтерита. В данном случае необходимая причина — присутствие бактерий в обоих блюдах или в одном из них. Причинным следует считать только тот фактор, без которого болезнь не может возникнуть ни при каких обстоятельствах. При отсутствии патогенных микроорганизмов соответствующие болезни не могут развиться, даже при особо благоприятных условиях для заражения и готовности организма к развитию патологического процесса. Болезни неинфекционного генеза обычно бывают вызваны разнообраз- ными по своей природе причинами (химическими, физическими, психогенны- ми, генетическими и др.), и в то же время один-единственный фактор, например курение, может стать непосредственной причиной многих болезней. Эффект от двух или более одновременно действующих причин часто бывает большим, чем это можно было бы ожидать при суммировании эффектов от каждой причины в отдельности. Это явление, называемое взаимодействием, можно проиллюстрировать на примере курящих лиц, контактировавших с асбестовой пылью. Риск развития рака лѐгких в этой группе гораздо выше, чем в том случае, когда просто суммируются риск, связанный только с курением, и риск, появляющийся только от вдыхания асбестовой пыли. Термин «фактор риска» обычно используют для обозначения факторов, ассоциирующихся с риском развития болезни, но недостаточных для того, чтобы вызвать еѐ. Некоторые факторы риска (например, курение) ассоциируются с несколькими болезнями, а некоторые заболевания (например, ишемическая болезнь сердца) — с несколькими факторами риска. С помощью эпидемиологических исследований можно дать количественную оценку относительного значения каждого фактора в возникновении той или иной болезни, а также оценить эффективность проводимых профилактических программ по устранению каждого из этих факторов. Кроме того, эпидемиологический подход наиболее эффективен в установлении причинно-следственных отношений возникновения массовых неинфекционных заболеваний и открывает возможности для поиска средств 20 предупреждения и нейтрализации воздействия на здоровье населения негативных факторов внешней среды. Контрольные вопросы по теме 1. Эпидемиология - это наука, изучающая: а) инфекционный процесс б)возбудителей инфекционных заболеваний в) закономерности эпидемического процесса г) популяцию человека в целом 2. Основным предметом эпидемиологии является: а) популяция человека б)здоровье населения в) заболеваемость инфекционными болезнями г) заболеваемость любыми болезнями 3. Термин "спорадическая заболеваемость" означает заболевания: а) единичные б) групповые в)массовые г) характерные для данной местности 4. Термин "эпидемическая заболеваемость" означает заболевания: а)единичные б) выше усредненного уровня многолетней заболеваемости (ординара) в)не характерные для данной местности г) характерные для данной местности 5. Эндемические инфекционные болезни - это: а) болезни, несвойственные данной местности б)болезни, постоянно существующие на данной территории в)вирусные болезни, распространяемые членистоногими г) массовые заболевания 6. Эндемической считают заболеваемость, которая: а) не превышает 1:100 000 населения в год б) превышает уровень, обычный для данной местности в) достоверно превышает среднемноголетний уровень на данной территории г) нехарактерна для данной территории 7. Экзотические инфекции - это инфекционные: а) болезни, несвойственные данной местности б)болезни, постоянно существующие на данной территории в) вирусные болезни, распространяемые членистоногими г) болезни, передающиеся контактным путем 8. Периодичность динамики годовых показателей заболеваемости ха- рактерна для: а)всех инфекционных болезней б) всех неинфекционных болезней в)всех болезней, независимо от их происхождения 21 г) большинства инфекционных болезней |